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riennes , en excitant la première inspiration ; ce qui serait de nul effet dans l'apoplexie.

§. IL Lésions du cerveau*

1 .° Coup de sang. Le coup de sang est regardé par M. Rochoux comme une affection particulière et essentielle. « Le coup de sang , dit -il ( page 47)5 ressemble beaucoup plus à l'apoplexie que les maladies précédentes ; on ne peut même à son début l'en distinguer avec certitude. »

On appelle coup de sang une brusque ascension de ce liquide vers le cerveau. Cette congestion cérébrale se termine de trois manières. i.° Elle se dissipe quand elle est légère et peu soutenue ; 2.0 elle tue le malade lorsqu'elle est extrême (1) ; 3.° enfin, elle n'est fréquemment que le prodrome de l'hémorrhagie (2).

(r) Morgagni cite l'observation d'un statuaire, mort subitement d'une attaque d'apoplexie 5 à l'autopsie duquel on ne trouva qu'une forte injection des vaisseaux cérébraux.

(2) De l'avis de Bricheiau , le coup de sang peut se renouveler souvent et pendant long-temps sans que l'apoplexie arrive.

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Ce molimen hœmorrhagiœ , cet état avantcoureur de l'attaque , se caractérise par des étourdissemens, la céphalalgie, la coloration de la face, le battement des artères carotides et temporales , des tintemens et bourdonnemens d'oreille , le gonflement des veines du cou , la stupeur, un engourdissement général ou borné aux membres d'un" seul côté , des crampes dans les mollets, etc. L'hémorrhagie est imminente; elle arrive bientôt, si la congestion continue de s accroître.

Quand l'épanchement ne succède pas subitement au coup de sang, on peut distinguer ces deux temps de l'apoplexie au moyen de la paralysie complète, qui ne survient qu'à l'époque de l'épanchement.

Il est cependant des coups de sang qui simulent tellement l'apoplexie , qu'il est tout-à-fait impossible d'affirmer l'absence de celle-ci. L'engorgement des vaisseaux cérébraux est alors extrême , il suffit, pour déterminer l'abolition des fonctions du cerveau et l'hémiplégie (i). Lincer-

(2) M. Brichetau conclut de trois observations de congestion sanguine, que le coma et l'abolition des facultés intellectuelles existent à un plus haut degré dans celle-ci que dans le cas d'épanchement , et que la paralysie, au

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titude du diagnostic persiste jusqu'à la mort , lorsque le coup de sang a cette terminaison funeste. Mais , quand les moyens curatifs sont couronnés de succès, le prompt rétablissement du malade , la disparition instantanée de la paralysie , font alors connaître qu'il n'existait qu'un engorgement vasculaire.

, Au surplus , cette incertitude du diagnostic n'influe en rien sur le traitement , celui-ci étant le même dans les deux cas.

2.0 Distinction de l'apoplexie passive de F active. De même que les autres hémorrhagies spontanées, l'apoplexie est active ou passive, déterminée dans le premier cas par un excès d'énergie du système sanguin , résultant dans le second de l'atonie de ce système , et particulièrement des vaisseaux cérébraux.

L'hémorrhagie active a presque toujours lieu par rupture des vaisseaux. L'apoplexie passive se fait constamment par exhalation, ou plutôt par transsudation comme dans le scorbut. Le sang

lieu d'affecter un seul côté , porte ordinairement sur les deux à la fois. Un plus grand nombre de faits m'ont démontré la fausseté de la première partie de cette assertion et la réalité de la dernière.

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s'exsude à travers leurs pores dilatés , ou leurs mailles éraillées , peut être même par leurs extrémités capillaires. La pulpe cérébrale est le siège ordinaire de l'apoplexie active ( 1 ) ; les

(i) Cependant il est des apoplexies actives qui se font par exhalation , et qui par conséquent ont leur siège dans les ventricules ou à la surface du cerveau. Rochouœ en cite un cas. Ce n'est qu'à la mort qu'on peut reconnaître si l'apoplexie a eu lieu par exhalation ou rupture des vaisseaux : le siège de l'épanchement l'indique alors d'une manière positive. Mais pendant la vie il est presque impossible de distinguer lequel des deux phénomènes a produit l'hémorrhagie. Néanmoins la prolongation des prodromes, leur accroissement, pour ainsi dire, graduel jusqu'au moment de l'attaque, la persistance du molimen hœmovrhagiœ pendant plusieurs jours, une moindre intensité des sjmptômes, une durée moins longue, une guérison plus prompte et plus complète de la parai vsie, seraient de très-grandes probabilités en faveur de l'existence d'une apoplexie par exhalation.

L'épanchement , occupant alors de plus larges surfaces , siégeant dans des cavités perspirables , et se trouvant ainsi en contact avec un plus grand nombre de bouches absorbantes , on conçoit très-bien que l'épanchement doive être plus long-temps à se faire , et sa résorption plus prompte et plus complète que dans le cas de rupture des vaisseaux. La désorganisation cérébrale étant presque nulle, la maladie doit aussi être moins grave et la guérison plus facile.

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ventricules et la surface du cerveau sont exclusivement celui de l'hémorrhagie passive. Celleci n'affecte que les vieillards décrépits ou les personnes depuis long-temps affaiblies par de longs jeûnes, des évacuations excessives, ou une maladie chronique; il est rare qu'elle frappe des individus en pleine santé (1). L'apoplexie active, au contraire , attaque les adultes robustes et les vieillards encore verts, les gens gras, replets, regorgeant de sucs et de vie , d'une constitution apoplectique (2). Son début est brusque et accompagné de tous les symptômes qui dénotent une vive congestion cérébrale ; l'épanchement presque subit acquiert promptement son maxî-

(1) M. La'ënnec dit que l'apoplexie sanguine survient parfois chez des sujets très-affaiblis : il cite à l'appui de cette remarque l'observation d'une femme qui, parvenue au dernier degré de Fémaciation, périt d'une apoplexie sanguine.

M. Lallement a observé un grand nombre de ces apoplexies passives sur les vieilles femmes de la Salpêtrière.

(2) Les gens de lettres , quoique d'une structure grêle et sèche, sont cependant presque toujours affectés d'apoplexie active ; mais chez eux elle est déterminée par une pléthore locale du cerveau, ou un anévrisme actif du cœur.

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mitm de quantité. — L'apoplexie passive ne présente aucun de ces caractères ; eile est toujours précédée d'un état de faiblesse : la face est pâle, le regard éteint, le pouls exigu : si le malade n'était déjà depuis quelques jours dans l'adynamie, il ne tarde guère à y tomber; l'épanchement se fait graduellement et avec lenteur; il continue même de s'accroître jusqu'à la mort, ce qui fait que la paralysie est rarement complète au commencement de l'attaque , et que souvent elle ne le devient qu'aux derniers momens. Tout le corps étant plongé dans une prostration extrême, dans un engourdissement profond , il est difficile de distinguer l'hémipiégie , qui d'ailleurs est rarement bien tranchée. Les membres paralysés sont d'une flaccidité remarquable; la langue est fuligineuse , collée au palais , la déglutition impossible, l'estomac insensible aux stimuîans et à l'émétique. La respiration ne devient stertoreuse qu'aux derniers instans. La perte de connaissance n'est pas subite comme dans l'apoplexie active ; cette faculté de lame ne s'éteint que par degrés : le malade arrive ainsi à la mort d'une manière insensible, le moment où il franchit l'espace est insaisissable. Les évacuans et les antiphlogistiques hâteraient la mort, terminaison ordinaire de l'apoplexie passive ; tandis que l'a-

popîexïe active ne se guérit que par ces moyens. On voit donc que ces deux espèces d'hémorrhagie cérébrale sont bien tranchées et distinctes l'une de l'autre. Aucun auteur n'a montré leur différence aussi complètement que je viens de le faire. C'est encore à l'hospice des vieillards , où j'ai pu recueillir un grand nombre d'histoires d'apoplexie passive , que je dois cet avantage.

On pourrait confondre cette hémorrhagie avec l'hydrocéphale chronique. Cependant la marche de l'hydropisie est beaucoup plus lente , ses progrès sont moins marqués , et ^hémiplégie moins évidente : de plus l'apoplexie passive s'accompagne rarement d'œdématie à son début comme l'hydrocéphale.

Pour faire mieux ressortir les traits caractéristiques de l'apoplexie passive, je vais en rap„ porter une observation tirée de mon recueil. infirmerie Dorothée ***, âgée de soixante-onze ans , Fla- Vs Femmes manale d'origine , admise à l'hospice depuis quatre "îcwrabks, ang ^ y aYajj. toujours traîné une santé languissante et souvent dérangée.

Dorothée, d'une constitution faible, d'un esprit pusillanime, était d'un tempérament lymphatique à l'excès : face d'un blanc mat, bouffie; pâleur générale du corps ; oedème des pieds ; îen- ,

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teùr dans la progression , la parole et les actions. Depuis trois ans elle était sujette à un flux hémorrhoïdal excessif, qu'elle dérobait avec. soin, et qui l'épuisait sourdement. Elle avait des alternatives d'un appétit vorace et d'anorexie, même d'embarras gastrique, de diarrhée et de constipation ; celle-ci devint telle dans les derniers mois de la vie, que la malade n'allait à la selle qu'à l'aide de lavemens purgatifs. Nous avions souvent Dorothée à l'infirmerie. Le 12 octobre 1817, elle y entra pour la dernière fois. Elle était alors dans l'état suivant : décoloration générale , langue jaune et sèche, soif, constipation, ventre très-dur non douloureux , excrétion urinaire difficile, flux hémorrhoïdaî copieux, pouls d'une petitesse et d'une lenteur extrêmes , affaiblissement considérable. Au bout de quatre jours , la malade tomba dans un assoupissement profond , un laissé-aller total.

Le 16 , langue fuligineuse , pouls presque imperceptible, prostration extrême, stupeur, état obtus des sens , des facultés intellectuelles et de la sensibilité ; bouche contournée à droite , mutisme , dilatation et immobilité des pupilles , surtout de la gauche ; hémiplégie de ce côté près que complète ; respiration à peine sensible, froid aux extrémités. (Sinapismes ).

Le 17, la peau n'avait pas même été rougie par les rubéfians : l'immobilité et l'insensibilité étaient générales ; on ne pouvait plus distinguer l'hémiplégie. La malade , qui paraissait avoir complètement perdu la connaissance, soulevait encore sa paupière lorsqu'on l'appelait ; face cadavéreuse, veux entrouverts, immobiles, chassieux; cornée sèche, ridée : un reste de chaleur au tronc, etvde loin en loin , une légère inspiration, attestaient seules l'existence. A huit heures du soir , la malade n'était plus; un râle de quelques minutes avait précédé l'extinction de la vie.

Autopsie cadavérique. — Crâne. Le crâne ouvert, la première chose que j'aperçus fut deux plaques noires , larges comme la main , sur les côtés du cerveau , entre l'arachnoïde et la duremère. Ayant enlevé cette dernière de dessus ces taches , je reconnus qu'elles étaient produites par des épanchemens sanguins. Ceux-ci occupaient chacun une circonférence de trois pouces;, épais de deux pouces à leur centre, ils s'amincissaient vers leurs bords; ce qui, joint à leur aspect granulé , leur donnait quelque ressemblance avec le placenta. Le caillot du côté droit, d'un noir foncé sur ses bords, offrait à son an-

lieu une concrétion fibrineuse absolument semblable à celles que Ion trouve souvent dans le cœur et le commencement des gros vaisseaux. Cette particularité prouvait que cet épanchement était plus ancien que le gauche, dont le sang était seulement en caillots mous; il était aussi plus considérable que ce dernier. La duremère et l'arachnoïde étaient tellement adhérentes à ces épanchemens, qu'on ne pouvait les en détacher sans emporter avec elles une couche du caillot. Le cerveau présentait une dépression profonde à l'endroit des épanchemens ; sa substance y avait une couleur feuille-morte, mais n'était aucunement lésée. Les ventricules contenaient un peu de sérosité.

dhdomen. Des ulcérations assez nombreuses se remarquaient dans les intestins , et notamment dans l'iléon. Les vaisseaux du rectum étaient variqueux. L'ouverture du cadavre de Dorothée , réunie à son observation , fournissent peut-être la description la plus complète qu'on puisse désirer de l'apoplexie passive.

5..° Ramollis se ment essentiel du cerveau. Si. on conteste à M. Récamier d'avoir observé le premier cette lésion, du moins jgjje lui refusera-t-on pas de l'avoir dénommée,; dit M, Brichetau x

(article Apoplexie du Dictionnaire des sciences médicales).

Le ramollissement essentiel du cerveau a absolument la même physionomie morbifique que l'hydrocéphale chronique des vieillards (maladie que je décrirai plus loin) ; l'autopsie seule peut éclairer le diagnostic. Ces deux affections existent même souvent ensemble.

Le ramollissement idiopathique du cerveau pourrait être aisément confondu avec les épanchemens séreux et ramoilissemens consécutifs à l'apoplexie \ et même avec d'anciens caillots apoplectiques , si l'on ne parvenait à acquérir la certitude qu'il n'y a pas eu antérieurement d'hémorrhagie cérébrale.

M. Brichetau est persuadé que ce ramollissement a encore une, grande analogie avec la céphalite, et que, porté à son plus haut degré, il a (à part ses préliminaires) une ressemblance parfaite avec l'apoplexie.

Rochoux pense comme lui sur le dernier point : je n'ai pas eu occasion de le vérifier. Cet auteur rapporte , dans ses Recherches sur l'apoplexie \ une observation de ramollissement essentiel tellement remarquable , qu'elle en présente pour ainsi dire le type. Les caractères de cette désorganisation cérébrale y sont si complets

et si bien dessinés, que , pour en donner une description exacte , je ne puis mieux faire que de les transcrire ici. « Le corps strié (dit -il) était ulcéré , presque toute sa niasse était molle et grisâtre, avait entièrement perdu sa disposition striée , et s'enlevait comme une espèce de pulpe en la ratissant légèrement avec le manche du scalpel. Dans une étendue de cinq à six lignes autour de cette désorganisation , la substance cérébrale était légèrement jaune, au moins aussi molle, et ne ressemblait plus à ce qu'elle est dans l'état sain. »

4-° Epanchement séreux et ramollissement cérébral'consécutifs à V apoplexie. Ces deux accidens subséquens ont, pendant la vie, les mêmes résultats, la persistance de la paralysie : il est impossible de les distinguer. Disons cependant que le ramollissement est plus rare que Tépanchement séreux, et surtout qu'il est bien plus rarement assez étendu pour donner lieu à des symptômes tranchés.

Considérations nouvelles.

Une irritation portée sur le cerveau a toujours pour résultat un afflux plus considérable de sang

vers cet organe, son excitation , l'exaltation de ses propriétés vitales, une lésion ou la perversion de ses fonctions.

Les divers degrés de l'irritation, sa durée, son siège dans telle ou telle partie de l'encéphale , dans tel ou tel ordre de vaisseaux, son mode particulier, la prédisposition individuelle du cerveau , et une foule d'autres causes , font varier ses résultats , et leur impriment un caractère différent. D'après cela cette irritation pourra être suivie chez un individu d'une inflammation plus ou moins aiguë du cerveau ou de ses enveloppes, chez un autre d'une apoplexie , chez un troisième d'une hydrocéphale , chez un quatrième , enfin , d'un accroissement de nutrition de l'organe (i).

Les symptômes de toutes-ces affections ont un canevas commun. Ceux de l'apoplexie et des

(i) Je ne sais si l'identité que j'admets , et l'explication que je donne de la cause prochaine de l'apoplexie des inflammations cérébrales et des hydrocéphales , seront goûtées 5 mais la physiologie et l'observation les justifient. M. Béclard pense aussi que l'apoplexie et lhydrocéphale aiguë reconnaissent la même cause, l'excitation du cerveau , et que la congestion sanguine suite de cette excitation, peut également se terminer par une hémorrhagie ou une exhalation séreuse.

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hydrocéphales portent également le cachet de l'excitation et de la compression de l'organe encéphalique : aussi est-il souvent impossible de distinguer l'apoplexie active de l'hydrocéphale essentielle aiguë , l'apoplexie passive de l'hydrocéphale chronique des vieillards , et celle-ci des épanchemens séreux consécutifs à l'hémorrhagie cérébrale, ou symptomatiques de lésions organiques.

L'hydrocéphale est aiguë ou active , chronique ou passive; la première est encore essentielle ou Inflammatoire, la seconde primitive ou secondaire.

Ces hydropisies sont les mêmes chez les vieillards et les enfans ; seulement leurs symptômes , leur marche et leurs résultats sont modifiés par les différences d'organisation et de fonctions à ces deux âges (1).

L'hydrocéphale essentielle aiguë des vieillards

(i) Par exemple, une fièvre intense, l'agitation, les convulsions , les vomissemens , le balancement du globe de l'œil, l'oscillation continuelle des pupilles, etc., ont exclusivement lieu dans les hjdrocépbaîes aiguës des enfans 5 les phénomènes précurseurs y sont aussi tout autres , plus exagérés, et la lenteur de l'épanchement plus grande que dans l'hjdropisie des vieillards.

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pourrait seule être confondue avec l'apoplexie ; chez les enfans cette hydropisie revêt un caractère tout-à-fait différent de celui de l'hémorrhagie cérébrale.

D'après cela , l'hydropisie des enfans étant entièrement étrangère à mon sujet, je ne dois point m'en occuper. Le même motif m'oblige encore à passer sous silence l'hydrocéphale inflammatoire ou symptomatique de l'arachnitis , qu'il est impossible de ne pas distinguer de l'hydrocéphale essentielle des vieillards, et surtout de l'apoplexie.

Mais il n'en peut être ainsi des hydrocéphales essentielles aiguë et chronique des vieillards. La première a en effet une ressemblance parfaite avec l'apoplexie sthénique; et l'on peut facilement confondre l'hydrocéphale chronique avec l'apoplexie passive, les épanchemens séreux et ramollissemens cérébraux consécutifs à cette hémorrhagie, et même avec d'anciens caillots apoplectiques.

C'est surtout cette multitude de points de contact des hydrocéphales avec l'apoplexie qui m'engagera à m'étendre davantage sur cette partie de mon article diagnostic : d'ailleurs , je suis trop aise de trouver une occasion d'exposer ma manière de voir sur ces hydropisies, leur théo-

rie ; leur formation , leur nature , et de décrire l'hydrocéphale chronique des vieillards , maladie que j'ai le premier observée , pour n'en pas