CHAPITRE V

DE L'INFLUENCE DU TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT SUR LES FONCTIONS MATERNELLES ET FŒTALES

Le travail de l'accoucliement retentit d'une façon générale sur la mère et sur le fœtus, et fait subir à l'un et à l'autre organisme des modifications fonctionnelles que nous allons étudier dans deux paragraphes distincts.

§ 1. — Modifications des fonctions maternelles produites par le travail de l'accouchement.

Les modifications, ordinairement passagères, que subissent les principales fonctions de l'économie, sous l'influence de la contraction utérine et des eff'orts d'expulsion, sont souvent désignées sous le nom de phénomènes généraux du travail.

L'innervation est certainement la fonction dont les troubles sont les plus constants et les plus variés. Chez un certain nombre de femmes, le début du travail est précédé par un état d'anxiété qui disparaît bientôt, lorsque les douleurs se succèdent régulièrement. Puis, à mesure que rorifice se dilate, on peut constater chez la parturientc une agitation qui reste modérée si le travail marche assez rapidement, mais qui devient très-prononcée si, pour une cause quelconque, la période de dilatation se prolonge outre mesure; alors les femmes sont agacées et irntables. Ouelques-unes même ont du 'délire passager; d'autres, en plus grand nondjre,sont prises de tremblement. Tous ces phénomènes n'ont aucune gravité.

Généralement la susceptibililé nerveuse diminue lorsipie la période d'expulsion commence. La femme souflVc davantage, et cependant elle est moins impatiente, parce qu'elle a conscience des progrès qui s'opèrent dans le travail. ^ Les femmes se plaignent assez souvent, pendant le travail, de crampi's siégeant soit à la partie supérieure et interne de la cuisse, soit tout le long .de la face postérieure du membre inférieur. Les premières résultent de lii compression du nerf obturateur par la tète du fœtus, et les sccomles, de la pression qu'elle exerce sur les origines du grand nerf scialique.

La circulation est activée pendant le travail de l'accouchement; le poulà devient plus fort et plus fréquent..

La calorification est aussi modifiée : la chaleur du corps augmente, car le thermomètre placé soit dans l'aisselle, soit dans le vagin d'une parturiente, indique une température supérieure à celle qu'il marquait à la fin de la grossesse (1). Si l'on place le thermomètre dans l'utérus, on constate une élévation encore plus grande de la température {kyperthennie locale). Ce phé-

(i) Le premier auteur qui paraît avoir mesuré la température des parlurientes est Granvil e fa) en 18^25, sous l'inspiration d'Everard Home. Il prit la température utérine e constata que cette température s'élève pendant le travail de l'accouchement; mais ses chiffres

'°HomÎ6)'enT833, fit des mesures très-nombreuses de température chez les fe.iimes enceintes et chez 1 parlurientes. Ce qu'il y a de particulier dans les recherches de Hohl, c est qu U prenait les températures àlafois dans le creux de la main dans la boucheetsous le sein, il avait trouvé, de cette façon, une légère élévation de temperatui-e. pendant le travail.

En 1838 Fricke (c) constatait que la température du vagin et de 1 utérus augmente légèrement pendant la grossesse; il ne fit pas de recherches sur la température pendant le

^' Er'l85i Barensprung (<7) a mesuré comparativement la température du vagin pendant la

grossesse, 'pendant le travail et immédiatement après l'accouchement. 11 a constate que les

contractions du travail augmentent la température.

Dans un premier cas, il trouva :

Avant l'accouchement 30;03 R. = 37°,5 C.

Dans le cours du travail • • • 30 2- R. = 37 8 C.

Immédiatement après l'accouchement... 60 ,bb K. = àb ,o t.

Dans une deuxième observation, il trouva successivement les chiffres suivants :

Hecker (e) pensait que les contractions ordinaires, normales, du travail n'élevaient pas la ■

température, et que celle-ci ne montait que si les contractions étaient très-violentes et tres-

'^EnTsS^^Winckel publia un premier travail sur la tocothennométrle. Les recherches portaient sur 'quarante accouchements et comprenaient quatre-vingt-dix évaluations de température. Le thermomètre était placé dans la vagin. Les chiffres absolus sont un peu trop élevés, comme il le reconnut lui-même dans la suite, car en comparant son thermometxe avec un thermomètre étalon, il constata que celui-là donnait des mesures de 0 ,75 trop élevées Les résultats sont justes néanmoins quand il compare la température pendant la grossesse à la température pendant l'accouchement. U trouve une petite élévation variant de 0°,18 à 0%25 C. pendant le travail normal. „ „ . ,

En 1865 Lehmann (f) constata que la température du corps augmente d une façon constante pendant l'accouchement, que l'élévation de la température est proportionnelle a la violence des douleurs et à la durée du travail; la température pourrait, d'après cet auteur, monter

En 1866, Schrœder (3) a aussi publié une série d'observations sur la température de* femmes enceintes et des parturientes, recueillies dans le service de Veit, a Bonn.

D'après ces recherches : 1» chez les femmes enceintes, la température du vagin serait

(rt) E. Home, Philosophical Transactions, 1825, I, p. 261-264. J

Ib) A. F. Hohl, Die geburtshulfliche Exploration, I, Tlieil, p. 85, M et 1U7. , ^ ^.. ,,

(ci Hamburger Zcitscla;ft fiir die ges. Medicni. Bd. IX. p. 289-293, d838; et Schrmd's Jahrbucher.

^'^(V^BâL^cusp^mig. Untersuchungen ûber die Temperaturverhiiitnisse des Fœtus, etc. {Mûller's Arch., 1851, p. 126-173).

(e) Chanté Annalen, V. Jalirganç?, 2, S. 332.

(/■) Lclimann, Ueber Temperaturen bei Puerperalproz-essen. Separatabdruck aus der niederlana. ^eiv schrift filr Heilkunde. Jalu-gaiig-, 1865. '

(y) Virchow's Archiv. Bd. XXXV, p. 253 à 290, et Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, ISo'- ». 185.

nomèiie, récemment étudié par le professeur Peter, est dû aux contractions utérines, et quelques observateurs pensent que la température est un peu plus élevée pendant les contractions que dans leur intervalle. Dans certains cas, la peau reste sèche et brûlante pendant le travail, mais souvent elle est le siège d'une transpiration abondante ; le visage est rouge et couvert de sueur ; la langue est blanche et peu humide. Tous ces phénomènes sont surtout prononcés quand la période de dilatation traîne en longueur, ou qu'une

en moyenne de 00,101 plus élevée que celle de l'aisselle (maximum 0,05, minimum 0,3); la température du vagin, à la fin de la grossesse, serait en moyenne de 0", 156 plus basse que celle de l'utérus; 2° chez les parturienles, la température de l'utérus s'élèverait, pendant le travail, en moyenne, de 0°,093 dans l'intervalle des contractions, et de 1 degré pendant les contractions.

D'après Schrœder, la température n'augmenterait pas d'une façon constante depuis le commencement jusqu'à la fin du travail, mais elle subirait les influences du malin et du soir, c'est-à-dire qu'on retrouverait les variations diurnes ordinaires.

Gruber (a), de la Faculté de Berne, a publié, en 18G7, le résultat de ses observations sur 96 parturienles.

11 distingua les accouchements normaux, au nombre de 57, des accouchements laborieux au nombre de 39.

Il remarqua que la température s'élevait d'une quantité très-faible dans les accouchements normaux, tandis qu'elle s'élevait d'une façon notable dans les autres.

La température vaginale moyenne fut trouvée de 37°,42 C. pendant le travail (moyenne de 118 observations).

En 1869, Winckel [b] reprit la question, joignit à ses 90 premières mesures de température sur 40 accouchements, 273 observations nouvelles sur 100 accouchements.

Le température vaginale, pendant le travail, oscilla entre 36°, 6 et 38" C. La moyenne fut de 37°,44.

Il n'y aurait, selon Winckel, qu'une différence de O^.S à 0°,3 C. avec la température vaginale des femmes dont l'utérus est à l'état de vacuité. La température du vagin, dans l'accouchement normal, serait un peu plus élevée que vers la fin de la grossesse, mais cette élévation serait très-faible puisqu'elle varierait de 0°,l à 0",2 C.

Pendant la période d'expulsion, la tenipérature serait un peu plus élevée que pendant la période de dilatation; mais la différence serait très-faible, 37°, 155 et 37°,-487 (Winckelj.

La marciie de la température dans l'accouchement normal aurait deux maxinia :

1 maximum do 8 heures à 10 heures du matin 37'',60

1 maximum de -i heures à 8 heures du soir 37°,62

et deux minima :

1 minimum de midi à deux iieures du soir 37°,.t7

1 minimum de 2 heures à i heures du matin 37°, 37

Ces chiffres expriment les moyennes des nombreuses températures évaluées par Winckel.

En 1879, le professeur Peter (c) conclut, de l'observation de 16 cas, que la température utérine augmente en moyenne de 0°,5 C, pendant le travail de l'accouchement, et qu'il se produit également une surélévation de température axillairc qui serait de 0°,3 C.

E. Hcnnig (de Leipzig) a constaté que la température de la cavité utérine pouvait monter d'un dixième de degré centigrade pendant la contraction ; l'auteur se servait d'un thermomètre particulier sur lequel on pouvait apprécier un centième de degré. L'élévation de la temi)érature était ordinairement progressive, llennig a trouvé que la température du creux de l'aisselle était aussi plus élevée pendant la contraction, ce qui indiquait une augmentation de la clialeur générale, tandis que Frankenhéiuser croit qu'elle diminue. {Cenlralblatt fur Gynœkologie, n° 9, p. 215, 1879.)

{a) lieob. ûber Temp . und Puis bei Gebàrenden. Berii, 18G7.

(b) Winckel, Klinische Beobachtungen »ur Pathologie der Geburt. Roslock, ISG'J.

résistance anormale des parties molles nécessite des efforts d'expulsion énergiques et répétés.

La respiration est aussi modifiée par le travail de l'accouchement. Les mouvements respiratoires deviennent plus fréquents qu'à la fin de la grossesse. La proportion serait, d'après Winckel (1), de :20,7 : 18,7 par minute. Leur nombre est plus grand dans les intervalles des contractions que pendant les contractions elles-mêmes, et la différence serait, en moyenne, suivant le même auteur, de 6,8 inspirations par minute. Plus le travail est avancé, plus les contractions sont énergiques, plus aussi cette différence est accentuée. — La respiration est ordinairement entrecoupée par des plaintes et des cris.

Les cris d'une femme en travail d'enfantement sont tellement caractéristiques qu'il suffit de les avoir entendus une fois pour les reconnaître. Pendant la période de dilatation ils sont aigus et vibrants; pendant la période d'expulsion, ils sont au contraire sourds et comme étouffés. Ces derniers possèdent en outre un timbre guttural, et coïncident avec l'effort que fait la femme au moment de la contraction ; aussi le professeur Pajot les compare-t-il aux gémissements que poussent les gindres en pétrissant la pâte qui sert à faire le pain.

Digestion. — Généralement les femmes conservent l'appétit au début du travail; il n'est pas rare qu'elles mangent comme d'habitude, en s'arrêtanl un instant, par intervalles, lorsque les douleurs se font sentir. Mais à la fin du travail, la femme éprouve un véritable dégoût pour les aliments et pour certaines boissons, le vin par exemple. Souvent même il se produit une perversion de la fonction telle que des vomissements apparaissent. On observe ce phénomène le plus souvent quand la tète distend les bords de l'orifice utérin qu'elle va franchir; mais il peut avoir lieu aussi au début de la période de dilatation. Si l'estomac contient des aliments, ils sont rejelés ; après eux, viennent des matières bilieuses, jaunâtres ou verdâtres.

§ 2. — Modifications des fonctions fœtales produites par le travail de l'accouchement.

Les principales fonctions du fœtus qui peuvent être modifiées par le travail de l'accouchement sont la circulation et la respiration.

Modifications dé la circulation du fœtus. — Lorsque les contractions utérines deviennent fréquentes et prolongées à la fin du travail et que celui-ci dure depuis longtemps, les pulsations fœtales commencent par s'accélérer, puis elles se ralentissent et, dans quelques cas, finissent par disparaître. Nous n'avons pas à nous étendre davantage sur ce sujet que nous avons étudié précédemment avec détails (voy. p. 508).

Modifications de la respiration du fœtus. — Nous avons vu que le fœtus ne fait pas de mouvements respiratoires pendant la grossesse et que la

(1) Winckel, Klinische Deohachlungen zur Pathologie der Geburt.

respiration se borne à des phénomènes d'osmose, c'est-à-dire à des échanges liazeux entre le sang maternel et le sang fœtal dans l'intérieur du placenta. C'est ainsi que s'effectue l'hématose. Il en est ordinairement de même pendant le travail; cependant, quand celui-ci est pénible, lent, le fœtus, menacé d'asphyxie, fait des efforts prématurés d'inspiration, qui peuvent faire pénétrer dans les voies respiratoires du liquide amniotique et le méconium délayé dans ce liquide.

Parfois, à la fin de la période d'expulsion, lorsque les membranes sont rompues, soit que la face se présente, soit qu'on ait été obligé, pour extraire !<• fœtus, d'appliquer le forceps ou de faire la version, opérations qui nécessilcnt l'introduction de la main dans l'intérieur des parties génitales, il peut se faire qu'une certaine quantité d'air venant à pénétrer dans le vagin et même dans l'utériis, arrive jusque dans la trachée et les bronches du l'œlus. La preuve que, dans ces cas, l'air a pénétré dans les poumons et qiuî le fœtus a respiré avant sa naissance, c'est que plusieurs fragments de ces organes surnagent lorsqu'on les jette dans l'eau.

Vagissement intra-utérin. — Lorsque l'air pénètre dans les voies aériennes du fœtus, avant sa naissance, il peut se produire un phénomène au(|uel on a donné le nom de vagissement intra-utérin. On désigne ainsi les cris que poussent quelquefois les enfants avant leur naissance; comme la lèle du fœtus est encore dans les organs maternels au moment où ces cris se Iniit entendre, ceux-ci paraissent un peu éloignés.

Le vagissement intra-utérin a été mis en doute par un grand nombre d'auteurs, entre autres par 'Velpeau (1), qui s'exprime ainsi à son égard : « Puisque des hommes instruits et dignes de foi l'ont entendu, j'y crois; mais, si je l'avais entendu moi-même, je n'y croirais pas. » Actuellement on possède nn certain nombre d'exemples authentiques de vagissement intra-utérin.

Le 4 janvier 1825, Marc (2) lit à l'Académie de médecine, au nom du docteur Andry, l'observation d'une femme âgée de vingt-sept ans, qui était arriyé(> au terme de sa grossesse et chez laquelle le bassin était vicié.. Les eaux Haient écoulées depuis deux jours quand Andry fut appelé pour terminer 'accouche ment. La tête se présentait; néanmoins ce médecin crut devoir aire la version. Les membres et le tronc étant extraits, c'est au moment où l'opérateur exerça des tractions sur le tronc pour faire descendre la tête, pie l'enfant poussa des cris qui furent entendus jjar tous les assistants, pioique la tête ne fût nullement apparente à la vulve. Après un peu d'interalle, on renouvela les tractions une seconde fois, et de nouveaux cris se irent entendre, mais plus faiblement, ainsi qu'une troisiènu^ fois et en dimimant encore. Enfin, lorsque l'enfant fut extrait en totalité, il donna quebiues rignes de vie, mais il ne tarda pas à succomber.

1 Dans la séance du 6 décembre 1831, Baudelocque neveu adresse à l'Instiiit de France la lettre suivante (3) : « Comme on prétend généralement que

(1) Trailp complel de l'art des accouche mcnls, "L" édit., 183r., t. I, p. 374-. (-) Marc, Arcli. générales de médecine, t" série, t. Vil, p. 141. ! !) Revue médicale, 1831, t. I, p. Iti3.

l'enfant contenu dans le sein de sa mère ne peut pas, pendant le travail de l'accouchement, même après la rupture des membranes, pousser des cris ou vagissements utérins, j'ai l'iionneur de vous transmettre un exemple de ces vagissements qui vient d'être observé par MM. Huguier et Lemasson, tous deux élèves internes de l'hôpital Saint-Louis. Ces étudiants assistaient, vendredi dernier, une femme en travail demeurant rue Grange-aux-Belles, et dont l'enfant, après la rupture des membranes, présenta le visage à l'orifice de la matrice; croyant devoir aider cet accouchement, l'un d'eux introduit la main dans le bassin, pour passer l'une des branches du forceps entre le col de la matrice et la tête située au détroit abdominal, et aussitôt l'enfant pousse, par trois fois, des cris aussi forts que s'il était né; ces cris, qui se firent entendre par intervalles, furent composés eux-mêmes de plusieurs autres cris, etc. »

Baudelocque rapporte ensuite un autre fait observé par les docteurs Henry aîné et Jobert, médecins de Paris; mais, dans ce cas, l'enfant se présentait par le sommet et le bassin était mal conformé ; l'enfant fut extrait avec le forceps et il avait succombé au moment de sa naissance.

Le professeur Depaul a observé un fait analogue. Accouchant une dame dont le bassin était vicié, il entendit, pendant qu'il tirait sur la tête avec le forceps, des cris de l'enfant, qui furent également entendus par le mari. L'enfant naquit vivant et s'éleva.

En 1837 , J. Hubert (de Louvain) entendit les cris d'un enfant encore renfermé dans le sein maternel. Le fœtus se présentait parles pieds; au moment où les eaux venaient de s'écouler, la main fut introduite pour confirmer le diagnostic. Aussitôt, plusieurs élèves présents entendirent une sorte de vagissement venant de la cavité utérine (1).

A l'étranger, Heyfelder, Hûber, Weese, Crothers, Winckel en ont aussi affirmé l'existence de la façon la plus positive (2).

Après ces exemples, il est impossible de ne pas admettre la réalité du vagis- . sèment intra-utérin.