SOINS A DONNER A L'ENFANT PENDANT LE TRAVAIL

L'auscultation rend ici des services que rien ne peut remplacer, et sur lesquels nous avons longuement appelé l'attention (voy. p. 508) ; nous n'y reviendrons donc pas. Les mouvements actifs du fœtus, quand ils sont nettement perçus (voy. p. 5:29), suffisent encore pour indiquer que l'enfant est en vie. A ces éléments de diagnostic viendront quelquefois s'en ajouter d'autres. Après la rupture des membranes, l'issue du méconium témoignera de la souffrance du fœtus, à moins qu'il ne s'agisse d'une présentation de l'extrémité pelvienne; dans ce dernier cas, le méconium est expulsé par compression de la partie inférieure du tube digestif (voy. p. 626), et présente une consistance poisseuse jusqu'à l'orifice vulvaire: dans les autres présentations, au contraire, le méconium s'écoule par suite d'un défaut de tonicité du sphincter anal, ce qui indi(}ue un trouble général grave et souvent une asphyxie commençante ; dans ces dernières conditions, l'anus étant loin de l'orifice utérin, le méconium se délaye dans le liquide amniotique et celui-ci prend une teinte verdâtre caractéristique. Mais de ce que le méconium est délayé dans l'eau amniotique il ne faut pas toujours conclure que le fœtus va succomber rapidement, car dans nombre de cas, nous avons pu extraire vivants des enfants qui perdaient du méconium depuis longtemps (vingt-six heures, dans une observation).

Dans les présentations de la face, i! est parfois possible, en plaçant un doigt dans la bouche du fœtus, de constater des mouvements de succion qui indiquent, de la manière la plus évidente, qu'il est bien en vie. Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, lorsqu'un pied est accessible k la vue, on a quelquefois acquis la preuve que le fœtus était vivant en constatant les mouvements alternatifs de flexion et d'extension que détermine le chatouillement de cette extrémité du membre inférieur. — Le même procédé sert également à reconnaître si le fœtus est vivant dans la présentation de l'épaule, lorsque la main apparaît à la vulve. — Mais de ce qu'un membre reste immobile sous l'influence de ces excitations, il ne faudrait pas conclure que le fœtus est mort, car on se tromperait souvent.

Nous avons maintenant a étudier la conduite que l'accoucheur doit tenir à l'égard du fœtus dans les différentes présentations.

§ I. — Conduite à tenir pendant le travail dans la présentation du sommet.

Dans l'accouchement luîrmal, le rôle de l'accoucheur est de favoriser les difl'érents temps du mécanisme et de faire qu'ils s'efl'ecluent régulièrement. Dans la plupart des cas, il n'aura qu'à soutenir la tète, au moment de son dégagement, à la soulever un peu pour empêcher que le nez et la bouche de l'enfant ne soient eu contact direct avec les draps souillés par le sang et les autres liquides écoulés pendant le travail. Chez quelques femmes, il y a un temps d'arrêt après l'expulsion de la tête; il sulTit ordinairement, pour le faire cesser, d'exciter les contractions en frictionnant l'utérus; s'il se prolonge, on peut exercer des tractions modérées sur la têle, (pi'on saisit entre

les mains. Dans le cas où il existe quelque difficulté, si ces tractions ne suffisent pas, nous allons à la recherche de l'aisselle postérieure dans laquelle nous introduisons le doigl indicateur recourbé en crochet et nous attirons le tronc à l'extérieur. Cette extraction devra se faire avec lenteur, car il est important de laisser le périnée se distendre graduellement, au moment du dégagement de l'épaule postérieure, et pour cela de ne laisser sortir celle-ci que lentement et de la relever en avant et en haut ; sans quoi, il arrive souvent qu'un périnée resté intact ou ne présentant qu'une légère encoche après le dégagement de la tète (voy. p. 712), se rompt daus une grande étendue au moment de l'expulsion du tronc.

Quelle conduite doit tenir l'accoucheur dans les positions occipito-postérieures, lorsque l'occiput reste en arrière ?

La plupart des accoucheurs s'en tiennent à l'expectation; d'autres, en plus petit nombre, croient qu'il est utile d'intervenir. Ainsi Velpeau conseillait de faire exécuter à la tête un mouvement de rotation immédiatement après l'écoulement des eaux et dans l'intervalle des contractions; pour y parvenir, il glissait deux doigts, soit au devant du sacrum pour repousser l'occiput en avant, soit derrière le pubis, sur le côté du front, pour porter celui-ci en arrière.

Mattei (1) a effectué plusieurs fois cette rotation, en agissant à la fois sur i la tête et sur le tronc. Ainsi, dans une occipito-iliaque droite postérieure, il ' conseille d'accrocher la région occipitale avec les doigts explorateurs de la main droite, d'attirer la tète en avant, en dehors et en haut, tandis qu'avec la main gauche insinuée entre le rebord des fausses côtes droites et le fond de l'utérus, on pousse le tronc en avant, en dedans et en bas. ■

Tarnier est parvenu à produire cette rotation un grand nombre de fois dans les occipito-postérieures par le procédé suivant, qu'il a décrit dans les Annales de gynécologie en 1875 : « Quand la dilatation est complète ou à peu près complète, jamais avant, j'introduis profondément le doigt indicateur, le gauche, pour la position occipito-iliaque droite postérieure, et je l'applique sur le côté de la tête; puis je le fais glisser en avant et en haut, jusqu'à ce qu'il sente le rebord postérieur de l'oreille gauche, sur toute sa hauteur; j'attends alors une contraction utérine et, dès qu'elle commence ou, pour mieux dire, dès que je la sens venir, j'appuie fortement le doigt sur la tête, en le portant en même temps et avec force, mais sans violence, du côté du pubis, puis derrière la symphyse, et enfin jusque sur le côté gauche du bassin. Pendant tout ce trajet, le doigt reste appliqué sur la tête qu'il presse sans glisser, car il est retenu par le rebord de l'oreille, et il fait tourner la tête avec lui. L'occiput est ainsi ramené en avant. La rotation artificielle ne doit provoquer aucune souffrance quand elle est bien faite. Dans certains cas, la manœuvre est incomplète, et l'occiput s'arrête à moitié chemin ; on achève alors le mouvement au moment de la contraction utérine suivante ; mais pour ne pas perdre le terrain qu'on a gagné, il est nécessaire

(1) Essai sur l'accouchement physiologique, par Mattei, 1855, p. 337.