SOINS A DONNER A L'ENFANT PENDANT LE TRAVAIL

(le maintenir le doigt en place, jusqu'à c(! que cette contraction se produise. Dans les occipito-iliaques gauches postérieures, toujours après la dilatation complète de l'orifice, il faut se servir de l'index droit, et l'appliquer derrière l'oreille droite, qui répond à l'éminence ilio-pectinée gauche. Quand une contraction commence, on foit exécuter à la tète un mouvement de rotation analogue à celui que j'ai décrit précédemment, mais en sens inverse, c'est-àdire de la gauche vers la droite de la femme. Après trois ou quatre essais, si j'échoue, je n'insiste pas davantage de peur de fatiguer les malades ; mais nombre de fois, la tête a obéi à ma première tentative de rotation arlihcielle... » Tous les élèves de Tarnier emploient aujourd'hui cette manœuvre et réussissent souvent à produire la rotation artificielle de la tête. Tl est certain qu'on rend ainsi un véritable service à la mère et à l'enfant en abrégeant de plusieurs heures la durée de l'accouchement.

Voici maintenant quelques précautions à prendre, lorsque après le dégagement de la tète, on constate l'existence d'un ou de plusieurs circulaires de cordon ombilical autour du cou.

On exercera quelques tractions sur l'extrémité placentaire du cordon, afin d'en éviter le tiraillement et de prévenir le décollement possible du placenta. Si ces circulaires sont lâches, et c'est le cas le plus fréquent, on fera passer le cordon par dessus la tête; d'autres fois il sera plus commode de le faire glisser au-dessous des épaules. Si les circulaires sont serrés et qu'on ne puisse les faire glisser comme nous venons de l'indiquer, il faudra couper le cordon, et extraire rapidement le fœtus. Si l'extraction présentait quelque difficulté, le fœtus pourrait succomber à l'hémorrliagie ombilicale qui se produirait par le bout fœtal du cordon ainsi divisé; il laudrait donc pour empêcher celte hémorrhagie |)incer ou lier les deux bouts du cordon, ou seulement le bout fœtal (ju'on reconnaîtrait au battement des artères ombilicales.

Quand le fœtus est complètement expulsé hors des voies génitales, on l'éloigné de la vulve, autant que le permet la longueur du cordon, afin (pie dans les mouvements qu'il exécute, il ne heurte pas les parties génitales de la mère, ce qui produirait une certaine douleur; mais il ne faut jamais que le cordon soit tiraillé, sans quoi on s'exposerait à produin; une hémorrhagie par décollement i)rémafuré du placenta, ou une inversion de l'utérus.

§ 2. — Conduite à tenir pendant le travail dans la présentation de la face.

Les anciens accoucheurs croyaient que l'accouchement spontané par la face était impossible, aussi les uns allaient chercher les pieds du foHus et faisaient la version pelvienne; les autres, tels que Clarke (I) et Baudelocquc, se livraient à des manœuvres dangereuses et la plupart du temps inefficaces, qui consistaient à introduire lu uiain dans l'utérus pour faire descendre

(1) Leisliinan, Miedwifery, cluip. xvni.

71fi QUATRIÈME SECTION. — DE L'ACCOUCHEMENT

l'occiput, c'est-à-dire convertir la présentation de la face en présentation du sommet. Ces manœuvres, qui étaient faites quand le travail était déjà avancé, lorsque l'orifice utérin était dilaté, les membranes rompues, et la face déjà profondément engagée dans l'excavation, ne pouvaient réussir que lorsque le bassin était exceptionnellement large ou la tète excessivement petite (voy. Mécanisme de racconchement par la face, p. 655).

Maintenant que l'on sait que l'accouchement par la face se termine dans la majorité des cas spontanément, parce que le menton revient presque toujours en avant, sous la symphyse des pubis, même dans les mento-postérieures, on s'abstient avec raison de toute intervention pendant le travail de l'accouchement. Nous croyons même avoir remarqué, dans un cas, qu'une intervention intempestive et maladroite avait empêché le menton de revenir en avant, soit en contrariant directement le mouvement que la tête avait une tendance naturelle à exécuter, soit en troublant la marche des contractions utérines.

Ainsi, dans les présentations de la face, il faut en général s'abstenir de toute intervention pendant la durée du travail et attendre que le mouvement de rotation spontanée ramène le menton en avant.

Dans les cas très-rares où le menton ne reviendra pas spontanément en avant, il faudra essayer de l'y ramener, soit avec le doigt appliqué sur une apophyse malaire, ou dans la bouche, soit avec un levier, soit, ce qui est beaucoup plus commode, avec le forceps (voy. Forceps). Enfin, si l'on ne réussit pas à faire exécuter à la tête cette rotation, ce qui n'arrive guère que dans le cas où le fœtus est très-volumineux, on est obligé d'avoir recours à la craniotomie (voy. t. II, section XII).

En dehors de ces faits exceptionnels, l'accouchement par la face s'accomplit, comme nous le disions en commençant, régulièrement et sans aucun secours. L'accoucheur n'a qu'à soutenir le périnée et les parties fœtales à mesure qu'elles sont expulsées et à solliciter les contractions utérines, lorsque la matrice reste inerte après le dégagement de la tête, comme dans la présentation du sommet. Mais le moment où son intervention peut être nécessaire est celui pendant lequel, la tête n'étant pas encore dégagée, la partie supérieure du cou vient appuyer conlre l'arcade des pubis. Si le fœtus restait dans cette situation trop longtemps, il souffrirait et courrait réellement des dangers; aussi, >erait-il indiqué d'appliquer le forceps.

Nous venons de proscrire les manœuvres des accoucheurs anciens qui, intervenant lorsque le travail était déjà avancé et les membranes rompues, cherchaient en introduisant la main dans la cavité utérine, à transformer la présentation de la face en présentation du sommet. Il n'en est pas de même des tentatives faites à la fin de la grossesse ou au début du travail, pour effectuer cette transformation au moyen de manœuvres externes. Celles-ci nous paraissent tout à l'ait indiquées quand il s'agit de mento-postérieures. Pour réussir, il y a trois mouvements à exécuter : Dans le premier, on soulève les épaules et la partie supérieure de la poitrine du fœtus, afin de rendre à la tête la liberté nécessaire pour qu'elle puisse se fléchir. Le deuxième mou-