CHAPITRE PREMIER

Sous le nom de phénomènes des suites de couches, nous décrirons les modifications anatomiques des organes génitaux, les tranchées utérines, les lochies, la sécrétion lactée et les modifications que présentent les principales fonctions de l'économie.

ARTICLE PREMIER

MODIFICATIONS ANATOMIQUES DES ORGANES GÉNITAUX PENDANT LES SUITES DE COUCHES

Nous étudierons successivement les modifications anatomiques des organes génitaux externes, du vagin, de l'utérus et de ses annexes.

(1) Nous avons dit, page 2, qne nous n'étudierions pas les maladies puerpérales.

§ 1. — Modifications des organes génitaux externes pendant les suites de couches.

Après raccouchement la femme se plaint assez souvent, surtout si elle est primipare, d'une douleur vulvaire, due à la distension qu'ont subie la vulve et l'orifice vaginal au moment du passage de la tête, et aussi dans un certain nombre de cas aux lésions de ces orifices (voy. plus loin). Cette douleur est caractérisée par une sensation de cuisson au niveau des parties génitales externes ; elle est exaspérée par le toucher vaginal et dure ordinairement quelques heures ; elle disparaît ou se trouve très-atténuée, quand on a fait la toilette. — Quelques femmes se plaignent d'une douleur anale ou coccygienne et éprouvent encore, quelque temps après la délivrance, le besoin de pousser comme pendant la période d'expulsion.

Immédiatement après l'accouchement les grandes lèvres , quelquefois tuméfiées, sont d'un rouge violacé et s'écartent l'une de l'autre de manière à rendre la vulve béante. Quelques heures après la délivrance, ces organes se rapprochent, de sorte que la vulve est seulement entr'ouverte à son angle inférieur. — Les petites lèvres, qui à la fin de la grossesse étaient congestionnées, diminuent rapidement de volume et reviennent bientôt à leur état normal. — Il en est de même du périnée et des bords de Vanus qui ont été fortement distendus au moment de l'expulsion du fœtus.

L'excès de distension qui se produit au moment de l'accouchement produit assez souvent, au niveau des organes qui le subissent, vulve, périnée, anus, des solutions de continuité dont la guérison est plus ou moins longue.

Nous fixerons d'abord notre attention sur les déchirures de la vulve proprement dite.

Elles peuvent avoir pour siège :

1" La commissure antérieure 1 ,. . '

( clitoris ;

2" L'urcthre;

3° Les petites lèvres ;

4'' Les grandes lèvres ;

5» La commissure postérieure ou fourchette;

0" L'hymen.

Telle est la division adoptée par le professeur Guyon et par Montfort ( î).

La commissure antérieure est plutôt le siège d'éraillures que de véritables déchirures.

La lésion du clitoris est très-rare.

Les déchirures ou au moins les cmillures de l'urèlhre sont, au contraire, assez fré([uentes: elles causentordinaireinent des douleurs assez vives pendant la miction, et, dans un certain nombre de cas, la rétention d'urine. Si l'on vient alors ù examiner le méat après l'accouchement, on voit à son pourtour une ou plusieurs petites fissures longitudinales ou transversales, saignantes

(1) Montfort, thèse inaugurale, 1809.

et sensibles au moindre contact; aussi la femme redoute-t-elle beaucoup le cathétérisme. Parfois, la douleur est causée par de petites ulcérations qui résultent de la chute d'eschares situées au pourtour de l'orifice uréthral. — On a observé, dans quelques cas rares à la vérité, la déchirure du tissu éreclile, qui est accompagnée d'une hémorrhagie assez persistante. — Enfin, Guyon a signalé une éraillure longitudinale de la muqueuse du vagin, suivant la direction de l'urèthre, qu'il attribue à la compression que subissent ces parties entre la tête et le pubis.

Les déchirures des petites lèvres sont assez fréquentes. Elles peuvent être transversales ou longitudinales ; elles se présentent tantôt sous la forme de petites éraillures occupant la moitié antérieure de l'organe, tantôt sous la forme de déchirures profondes divisant l'organe dans toute son épaisseur. Tantôt enfin, la petite lèvre est percée d'un trou, comme si elle avait subi un accroc; tantôt elle est déchirée dans toute sa hauteur et constitue un lambeau flottant.

Les grandes lèvres présentent souvent à leur face interne des éraillures et même des déchirures qui résultent de l'excès de tension que ces organes ont à subir au moment où la tête franchit la vulve. La solution de continuité s'étend parfois au bord libre, mais très-rarement à la face cutanée, celle-ci ayant assez de souplesse pour se laisser distendre sans se rompre. La lésion, quand elle est unilatérale, siège ordinairement à gauche, à deux travers de doigt de la commissure postérieure; si elle existe sur les deux lèvres, on la trouve habituellement aux extrémités du diamètre transverse de la vulve. La déchirure est quelquefois profonde, irrégulière; les bords en sont contus, violacés, recroquevillés en dedans, de sorte que la cicatrisation est difficile. Enfin, cette déchirure est quelquefois compliquée d'hémorrhagie provoquée par la rupture d'une des veines variqueuses qui sillonnent les organes génitaux externes à la fin de la grossesse.

Il est presque constant, chez les primipares, de voir la fourchette ou commissure postérieure de la vulve, déchirée lors de l'accouchement; elle ne reste intacte que si l'enfant est petit ou quand les parties molles ont une laxité très-prononcée. La déchirure a ordinairement une étendue de 1 centimètre. Si elle est plus étendue, son étude rentre dans celle des déchirures du périnée. Tantôt elle divise toute l'épaisseur de la fourchette, tantôt elle n'intéresse que la peau ou la muqueuse.

Monlfort a observé plusieurs fois un petit lambeau ne tenant à la vulve que par la base ; ce lambeau se gangrène et se détache, ou bien il se rétracte en formant une espèce de caroncule, seule trace de la déchirure qui a existé antérieurement. — La petite plaie de la fourchette étant constamment baignée par les liquides qui s'écoulent de la vulve conserve, chez certaines femmes, des bords rouges, indurés, douloureux, qui se cicatrisent difficilement. Cette fissure est susceptible de déterminer la contracture du sphincter vaginal (vaginisme).

Lorsque l'hymen est encore intact au moment de l'accouchement, comme il arrive dans quelques cas exceptionnels, cette membrane se déchire et la

déchirure peut s'étendre à la vulve elle-même, ainsi que l'avaient déjà signalé Boivin et Dugès. M. Duncan et Budin, qui ont étudié dans ces derniers temps le mécanisme des lésions des organes génitaux externes au, moment de l'accouchement, ont fait la même remarque. D'après ces auteurs, les solutions de continuité de la vulve auraient le plus souvent pour point de départ les déchirures de la memhrane hymen, qui se produisent toujours pendant l'accouchement chez les primipares. Ces déchirures hyménéales peuvent exister seules, mais souvent elles s'étendent aux parties voisines, soit pendant le passage de la tête, soit pendant le dégagement des épaules. Elles sont généralement multiples; on en rencontre le plus souvent une médiane postérieure et une ou deux latérales. La déchirure médiane postérieure peut s'étendre à la muqueuse vulvaire et de là au périnée (voy. fig. 273).

''iG. 272 — Orificp \aginal avant l'accouchement (d'après Budin).

H. Méat urinaire.