DURÉE DU TRAVAIL

La durée du travail est très-variable chez les différents sujets, même lorsque les phénomènes de la parturition suivent une marche régulière. Il existe des femmes privilégiées qui accouchent très-rapidement, en quelques instants; d'autres, au contraire, éprouvent pendant plusieurs jours des douleurs vives et répétées, avant que le fœtus soit expulsé.

Les primipares souffrent, en général, plus longtemps que les multipares; la prolongation du travail tient, dans ce cas, à la dilatation plus difficile et plus lente de l'orifice utérin, à la résistance plus énergique qu'opposent à l'expulsion du fœtus l'hymen encore intact (Budin), et surtout le périnée, dont l'extensibilité est mise en jeu pour la première fois.

Si l'on fait commencer le travail aux premières douleurs, quelque faibles qu'elles soient, on peut dire que la durée moyenne de celui-ci est de douze à quinze heures chez les primipares et de six à huit heures chez les multipares. La période de dilatation est deux ou trois fois plus longue que la période d'expulsion. Celle-ci, chez les femmes qui ont eu un grand nombre d'enfants est parfois très-courte ; en effet, une ou quelques contractions énergiques suffisent pour chasser le fœtus de la cavité utérine et du vagin. La marche de la période de dilatation n'est pas elle-même régulièrement progressive. Nous avons déjà fait remarquer que l'orifice met plus de temps pour acquérir les dimensions d'une pièce de cinq francs que pour arriver, en partant de là, à celles qui correspondent àla dilatation complète (voy. p. 597). — L'âge relativement avancé d'une femme accouchant pour la première fois est considéré par quelques obstétriciens comme une cause de prolongation du travail. Ce résultat est attribué au défaut de souplesse des parties molles et particulièrement du périnée. M""' Lachapelle, Cazeaux et Depaul pensent qu'on a beaucoup exagéré l'influence de l'âge. Cependant, Ahlfeld, dans un mémoire publié en 1872, émet des conclusions contraires à celles de ces derniers accoucheurs. L'auteur allemand se fonde sur les observations de 102 femmes âgées de trente-deux à quarante-trois ans, accouchées à la clinique et à la polyclinique de Leipzig de 1858 à 1872. La moyenne de la durée du travail, tirée de 87 observations où celte donnée était indiquée, fut de trente-sept heures (1).

Cohnslein, qui a fait des recherches sur le même sujet, est arrivé à des résultats analogues à ceux d' Ahlfeld.

Cazeaux admet que l'hérédité exerce une influence manifeste sur la durée du travail. « Il n'est pas rare, dit-il, de voir le travail on"iir toujours les mêmes caractères pendant trois ou quatre générations successives, et la mère, la fdie et les pelites-fiUes se faire remarquer par la lenteur ou la rapidité

(1) Ahlfeld, Arch. f. Gyuœk, t. IV, p. 510.

de leurs accouchements. » Il est difficile de démontrer d'une façon incontestable la réalité d'une pareille influence, car il existe un grand nombre de causes accidentelles qui peuvent retarder ou précipiter l'accouchement.

Si Ton en croit les récits des voyageurs, le travail serait plus court chez les peuples sauvages que dans les pays civilisés, dans les pays chauds que dans les pays froids. Ainsi, d'après les auteurs cités par Burns (1), les Groënlandaises, les Indiennes de l'Amérique, les Persanes, les Africaines accoucheraient plus rapidement que les Européennes. D'après Depaul (:2), les Flamandes, les Alsaciennes et les Allemandes accouchent généralement moins vite que les Françaises. Velpeau (3) paraît admettre que le travail est plus court en Italie, en Espagne et en Portugal qu'en France, en Russie et en Allemagne. Mais, malgré ces citations, nous pensons qu'on ne sait rien de bien positif quant à l'influence que peuvent avoir la i^ace et le climat sur la durée du travail. — On admet généralement que celle-ci est moins longue chez les femmes de la campagne qui se livrent à des travaux pénibles que chez celles des villes qui vivent dans la mollesse et l'oisiveté.

On peut, jusqu'à un certain point, prévoir l'heure à laquelle se terminera l'accouchement, en se fondant sur la fréquence et l'intensité des douleurs, sur le degré de dilatation de l'orifice, sur l'état de souplesse ou de rigidité des parties molles, sur le nombre et la durée du travail des accouchements antérieurs, et surtout sur la marche de la première partie du travail actuel. Mais les prévisions de l'accoucheur sont souvent trompées sur ce point, et tous les praticiens ont assisté des femmes chez lesquelles l'orifice utérin, après avoir mis longtemps à acquérir les dimensions d'une pièce de cinq francs, s'est dilaté brusquement et a livré passage au fœtus en quelques instants. Cette accélération subite du travail se rencontre plus souvent chez les multipares que chez les primipares ; quelquefois elle reconnaît pour cause une déchirure étendue de l'orifice utérin.

Réciproquement, le travail peut se ralentir ou se suspendre pour des motifs qu'on ne peut prévoir; aussi l'accoucheur doit-il mettre une grande réserve dans ses réponses, lorsque la parturiente ou les personnes de sa famille l'interrogent pour savoir à quelle heure se terminera l'accouchement. Si le travail durait quelques heures au delà du temps fixé par le médecin, ce retard suffirait pour faire naître de l'inquiétude chez la femme et dans son entourage, q

(1) Traité des accouchements, traduit de l'anglais sur la 9" édition par le docteur Galliot, 1866, p. 243.

(2) Leçons de clinique obstétricale, 181 i, p. 411.

(3j Velpeau, Traité complet de l'art des accouchements, t. I, 2= édit., p. 449.

PUONOSTIC DE L'âCCOUCHEMElNT DANS LES DIFF. PRÉSENTATIONS 697

ARTICLE II

DU PRONOSTIC DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES DIFFÉRENTES PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

D'une façon générale, le pronostic est plus favorable chez les multipares que chez les primipares, chez les femmes qui accouchent rapidement que chez celles qui accouchent lentement : nous ferons cependant une réserve relativement au travail trop précipité. Il se produit parfois, dans ce cas , une déchirure étendue des bords de l'orifice utérin, comme nous l'avons dit plus haut, et cette déchirure peut elle-même devenir le point de départ de complications sérieuses. Le pronostic nous a paru généralement aggravé par la mort du fœtus, surtout quand les membranes sont rompues et que celui-ci reste dans la cavité utérine, longtemps après la rupture de l'œuf; car alors il se putréfie, des gaz se développent à l'intérieur des voies génitales de lanière, et ceux-ci peuvent devenir le point de départ d'une infection putride.

Il est rare que les femmes succombent pendant le travail même de l'accouchement; on n'observe cette mort rapide que si des accidents graves, tels qu'hémorrhagie, éclampsie, rupture d'un viscère, surviennent d'une façon fortuite, quelles que soient la présentation et la position. En dehors de ces cas exceptionnels, lorsque la femme succombe, c'est pendant les suites de couches, parfois même quand l'accouchement a été des plus faciles et des plus simples. Nous reviendrons plus loin (voy. Suites de couches), sur la mortalité des nouvelles accouchées et sur les conditions qui font varier celte mortalité. Ici nous étudierons seulement Tinlhience de la présentation et de la position sur la marche du travail de l'accouchement et le pronostic pour la mère et pour l'enfant.

§ 1. — Du pronostic de l'accouchement dans la présentation

du sjommet.

De toutes les présentations, celle du sommet est, sans contredit, la plus favorable ; généralement, l'accouchement s'accomplit sans difficulté et se termine d'une façon heureuse. Mais il existe néanmoins des cas dans lesquels le travail est laboi'ieux, excessivement prolongé, soit par anomalie des contractions utérines, soit par défaut de rapport entre la tête et la capacité du bassin, soit par suite de résistances, d'obstacles situés sur le trajet du canal que doit parcourir le fœtus.

1° Pronostic relatif à la mère. — La lenteur du travail n'a pas, en général, une grande importance pendant la période de dilatation, à nionis •lu'elle ne soit excessive (voy. Dystocie) ; elle peut amener, au contraire, des tiésordres graves du côté des parties maternelles, lorsqu'elle se produit pendant la période d'expulsion. La tête, en séjournant longtemps dans l'exac-

vation pelvienne, comprime les parties voisines : de là, des rétentions d'urine, des eschares, des fistules urinaires ou stercorales. Nous avons observé récemment deux cas où l'administration intempestive de l'ergot de seigle, à doses élevées et répétées, a déterminé la production d'une fistule vésico-vaginale. Le médicament, dès qu'il avait été absorbé, avait produit une contracture prolongée de l'utérus, de sorte que la tête avait exercé sur les organes contenus dans le bassin une compression permanente qui avait amené la mortification des tissus : la fistule était le résultat de la chute des eschares ainsi produites.

La présence de l'occiput en arrière est une des causes les plus fréquentes de la prolongation du travail : en général, celui-ci dure quatre à cinq heures de plus que dans les occipito-antérieures ; aussi est-il important , au point de vue du pronostic, de faire une distinction entre les positions occipito-antérieures et les occipito-postérieures. Dans ces dernières positions les phénomènes physiologiques du travail revêtent une physionomie particulière. Les contractions utérines sont irrégulières, l'orifice utérin se dilate difficilement. La lenteur du travail amène une grande fatigue générale, l'épuisement de la parluriente, l'inertie de la matrice, et quelquefois, secondairement, l'hémorrliagie après la délivrance.

Aux lésions qui résultent du séjour prolongé de la tête dans l'excavation et que nous avons signalées plus haut, il faut encore joindre les accidents liés plus spécialement à la position : nous voulons parler des déchirures de la commissure postérieure de la vulve produites par le dégagement de l'occiput en arrière. C'est particulièrement dans ces circonstances que l'on observe les ruptures centrales du périnée, et ces déchirures étendues qui comprennent le sphincter anal et la cloison recto-vaginale. (Voy. Déchirures