CHAPITRE IV

Nous avons désigné sous le nom de phénomènes plastiques les déformations que subit- le fœtus pendant qu'il traverse le canal pelvi-génital.

Ces déformations sont de deux espèces : les unes que nous appellerons intrinsèques modifient le volume et la forme des parties fœtales; les autres sont produites par la bosse sêro-sancjuine , c'est-à-dire par une tumeur œdémateuse soulevant les téguments et surajoutée à la présentation.

Nous étudierons dans deux articles distincts les déformations intrinsèques et celles qui sont produites par la bosse séro-sanguine.

ARTICLE PREMIER

DES DÉFORMATIONS INTRINSÈQUES SUBIES PAR LE F(£TUS PENDANT LE TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT

Nous avons vu dans le chapitre précédent, à propos du mécanisme de l'accouchement en général (voy.p.675), que la tète et le tronc (1) accommodaient successivement leur forme et leurs dimensions à celles du canal pelvi-gé-

épaules. Puisqu'on décrivait un cinquième temps pour la rotation du tronc qui se produit après le dt'gagement de la tète, il était logique de décrire un sixième temps pour l'expulsion du tronc.

Dans l'accouciiement par le siège on décrivait aussi cinq temps : les quatre |ireuiiers temps étaient représentés par le pelotonnemcnt ou l'amoindrissement, rengagement, la rotation et l'expulsion ou dégagement du tronc. Jusque-là, il y avait uniformité entre l'accouchement par l'extrémili; céjthalique et l'accouchement par le siège; mais au cinquième temps, on décrivait pèlo-inèle la rotation intérieure de la tète et son expidsion définitive. Le cinquième temps qui, dans une nomenclature uniforme, doit rappeler des choses semblables, semblait indiquer qu'il y a une dillërence notable entre les dilTércnls accouchements; on admettait, en effet, que, pendant ce cinquième temps, le tronc tourne sans être expulsé, dans l'accouchement par le sommet, tandis que la tète pivote et est expulsée tout à la fois dans l'accouchement par le siège. 11 convenait donc, pour faire cesser cette opposition apparente, de dédoubler, pour ainsi dire, le cinquième temps de l'accouchement par le pelvis, et de décrire un cinquième tempspourla rotation iutériem'e de la tète, et un sixiènn» temps pour son expulsion définitive.

(1) Par le mot tronc, nous entendons ici, comme dans le mécanisme en général, tout

'ce qui n'est pas la tète du fœtus. Quand nous voudrons désigner la présentation du tronc,

nous dirons, présentation de l'épaule. Ici donc, le tronc comprend non-seulement le thorax

et les membres supérieurs, mais le cou, l'abdomen, l'extrémité pelvienne et les membres

inférieurs.

iiital. Pour la tête (sommet ou face) nous avons supposé que l'accommodation s'efïectuait exclusivement par les mouvements de flexion et d'extension, et que le crâne conservait une forme immuable. Mais il n'en est rien, le crâne se déforme, parfois même d'une façon très-marquée, et cette déformation persiste encore au moment de l'accouchement et même quelques jours après, tout en diminuant progressivement. 11 faut aussi remarquer que la déformation constatée au moment de la naissance est beaucoup moins prononcée que celle qui existait lorsque la tête était encore dans l'excavation pelvienne, appuyant sur le plancher périnéal. Mais telle qu'elle est dans les premières heures qui suivent l'expulsion du fœtus, cette déformation est suffisante pour avoir attiré l'attention des accoucheurs et pour que ceux-ci aient pu l'étudier convenablement.

Nous ajouterons que les parties molles du tronc se prêtent plus facilement que les os du crâne à une déformation prononcée, mais qu'immédiatement aprè.s l'accouchement elles reprennent dans la plupart des cas leur forme primitive. Nous pourrons cependant citer plusieurs faits de déformation persistant quelque temps après la naissance.

§ 1. — Des déformations intrinsèques du crâne produites par le travail de l'accouchement dans les différentes présentations.

Le crâne, en raison même de sa structure : minceur et souplesse des os, existence des sutures, des fontanelles, de la charnière fibro-cartilagineuse, etc. (voy. p. 410), présente généralement une grande malléabilité ; aussi, lorsqu'il s'engage et descend dans le petit bassin, il se moule sur ses parois et subit, principalement au détroit inférieur et sur le périnée, lorsque le travail se prolonge, des déformations qui sont encore très-marquées au moment de la naissance, mais qui diminuent peu à peu et disparaissent complètement dans les jours suivants.

Ces déformations déjà signalées par un certain nombre d'auteurs anciens, parmi lesquels nous citerons Gravel (1), Levret (2), Smellie (3), Bakker(4), Rœderer(5), Thouret (6), Baudelocque (7), ont été étudiées dans les vingt dernières années par Stadfeldt (8) (de Copenhague), Dohrn (9), Robert

(1) A. G. Gravel, De capite coniformi fœtus partum facilitante., Diss. iiiaug. physiol., Prœs. J. H. Knyphof. Erfodiœ, t752.

(2) Levret, Y Art des accouchements, S"- édition, p. 302.

(3) Smellie, Observations sur les accouchements, t. II, p. 438.

(4) G. Bakker, Descriptio iconis pelvis femininœ et schematum capitis infantilis, iisque illustr. partus humant mechanismus. Gvomngse, 1816.

(5) Rœdercr, p. 103. i

(6) Thouret, Mémoires de la Société royale de médecine, 1799. *

(7) Baudelocque, Traité de l'art des accouchements, 3' édition, t. II, p. 14 et suivantes.

(8) Stadfeldt ou Stadfeld, Undersozelser om Barnehoved i obstetrik Ilensseende. Kjobenhaven, 1861 ; — Monatssch. /'. Geburls];., Bd XXII, p. 461.

(9) Dohrn, Monatssch f. Geburtsk., Bd XXIV, p. 418.

Barnes (1), Schrœder (2), Hecker (3), Kûneke (4), Olshauseii (5), Grossmann (0), Frankenhâuser (7), et enfin parBudin (8), qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Les recherches plus récentes de Perlis (9) (de Saint-Pétersbourg) n'ont fait que confirmer les conclusions des auteurs précédents. Sous l'influence des compressions exercées sur lui pendant son passage à travers la filière pelvienne, le crâne diminue de volume d'une façon absolue : caries liquides contenus dans les vaisseaux intra-cràniens passent dans les vaisseaux extra crâniens, et le liquide céphalo-rachidien descend du crâne dans le rachis ; mais cette réduction absolue de volume est toujours minime, et ce qu'on observe surtout, c'est une diminution de certains diamètres et une augmentation de certains autres. En effet, la boîte crânienne, étant souple et presque incompressible, subit une réduction de volume, principalement dans les points où elle est le plus comprimée, tandis qu'elle s'allonge dans les autres. Il se produit donc des déformations absolues (10) et des déformations compensatrices du crâne, les dernières étant prédominantes. Généralement, la forme normale du crâne (voy. p. G83) est d'autant plus altérée que le travail a duré plus longtemps. La longueur de la période d'expulsion a surtout de l'influence sur la déformation ; cependant nous avons vu récemment un cas qui nous a surpris, parce qu'il est en contradiction avec la règle générale que nous venons d'énoncer; en eflet, nous avons observé une déformation très-accusée du crâne sur un fœtus qui avait été expulsé en quelques minutes, le travail total ayant duré deux heures. Il n'y avait pas de bosse séro-sanguine (voy. p. 085). La mère était secondipare, le fœtus se présentait par le sommet en O.I.G.A. Nous ne pûmes nous expliquer cette déformation que par cette circonstance, à savoir que la tête était profondément engagée dans l'excavation pelvienne, et s'était moulée sur les parois de celte cavité, pressée contre elles parles contractions indolores de la grossesse.

Le mode de déformation varie avec chaque présentation ; la position ellemême n'est pas sans influence sur cette déformation.

Des dcforniations du crûne dans la présentation du sommet. — NoUS

(1) Rol)ert Barnes, On Ihe varielies of fonn imparied lo the fœlal head hij thc various modes of hirtlt obstétrical Transactions, vol. VII.

(2) Schrœder, Schwangerschaft, Geburt, und Wochenbelt, 1867, cL Manuel d'accouchements, traduit par Charpentier, \H1').

(3) Ilecker, Ueber die Schœdelforni beiGesichlslagen, Hiivlin, l8Qd,eiArchiv pir Gijnœhologie, 1871, p. 429.

(4) Kiincke, Die vier factorender Geburt, p. 207, etc., Berlin, 1869.

(5) Olshausen, Wolkmann's Klinik. Vorl., Leipzig, 1870, n° 8.

(Il) Grossmann, Ueber die Verœnderumjen des Icindlichen Kopfes durch die Geburt, Dissertatio Breslaii, 1871.

(7) ■ Frankenhliuser, Die Scliœdelform nach llinterliauptslage, Berne, 1873.

(8) Budin, De la tète du fœtus au point de vue de l'obslélnque. Thèse de Paris, 1876.

(9) W. Perlis, de Saint-Pétersbourg. Diss. inaug., 1879, publiée en russe, analysée dans Cenlralblatt fur Gijniikologie, sous le titre : Beobachtungen iiber die Configuration des Kindskopfes wdlirend der Geburt, 1879, n° 15, p. 307.

(10) Fehling, Archiv fïir Gynœkologie, 1874, Bd VI, p. 68.

examinerons successivement, à ce point de vue. les positions occipito-antérieures et les occipito-postérieures.

Déformations du crâne chins les positions occipito-antérieures. — Dans les positions occipito-antérieures du sommet, la tête présente une forme cylindrique (Kuneke, Spiegelberg, Schrœder, etc.), au moment où elle sort des parties génitales; elle est allongée d'avant en arrière, mais diagonalement,

FiG. 263. — Montrant la forme de la FiG. 264. —Montrant l'asymétrie du tête dans l'accouchement par le crâne fœtal, dans l'accouctiement

sommet en occipito- antérieure. par le sommet en occipito-iliaque

droite.

obliquement, du menton à la région sus-occipitale, tandis qu'elle est aplatie transversalement et verticalement. Dohrn signale en outre une asymétrie des deux moitiés latérales du crâne, caractérisée par la saillie de l'un des pariétaux et par l'aplatissement de l'autre pariétal, qui est poussé tantôt plus en avant tantôt plus en arrière que celui du côté opposé, de sorte que les deux bosses pariétales ne sont pas à égale distance de la bosse occipitale ; la bosse pariétale située du côté aplati est tantôt plus rapprochée du front, tantôt plus voisine de l'occiput, que celle qui correspond au côté saillant du cràne(l). Nous venons de décrire la déformation du crâne, telle qu'elle apparaît immédiatement au regard lorsqu'on examine la tête du fœtus au moment de la naissance; cette simple inspection suffit pour reconnaître la forme particulière qui caractérise la présentation et même la position. iMais il est intéressant d'analyser de plus près le mécanisme de cette déformation et pour cela d'évaluer la variation des différents diamètres. D'après Budin, dont les mensurations ont été faites avec une grande précision (2), les diamètres occipito-mentonnier et occipito-frontal n'augmenteraient pas, comme on l'a cru jusqu'à présent, mais, au contraire, diminueraient de longueur. Le diamètre aux dépens duquel se fait l'augmentation est le diamètre maximum, diamètre

(1) Les auteurs ne sont pas d'accord sur le côté du crâne qui est le siège de l'aplatissement. Ainsi, tandis que Dohrn et Duncan avancent que c'est le pariétal postérieur, Kiineke soutient que c'est l'antérieur. Nous partageons l'opinion de Dohrn et de Duncan. Quoi qu'il en soit, il ne faut pas confondre cette asymétrie temporaire {distorsion latérale de Barnes) avec celle qu'a décrite Sladfeldt et qui persiste après l'accouchement. Cette dernière résulte d'un vice de développement du crâne et a été dénommée par Hueter scoliose du crâne.

(2) Voy. Thèse inaugurale, Paris, 1876.

DES PHÉNOMÈNES PLASTIQUES DU TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT 6s^J

sus-occipito-mentoiinier qu'on a jusqu'ici confondu avec le diamètre occipilomentonnier vériLable. Celui qui diminue le plus pendant l'accouchement est le diamètre sous-occipito-bregmatique, puis vient le diamètre bitemporal et enfin le diamètre hipariétal. Ainsi donc, tandis que généralement on croit que la réduction la plus considérable de la tête se fait suivant le diamètre hipariétal, il n'en est rien ; le diamètre bipariétal, dans les cas de présentation normale du sommet, est, au contraire, le diamètre qui se réduit le moins. Les considérations anatomiques que nous avons développées pages 410 et suivantes permettent de se rendre compte de la variation des diamètres du crâne pendant le travail. Il se produit alors un chevauchement des pariétaux, en arrière sur l'occipital, en avantsurles deux moitiés du frontal. Ce double phénomène explique la diminution du diamètre occipito-menlonnier et celle du diamètre occipito-frontal. — Dans l'accouchement normal, les pariétaux ne chevauchent l'un sur l'autre que très-rarement ; aussi, n'est-il pas étonnant que la réduction du diamètre bipariétal soit très-faible. La réduction du diamètre bi-temporal s'explique par la dépression qui se produit au niveau des sutures temporo-pariétales. Le défaut d'ossification des os de la voûte, de l'occipital en particulier, rend encore plus complète l'explication relative à la diminution, dans l'accouchement par le sommet, des diamètres occipitomentonnier et occipito-frontal. C'est, en effet, grâce à la charnière fibrocartilagineuse décrite par Budin que la portion écailleuse exécute sur la portion basilaire un mouvement de bascule en avant, parfois très-prononcé, qui facilite le chevauchement des pariétaux sur l'occipital. La mobilité et la souplesse du bord supérieur de Tos frontal, au niveau de la fontanelle antérieure et de la suture fronto-pariétale, facilitent l'enfoncement du crâne dans la région du bregma et le chevauchement des pariétaux sur les deux moitiés du frontal. Ainsi s'explique la diminution du diamètre sous-occipito-bregmatique. — Quant à l'augmentation du diamètre maximum ou diamètre sus-occii)itomentonnier, Cudin l'attribue à la souplesse et à rossificalion incomplète du bord interne ou sagittal des deux pariétaux. Ce bord se recourbe de plus en plus pendant le travail, et le sommet de la courbe s'éloigne de la base du crâne et du menton, à mesure que l'occipital et le frontal s'insinuent sous les pariétaux et se rapprochent par conséquent l'un de l'autre.

Déformation du crâne dans les positions occipito-postérieures du sommet.— Si les occipito-postérieures se réduisent, c'est-â-dire si l'occiput revient en avant pendant le travail, la déformation est très-peu diUerente de celle qui se produit dans les occipito-antérieures, ou du moins iln'y a, dit Rudiii, « qu'une exagération de la dépression » qui existe au niveau de la suture fronto-pariétale dans les positions antérieures.

Dans les occipito-postérieures non réduites, la déformation est différente de ce qu'elle est dans les occipito-antérieures, et on la trouve quchpiefois très-prononcée quand le travail a été long. La tète est comme étirée verticalement de bas en haut. Le vertex fait une saillie conique, de sorte que l'extrémité céphalique a la forme d'un pain de sucre. Le front et la partie antérieure des pariétaux sont sur un même plan presque vertical; l'occiput est aplati et

repoussé en avant; aussif le dos de Tenfant, la nuque et l'occiput sont-ils sur un même plan presque vertical, comme le front et les pariétaux (voy. fig. 265). Si l'on regarde le moule en plâtre de la tête dégagée en

FiG. 265. — Montrant la forme de la tète dans raccouchement en occipito-postérieure non réduite.

Fig. 266. — Même tête vue de face. (Le dessinateur a représenté à droite ce qui était à gauche sur le moule, et réciproquement.)

occipito-poetérieure non réduite, à la Maternité de Paris, on est frappé de l'aplatissement de la face du côté droit en même temps que de la déviation du nez du côté gauche, et Ton se demande s'il ne s'agit pas là d'une asymétrie comparable à celle qui existe sur l'un des côtés du crâne par suite de l'aplatissement du pariétal postérieur dans les positions occipito-antérieures (voy. p. 080).

Des délormations du crâne dans la présentation de la face. La

forme de la tête est tout à fait caractéristique : elle est dolichocéphale, d'après l'expression de Hecker qui l'a bien décrite, mais qui a eu le tort delà considérer comme la cause plutôt que comme l'effet de la présentation, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer page 452. Le crâne paraît comme prolongé en arrière, ce qui tient d'une part à ce que la face postérieure de l'occiput est plus convexe (voy. fig. 2G7), plus saillante qu'elle ne l'est dans les autres présentations, et d'autre part à ce que l'os occipital, mobile autour de la charnière fibro-cartilagineuse, est repoussé en arrière. Le crâne paraît aplati verticalement, et présente en outre un enfoncement en forme de selle, dans le voisinage de la grande fontanelle. Le bord sagittal des pariétaux forme presque une ligne droite depuis la fontanelle antérieure jusqu'à la fontanelle postérieure. Quant aux diamètres, voici ce qu'ils deviennent : Le diamètre transverse est augmenté ainsi que les diamètres occipito-frontal et occipilo-mentonnier. Le diamètre sous-occipito-bregmalique est diminué. Le diamètre maximum, au lieu d'être sus-occipito-mentonnier, comme dans les présentations du sommet, se confond avec le diamètre occipito-mentonnier et parfois même avec le sous-occipito-mentonnier (Budin).

Des déformations du crâne dans la variété frontale de la présentation de la face. — Dans cette variété de la présentation de la face, à laquelle les Allemands donnent le nom de présentation du front, la déformation présente quelques caractères particuliers. La tête a la forme générale d'un coin dont la grosse extrémité serait formée par la face et le front, tandis que la petite extrémité serait représentée par l'occiput. Cette comparaison est encore plus

FiG. 267. — Forme de la tête après l'accouchement dans la présentation de la face.

FiG. 268. — Forme de ia tôle dans la présentation de la face (variété frontale).

frappante si l'on remarque, d'une part, que le front est fortement saillant par suite de la présence sur cette région d'une bosse sanguine volumineuse s'étendant de la racine du nez à la grande fontanelle, et, d'autre part, que la partie inférieure de l'occiput forme une pointe dans le voisinage de la nuque (voy. fig. 268). A partir du front, les os pariétaux s'abaissent graduellement jusqu'à l'occiput, qui forme avec eux un plan incliné d'une façon continue d'avant en arrière, jusqu'à la pointe occipitale que nous venons de signaler.

De!« déformations dn crâne dans les présentations du siège. —

Dans les présentations du siège, la tête a généralement, aussitôt après l'accouchement, une forme arrondie qui frappe par sa régularité et constitue le type brachycéphale. Spiegelberg explique cette déformation en supposant que la tête, primitivement ovalaire, a été comprimée au niveau de l'occipital, du frontal, du temporal et des pariétaux, pendant son séjour plus ou moins prolongé dans l'excavation ; le vertex seul étant libre s'est renflé; d'où l'augmentation du diamètre vertical et l'arrondissement de la tête. Lorsque le crâne a séjourné peu de temps dans l'excavation pelvienne après l'issue du tronc, sa forme diffère peu de celle de la tête normale (voy. fig. 2G0). Hecker a même rencontré deux cas où elle oArait une forme dolichocéphale que l'on voit représentée dans la planche VU des Archiv fiir Gynœkologie, tome XI, 1877, page 318. L'un des crânes est tout à fait semblable à celui qu'on rencontre dans les présentations de la face, l'autre dans celles du Iront; et cependant l'enfant se présentait par le siège dans les deux observations. Dans la première, la mère était primipare ; la période de dilatation avait duré

dix-huit heures et la période d'expulsion une demi-heure. L'enfant n'était pas tout à fait à terme et pesait au moment de sa naissance 2250 grammes ; il ne vécut que seize heures. Dans la dernière observation, la mère était multipare; l'enfant était à terme, mais mort-né. La forme dolichocéphale de

FiG. "260.— Tête normale, telle qu'on l'observe quand le fœtus a été extrait par l'opération césarienne, au début du travail.

FiG. 270. — Forme de la tête après l'accouchement dans la présentation de l'extrémité pelvienne. •

ces crânes est bien marquée sur les préparations, le cuir chevelu ayant été enlevé. Hecker fait remarquer que ce fait est en faveur des formes préexistantes du crâne, résultant du développement fœtal même et non pas des pressions auxquelles la tête esl soumise pendant l'accouchement.

Des déformations du crâne dans la présentation du tronc. — La

forme de la tête, au moment de l'accouchement, est la même que dans la présentation du siège, puisque les conditions de l'expulsion sont les mêmes.

Résumé. — Pour résunier, en quelques mots, les déformations du crâne dans les différentes présentations, nous dirons que la têle est plus arrondie que la tête normale (celle que l'on observe chez le fœtus extrait par l'opération césarienne, fig. 269) dans la présentation du siège, qu'elle est allongée diagonalewent dans la présentation du sommet en position occipito-antérieure, aWongéeverticalement dans la même présentation en position occipito-postérieure non réduite. Elle est au contraire allongée longitudinalement dans la présentation régulière de la face, et en forme de coin à pointe occipitale dans la variété frontale.

Les déformations que nous venons de décrire sont celles que l'on rencontre dans le cas où le bassin esl bien conformé et où l'accouchement a été spontané. Nous décrirons plus tard celles que la tête subit quand il existe un rétrécissement du bassin ou lorsque le forceps a dû être appliqué. Toutes ces déformations diminuent après l'accouchement, ainsi que nous le disions au début de cet article, et le crâne paraît avoir repris sa forme normale, en moyenne, quaranle-huit heures après l'accouchement.

DES PHÉNOMÈNES PLASTIQUES DU TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT 68i

§2. — Des déformations du tronc produites par le travail de l'accouchement.

Nous avons dit dans le cliapitre précédent (voy. p. G7G) que l'accommodation se faisait pour le tronc (siège ou épaule) par pelotonnement, par tassement et amoindrissement des parties molles. Il en résulte une déformation marquée des différentes régions du tronc, pendant le travail ; mais ces déformations disparaissent immédiatement après l'accouchement, presque aussi facilement qu'elles se sont produites pendant le travail. 11 y a cependant quelques cas rares où la déformation persiste. Ainsi, dans la présentation de la face, la tête de l'enfant se renverse facilement en arrière pendant quelques jours. Dans certaines présentations du siège (variété des fesses) les membres inférieurs ont de la tendance à rester relevés le long du plan antérieur du fœtus, et celui-ci resterait ployé en deux, si l'on n'avait pas soin d'étendre les membres et de les maintenir, au moyen des langes, dans cette nouvelle situalion. — Dans les présentations de l'extrémité pelvienne complète, le pelotonnement est parfois si prononcé (ju'on observe, au moment de la naissance du fœtus, une empreinte profonde laissée par la malléole externe sur le dos du pied.

ARTICLE II

DES DÉFORMATIONS DU FŒTUS PRODUITES PAR LA BOSSE SÉRO- SANGUINE DANS LES DIFFÉRENTES PRÉSENTATIONS

On désigne sous le nom de bosse s&ro-sangniiie, bosse sanguine, bosse séreuse, bosse eccliyiuotique, œdème séro-sanguin, une tumeur siégeant en un point de la partie fœtale qui se présente, et ayant pour origine l'infiltration séreuse ou séro-sanguine du tissu cellulaire sous-cutané de cette partie fœtale.

La peau qui recouvre la bosse séro-sanguine présente une coloration qui varie du rose tendre au rouge violacé; on observe assez souvent, à sa surface, un soulèvement de l'épidémie. *Les plilyctènes formées par ce soulèvement ont un volume variable : tantôt elles sont intactes et renferment un peu de sérosité; tantôt elles ont été ouvertes par le doigt explorateur et le derme est à nu. Elles se produisent généralement lorsque la | artie fœtale est restée longtemps à l'orifice vulvaire; on en a accusé aussi les investigations trop répétées. Quoi qu'il en soit, on les rencontre sur le fœtus vivant ôt, par conséquent, elles n'indiquent pas, comme on l'a dit quebiuefois, que le fœtus est mort. Elles n'ont pas une signification pronostique fâcheuse. Le tissu cellulaire sous-cutané n'est pas toujours le siège d'une simple infiltration de sérosité pure ou sanguinolente ; mais il se protluit aussi parfois, dans son épaisseur, de véritables épanchemcnls sanguins (jui délruiscnt les

mailles conjonctives dans une certaine étendue (1). Les lésions sont quelquefois plus profondes. Le périoste placé au-dessous de la bosse a une couleur lie de vin qui ne dépasse guère les limites de la tumeur; cette membrane fd3reuse est le plus souvent séparée de l'os par une couche de sang noir ; le tissu osseux qui recouvre le périoste décollé est rouge, et les capillaires du diploé sont gorgés de sang. La dure-mère elle-même est décollée de la face interne de l'os par une couche mince de sang fluide et noirâtre. Les sinus de la dure-mère sont remplis d'un sang noir. La pie-mère est rougeâtre, les capillaires qui la parcourent sont gorgés de sang; les plexus choroïdiens offrent une teinte plus foncée qu'à l'ordinaire.

On admet généralement que l'infdtration séreuse est elle-même le résultat de l'afflux du sérum contenu dans les vaisseaux de la région, à l'endroit où la compression est la moindre; voilà pourquoi la bosse séro-sanguine correspond au vide de l'orifice utérin pendant la période de dilatation et à celui de la vulve pendant la période d'expulsion^ quand ces périodes se prolongent. Ordinairement, elle ne se forme pendant la période de dilatation que si les membranes sont rompues et le liquide amniotique écoulé depuis quelque temps ; cependant il n'est pas absolument nécessaire que les membranes soient rompues pour que la bosse séro-sanguine se forme, ainsi que l'a remarqué Schrœder (2), et Budin a rencontré cette tumeur dans quelques cas où les enveloppes de l'œuf étaient intactes mais extensibles (3).

La bosse séro-sanguine ne présente pas identiquement les mêmes caractères dans toutes les présentations ; aussi, nous devons l'envisager successivement dans les présentations du sommet, de la face, du siège et de l'épaule.

§ 1. De la bosse séro-sanguine dans la présentation

du sommet.

C'est surtout dans la présentation du sommet que la bosse sanguine constitue une véritable tumeur généralement arrondie, parfois ovale, représentant, selon l'expression de De la Motte, « une tête postiche, une seconde tête », comme surajoutée à la première : d'où la dénomination de caput succedaneum qui lui a été donnée par les Allemands.

Le volume de la bosse séro-sanguine est très variable ; elle a, selon le professeur Depaul (4), tantôt « 2 ou 3 centimètres seulement dans son plus grand diamètre, tantôt 4 à 5 centimètres et même davantage » .

Le même auteur fait remarquer avec raison que le volume de celte tumeur œdémateuse est généralement plus grand lorsqu'elle siège sur les parties antérieures du crâne que sur les parties postérieures, ce qui tient d'une part à la plus grande laxité des tissus, et d'autre part à ce que le travail dure plus longtemps lorsque lefrontesten avant, c'est-à-dire dans les positions occipito-

(1) Odon Maigne, Thèse inaugurale, Paris, 1837; et Depaul, Arch. de tocologie, mai 1879t (2j Loc. cit., p. 141 et 151.

(3) Tlièse de Martellière, Paris, 1-S79, p. 24.

(4) Archives de tocologie, mai 1879, p. 251).

postérieures. — Cette renicarque nous conduit à dire que le siège de la bosse séro-sanguine varie sur le crâne, avec chaque position du sommet.

A. — Déformation produite par la bosse séro-sanguine dans les occipitO' antérieur es. — En exposant le mécanisme de l'engagement, nous avons dit que la tête est inclinée, dans la moitié inférieure de l'excavation, de telle sorte que le pariétal antérieur descend avant le pariétal postérieur. Il en résulte que lorsque l'e ngagement se fait avec lenteur, c'est sur le pariétal antérieur que siège la bosse séro-sanguine, et la position qu'elle occupe sur le crâne peut, jusqu'à un cerlain point, indiquer oiprès l'accouchement en quelle position s'est effectué l'engagement. Dans la position occipito-iliaque gauche antérieure, la bosse séro-sanguine est placée sur l'angle supérieur et postérieur du parnUal droit, empiétant un peu sur la petite fontanelle et sur l'occiput; dans l' occipito-iliaque droite antérieure, elle occupe un point symétrique sur le côté gauche du crâne.

B. — Déformation produite par la bosse séro-sanguine dans les occipitopostérieures. — Dans les occipito-postérieures , la bosse séro- sanguine occupe l'angle supérieur et antérieur du pariétal qui rçpond à l'arcade du pubis, empiétant un peu sur la grande fontanelle et même sur le frontal.

Il faut cependant faire quelques réserves relativement à la valeur séméiologique de la bosse séro-sanguine comme moyen de diagnostic rétrospectif de la position. Ce que nous venons de dire sur ce sujet n'est vrai que si la dernière partie du travail est rapide, si la tête, après avoir franchi l'orifice utérin et avoir effectué sa rotation, ne reste pas longtemps dans le vagin. Quand, au contraire, la tête reste longtemps dans cette situation, elle devient le siège d'une seconde bosse sanguine nécessairement placée sur la ligne médiane, et ne pouvant, par conséquent, donner aucun indice sur la position qu'occupait le crâne dans l'excavation pelvienne. D'autre part, la bosse sanguine primitive diminue peu à peu sous l'inlluence de la compression, et, le plus souvent, elle a disparu au moment de l'accouchement ou du moins se trouve réduite k une simple tache ecchymotique.

§ 2. — De la bosse séro-sanguine dans la présentation

de la face.

La bosse séro-sanguine ne siège pas ici sur le crâne, mais sur la face ; sur la joue droite quand il s'agit d'une mcnto-ilia(pie droite, et sur la joue gauche dans les mento-iliaques gauches. Elle occupera la partie inférieure de la région malaire et le côté de la bouche dans les positions mento-anlérieures, et, au contraire, elle siégera sur la partie supérieure de la région malaire, et même sur l'œil, dans les mento-postèrieures.

Les régions les plus tuméfiées sont celles où le lissu celullaire sous-cutané présente la plus grande Inxité; nous citerons tout d'abord les paupières, qui sont tellement boursoullées que l'enfant, au moment de sa naissance, ne peut ouvrir les yeux. - En écartant les paupières, on constate sous la con-

jonctive oculaire la présence de petits épanchements sanguins (1). Les téguments des joues sont bleu noirâtre et les joues elles-mêmes sont très gonflées; le gonflement s'étend parfois aux lèvres, surtout au tissu sous-muqueux de ces organes et même à la langue ; de sorte que l'enfant ne peut pas^ pendant quelques jours, exercer de mouvements de succion. — La peau du menton et celle du nez restent adhérentes au tissu sous-jacent, et l'on ne peut constater à ce niveau aucun boursouflement.

§ 3. — De la bosse séro-s anguine dan? la présentation

du siège.

La bosse séro-sanguine, dans la présentation du siège, existe sur l'une des fesses ; sur la fesse droite dans les positions sacro-iliaques droites ; sur la fesse gauche dans les sacro-iliaques gauches. Nous avons dit que dans la moitié inférieure de l'excavation, le siège s'incline de façon que l'une des fesses, l'antérieure généralement, devient plus basse que l'autre ; aussi, c'est sur cette fesse que se trouve habituellement la bosse sanguine. Dans les cas où, par exception, le sif'ge s'incline sur la hanche opposée, sur le sacrum, ou la partie inférieure de l'abdomen, ce sont ces régions qui occupent, avant que le mouvement de rotation ne soit effectué, le centre du bassin, et c'est sur elles, par conséquent, que siège la bosse sanguine, quand elle se forme au niveau de l'orifice utérin.

Lorsque l'inclinaison est abdominale, ce n'est pas seulement la région hypogaslrique du fœtus, mais ce sont aussi les organes génitaux qui sont envahis par l'infiltration sèro-sanguine. Le scrotum a une structure qui le dispose particulièrement au boursouflement ecchymotique. Aussi, présentet-il parfois, au moment de la naissance, une teinte bleu noirâtre et un volume double de son volume normal. L'ecchymose s'étend parfois à la verge. Chez les petites filles, les parties génitales peuvent aussi être tuméfiées et ecchymosées ; mais la vulve se prête moins que le scrotum aux modifications que nous venons de décrire. Le gonflement et l'ecchymose existent sur les pieds et sur les genoux, lorsque ces régions se présentent au détroit supérieur isolément ou en même temps que les fesses.

§4. — De la bosse séro-sanguine dans la présentation de l'épaule.

La bosse séro-sanguine siège sur le moignon de l'épaule, lorsque celui-ci correspond au centre du bassin; mais elle s'étend en arrière ou en avant du tronc, suivant (|u'il existe une inclinaison de la présentation dans l'un ou l'autre sens. Parfois, ce n'est pas l'épaule qui occupe le centre du bassin, mais le coude. Dans ce cas, c'est sur les régions du bras et de l'avant-bras,

(1) Ces petits épancheiiieiils sanguins ne sont pas caractéristiques de la présentation de la face; on les rencontre aussi dans la présentation du sommet, surtout quand le travail a duré longtemps.

qui avoisineiU l'articulation du coude, que se trouvent l'ecchymose et le ronflement. Enfin, dans la présentation de l'épaule, il n'est pas rare de y&iv la main et une partie de l'avant-bras sortir de la vulve. Alors, toute la portion du membre supérieur, qui est la plus déclive, est tuméfiée, bleuâtre et parfois recouverte de phlyctènes, alors même que le fœtus est vivant (vov p. 680). ^ ^'