II. Hymen
or. Orifice vaginal.
FiG. 273. — Orifice vaginal aussi (ùt après raccouclienient (d'après IJudin).
M. Méat urinaire.
d, d, d. Décliiriircs.
cm, dit, cm. Parties qui formeront les caroncules niyrtiforines.
Duncan (1) avait affirmé que la déchirure postérieure et médiane ou presque médiane était constante; mais lîndin (2) Fa vue man(pu'r chez plusieurs femmes, notamment chez une primipare qui avait mis au nmnde un enfant pourtant très-volumineux (il pesait 47iO grammes) ; la commissure postérieure de la vulve et même la fosse naviculaire étaient inlacles. (le fait curieux s'explitpiait par la présence de trois déchirures latérales de l'hymen, deux à gauche et la troisième en has et à droite se prolongeant jusque sur la grande lèvre inclusivement. — Les déchirures latérales de l'hymen se prolongent, en eiïct, souvent sur les côtés de la vulve, atteignant ordinairement les petites lèvres seulement (voy. fig. 27-i), mais envahissani, dans quelques cas rares, les grandes lèvres elles-mêmes, comme nous venons d'en citer un
(I) M. Dnnran, Papcrs on femcde perincum, 1879. (■2) l\ lUulin, Prorjrcs médical, 1S79.
SIXIÈME SECTIOiN. — ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE
exemple. Ces déchirures latérales de l'hymen peuvent se prolonger sur la
muqueuse vulvaire en laissant intactes les petites lèvres et, à plus forte raison, les grandes lèvres. Du reste, il faut savoir que les lésions de la muqueuse vulvaire se produisent quelquefois indépendamment des déchirures de l'hymen, ainsi que l'a fait remarquer Duncan. Il en est de même, du reste, des lésions des lèvres.
Non -seulement l'hymen se déchire, mais des lambeaux sont emportés, et Ton constate, après l'accouchement, de véritables pertes de substance. De plus, l'hymen, qui avait été tiraillé et distendu de dedans en dehors par la tète au moment de l'accouchement , se rétracte après l'expulsion, de sorte que sa largeur diminue beaucoup.
Celle-ci ne mesure plus que 1 à
2 millimètres au lieu de 5 à 6 millimètres qu'elle mesurait avant l'a ccouche-
FiG. 274. — Déchirures latérales de l'hymen, se prolongeant sur les petites lèvres (d'après Budin).
ît. Méat urinaire. d, cl. Déchirures.
;;/• Petites lèvres. ov. Orifice vaginal.
cl. Clitoris. h. Hymen.
FiG. 275. — Orifice vaginal après l'accouchenient (d'après Budin).
u. Méat urinaire.
d, d. Déchirures dues à l'accouchement.
:-. .Lambeau flottant et détaché de l'hymen.
cm. Caroncules myrtiformcs.
/). Plaie qui résulte du décollement de rhvaien.
FiG. 276. — Orifice vaginal après l'accouchement (d'après Budin).
u. Méat urinaire.
d. Déchirure due à l'accouchement.
z. Lambeau flottant et détaché de Yhy^
men.
cm. Caroncules myrtiformes.
. p. Plaie qui résulte du décollement l'hvmeii.
ment (Budin). Parfois, les bords de l'hymen au lieu d'être déchirés sont contusj
et plus tard ils tomberont par gangrène. D'autres fois o-ii observe de petits polypes formés par des lambeaux de l'hymen qui s'est décollé circulairement dans une certaine étendue et qui est resté attaché en un point de l'orifice vaginal (voy. fig. 275 et 276).
Les débris de l'hymen, en se cicatrisant, forment les caroncules myrtif ormes, espèces de tubercules situés ordinairement au nombre de trois ou quatre autour de l'orifice vaginal et plus ou moins écartés l'un (Je l'autre, suivant que les pertes de substance ont été plus grandes el que la rétraction des lambeaux a été plus prononcée.
Les lésions du périnée ne sont pas rares ; mais nous les étudierons plus tard (voy. Dystocie).
Les fissures de l'anus ont le plus ordinairement pour cause, chez la femme, un accouchement antérieur. Nous ne nous arrêterons pas sur ce sujet qui est du domaine de la chirurgie.
§ 2. — Modifications du vagin pendant les suites de couches.
Le vagin se raccourcit et se rétrécit, surtout dans sa partie inférieure ; la partie supérieure reste plus large et les parois conservent toujours une certaine laxité.
Les colonnes du vagin et ses plis transversaux reparaissent peu à pou après l'accouchement; mais ils ne sont plus jamais aussi saillants qu'aujtaravant. Quant aux changements de structure des parois vaginales, ils consistent dans la diminution de calibre des vaisseaux, dans la régression graisseuse et l'atrophie consécutive des fibres musculaires, et enfin dans l'exfoliation de la couche épithcliale, superficielle; les cellules devenues libres se mêlent aux licjuides qui s'écoulent de l'utérus et font partie des lochies. Cette exfoliation dure ordinairement tant que l'involution utérine n'est pas complète, jusqu'au retour de couches, plus tard même, chez certaines femmes.
§ 3. — Modifications que subit le corps de l'utérus pendant les suites de couches.
Après l'accouchement, l'utérus revient peu à peu sur lui-même, de manière a reprendre, au moins dans une certaine mesure (voy. p. 93), le colume, le poids, la consistance, la structure qu'il avait avant la grossesse. On donne à ce processus rétrograde le nom tVinrolution utérine, ou plus exactement de régression utérine.
inodificntioliili de volume du corp.s de l*utériis. — Pour apprécier los modifications de volume de l'utérus, on s'est souvent contenté en clini(pie, d'apprécier à combien de travers de doigt son fond se trouvait distant de l'ombilic ou de la symphyse des pubis, pendant les différents jours des couches.
D'après le professeur Depaul (1), le premier jour, le fond de l'utérus est généralement à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic ;
(1) Leçons cliniques, p. 7(50.
Le deuxième jour, il est au niveau de l'ombilic;
Le troisième jour, un peu au-dessous ;
Le quatrième jour, il varie peu ;
Le cinquième et le sixième jour, il est à deux travers de doigt au-dessous de rombilic ;
Les septième, huitième et neuvième jours, à trois ou quatre travers de doigt aurdessus du pubis ;
Les dixième, onzième et douzième jours, au niveau ou un peu au-dessus du pubis.
On résume quelquefois les variations de hauteur du fond de l'utérus en disant qu'après la délivrance, il est à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; que le cinquième ou le sixième jour, il est à peu près à égale distance de l'ombilic et du pubis, et que généralement du dixième au douzième jour, il est rentré dans l'excavation pelvienne. Nous ferons seulement remarquer qu'il faut tenir grand compte de l'état de plénitude ou de vacuité, soit du rectum, soit surtout de la vessie, lorsqu'on veut apprécier le retrait de l'utérus en notant, chaque jour, le niveau du fond de cet organe. On voit en effet assez souvent, vers le deuxième et le troisième jour des couches, le fond de l'utérus se trouver presque en rapport avec le rebord des fausses côtes droites, par suite de la plénitude de la vessie ; puis descendre immédiatement après le cathétérisme, à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic.
Celte manière d'évaluer les variations de volume de l'utérus ne donne que des résultats approximatifs, dont on peut à la riguear se contenter en pratique, mais qui sont tout à fait insuffisants pour les recherches scientifiques. Aussii différents auteurs, entre autres Wieland (1) et Serdukoff (2) au lieu de se servir d'un point de repère mobile et variable comme l'ombilic, choisirent un point de repère fixe, la symphyse du pubis, et ils évaluèrent d'une façon précise, c'est-à-dire en centimètres, les distances du fond de l'utérus au milieu de cette symphyse; c'était déjà un progrès, mais encore insuffisant car d'une part, la hauteur de la symphyse n'est pas la même chez toutes les femmes, et, d'autre part, ces auteurs négligeaient dans leurs mensurations les variations de volume du segment inférieur et du col de l'utérus. Le docteur Autefage (3) s'est efforcé de mesurer les dimensions de l'utérus tout entier, sous la direction du professeur Depaul qui a même imaginé un compas pour ces recherches. L'une des branches de ce compas est placée sur le fond de l'utérus à travers la paroi abdominale ; l'autre est introduite dans le vagin et appli([uée sur le museau de tanche. Pour apporter encore plus de précision dans cette recherche, Sinclair a mesuré l'utérus à l'aide de l'hystérornètre sans réussir à faire beaucoup avancer la question (i).
(1) Wieland, thèse de Paris, 1858. Ëtude sur révolution de l'utérus pendant ta grossesse et sur son retour d l'état normal.
(2) Serdiilvoff' (de Moscou), The transactions of the Edinhurg Obstétrical Societij, vol. IV, (Sessions de 1874 à 1877), publié eu 1878, p. 58.
(3) Autefage, Étude clinique sur le retrait de l'utérus après l'accouchement, tiièse de Paris, 1879.
(i) Sinclair, American gynecological transactions of Boston, 1880.
WielaiiQ, Serdukoffet Autefage ont en outre évalue, chaque jour des suites (le couches, les dimensions transversales de l'utérus, et nous pouvons dire immédiatement qu'elles varient, en général, parallèlement aux dimensions verticales. Voyons quels sont les résultats de leurs observations.
Un premier fait que ces trois auteurs signalent tout d'abord, c'est Vammenlation de volume de l'utérus qui se produirait dans les douze premières heures qui suivent la délivrance. A quoi peut-on attribuer ce phénomène ? Quelques accoucheurs ont cru qu'il s'agissait là, non d'une augmentation de volume de l'utérus, mais d'une ascension de cet organe par suite de l'accumulation de l'urine dans la vessie. SerdukofT, qui s'est mis à l'abri de cette cause d'erreur en sondant les femmes, a constaté qu'il y a augmentation réelle de volume, soit par suite de la congestion des parois de l'organe, soit par suite de leur relâchement et de l'accumulation de caillots dans la cavité utérine.
Si l'on fait abstraction de cette augmentation de volume des premières heures qui suivent la délivrance, on peut dire que dans les dix à douze premiers jours des couches l'utérus diminue chaque jour de volume à peu près régulièrement, jusqu'cà ce qu'il soit rentré dans l'excavation pelvienne. La diminution quotidienne, soit de longueur, soit de largeur, est de 1/-2, 1 ou 1 1/2 centimètre ; en moyenne i centimètre environ. Il suffit pour s'en convaincre de jeter les yeux sur le tableau du docteur Autefage.
TABLEAU DU RETRAIT DE L'UTÉRUS DANS LES ONZE PREMIERS JOURS QUI SUIVENT L'ACCOUCHEMENT.
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Toi SIXÏÈ.ME SECTION. - ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIQUE
Au tefage a cessé ses observations le douzième jour, tandis que AYieland et Serdukoff les ont continuées jusqu'à la fin des suites de couches.
Après le douzième jour, il s'en faut debeaucoup encore, quoique la main n'atteigne plus l'organe par la paroi abdominale, que l'utérus ait repris ses dimensions primitives. C'est seulement par le loucher vaginal et le toucher rectal qu'on peut apprécier l'état dans lequel il se trouve. On constate, par le toucher vaginal, que son segment inférieur, encore très-développé (il a approximativement de 4 à 5 centimètres de diamètre), déprime le cul-de-sac vaginal; par le toucher rectal, on sent sa face postérieure dure, convexe, offrant des dimensions considérables qu'on ne peut évaluer qu'à peu près. A ce moment, la régression se fait beaucoup plus lentement; en effet, ce n'est que huit ou dix jours plus tard qu'on peut constater une différence sensible.
Enfin, trois mois après l'accouchement, Wieland a souvent constaté que le volume était encore un peu plus considérable qu'à l'état normal.
Jamais l'utérus n'est revenu complètement à son état antérieur à la sixième semaine, ni au deuxième mois.
La régression utérine est plus rapide chez la femme en couches bien portante que chez celle qui est malade, surtout s'il s'agit d'une affection des organes génitaux : métrite, métro-péritonite, phlébite utérine, phlegmasie péri-utérine. jÊ
Hecker (1), qui a fait aussi des recherches sur les dimensions de l'utérus, a évalué non-seulement la hauteur et la largeur, mais encore l'épaisseur de l'organe. A cet effet il a mesuré les utérus de 48 femmes, mortes depuis l'accouchement, jusqu'au cent quarante-troisième jour des couches. Mais parmi ces femmes il y en a trop peu qui aient succombé à des maladies n'intiéressant pus les organes génitaux, pour qu'on puisse rien conclure des nombres, d'ailleurs très-variables, trouvés par Hecker pour l'épaisseur des parois utérines.
La régression est plus rapide dans les accouchements à terme que dans les accouchements prématurés et les avortements, quoique dans ces derniers cas l'organe revienne plus tôt à ses dimensions primitives. On admet ordinairement que la régression s'effectue plus lentement, toutes choses égales d'ailleurs, chez les femmes dont le travail a été tiès-prolongé, que chez celles qui sont accouchées rapidement. Cette règle, vérifiée par Serdukoff, est trèsprobablement vraie ; mais nous nous souvenons avoir constaté un certain nombre d'exceptions.
Les auteurs sont divisés d'ojtinion sur la marche de la régression chez les primipares et chez les multipares. Tandis que les accoucheurs français admettent généralement que la régression se fait mieux chez les primipares que chez les multipares (telle est, par exemple, l'opinion de Cazeaux et de ^Yiela^d), certains accoucheurs allemands, Schrœder etScanzoni, pensent le contraire. Les recherches de Serdûkolf l'ont conduit à émettre une troi-
(1) Hecker et Bulil, Klhiik (1er Oehuiishtinde, 18Gl,p. 85.
sième opinion. D'après lui, chez les jeunes multipares n'ayant eu qu'un ou deux enfants, la régression utérine serait plus rapide que chez les primipares et que chez les vieilles multipares ayant accouché déjà un grand nombre de fois.
Les accoucheurs sont loin d'être d'accord quand il s'agit de déterminer l'influence de l'allaitement sur la régression utérine. Les uns, comme le professeur Depaul, Charpentier, affirment que l'allaitement retarde la régression; d'autres, tels que Pinard(l), suivant en cela l'opinion d'un grand nombre de médecins, soutiennent que l'allaitement la favorise et la rend plus rapide, Un des arguments donnés par ces derniers eu faveur de leur thèse, c'est que les tranchées utérines sont plus fréquentes chez les mères qui nourrissent, parce que la succion des mamelons détermine la production de ce phénomène, et que les contractions de l'organe doivent favoriser sa régression. — Suivant Serdukoff, la régression est plus lente pendant les cinq premiers jours chez les femmes qui allaitent ; tandis qu'elle est plus rapide, mais moins régulière, dans les jours qui suivent. D'après cet auteur, les tranchées utérines ne sont nullement nécessaires pour une régression rapide. — Au milieu d'opinions aussi contradictoires, il est difficile desavoir quelle est exactement l'influence de l'allaitement sur la régression utérine.
Ce que nous pouvons dire dès h présent, c'est que les conditions individuelles ont sur la marche de la régression utérine une influence beaucoup plus grande que l'allaitement. Ainsi, au moment où nous écrivons, nous donnons des soins à trois dames récemment accouchées qui nourrissent leurs enfants. Chez l'une d'elles, multipare, on sentait encore le fond de l'utérus à deux travers de doigt au-dessus du pubis, dix-neuf jours après l'accouchement. Chez la seconde, primipare, ce n'est qu'au bout de trois semaines quo l'utérus rentra dans l'excavation. Enfin, chez la troisième, secondipare, dont le travail dura seulement une heure et dont les suites de couches furent tout à fait normales, comme chez les deux occouchécs précédentes, on sentait encore le fond de l'utérus à trois travers de doigt au-dessus du pubis et dévié à gauche, un mois après l'accouchement, quoique le lit eût été gardé pendant tout ce mois. Ce n'est que dans la cinquième semaine, après l'administration d'ergot de seigle, de potions à l'ergoline, que l'utérus rentra complètement dans l'excavation. Nous nous souvenons encore d'avoir vu, il y a quelques années, une jeune multipare chez laquelle l'utérus resta volumineux si longtemps peiulant ses dernières couches, quoiqu'elle allaitât son enfant, que nous fûmes obligé de la laisser deux mois au lit, d'autant plus que lé défaut de régression se conqiliquait ici d'une rétroversion. Chez toutes les accouchées que nous venons de citer, l'allaitement, qui réussissait cependant à merveille, ne favorisa en rien la régression.
^ Au premier abord, ces faits semblent démontrer que l'allaitemenf retarde Tatrophie de l'utérus ; mais nous croyons qu'ils rentrent phitùl dans l'anomalie décrite par Simpson sous le nom de subinvoUUion, état dans
(I) Voy. tlièses de Verrier-Litardière, Raymond, etc.
lequel Futérus reste définitivement hypertrophié au delà des suites de couches. Simpson et Courty ont décrit chacun trois cas d'hypertrophie de ce genre.
On observe parfois, au contraire, après l'accouchement, l'atrophie par superinvohaioih lorsque le travail régressif est excessif, h tel point que l'utérus est réduit à un volume moindre que celui de l'organe normal à l'état de vacuité. La superinvolution est plus rare que la subinvolution. Simpson en a cependant vu plusieurs cas dans sa pratique, dont un (1) avec autopsie ; Courty (2) en a cité également une observation.
Modincations du poids de l'utcriis. — Nous avons dit (p. 183), qu'après l'expulsion du placenta le poids de l'utérus varie de 900 à 1500 grammes. D'après Spiegelberg, cet organe pèserait environ 1 kilogramme, en moyenne, aussitôt après la délivrance; il ne pèserait que 750 grammes deux jours après. Après la première semaine, le poids de la matrice ne serait plus que de 500 grammes; après quinze jours, de 375 grammes. Enfin après six semaines eu deux mois, l'utérus'pèseraitseulement de 40 à 60 grammes, c'està-dire qu'il aurait à peu près repris le poids qu'il avait avant la grossesse.
Hecker a pesé les utérus de l'2 femmes mortes à des époques différentes, depuis le travail de l'accouchement jusqu'au cent quarante-troisième jour des couches, de maladies indépendantes des organes génitaux. Les chiffres qu'il a obtenus devront être connus (3) de ceux qui feront des recherches snr ce sujet, mais ses observations sont trop peu nombreuses pour que nous puissions en tirer quelque conclusion certaine.
(1) Observation de Simpson. — Simpson publia le fait crime jeune femme de vingt ans qui n'avait pas été réglée éepuis sa première couclie, et dont l'atrophie utérine, reconnue pendant la vie, fut constatée après sa mort. Elle Tut admise à la clinique de ce professeur, deux ans après ses couches, pour y être traitée d'une aménorrhée avec débilitation extrême de la constitution. Elle présenta divers symptômes, notamment des crises diarrhéiques, qu'elle prétendait être plus fortes à l'époque de ses mois, les déjections étant alors teintes de sang; les mamelles étaient atrophiées et flasques; la constitution faible, émaciee, anémique. , , ■ ' t
Le toucher faisait reconnaître l'utérus petit, mobile; le col était tres-atrophie et sa poition vaginale à peine saillante; l'orifice si étroit qu'il pouvait à peine admettre une petite sonde. Cet orifice avant été dilaté par une bougie mince qui fut laissée quelques jours a demeure, le cathétérisme fut pratiqué et démontra que la cavité utérine n'avait pas plus de 3 à 4 centimètres. . ,
Divers traitements essayés demeurèrent sans effet ; la malade succomba deux mois après a un coma prolongé, précédé de plusieurs fortes crises de diarrhée, d'albuminurie et d hy-
dropisie. ,. - -
A l'autopsie on troîiva des tubercules crus dans les deux poumons, une dégénérescence grais- Beuse (kl foie et des reins, un petit abcès tuberculeux dans le rein droit, un rétrécissement notable du gros intestin avec ulcération de la muqueuse, de larges ulcérations circulaires dans la partie inférieure de l'iléon, une ou deux ulcérations dans l'estomac. L'ulerus, très-petit, éiait atrophié dans toutes ses dimensions. Son volume était à peu près d'un tiers au-dessous du volume normal, ses paroisse touchaient et avaient diminué d'épaisseur. Son tissu était dense et fibreux. Les ovaires étaient petits, atrophiés, denses, fibreux, sans apparence de vésicules de de Graaf; il n'y avait aucune trace de dépôts plastiques inflammatoires .^ur l'utérus ni sur les annexes; mais il y avait du pus épais, ou de la matière tuberculeuse dans la cavité de la trompe droite distendue.
(2) Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, p. 654, i" édition.
(3) Hcckcr et Buhl, Klinik der Geburlskunde, 18G1, p. 85.
Retour de l'utérus à sa situation priiuitive. — D'api'ès Wielaild, pendant les douze premiers jours, l'ulérus, en même temps qu'il diminue graduellement de volume, tend à revenir sur la ligne médiane, c'est-à-dire à se redresser, puisqu'il est incliné adroite immédiatement après l'accouchement, comme pendant la grossesse, dans la majorité des cas (79 fois sur 100). Ce redressement se produit également quand riiiclinaison existait à gauche.
Pendant la dernière période des suites de couches, la laxité des ligaments et la mobilité de l'organe permettent h celui-ci de s'enfoncer dans l'excavation (voy. plus haut). Wieland fait remarquer que l'utérus a repris sa situation primitive avant qu'il ne soit revenu à ses dimensions normales.
Changements de consistance. — Après la délivrance, l'utérus est ordinairement dur coiiuiic une pierre, surtout si on a donné de l'ergot de seigle, car il est alors fortement rétracté; puis il se relâche par intervalles. 11 reste rétracté dans les jours qui suivent l'accouchement, mais il est moins dur qu'immédiatement après la délivrance; il présente tantôt la consistance d'un tissu élastique, tantôt la dureté d'un corps fibreux. De la fin du troisième jour au milieu du quatrième jour, période qui correspond à la fluxion mammaire, l'utérus serait plus mou, d'après Wieland. A mesure qu'on s'éloigne de l'accouchement, ces alternatives de dureté et de mollesse disparaissent; l'organe tend à prendre une consistance uniforme qui est à peu de chose près celle qu'il avait avant la grossesse.
Modifications de forme. — Après la délivrance, l'utérus prend une forme globuleuse un peu ovoïde; selon Wieland, il est moins arrondi du troisième au troisième jour et demi, pendant l'établissement de la sécrétion lactée. Dès le sixième jour, d'après le même auteur, on trouve que la face antérieure est moins convexe que précédemment; mais elle ne reprend jamais sa forme primitive, pas plus que la face postérieure. Les bords eux-mêmes restent toujours plus bombés et ne reprennent jamais leur rectitude. Aussi est-il toujours facile de reconnaître l'utérus d'une femme qui a accouché et de le distinguer de l'utérus d'une femme nullipare (voy. p. 10:2).
Modifications iiistoiogiqucs de l'utérus. — Les trois tuniqucs de l'utérus, la séreuse, la musculcuse et la muqueuse, surtout les deux dernières, subissent des modifications importantes pendant les suites de couches; il en est de môme des vaisseaux utérins. Nous allons étudier successivement ces modifications.
A. Modifications de la tunique séreuse. — La luniqne séreuse, (|ui s'était hypertrophiée pendant la grossesse, s'alrophie après l'accouchcnienl et reprend peu à peu son aspect ordinaire (voy. p. tiOl).
B. Modifications de la tunique musculeuse. — Nous avons vn (p. ^02) que pendant la grossesse les fibres musculaires s'hypcrlrophiaicnl, et (pie, de plus, aux éléments anciens venaient s'ajouter des élénunUs de nouvclh; formation. Pendant les suites de couches, une partie des libres inuscnlaircs subit, d'après Kôlliker, la dégénérescence graisseuse et disparaît, tandis que les autres s'atrophient, sans qu'on puisse distinguer quels sont ceux des éléments anciens ou nouveaux ([ui sont envahis par l'un ou l'autre processus.
Selon Heschl, M. Duncan, Rolleston et Jenks, toutes les fibres musculaires anciennes subiraient la dégénérescence graisseuse et disparaîtraient. Il ne resterait plus rien du vieil utérus, au moins en tant que tissu musculaire. Les fibres musculaires nouvelles se reformeraient aux dépens à." éléments embryonnaires de nouvelle formation.
C. Des modifications de la muqueuse du corps de Vutérus pendant les suites de couches. — Les modifications de la muqueuse du corps de l'utérus pendant les suites de couches ne sont pas connues depuis longtemps. Dance, Tonnelé, Chomel, croyaient encore que la tunique musculaire était à im après la délivrance, et considéraient comme un produit pathologique, ou au moins comme une sécrétion lochiale, la membrane qui revêt la surface interne de l'utérus durant la période des couches.
Pour Cruveilhier, qui admettait comme les auteurs précédents la dénudalion complète de la couche musculaire au moment de la délivrance, la plaie utérine était identique aux plaies d'amputation, et il se produisait sur cette surface Iraumatique une pseudo-membrane. C'est au professeur Robin que revient le mérite d'avoir démontré que la couche musculaire n'est jamais à nu après l'expulsion du placenta et de ses annexes. D'après cet illustre savant, au moment où la muqueuse utérine serait éliminée avec le placenta, il existerait déjà une muqueuse nouvelle qui aurait commencé à se développer à partir du quatrième mois de la grossesse. Du moins les choses se passeraient ainsi en dehors de l'insertion du placenta. — Au niveau delà surface où cet ofgane était inséré, toute la muqueuse interutéro-placentaire resterait adhérente, à l'exception de la couche épithéliale qui serait entraînée au moment de la délivrance (voy. p. 221).
AVeber, Coste, von Baër, Biscbolî et Colin pensent que la muqueuse utérine ancienne se dédouble en deux couches, dont l'une est expulsée avec le placenta et les membranes, tandis que l'autre reste adhérente à l'ulérus et se modifie pendant les suites de couches. C'est une opinion analogue, appuyée par des recherches microscopiques soigneusement poursuivies, que défendent Friedliiuder, Léopold, de Sinéty (voy. p. 222).
Pour se rendre un compte exact des modifications subies par la muqueuse utérine pendant les suites de couches, il faut bien connaître quel est l'état de cette muqueuse après la délivrance. Si on a l'occasion d'examiner la surface interne de l'utérus peu de temps après l'expulsion du délivre, on y observe deux parties d'aspect différent : l'une très-étendue qui était pendant la grossesse en rapport avec les membranes de l'œuf ; l'autre moins large en surface, qui présente les traces de l'insertion du placenta. Nous étudierons successivement ces deux parties.
1° Surface extraplacentaire. — La surface extraplacentaire est généralement recouverte de caillots. Après les avoir enlevés soit avec une pince, soit au moyen d'un filet d'eau, on constate que la surface interne de l'utérus est rougeâtre, inégale, comme déchiquetée. On y observe, d'après Colin (1),
(!) Tlièse inaugurale, Paris 18i7, p. 17.
qui a Irès-bieii éliidié cette, surface à l'œil nu, de petites plaques jaunâtres dont l'aspect rappelle celui de la portion de caduque qui a été expulsée avec l'amnios et le chorion auquel elle était adhérente. Ces plaques ne sont autre chose qu'une partie du tissu de la caduque qui est resté fixé à la tunique musculaire. De leur surface partent de petits lambeaux filamenteux faisant saillie par leur extrémité libre dans la grande cavité utériue. A la partie inférieure de celle-ci, la muqueuse se termine par un bord saillant déchiqueté, établissant nettement la séparation avec l'ancienne muqueuse de la cavité du col qui est restée adhérente en totalité à la tunique musculeuse, au moment de l'expulsion du délivre. Dans la cavité du col viennent ainsi flotter des petits lambeaux de la muqueuse du corps, longs de 1 à 5 millimètres.
Si l'on gratte la surface de la cavité du corps de l'utérus avec la lame du scalpel, on y enlève une couche épaisse de 1 à 2 millimètres, d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage du milieu et du fond de l'organe; cette couche est d'un gris rougeâlre, friable; elle se déchire comme une pseudomembrane de formation assez récente, s'écrase de même sous le doigt. Elle est très-vasculaire. Au-dessous, on trouve le tissu musculaire de l'utérus, blanc 011 grisâtre, parfaitement distinct de cette couche, facile à reconnaître à sa couleur plus claire, à son apparence fibrillaire, à la direction de ses fibres, à sa consistance plus grande.
Les recherches microscopiques récentes ont démontré (comme nous l'avons vu page 222) que la portion de caduque pariétale ([ui reste adhérente à la paroi utérine se compose de tissu interglandulaire et di; restes de glandes, surtout nombreux dans les parties qui avoisinent la tiini(|ue musculaire.
Les cavités des glandes ne sont tapissées d'é|)ithéliuin (|u'au niveau des culs-de sac; elles en sont dépourvues dans les parties superficielles. La couche épithéliale ne va donc pas jusqu'à la surface interne de la cavité utérine; néanmoins les restes des glandes s'ouvrent directement dans cette cavité. Quant au tissu inferglandttlture, il se compose, comme nous l'avons déjà vu plus haut (voy. p. 21(S), de cellules de tissu conjoncili {cel lu les ronilcs et cellules fusiformes à un seul noyau). Les vaisseaux sanguins, les vaisseaux et les espaces lymphati([uos du tissu inlerglaudiilaire (voy. la note de la page 110) sont largement ouverts et communiquent avec la cavité utérine, fait important à noter, car ces réservoirs vasculaires constituent des espèces de portes ouvertes à la résorption des matériaux putrides qui peuvent exister dans la cavité utérine, et par conséquent à l'infection septicémique.
Quelles sont les modifications subies par ces éléments pendant les suit'^s de couches?
On peut dire qu'il se produit deux ordres de phénomènes opposés : 1* des phénomènes de dégénérescence graisseuse et (Vexpulsion des éléments de la muqueuse restée adhérente; 2" des phénomènes de rrgciirration, de formation d'une muqueuse nouvelle.
La partie la plus superficielle etaussi la plus considérable du tissu interglandulaire, les lambeaux qui y sont adhérents et nollent dans la cavité uté-
rine (voy. ci-dessus), subissent la dégénérescence graisseuse, perdent de leur consistance, se détaclient des paVties sous-jacentes et tombent dans la cavité utérine, d'où ils sont expulsés avec les locbies. Les premiers phénomènes que l'on observe pendant les suites de couches consistent donc dans l'élimination des parties les plus saillantes de la surface interne de l'utérus, ce qui amène un état plus uni de cette surface.
FiG. 277. — Coupe de la muqueuse et de la tunique musculaire de l'utérus immédiatement après l'accouchement (d'après Léopold).
A. Tunique muqueuse.
B. Tunique musculaire.
V, V. Vaisseaux.
g, g. Espaces glandulaires dont quelquesuns sont encore tapissés par quelques cellules épithéliales.
t, t. Tissu interglandulaire.
Les seconds phénomènes sont, avons-nous dit, des phénomènes de régénération, de formation d'une muqueuse nouvelle. Sous l'influence de la rétraction de la tunique musculeuse, la surface interne de l'utérus diminue peu à peu ; les éléments de la muqueuse sont plus tassés, plus rapprochés les uns des autres; leurs dimensions verticales augmentent aux dépens de leurs dimensions horizontales; lesglandes particulièrement s'allongent perpendiculairement à la surface ; l'épithélium de ces glandes, qui était pavimenteux, devient cubique et sera plus lard cylindrique. Ce sont les culs-de-sac glandulaires qui sont le point de départ de la régénération de la nouvelle muqueuse; aussi étudierons-nous tout d'abord les transformations qui les convertissent en glandes nouvelles. >sous étudierons ensuite comment se forment le revêtement épithélial de la surface interne de la nouvelle muqueuse,
le lissii intcrglaïuliilaire nouveau, et enfin le nouveau réseau vasculaire, particulièrement le réseau capillaire sous-épithélial.
Au moment où la caduque pariétale se sépare en deux parties, tous les culs-de-sac glandulaires situés dans la portion de muqueuse restée adhérente à la tunique musculaire communiquent avec la cavité utérine. Ces culs-de-sac, comme nous l'avons vu plus haut, sont étalés dans le sens horizontal et ne sont tapissés d'épithélium que dans leur partie profonde. La première modification qu'ils subissent sous l'influence de la rétraction utérine est, comme nous venons de le voir plus haut, un allongement vertical; la seconde consiste dans une extension de leur tunique épithéliale, dont les éléments prolifèrent dans la direction de la cavité utérine. C'est vers la troisième semaine, d'après Léopold, que ceux-ci atteignent la surface interne de cette cavité, et la recouvrent par places, sans former cependant encore un revêtement épithélial continu. C'est seulement de la quatrième à la cinquième semaine que ce revêtement est complet.
Les cellules qui se trouvent dans la partie la plus profonde de la caduque pariétnle prolifèrent entre les espaces glandulaires, qu'elles rétrécissent peu à peu et transforment finalement en glandes régulières.
A la fin de la troisième semaine, on trouve entre les éléments cellulaires des vaisseaux sanguins , particulièrement des capillaires, dans le voisinage desquels on observe des globules de sang, des cristaux d'hématoïdine et des amas de pigment. D'après Léopold, ces vaisseaux seraient de nouvelle formation; ils atteindraient la surface, où ils formeraient vers la sixième semaine, quelquefois un peu plus tôt, un magnifique réseau sous-épithélial dont les mailles entourent les orifices glandulaires.
2" Surface placentaire. — La face interne de l'utérus présente, après l'accouchement, à l'endroit où s'insérait le placenta, une plaque saillante arrondie, mamelonnée et anfractueuse, formant uu relief de 5 à 6 millimètres au-dessus des parties environnantes. La face interne de cette plaque représente la trace de séparation du placent;i et de l'utérus. C'est ce ([ue l'on désigne sous le nom de plaie placentaire. Les auteurs ont émis uu certain nombre d'hypothèses pour expli(iuer la formation de celte phupie saillante. Suivant Désormeaux, elle résultait de l'excessive tension (jue subissent pendant la grossesse les artères et surtout les veines, et de la lenteur avec laquelle ces vaisseaux reviennent sur eux-mèincs. D'après Velpeau, elle serait due à ce que la surface interne de l'utérus resterait fongueuse et boursouflée au niveau de l'insertion placentaire, après raccouchemcnt. Jacquemier l'attribuait à un défaut de contraclilité résultant des nombreuses lacunes que renferme le tissu musculaire à ce niveau, par suite du passage de nombreux vaisseaux à travers son épaisseur. Pour Robin, celte ithupie saillante est constituée par la muqueuse utéro-placentaire, restée adhérente à la paroi utérine, sauf la mince couche superliciclle (|ui a été enliainée par le placenta (voy. Caduqui!: et Placi;nta, p. :210 et 'MO).
Nous avons déjà dit plus haut ([ue, d'après les recherches micrographiques récentes (le Fi'icdlantUM-, de Léopold et de de Sinéty, elle est formée
SIXIÈME SECTION. — ÉTAT PUERPÉRAL PHYSIOLOGIOOE
par la portion de séroline restée adhérente à la tunique musculaire, et constituée Ici, comme en dehors du placenta, par une trame cellulo-glandulaire (voy. p. 383).
La rétraction de l'utérus qui se produit après l'accouchement et la délivrance rétrécit beaucoup l'étendue de la plaque saillante formée par la séroline. Elle est bientôt réduite à une largeur de 5 à 8 centimètres environ, et ce diamètre va toujours en diminuant. De circulaire qu'elle était pendant la grossesse, elle devient irrégulièrement ovale, à grand diamètre dirigé dans le sens de la longueur de l'utérus. Mais elle gagne en épaisseur ce qu'elle perd en longueur.
FiG. 278. — Coupe de la muqueuse et de la tunique musculaire d'un utérus, trois jours après l'accouchement, au niveau de la surface extra placentaire, (d'après Léopold).
A. Portion de la muqueuse restée adhérente. g', ij, g' . Restes des anciennes glandes déjà R. Tunique nnisculaire. en partie transformées, mais verti.cales.
g, g, g. Restes des anciennes glandes en- ^,^ j,^ ,,. Débris de vaisseaux.
core horizontales et dépourvues d'épithé- t, t, t. Tissu iiiterglandulaire.
lium.
Quelques jours après l'accouchement, la plaque saillante formée par la sérotine présente une épaisseur de 15 à 18 millimètres, et même plus par places. En même temps, sa surface devient plissée, rugueuse, comme mamelonnée; son tissu est brun rougeâtre; il se ramollit peu à peu et prend une consistance pultacée. Les bords saillants, irréguliers, de cette plaque se continuent avec la muqueuse qui tapisse le reste de l'utérus.
Les modifications histologiques de la sérotine ont beaucoup d'analogie avec celle de la caduque pariétale. On trouve, en effet, dans les deux caduques, des phénomènes de régression, qui ont pour résultat l'élimination de l'ancienne muqueuse et des phénomènes de régénération ([ui aboutissent à la formation d'une muqueuse nouvelle.
D. Thromboses veineuses. — Un des phénomènes qui se produit au niveau de la sérotine et doit arrêter notre attention, c'est la formation des thromboses veineuses. Après l'accouchement, il se forme des caillots dans les vaisseaux de la sérotine et dans ceux delà couche musculaire. Il n'est pas rare, en effet, d'apercevoir, à la surface de la plaque saillante, des orifices vasculaires bouchés par des caillots rougeàtres ou décolorés. Si l'on poursuit ces caillots
par la (lisscctioii. dans la profondeur de la membrane muqueuse, on est bientôt conduitjusqu'aux sinus utérins sous-jacents. On est frappé de l'aspect caverneux que donnent à cette coucbe les anastomoses de ses vaisseaux ; on remarque en même temps que son épaisseur et les saillies qu'elle fait à la face interne de l'utérus sont dues principalement aux caillots sanguins qui remplissent et distendent plus ou moins les sinus.
Lesthrombus qui résultent du ralentissement et finalement delà stagnation du sang dans les veines de la muqueuse et de la musculeuse, par suite de la rétraction utérine, ne se forment pas en même temps dans toutes ces veines. Ainsi, au septième jour de l'accouchement, par exemple, on y trouve des vaisseaux perméables, non altérés, où il n'y a pas encore, par conséquent, trace de thrombose, à côté d'autres vaisseaux oblitérés soit par des thrombus récents soit par des thrombus anciens datant de cinq à six semaines, c'est-àdire d'un mois et plus avant l'accouchement.
Nous avons décrit (p. 386) les thromboses spontanées de la grossessse. Si nous envisageons les thromboses qui surviennent après l'accouchement, nous voyons qu'elles suivent la marche suivante : Le sang venant à se ralentir dans les veines de la sérotine et dans les veines de la tunique musculaire, par le fait de la rétraction utérine, il en résulte que de la fibrine, sous forme de mailles réticulées, se dépose à la face interne de la paroi du vaisseau, par consi'quent on dedans de la tunique endothéliale ; au centre se trouve du sang frais; la paroi du vaisseau reste d'abord intacte; puis peu à peu la couche de fibrine augmente, le sang fluide contenu au centre devient de plus en plus l'are et finalement le caillot est exclusivement fihrineux. En même temps (et cela de la troisième à la quatrième semaine, d'après Léopold) la paroi du vaisseau s'épaissit, les cellules qui forment la tunique endothéliale prolifèrent et envoient des traînées dans l'intérieur de la masse (ibrineuse qui est partagée en ilôts. Les cellules qui s'accumulent ainsi dans l'intérieur du vaisseau au point qui est le siège de la thrombose sont de petites cellules fusiformes de tissu conjonctif, à l'état embryonnaire. Elles finissent par remplir la lumière du vaisseau. Ajoutons enfin que des ca|)illairos provenant des vaisseaux de nouvelle formation situés dans le voisinage des thrombus pénètrent dans l'intérieur de ces derniers, en suivant les traînées de cellules fusiformes que nous venons de décrire. Ainsi se produit la vascularisalion des thrombus placentaires nécessitée jiar l'organisation ultérieure et la transformation en tissu conjonctif de ces tliiombns. Au bout de six semaines, ces transformations sont complètes et on ne trouve pins de traces des veines anciennes, si ce n'est qucl(|ncs cristaux d'hématoïiline, quelques amas de pigment (voy. fig. 270).
En résumé, d'après Léopold, la muquinise utérine est régénérée au bout de six semaines. Le même auteur a constaté qu'elle est épaisse, à cette époiiue, de 1 millimètre à 1 millimètre 1/2, et criblée h sa surface de petits points représentant les orifices des glandes ; on y remar(|ue la présence du réseau capillaire superficiel, qui joue un rôle imporlanl dans la menstruation, et le revêtement épilliélial est complet.
Au niveau de l'insertion placentaire, quoique la muqueuse se continue exactement avec celle du reste de l'utérus, on trouve encore une saillie et une pigmentation qui persistent parfois bien longtemps.
E. Modifications des vaisseaux artériels et des capillaires pendant les suites de couches. — Williams (1) a signalé l'épaississement et l'hypertrophie des parois des artères, dont le calibre avait beaucoup augmenté par le fait de la grossesse. Cet épaississement des tuniques artérielles est encore persistant dans l'utérus de femmes âgées qui n'ont pas eu d'enfants depuis fort longtemps.
FiG. 279. — Coupe de la aiuqueuse et de la tunique musculaire six semaines après raccouchement (d'après Léopold).
A. Tunique muqueuse.
B. Tunique musculaire.
g, g, g. Glandes s'ouvraul à la surface et
revêtues de cellules épithéliales.
t, t. Tissu iaterglandulaire.
V, V Vaisseaux anciens.
v', v' . Vaisseaux de nouvelle formation,
T, T. Thromboses.
h. Hématoïdine.
e. Couche épithéliale superficielle.
LeD'J.Balin, d'Odessa, a repris après Williams la question des changements que les vaisseaux utérins subissent pendant les suites de couches, et a porté particulièrement son attention sur les capillaires, sur les vaisseaux un peu plus volumineux qui se trouvent dans la muqueuse, en dehors de l'insertion placentaire, et dans la couche interne de.la tunique musculeuse, et enfin sur les grosses branches artérielles qui rampent dans les couches moyenne et externe de cette tunique musculeuse. Voici les résultats consignés dans son mémoire : Une partie des vaisseaux sanguins qui traversent l'utérus est oblitérée après l'accouchement par la prolifération des cellules de tissu con'oncti*
(1) Voy. Playfair, p. 735.
(le la tunique interne, tandis qu'une autre partie reste perméable tout en étant partiellement obstruée (1).
Dans les vaisseaux oblitérés, la tunique moyenne disparaît par suite de la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. Dans les vaisseaux qui restent perméables, la tunique moyenne disparaît seulement partiellement, et l'on observe le remplacement des éléments musculaires devenus graisseux par des éléments musculaires plus petits. La dégénérescence graisseuse des parois des vaisseaux commence plus tard et marcbe plus lentement que celle de la tunique musculaire de l'utérus. Le processus d'oblitération mentionné plus haut concerne principalement les grosses artères des couches moyenne et externe de la musculeuse, et exige quelques mois pour sa terminaison.
Beaucoup de capillaires et même de vaisseaux un peu plus gros sont comprimés par suite des contractions utérines et sont atteints de dégénérescence graisseuse et de résorption, en même temps que la tunique musculaire de l'utérus.
§ 4. — De l'état du col après l'accouchement, et des modifications qu'il subit pend.ant les suites de couches.
Cette question a été bien étudiée par Stoltz (:2), Négrier (3), Wieland (i); puis par Hecker, E. Martin et Lott (5).
Dès que le fœtus et le placenta ont été expulsés, l'utérus revient sur luimême et le col se reforme en partie ; celui-ci est alors suspendu au fond du vagin comme une cloche, et ses parois sont tellement molles qu'il est parfois difficile de les distinguer dos parois vaginales; minces à la partie inférieure, elles augmentent d'épaisseur à mesure qu'on se rapproche de l'orifice interne. Ces parois sont d'ailleurs plus minces chez les primipares que chez les multipares. On constate assez souvent sur l'un des bords du col une déchirure se prolongeant ordinairement jusqu'à l'insertion du vagin, parfois même plus haut. Quelquefois on trouve une déchirure sur chacun des bords, plus rarement sur l'une ou l'antre lèvre du museau de tanche. Si les surlaces saignantes de ces dccbirures se cicatrisent sans se réunir, il eu résulte une déformation permanente du col, et c'est là une cause fréquente de métrite, dans laquelle le col preiul un aspect bien connu des gynécologues, et que Nieberding vient de représenter dans une des figures de son mémoire (6).
(1) J. Balin, Ueber das Verliallen dcr UluUji'l'iisse iin Utérus nach slallgehabler Oehuit {Arcltir. fur Gijnœcologie, 187'J, 15. Biiiul, "2. Hcfl, p. 15). (2j Thèse de Strasbourg, 18-20.
(3) Ileckercliea et considérations sur la constituUon et les fonctions du col de l'ulérus. {A) Tiièse (le Paris, 1858.
(5) Voy. plus loin hi bibliographie relalive à ces trois auteurs.
(6) Ueber Eclropium und Risse am Ilalse der sctiwaugerenund puerperalenGebdrmuller von D' Wilhcm Niebcnling, Wurzburg, 1880.
Après la délivrance, on pénètre facilement dans la cavité cervicale en écartant les lèvres de l'orifice externe avec le doigt. L'orifice interne seul résiste un peu ; il présenterait alors, d'après Wieland, 2 centimètres de diamètre au plus, même chez les multipares, et formerait non pas un simple anneau, mais un canal étroit, un isthme véritable, dont la hauteur est évaluée par cet auteur à 8 ou 10 millimètres. Quant à la hauteur totale du col après l'accouchement, Wieland l'évalue seulement à 3 centimètres; mais ce chiffre est trop faible, ainsi que cela résulte de recherches récentes. Aujourd'hui, en effet, un grand nombre d'accoucheurs , parmi lesquels nous citerons C. Braun(l), Hecker (2), E. Martin (3), Breisky (i), Florinsky (5), Lott (6), M. Duncan, attribuent au col une longueur beaucoup plus grande à cette époque (7), C. Braun admet que pendant les premiers jours des couches le col mesure à peu près 8 centimètres ; Hecker, sur 48 mensurations, a trouvé que le col pouvait atteindre jusqu'à 9 centimètres de longueur immédiatement après l'accouchement. Martin conclut de ses nombreuses mensurations que le col est toujours beaucoup plus long qu'à l'état normal pendant les premiers jours des couches, particulièrement après l'accouchement, et que cette longueur peut atteindre 10 centimètres. Florinsky mesura 5 utérus de femmes mortes très-peu de temps après l'accouchement, et trouva que la longueur du col variait de 5 à 7 centimètres.
D'après les recherches de Lott, qui sont les plus récentes, la longueur moyenne du col, c'est-à-dire du canal cervical depuis le rebord de la limite qui sépare la muqueuse du corps de celle du col jusqu'à l'orifice externe, serait de 7 centimètres, en moyenne, après l'accouchement. Les chiffres qui sont au-dessous de 6 centimètres et ceux ([ui sont au-dessus de 8 centimètres appartiennent, dit-il, à l'exception, quand il s'agit d'accouchements à terme. Les chiffres élevés se rencontrent particulièrement après les accouchements laborieux, prolongés, et l'allongement porte principalement sur la lèvre antérieure. Lott admet que celle-ci s'est allongée par le fait de la pression qu'elle a subie entre la tète et la paroi antérieure du bassin. Les chilfres les plus bas correspondent, d'après cet auteur, aux multipares, aux accouchements prématurés, et, chose curieuse, aux cas de placenta prœvia (voy. tableau, p. 7G7 et suiv.).
(I) c. Braun, Lehrbuck (1er Geburlshulfe, 18Ô7, p. 225.
(-2) Hecker et Buhl, Klinik (1er Geburtskunde, 1801-1864, p. 86 à 90.
(3) Ed. Martin, Die Neujuwjen und Bemjunijen der Gebdrmiitter, etc. 2 Aiillage, 1870, p. 47. Ces résultats se trouvaient déjà dans l'édition de 1865.
(4) Breisky, Tageblalt der i'iten Versammlung deutscher Naturforscher und .'Ente, in lansbruck, 180U, p. 85.
(5) Florinsky, Ueber die Verànderungen des MuUerhalses soivie der Gehànnulter ùberhaupt in der Nachgeburlsperiode, Pelersburger med. Zeitschrlft, 1863.
(6) Lott, Verhallen des Cervix uteri wdhrend des W'ochenbetts, 1872, p. 105.
(7j Cette augmentation de longueur est bien en rapport avec l'iiypertropliic du col pendant la grossesse (voy. la note de la page 580) et avec la formation du canal de Braune (voy. la même note), qui s'allonge pendant raccouchement. 11 est d'ailleurs possible que les auteurs qui ont attribué une longueur considérable au col de la matrice, immédiatement après l'accoucliement, aient mesuré toute la portion comprise entre l'anneau de BandI (voy. la note de !a page 581) cl l'orilice externe du museau de tanche.
Tel est l'état du col immédiatement après la délivrance; mais quelles sont les modifications qu'il subit pendant les suites de couches?
D'après Lott, le col se raccourcit peu à peu dans les jours qui suivent l'accouchement, de manière à mesurer le douzième jour une longueur d'environ 3 centimètres. Pendant ces douze premiers jours le corps et le col diminueraient parallèlement de longueur. A partir du douzième jour, le col étant presque revenu à sa longueur normale ne diminuerait plus que d'une façon insignifiante, tandis que le corps de l'utérus, qui est encore deux fois plus volumineux qu'à l'état normal, continue à diminuer d'une façon trèsappréciable.
Nous avons cru utile à ceux qui voudraient faire des recherches sur ce sujet de présenter, sous forme de tableau, l'ensemble des mesures, soit du col, soit de l'utérus tout entier, qui ont été faites par E. Martin, Hecker et Lott, en notant l'époque exacte où ces mesures ont été prises, la cause delà mort, les cas d'insertion vicieuse du placenta (placenta prœvia) et le nombre des accouchements antérieurs. Nous ferons une réserve générale, c'est que chez les malades qui ont succombé à des affections puerpérales des organes génitaux, le travail de régression ayant été troublé, les longueurs du col évaluées à l'autopsie sont un peu plus grandes qu'à l'état normal.
TABLEAU
MONTRANT LA LONGUEUR DU COL ET CELLE DE L'UTÉRUS TOUT ENTIER AUX DIFFÉRENTES ÉPOQUES DES COUCHES.
EPOQUE DES SLUTE3
DE COUCHES
