CL. Plan du détroit inférieur

NV. Axe du détroit inférieur.

HO. Lisrne iiorizontale.

AP. Plan du détroit supérieur.

AI. Diamètre diagonal minimum.

AL. Diamètre sacro-sous-pubien.

P.M. Axe du détroit supérieur.

lenient avec celui des membres abdominaux; mais ce n'est pas là une règle absolue et souvent de petites femmes ont de grands bassins; suivant une croyance très-accréditée, elles accoucheraient même plus facilement que les femmes de haute stature. C'est là une erreur, quoique, chez les premières, l'accouchement soit presque toujours aussi facile que si leur taille était plus élevée.

En décrivant les diamètres, les plans et les axes du bassin (voyez page 33), nous avons indiqué leur étendue et leur direction sur un bassin de forme |»arfaite, mais les différences individuelles sont nombreuses et importantes ; on peut s'en assurer en examinant les figures 23 et 24 qui représentent deux bassins empruntés au mémoire de Pinard et décrits par cet auteur

DU BASSIN OSSEUX E.\ GÉNÉRAU 41

comme normaux. — Dans la figure 33, le diamètre sacro-pubien mesure 122 millimètres; le diamètre minimum, 12 centimètres; le diamètre sacrosous-pubien, 135 millimètres ; le diamètre antéro-postérieur de l'excavation, 135 millimètres; le diamètre coccy-pubien 8 centimètres. Le plan du détroit supérieur étant incliné de 00 degrés, le plan du détroit inférieur fait avec l'horizon un angle de 20 degrés. L'axe du détroit supérieur rencontre la face antérieure du coccyx à 1 centimètre en arrière de la pointe de cet os. L'axe du détroit inférieur rejoint le diamètre sacro-pubien à 41 millimètres en avant de l'angle sacro-vertébral. — Dans la figure 2i, le diamètre sacro-pubien mesure 115 millimètres; le diamètre minimum 11 centimètres; le diamètre sacro-sons-pubien 120 millimètres; le diamètre antéro-postérieur de l'excavation 1 18 millimèlres; le diamètre coccy-pubien 103 millimètres. Le plan du détroit supérieur étant incliné de 00 degrés, le plan du détroit inférieur fait avec l'horizon un angle de 15 degrés. L'axe du détroit supérieur rencontre le diamètre coccy-pubien à 12 millimètres en avant de la pointe du coccyx. L'axe du détroit inférieur tombe sur le diamètre sacro-pubien à 8 millimèlres en avant de l'angle sacro-vertébral.

Les différences que nous venons de passer en revue ne constituent pas, chez les sujets où elles se rencontrent, des vices de coiiformation ; ce sont de simples variétés qui n'empêchent pas un accouchement régulier.

DiOerences suivant les sexes. — Ges diiféreuces portent sur l'épaissenr des os, sur les dimensions du bassin, sur son inclinaison, sur sa configuration.

i° Epaisseur des parois. — Chez l'homme, les parois du bassin sont plus épaisses et les os plus solides que chez la femme : chez celle-ci, en effet, les os coxaux sont tellement minces au centre des fosses iliaques qu'ils deviennent transparents et sont même assez souvent percés d'un trou. Chez la femme, les contours osseux du pelvis sont plus délicats , les saillies ou apophyses moins prononcées. Le développement des os est donc en rapport avec celui du système musculaire dans l'un et l'autre sexe.

"à" Dimensions du bassin. — Ce qui frappe dans la conformation du bassin de la femme, c'est (jne les dimensions transversales sont plus grandes et les dimensions verticales moindres que chez l'homme. Sappey évalue à 5 millimètres, en moyenne, la différence qui existe entre les dimensions transversales, c'est-à-dire entre les diamètres bis-iliaipu's dans les deux sexes, et à 10 ou 15 millimètres ladilférence entre les dinuMisions verticales. Au premier abord, les différences des dimensions transversales paraissent plus considérables qu'elles ne le sont en réalité, mais cela tient à la plus grande largeur des épaules et du thorax de l'homme, car cette largeur mas(pu' en partie l'ampleur (hi bassin; ni-anmoins il reste prouvé par la mensuration ipie celui-ci est moins large chez l'honnne (h; 5 millimètres en moyenne, ((imme nous l'avons dit.

Le diamètre antéro-postérieur de la cavité pelvienne est plus grand chez la femme; cette augnu^itation de capacité tient chez elle à l'épaisseur nH)indre des os, car si l'on mesniv le bassin extérieurement, il est à peu près le même dans l'un cl l'autre sexe.

42 PREMIÈRE SECTIO^. — ANATOMIE OBSTÉTRICALE

La prédominance des dimensions transversales dans le sexe féminin entraîne comme conséquence les particularités suivantes : le détroit supérieur a une figure elliptique plus prononcée, les cavités cotyloïdes sont plus écartées et les tètes des fémurs plus distantes l'une de l'autre; les grands troclianters sont plus saillants, les fémurs plus obliques et les genoux plus rapprochés ; d'où résulte une démarche particulière plus ou moins prononcée suivant les femmes, et qu'on a comparée à celle des palmipèdes (Sappey).

Le diamètre bi-trochantérien de la femme surpasse celui de l'homme de 9 millimètres en moyenne.

S° Inclinaison. — Suivant les frères Weber, l'inclinaison serait la même dans les deux sexes; mais les recherches des anatomistes modernes nous font penser qu'elle est moindre chez l'homme. Si l'on ajoute à cela une obliquité plus marquée du sacrum et un plus grand développement des parties molles qui forment les régions fessières, on comprendra que la colonne vertébrale paraisse et soit, en effet, plus cambrée chez la femme que chez riiomme.

•i" Configuration. — Dans le sexe féminin, le grand bassin est plus évasé ; les fosses iliaques sont plus aplaties; les crêtes iliaques plus déjetées en dehors et moins sinueuses. Le petit bassin est plus arrondi, tandis qu'il est plus triangulaire chez l'homme. Chez la femme le promontoire est moins saillant; le sacrum est plus large et plus court ; la paroi postérieure de l'excavation est plus concave, plus régulière ; la paroi antérieure, plus étendue transversalement, est moins élevée. — Les trous sous-pubiens sont plus grands et triangulaires, au lieu d'être ovales ; les branches ischio-pubiennes sont plus grêles, déjetées en dehors, de sorte que leur bord interne a éprouvé un mouvement caractéristique de rotation d'arrière en avant et de dedans en dehors. Les branches ischio-pubiennes et les tubérosités sciatiques sont plus écartées ; l'arcade pubienne est donc plus large et forme une poulie sous laquelle se réfléchit la tête du fœtus au moment où elle franchit le détroit inférieur; aussi cette arcade est plus arrondie à sa partie supérieure, où son angle mesure de 90 à 100 degrés, que chez l'homme où cet angle est de 70 à 80 degrés. — L'articulation sacro-coccygienne est plus mobile, et la rétropulsion du coccyx, au moment de l'accouchement, agrandit l'ouverture que , doit traverser le fœtus.

Différences suivant les âges. — A cc point de vue, le bassin doit être considéré pendant la vie intra-utérine, et après la naissance.

1° Pendant la vie intra-utérine. — La moitié supérieure du bassin est celle qui apparaît la première. Vers la fin du troisième mois, le petit bassin est encore entièrement cartilagineux et très-peu développé.

Tel est l'étal du bassin fœtal vers le milieu de la grossesse. A cette époque, sa moitié supérieure ou abdominale revêt déjà la forme qui lui est propre; elle est seulement plus circulaire, ses dimensions transversales n'ont pas encore acquis la prédominance qu'elles offriront plus tard. Sa moitié inférieure présente, au contraire, un aspect très-difl'érent de celui qu'elle aura chez l'adulte; allongée d'avant en arrière, elle offre la figure d'une ellipse, dont le diamètre

DU BASSIN OSSEUX EN GÉNÉRAL 43

antéro-postérieur forme le grand axe. Sa cavité est si petite que Tutérus, les trompes, les ovaires, ne pouvant y trouver place, flottent au-dessus du détroit abdominal (Sappey).

2" A la naissance. — La cavité est plus spacieuse, le sacrum, qui était vertical, devient un peu oblique en bas et en avant et le détroit supérieur prend la forme d'un ovale à grosse extrémité postérieure. A mesure qu'on s'éloigne de la naissance, le sacrum s'incurve en même temps que les dimensions transversales augmentent. L'utérus, les trompes, les ovaires et quelques anses intestinales descendent dans l'excavation.

Nous empruntons à Burns le tableau suivant qui indique la marcbe de l'accroissement du bassin de neuf à dix-liuit ans :

Ages. Diamètre aiikTo-postiiricur. Diamètre transversc.

9 ans. 7 centimètres , . 7 centimètres.

10 ans 8 — 8%5

13 ans 8 — 9%5

U ans 9^05 10 —

18 ans y%75 11%5

Les parois latérales s'accroissent jusqu'à dix-neuf ou vingt ans. C'est donc à cet âge seulement que la nubilité (voy. section II) est complète. A partir de cette époque, le développement du bassin est acbevé ; on ne constate plus de changement, si ce n'est dans l'épaisseur des os.

Différences suivant les races. — Cette question, étudiée par Vrolick, puis par P. Dubois, a été reprise par Joulin. Suivant ce dernier autour, les différences qui s'observent sur le pelvis des trois races aryenne, nègre et mongole, n'ont rien de caractéristique et, en particulier, il y a dans la conformation du bassin des races mongole et nègre une identité qui ne permet pas de les distinguer. Dans toutes les races humaines, contrairement à ce qu'on avait dit, le diamètre transversal du détroit supérieur est pins grand que l'antéro-postérieur ; mais, dans le bassin de la négresse et de la mongole, le diamètre oblitine du détroit supérieur diffère du transverse de quelques millimètres seulement, tandis que chez l'aryenne la difl'érence est d'un centimètre et demi. Les bassins des races nègre et mongole ont, en outre, une capacité moindre que ceux de la race blanche; ils sont moins profonds et l'arcade pubienne est plus large de quelques degrés.

§ 6. — Usages et mouvements du bassin.

Le bassin a des usages multiples : 1" il sert de support au tronc ; 2" il joue un rôle dans la locomotion ; 3" il contient et protège plusieurs organes importants.

Un bassin considéré comme base de sustentation du tronc. — Le bassiii peut être comparé à une ceinture osseuse conq)osée de deux voûtes : l'une, postérieure et supérieure, supportant le poids du tronc au niveau de sa partie médiane, l'autre, antérieure et inférieure, servant d'arc-boutant à la première. —

M PREMIÈRE SECTION. - ANATO.ÏÏIE OBSTETIilCALE

Ces deux voûtes se rencontrent par leurs extrémités et, ;i leur point de jonction, elles sont supportées par les membres inférieurs. Une ligne transversale, passant par le centre des tètes fémorales, représente la base de sustentation du tronc et l'axe de rotation du bassin.

Le bassin a aussi pour usage de transmettre aux membres inférieurs le poids des parties supérieures du corps.

mouvements du bassin. — Le bassiii exécutc des mouvements qui lui sont propres : mouvements de flexion et d'extension, d'inclinaison latérale, de rotation autour d'un axe vertical et même de circumduction.

Au point de vue obstétrical, les mouvements de flexion et d'extension du bassin sur la colonne vertébrale, ou réciproquement, sont seuls intéressants à connaître. Dans ces mouvements, les plans et les axes pelviens restent invariables entre eux, mais leurs rapports avec l'borizon ou avec la colonne vertébrale présentent de notables changements, La colonne vertébrale peut se fléchir sur le bassin, ou celui-ci sur la colonne vertébrale, assez fortement pour que chez une femme enceinte l'utérus soit incurvé et repoussé en avant. Dans cette attitude que les femmes prennent instinctivement au moment des douleurs de l'accouchement, l'axe de l'utérus ne coïncide plus avec l'axe du détroit supérieur, et l'œuf humain appuie moins directement sur l'orifice utérin; il en résulte un soulagement momentané que recherchent les patientes. Dans un accouchement qui traîne en longueur, il suffit quelquefois d'empêcher cette attitude pour que les douleurs deviennent plus efficaces.

Quant aux momemenls partiels du bassin, c'est-à-dire des os les uns sur les autres, ils n'existent guère, si ce n'est au niveau de l'articulation sacrococcygienne. - Pendant la gestation, les os qui forment les articulations du bassin peuvent être un peu écartés, surtout au niveau de la symphyse pubienne, par suite des modifications que subit le fibro-cartilage : envahissement de bipartie fdiro-cartilagineuse par la partie molle, agrandissement de la cavité centrale, etc. (voyez Articulations, page 14). Mais les surfaces articulaires ne se laissent pas suffisamment écarter pour qu'il en résulte une dilatation appréciable de l'excavation pelvienne, comme l'ont cru quelques auteurs. Les mouvements de ces articulations, la symphyse sacro-coccygienne exceptée, sontsihmités qu'ils sont à peine visibles sur un bassin dépourvu de ses parties molles, à moins qu'il n'existe un état pathologique (voyez Grossesse et

llELACIIEMKXT DES SYMPHYSES).

Du bassin considéré eomme organe Je protection. — Le bassin, dans les deux sexes, contient et protège des viscères importants ; mais ceux-ci sont plus nombreux chez la femme que chez l'homme. Le bassin de la femme doit en outre se prêter au développement des organes pendant la grossesse et livrer passage au fœtus pendant la partnrition ; il n'est donc pas étonnant que sa cavité soit plus spacieuse que chez l'homme.

Le pelil bassin protège efficacement les viscères qu'il renferme, car il est forme de quatre parois résistantes. Celles-ci, il est vrai, deviennent fibreuses et élastiques a la partie inférieure ; mais, à ce niveau, les organes ne sont plus

exposés au contact des corps viilnérants, comme ils le sont à la partie supérieure.

Le grand bassin protège aussi, en arrière et sur les parties latérales, les viscères qu'il renferme ; mais, en avant, où il présente une vaste échancrure fermée par la paroi abdominale antérieure, il ne peut les empêcher d'être lésés, d'autant qu'en raison même de l'obliquité du bassin, ceux-ci se présentent, pour ainsi dire, au-devant du danger, car ils reposent sur la paroi hypogastrique, au-dessus de la partie antérieure du détroit supérieur.

ARTICLE IV

Lorsqu'on envisage le bassin an point de vue de l'accouchement, il ne suffit pas d'en connaître la charpente osseuse ; il faut encore étudier les parties molles qui le tapissent extérieurement ou intérieurement, celles qui s'insèrent sur sa base et circonscrivent la cavité abdominale, enfin celles qui ferment inférieuremennt l'excavation pelvienne et constituent le plancher périnéal.

De toutes ces parties, les unes ont une relation directe, les antres un rapport plus ou moins éloigné avec la grossesse ou l'accouchement ; nous donnerons à leur description une étendue proportionnelle à leur importance obstétricale.

§. I. — Parties molles extérieures.

Les parties molles qui s'insèrent sur la surface extérieure du bassin doivent être considérées en avant, en arrière et sur les parties latérales.

A. — Région vulvaire. — En avant, le bassin est recouvert j)ar le mont de Vénus et par la vulve. Le mont de Vénus tapisse le corps des deux pubis ; la vulve remplit l'espace compris entre les branches ischio-pubiennes. Nous décrirons plus tard ces organes (voy. chap. II).

B. — Région sacro-coccygienne. — En arrière, entre les deux os coxaux, le bassin est recouvert par des parties molles peu épaisses et peu imj)ortantes. On y trouve, de dehors en dedans, la peau et la terminaison des nuisclos sacro-loud)aires cpii renq)lissent les gouttières sacrées; ces muscles sont enveloppés par une aponévrose résistante (pii s'insère sur la crête sacrée (voy. page 5). En bas, le coccyx n'est recouvert que par la peau et une couche mince de tissu conjonctif ; aussi peut-on facilement sentir la face postérieure de cet os au travers des tégunuMits.

• C. — Racine de la cuisse. — Entre les régions vulvaire et sacro-coccygieiuie on trouve des parties molles très-épaisses (jui constituent la racine de la cuisse, la région fessière y comprise.

La racine de la cuisse estlimitée : en haut, par le contour de l'os des iles; en arrière, par la région sacrée ; en dcMhiiis, par la région vulvaire. Elle est

m PREMIÈRE SECTION. — ANATOMIE OBSTÉTRICALE

séparée de l'abdomen par le pli ini;uiiial, obliquement étendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis ; en bas, elle se continue sans ligne de démarcation avec la cuisse proprement dite.

En procédant de l'extérieur à l'intérieur, on trouve, dans la racine de la cuisse, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, une aponévrose d'enveloppe, de nombreux muscles et le fémur. Cette région est en outre traversée par des vaisseaux et des nerfs très-importants.

De toutes ces parties, quatre seulement, le muscle droit interne, lesnmscles adducteurs, le muscle obturateur externe et le muscle grand fessier, offrent ([uelque intérêt au point de vue de l'anatomie obstétricale.

1" Muscle droit interne. — Le muscle droit interne s'insère, d'une part, sur le côté de la symphyse pubienne, depuis l'épine du pubis jusqu'à la branche ascendante de l'ischion; d'autre part, à la crête du tibia. Grêle et rubané, il parcourt toute la longueur de la cuisse et le quart supérieur de la jambe. A sa partie supérieure il est en rapport avec la vulve.

Ce muscle est fléchisseur de la jambe et adducteur de la cuisse.

2° Muscles adducteurs de la cuisse. — - Les muscles adducteurs de la cuisse {custodes virginitatis) sont au nombre de quatre, deux superficiels et deux profonds.

a. — Le premier adducteur superficiel ou pectine s'insère, d'une part, à l'épine du j)ubis, à la crête pectinéale ou crête du pubis, à la surface triangulaire située au devant de cette crête ; d'autre part, à des rugosités étendues du petit trochanter à la ligne âpre du fémur.

b. — Le deuxième adducteur superficiel est situé sur le même plan que le pectine en dedans duquel il est placé ; il s'insère en haut à l'épine du pubis ; on bas, au tiers moyen de la ligne âpre du fémur.

c. — Le petit adducteur j^rofond est situé au-dessous du muscle précédent. Il naît au-dessous de l'épine du pubis, en dehors du muscle droit interne, eu dedans du muscle obturateur externe ; de là ses fibres se portent en bas et un peu en arrière et vont s'attacher à la partie moyenne de la ligne âpre du fémur, derrière l'insertion du deuxième adducteur superficiel.

d. — Le grand adducteur profond est épais et volumineux ; il s'insère, d'une part, à la branche ascendante de l'ischion et à la tubérosité sciatique ; d'autre part, à l'interstice de la ligne âpre du fémur, en arrière de l'insertion du petit adducteur profond.

La plupart des muscles adducteurs, à leur partie supérieure, sont en rapport avec le bord externe de la vulve. Tous sont à la fois fléchisseurs et adducteurs de la cuisse ; leur action est extrêmement énergique et s'oppose, quand elle est mise en jeu, aux rapprochements sexuels. Aussi le viol est presque impossible si la femme résiste avec vigueur.

3' Muscle ohliirateur externe. — Le muscle obturateur externe s'insère, d'une pai't, au j)()urtoiir du trou sous-pubien, à la face externe de la membrane obturatrice et à l'arcade aponévrotique qui complète le canal souspubien; de là ses fibres se |)ortent en dehors, convergent les unes vers les autres , forment un corps charnu arrondi et se terminent par un tendon,

qui glisse au-dessous de la cavité cotyloïdc et s'insère dans la cavité digitale du grand trochanter.

Ce muscle augmente la résistance de la membrane obturatrice et concourt, dans une certaine mesure, à former les parois du bassin.

•4" Muscle grand fessier. — Le grand fessier est le plus superficiel des nmscles de la région postérieure de la hanche ; c'est le plus volumineux des muscles du corps humain. Ce volume considérable détermine, en grande partie, la saillie de la fesse.

II s'insère, cVunepart, à la ligne demi-circulaire postérieure; à toute la portion de l'os coxal située derrière cette ligne ; au ligament sacroiliaque inférieur ou vertical ; à l'aponévrose des muscles sacro-lombaires ; à la crête sacrée et quelquefois aux tubercules situés en dehors des trous sacrés postérieurs ; aux bords du coccyx ; à la face postérieure du grand ligament sacro-sciatique ; à la face postérieure de l'aponévrose du moyen fessier. Wautre part, il s'attache à une série de rugosités qui, du grand trochanter, vont à la ligne âpre du fémur. Les fdjres de ce muscle naissent en haut sur différents points du bassin, et se portent toutes en bas et en dehors pour aller s'attacher au fémur.

Il recouvre le grand trou sciatique et le muscle pyramidal qui traverse cette ouverture; en bas, il déborde le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique et concourt à former une partie du plancher périnéal; aussi, n'est-il pas étranger aux phénomènes qui s'accomplissent dans cette partie du canal pelvien pendant l'accouchement. Les fibres les plus inférieures sont, en effet, refoulées en arrière quand la tète du fœtus distend le plancher périnéal.

Le muscle grand fessier est extenseur de la cuisse ; il est en même temps abducteur et rotateur en dehors.

§ 2. — Parois abdominales.

Le bord supérieur du bassin donne attache à des parties molles, aplaties en forme de parois, qui entourent la cavité abdominale. Cette cavité contient la plus grande partie de l'appareil digestif et de l'appareil génito-nrinauv ; elle s'étend de la base du thorax à la |iailie inférieure de l'excavalioii pelvienne; elle est circonscrite : en haut, |)ar le diaphragme; en bas par le |)lan(lier périnéal; en arrière, parla colonne vertébrale; sur les côtés et en avant, par les parois abdominales i)roi)renient dites. Sons le nom (Vabdomen, on ilésigne à la fois la cavité abdominale et ses parois.

On divise l'abdomen en neuf légions secondaires au moyen de quatre lignes hctives : deux lignes verticales, montant du milieu des branches du pubis au bord inférieur des cotes; deux lignes horizontales, coupant les premières à angle droit et passant, la supérieure au-dessous des fausses côtes, l'inférieure au niveau des deux épines ilia((ues aiUéro-supérieures. On obtient ainsi neuf régions secondaires : dans la zone supérieure se trouvent, sur la ligne médiane Vi'pigastre et, sur les côtés, les hypochondres ; dans la zone moyenne,

PREMIERE SECTION

AXATOMIE OBSTÉTRICALE

la région ombilicale et les flancs; dans la zone inrérieure, Vhypogastre et les fosses iliaques (voy. fig. :25).

^'ous décrirons successivement les différentes parois de l'abdomen : supérieure, inférieure, postérieure, antéro-latérales.

\. — Paroi supérieure de Fabdomen. — Cette paroi est formée par le diaphragme. Ce muscle se compose de deux portions : l'une, épaisse et verticale, appuyée contre la colonne lombaire où elle prend ses points d'insertion au devant du corps des seconde, Iroisième et quelquefois quatrième vertèbres lombaires; l'autre, large et aplatie, horizontale et rayonnée comme un éventail. Cette seconde portion a la forme d'une voûte à concavité inférieure ; elle s'insère à la face postérieure du sternum, à l'appendice xipboïde, aux six dernières côtes et sépare le thorax de l'abdomen. — Le diaphragme est traversé par l'œsophage, la veine cave ascendante, l'aorte et le canal thoracique; il offre aussi des arcades fibreuses sous lesquelles passe l'extrémité supérieure des muscles psoas et carrés des lombes.

Pendant la grossesse, quand l'utérus est complètement développé, le diaphragme est refoulé en haut, et ce refoulement explique en partie les modihcations de la respiration pendant la grossesse.

B. — Paroi inférieure de V abdomen.

— Nous pensons, avec Blandin, que la cavité pelvienne doit être considérée comme la partie inférieure de la cavité abdominale. D'après cette manière de voir, le plancher périnéal constitue la paroi inférieure de Vabdomen. Nous décrirons plus tard cette paroi avec les parties molles du petit bassin (voy. §5, page 08).

C. — Paroi 'postérieure de Vabdomen. — Cette paroi est étroite et constitue le sfjuolette de l'abdomen ; elle est formée par les vertèbres lombaires. — En arrière du corps de ces vertèbres on trouve, de chaque côté, les muscles sacro-lombaire, long dorsal, transversaire épineux et leur aponévrose d'enveloppe ; plus superficiellement, on rencontre le tissu cellulaire sous-cutané et la pgau, — Eu avant du corps des vertèbres lombaires, on voit l'insertion du diaphragme et des deux psoas, l'aorte abdominale longée, sur son bord droit, par la veine cave ascendante.

FiG. 25. — Surface extérieure de labdomen divisée en différentes régions.

E. Épigastrc.

F. Flancs.

H. HypogasUo.