SOINS A DONNER A LA FEMME PENDANT LE TRAVAIL

de leiiips en temps dans une pièce voisine de celle qu'elle occupe, afin de lui laisser toute liberté sous ce rapport. Mais il faut savoir aussi que la rétention d'urine, complète ou incomplète, est fréquente pendant le travailil est d'ailleurs facile de reconnaître la plénitude de la vessie, car cet organe, lorsqu'il est distendu, forme, au-dessus du pubis, une tumeur molle, lluctuante, que l'on distingue aisément de la tumeur régulière et dnre constituée par l'utérus au moment de sa contraction.

La rétention d'urine, par la douleur qu'elle produit, trouble et ralentit le travail, surtout pendant la période d'expulsion, car alors la femme suspend, autant que possible, les contractions des muscles abdominaux, à cause de la douleur particulière qu'elles déterminent en comprimant la vessie. Celle-ci peut même se rompre pendant le travail, sous l'influence de ces contractions, et Ramsbotliam, cité par Cazeaux, en a observé deux cas. Cet accident se reconnaît aux signes suivants : douleur violente dans le ventre, disparition subite de la tumeur vésicale, prostration générale allant parfois jusqu'à la syncope. Heureusement la rupture de la vessie est extrêmement rare.

Dans le cas de rétention d'urine, on essayera d'abord de pratiquer le cathétérisme avec une algalie de trousse ; mais lorsque la tète sera profondément engagée dans l'excavation et l'urèthre comprimé par celte partie fœtale, on sera forcé d'avoir recours à une sonde flexible. Souvent môme on est obligé, pendant qu'on pratique le .cathétérisme, de soulever la tète avec deux doigts pour qu'elle laisse passer la sonde.

Au début du travail, il faut avoir le soin de faire vider le rectum au moyen d'un lavement. Cette évacuation a pour avantages : de ne pas laisser dans l'intestin des matières fécales qui, en s'y accumulant, pourraient gêner la descente de la tête et retenir au-dessus d'elle une grande quantité de gaz susceptibles de produire des coliques pendant le travail; d'épargner à la femme l'ennui d'aller à la garde-robe pendant l'expulsion du fœtus, et à l'accoucheur le risque d'avoir les doigts salis en soutenant le périnée. '

Lorsque l'accoucheur est présent pendant la période de dilatation, il n'a, dans la plupart des accouchements, qu'à encourager la patiente. Certaines femmes qui soufl'rent violemment des reins se trouvent soulagées lorsque la région lombaire est soulevée par une serviette maintenue de chaque côte par un aide, pendant la contraction ; d'autres demandent qu'on ap|)nie fortement sur le sacrum ; qu'on leur tienne solidement les genoux. Ouand elles ont des crampes au niveau des membres inférieurs, if faut frictionner les cuisses et les jambes, empoigner solidenuMit les muscles contractures, de manière à vaincre leur résistance, on mieux encore, fléchir cl étendre successivement les orteils. Tous ces petits soins peuvent être donnés par la gaide et les aulres aides.

^Quelques femmes, soit spontanément, soit d'après les conseils maladroits d'une garde peu expérimcnté(! , cherchent à faire valoir leurs douleurs d'une ra(,on intempestive, c'est-à-dire qu'elles poussent, font des ell'orts énergiques pendant toute la période de dilatation ; à ce moment ces elforis sont conqdètement inutiles el même nuisibles, à cause delà lalignc qu'ils (b'tcr-

minent, de sorte qu'a la fin du travail, lorsque la femme a besoin de toutes ses forces pour venir en aide à la contraction utériup; elle se trouve épuisée. L'accoucheur devra donc recommander ta la femme de s'abstenir de tout effort musculaire, tant que la dilatation ne sera pas complète ou presque complète.

Il doit également s'opposer aux manœuvres auxquelles se livrent certaines sages-femmes ignorantes, qui s'efforcent d'élargir artificiellement l'orifice utérin, d'en refouler les bords au-dessus de la tète, de dilater le vagin et la vulve, de distendre le périnée ; toutes ces tentatives de dilatation artificielle, connues sous le nom de petit travail, sont souvent très-nuisibles, car elles font souffrir la femme et irritent les parties génitales, sans faire avancer le véritable travail. C'est aussi pour ménager les voies maternelles, que l'accoucheur devra toucher la parturiente avec beaucoup de discrétion ; les cx- |»lorations vaginales trop répétées auraient, en effet, pour résultat d'augmenter l'irritabilité générale déjà si marquée pendant la période de dilatation. Nous devons ajouter cependant que quelques femmes se trouvent soulagées par le toucher.

Il faut veiller à ce qu'on n'administre pas de médicaments ocytociques, et qu'on ne rompe pas les membranes avant la dilatation complète de l'orifice utérin, à moins d'indications particulières. C'est pour ménager ces membranes qu'il faut, en général, pratiquer le toucher dans l'intervalle des douleurs, car, au moment de la contraction, la poche des eaux est tendue et susceptible d'éclater sous la pression du doigt explorateur.

L'accoucheur pourra permettre à la parturiente de so promener, de s'asseoir ou de se coucher à volonté pendant la période de dilatation. On se trouve bien quelquefois de la faire marcher un peu afin d'activer les contractions quand celles-ci viennent à languir, mais il ne faut pas fatiguer les femmes en les faisant promener pendant plusieurs heures, comme on en a trop souvent l'habitude; de plus, il faudra faire rester au lit, dès le début du travail, les femmes faibles, disposées aux syncopes, aux hémorrhagies; celles qui présentent une obliquité antérieure très prononcée de l'utérus, un prolapsus de cet organe, une hernie intestinale, ou qui sont affectées de varices considérables des membres inférieurs ou des parties génitales.

Souvent, au moment de la dilatation complète, se produit la rupture des membranes; on doit alors examiner avec attention le liquide qui s'écoule pour voir s'il ne contient pas de méconium, et faire remplacer les serviettes mouillées par des serviettes propres et chaudes.

B. Du rôle de l'accoucheur pendant la période d'expulsion. — Au début de cette période, il faut vérifier le diagnostic de la position, parce qu'alors on reconnaît facilement les sutures et les fontanelles qui, plus tard, pourraient être masquées par la bosse séro-sanguine. En général, si la femme est multipare, elle ne doit plus, à partir de ce moment, quitter son lit de travail; si, au contraire, la femme est primipare et que les contractions se ralentissent, on pourra lui permettre de se lever et de marcher un peu pour réveiller les douleurs. A la fin de la période d'expulsion, la

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femme croit éprouver le besoin d'aller à la garde-robe et demande souvent à se mettre sur la cliaise percée; il faut se yarder de lui accorder cette permission, car elle pourrait accoucher dans une situation où il serait impossible de lui porter secours, ainsi qu'à son enfant.

Manœuvrai desthiées à empêcher la rupture du, périnée. — Pendant la période d'expulsion, la tâche principale de l'accoucheur consiste à empêcher le périnée de se déchirer pendant que le fœtus franchit la vulve. Dans ce but, on a soin de faire prendre à la femme une attitude spéciale : en France, c'est le décubitus dorsal qui est généralement adopté; alors, quand la tète est au couronnement inférieur, on enlève assez d'oreillers pour que la femme soit couchée presque horizontalement; le siège est élevé au moyen d'une ou de deux paires de draps que l'on a soin de ne pas déplier et qu'on place sous la région sacrée; les cuisses sont à demi fléchies et les genoux légèrement écartés, ordinairement maintenus par des aides.

Nous croyons qu'il est très-utile d'élever le siège, ainsi que nous venons de le dire, parce que la manœuvre qui consiste à soutenir le périnée est alors plus commode, parce qu'au moment du dégagement de la tête la face du fœtus n'est pas en contact avec les liquides qui souillent le lit, qu'on aide plus facilement le dégagement des épaules et du tronc, enfin parce qu'on procède plus aisément à la délivrance.

En Angleterre, où le décubitus latéral est très-usité, la femme est couchée sur le côté gauche, le siège répondant au bord du lit; les cuisses sont modérément fléchies sur le bassin et les genoux sont écartés l'un de l'autre par un oreiller plié en deux. — En Allemagne, pendanl la période d'expulsion, ou place j)resque toujours les primipares sur le côté, tandis qu'on laisse les multipares couchées sur le dos.

Après avoir pris ces dispositions, l'accoucheur devra diriger les efforts naturels de la parturieute et lui recommander particulièrement de les faire coïncider avec les contractious utériues. Souvent à la fin de la période d'expulsion, ces efforts, auxquels participent le système musculaire tout entier et les muscles abdominaux priucipalement, deviennent lelleuient énergiques qu'il faut recommander vivement aux femmes de ne plus pousser, sans quoi le fœtus serait expulsé trop rapidement et le périnée pourrait se rompre sous riufluence d'une pression trop violoule. Afin de prévenir un pareil accident, nous croyons qu'il existe, en outre, quatre indications importantes à remplir : 1° empêcher la sortie brusque de la tête; 2" diriger cette partie fœtale, au moment de son expulsion, suivant l'axe de l'orifice vulvaire ; 3° favoriser sou mouvement d'extension, (piand le front commence à se dégager; 4" soutenir le périnée. Pour y arriver, voici les manœuvres que nous conseillons : nous passons la main gauche par-dessus la racine de la cuisse droite de la Aunine et imus rap[)ii(|uons siu* toute la porliou de la tête accessible à la vue, de manière à la coiffer exactement cl de telle sorte que rexlrèmilè des doigts vienne toucher la commissure antérieure du périnée. Cette main doit ralentir la progression de la tète et favoriser spn mouvement d'extension, quand le fr.uil comiUvMice à se dégager. Nous obti'-

lions ce double résultat en appuyant d'abord sur la tête avec la paume de la inain, jusqu'à ce que le front apparaisse, et, à partir de ce moment, en pressant surtout avec l'extrémité des doigts sur les parties foetales qui se dégagent, ce qui soulage la fourchette et force la tète à se relever vers le pubis en exécutant son mouvement d'extension.

En même temps, la main droite, après avoir passé sous la cuisse, est placée transversalement à plat sur le pont de parties molles qui s'étend de la vulve à l'anus, son bord radial dirigé vers la fourchette, le pouce relevé dans le pli génito-crural droit et les doigts dirigés du côté opposé. De cette façon, la paume de la main embrasse complètement la saillie que forme la tête recouverte par le périnée; un linge fin peut être interposé entre l'anus et la main qu'il protège du contact des matières fécales. On exerce pendant la contraction une pression, modérée d'abord et que l'on augmente au moment où la tête va franchir la vulve. On cesse toute pression quand la contraction n'existe plus, en se tenant prêt à recommencer dès qu'une nouvelle douleur se manifestera. Le périnée ainsi doublé de la main forme un plan résistant qui continue pour ainsi dire le plan courbe formé par la partie inférieure du sacrum et le coccyx; de cette façon, il n'est pas seul à supporter la pression de la tête, et par conséquent les chances de rupture sont moins grandes.

Les deux mains placées comme nous l'avons dit, permettent de régler la progression de la tête dont la sortie ne doit s'effectuer qu'avec une très grande lenteur, ce qui donne aux parties génitales externes le temps de se dilater suffisamment; elles permettent même, par des pressions bien dirigées, d'achever le dégagement des bosses frontales et de la face pendant l'intervalle des contractions utérines, ce qui est facile lorsque la femme est assez docile pour seconder l'accoucheur par de légers efforts volontaires. Avec ces précautions, habilement et patiemment employées, on arrive presque toujours à prévenir la déchirure du périnée ou à la rendre insignifiante. m

Après l'expulsion de la tête, la main, au lieu de quitter le périnée, doitcon- ■! tinuer à le soutenir pendant le passage des épaules, car il pourrait se déchirer à ce moment, s'il était jusque-là resté intact; ou bien une petite déchirure produite par le passage de la tête pourrait devenir très-grande au moment du dégagement des épaules. Ce dégagement doit se faire lentement, et la même lenteur est nécessaire pendant l'expulsion du tronc.

Nœgele conseillait de soutenir le périnée avec la paume de la main, les doigts étendus vers l'anus et le sillon interfessier. En Angleterre, on fait coucher la femme sur le côté gauche, ainsi que nous l'avons dit; puis on élève le siège en plaçant un coussin au-dessous de lui, et on le fait rapprocher du bord droit du lit, auprès duquel se tient l'accoucheur. Quand le moment opportun est arrivé, on place le plat de la main droite sur la saillie du périnée, le pouce à côté de la grande lèvre droite, les autres doigts à côté de la lèvre gauche, de façon que le bord de la main compris entre le pouce et l'index soit parallèle au bord antérieur du périnée.

Les auteurs anglais prétendent qu'on soutient moins efficacement le périnée lorsque la femme est dans le décubitus dorsal que lorsqu'elle se trouve

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dans le décuhiius laléniL Playfair rappelle à ce propos une statisliqiie de Schroder qui serait à l'appui de cette opinion. Ainsi, avec la première attitude, on a constaté :25 déchirures sur 100 accouchements, et avec la seconde 3,7() pour 100. Le décuhitus latéral a véritablement cet avantage de permettre de mieux voir le périnée et de tenir les jambes assez rapprochées Tune de l'autre, ce qui empêche le périnée d'être trop tendu. On arrivera au même résultat par la méthode française, en soulevant convenablement le siéye comme nous l'avons dit plus haut et en faisant écarter légèrement les genoux (1).

Quelques accoucheurs emploient un procédé différent de ceux que nous venons de décrire, et cherchent moins à opposer un obstacle à la progression trop rapide de la partie foetale, qu'à favoriser le déplacement des téguments situés en arrière et sur les parties latérales de la vulve vers cet orifice, ce qui facilite sa distension en lui fournissant plus d'étoffe. C'est en se fondanl sur cette idée que Playfair veut qu'on supprime l'expression « soutenir le périnée », pour la remplacer par « relâcher le périnée », et conseille le procédé suivant. Lorsque la tète distend le périnée, le pouce et l'index de la main droite sont couchés sur les bords] de la vulve qu'ils cherchent à rapprocher, tandis qu'avec la paume de la main on s'efforce d'allonger le périnée et de pousser son bord antérieur en avant de la tête.

C'est pour remplir la même indication que le docteur Goodell (de Philadelphie), attire le périnée vers le pubis avec un ou deux doigts introduits dans le rectum, tandis qu'avec le pouce placé en dehors et appliqué à nu sur la tète, il repousse cette partie fœtale en haut, sous l'arcade pubienne. — Rilgen, Olsbausen et Abifeld conseillent une manœuvre qui consiste à introduire l'index et le médius dans l'anus, et à les porter assez haut dans le rectum pour qu'ils rencontrent la bouche ou le menton à travers la cloison rectovaginale : alors, au moment des contractions, on pousse la lète en haut et en avant sous la symphyse pidjienne, de manière à lui faire exécuter arlificieilement son mouvement d'extension. — Nous ne sonunespas partisans de ces deux derniers procédés parce qu'ils sont pénibles pour la femme, el (pie néanmoins ils ne donnent pas de meilleurs résultats ([ue les autres.

Tl arrive parfois, malgré toutes les précautions prises, que le périiu'c s'amincit, se tend à un tel point qu'une déchirure, dont ou ne peut prévoir l'étendue, est inévitable. C'est ce qu'on observe quand la tète de l'enfant est tiès volumineuse ou se dégage en occipito-sacrée, (piand le périnée est rigide ou infdtré et par conséquent très-friable (i2). Dans ces conditions, on s'est attaché à limiter l'étendue de la déchirure et à l'empêcher de se diriger vers l'anus. On a conseillé, dans ce but, de faire sur La vulve distendue par la tête, soit une incision médiane (Michaëlis), soit des incisions multi|)les (Rilgen), soit deux incisions latérales (Kicbelberg). Cette petite opération a reçu le nom

(1) Ou lira avec iulérè l'article (pie Schrcider a publié sur les dilTércules altiUnies (juc prennent les fcuiines pendant raccoiiclicnicnt suivant les habitudes adoptées dans différents pays (Schroder, traduction de Charpentier, p. 187 et suiv.).

(2) Voy. liésislance trop (jvande du périnée, t. II.

d'épisiotomie ; pour la pratiquer, on se sert d'un l)istouri boutonné ou de ciseaux qu'on glisse à plat entre la têle et le bord des grandes lèvres et qu'on relève ensuite de manière à inciser les parties molles dans l'étendue de 5 à 10 millimètres. — P. Dubois et Depaul ont adopté le procédé d'Eichelberg et conseillent de faire les incisions dans le tiers inférieur; Joulin, dans le quart inférieur, afin de ménager le canal de la glande vulvo-vaginale; Montfort, au-dessous du diamètre transverse de la vulve. Mais ces incisions latérales n'empêchent pas toujours le périnée d'être déchiré, môme assez largement, nous en avons la preuve dans les observations de Hecker (1), d'Arthur Edis (2), de Schrœder (3), d'Anna Broomall (4), de Ribemont et de Budin (5); en outre, elles laissent souvent après elles une cicatrice douloureuse et difforme, parce que le poids de la partie inférieure de la vulve fait bâiller la petite plaie dont les lèvres se cicatrisent sans se réunir; parfois aussi la lésion du' canal excréteur de la glande vulvo-vaginale donne naissance à une fistule longue à se fermer. Aussi Tarnier préfère-t-il inciser le périnée eii commençant par le raphé médian, et en dirigeant l'incision, non pas directement en arrière, comme le faisait Michaëlis, mais obliquement sur un côté et en dehors de l'anus, de manière que, si elle vient à se prolonger par rupture, le sphincter soit épargné. Dans un accouchement de primipare, où l'enfant pesait 5500 grammes, et se dégageait en position occipito-postérieure non réduite, Chantreuil voyant le périnée excessivement tendu et menacé d'une rupture complète, empêcha cet accident en faisant sur le périnée une incision en forme d'Y, c'est-à-dire une incision sur le raphé médian du périnée en partant de la vulve, puis deux incisions divergentes allant chacune sur un des côtés de l'anus. De cette façon l'orifice anal fut complètement ménagé soit au moment du passage de la tête, soit au moment du dégagement des épaules, quoique toutes les parties fœtales fussent anormalement volumineuses. — Ajoutons enfin qu'il faut être très sobre de ces incisions, quelles qu'elles soient, et ne les pratiquer que lorsqu'elles sont tout à fait indispensables, car nous les avons vues quelquefois se couvrir d'eschares et devenir le point de départ d'accidents infectieux graves.

ARTICLE II