Hypochondres

R. Réuion ombilicale.

Les rapports de la colonne vertébrale et de l'aorte e\pli(|iient comment la compression de ce vaissean est possible après racconclieincnt.

D. — Parois antéro-latérales de Vabdomen. — Le pins sonvent, les parois antéro-latérales de l'abdomen sont simplement désignées sous le nom de parois abdominales ; elles s'étendent, de la partie inférieure dn thorax au bord supérieur du bassin ; de la colonne vertébrale à la ligne médiane et antérieure du /entre. Elles présentent, de dehors en dedans, six couches : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose d'enveloppe, la couche musculaire et aponévrotique, le fascia sous-péritonéal, le péritoine.

1° Peau. — La peau est assez lâchement unie aux tissus sous-jacents, si ce n'est au niveau de l'ombilic où il existe, au contraire, une adhérence assez intime des téguments aux parties sous-jacentes.

Uombilic est une cicatrice qui résulte de la chute dn cordon ombilical ; situé sur la ligne médiane, il occupe à peu près le milieu de l'espace qui sépare le sternum du pidjis; sa situation, du reste, est variable avec les difïérents sujets ; il faut tenir compte de ce fait, lorsqu'on prend l'ombilic conune point de repère pour déterminer, d'après le niveau du fond de l'utérus, le terme d'une grossesse. Dans l'état ordinaire, l'ombilic présente une petite dépression circulaire ; mais dans les derniers mois de la grossesse, les téguments sont tellement distendus que cette déjîression disparaît et se trouve remplacée par une saillie de la cicatrice et de la partie qui l'entoure.

La peau de l'abdomen est souple, élastique ; elle est susceptible de se laisser distendre par les tumeurs qui se développent dans la cavité abdominale et particidièrement par l'utérus gravide. Aussi, après l'accouchement, la surface du ventre est couverte de rides et de plis ; de plus, cette distension n'est pas sans produire des éraillures de la peau de l'abdomen et des régions voisines; on désigne ces éraillures sous le nom de rerfjetures (voy. Guossesse).

2" Tissu ceUulo-adipeux sous-cutané. — Ce tissu a été décomposé en deux lames ou /"r/sf/rt ; une lame sujierficielle, l'autre profonde. Les fibres (pii les composent s'enti'ccroiscnt, sur la ligne médiane, avec celles du côté opposé et adhèrent à la ligne blanche.

Cette couche est très-mince chez les femmes maigres, très-épaisse, au contraire, chez les femmes chargées d'end)onpoint, par suite de l'accunudation du tissuadipeux. Ces différences ne sont pas sans inqiorlaïu'e pour le diagnostic de la grossesse, car chez les femmes grasses le palper abdominal est difliciie à pi'ati([uer et peut doiuier lieu à de nombreuses erreurs.

3" Aponévrose d^enveloppe. — L'aponévrose d'enveloppe (Uichet) est une membrane cellulo-fd)reuse placée au-dessous de la couche précédente avec hupuilie elle a été souvent confondue, à cause de son peu d'épaisseur. Klle recouvre immédiatenient hïs fibres nmsculaires sous-jaceutes cl leurs aponévroses d'insertion.

i° Couche musculaire et aponévrotique. — Cette couche est foiMuée par un grand nombre de nuisdes et d'aponévroses :

a. — Les muscles grands droits de r abdomen, au nombre de deux, sont .situés à la partie antérieure du ventre, de chaciue côté de la ligne médiane.

50 PREMIÈRE SECTION. — ANATO.AIIE ORSTÉTRICALE

Chacun d'eux s'insère : d'une part., au bord supérieur du pubis, dans tout l'intervalle qui sépare l'épine du pubis de la symphyse pubienne ; d'autre part, aux cartilages des cinquième, sixième et septième côtes. Chaque muscle droit présente, en outre, sur son trajet trois ou quatre intersections aponévrotiques ; de sorte qu'en réalité il est formé par quatre ou cinq tronçons musculaires qui se continuent bout à bout.

Les muscles ihoits sont aplatis en forme de rubans, larges de deux à trois travers de doigt. Près de leur insertion inférieure, ils se touchent par leurs bords internes, et s'écartent à mesure qu'ils se rapprochent de leurs insertions supérieures, où ils sont distants de :2 à 3 centimètres.

Quelquefois, chaque muscle droit présente à sa partie inférieure un faisceau supplémentaire appelé muscle pyramidal de Vabdomen. Ce faisceau, quand il existe, n'a pas un décimètre de long; il naît du pubis et du ligament antérieur de la symphyse, se porte en haut et se termine par une extrémité pointue qui s'attache à la ligne blanche.

b. — Le muscle carré des lombes est situé à la région lombaire, de chaque côté de la colonne vertébrale, entre la partie postérieure de la crête iliaque et la dernière côte. Il est quadrilatère, mais plus large inférieurement que supérieureuîent. Il naît, en bas, du ligament ilio-lombaire et de la partie postérieure de la crête iliaque, se porte obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, et va s'attacher aux apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires et à la dernière côte (voyez fig. 28).

c. — Le muscle grand oblique de l'abdomen est situé entre la moitié antérieure de la CFète iliaque et les dernières côtes. Il est aplati, quadrilatère et très-large; néanmoins il est loin d'occuper, de cljaque côté, tout l'espace compris entre les muscles grand droit de l'abdomen et carré des lombes; entre son bord antérieur et le muscle grand droit, existe un intervalle rempli par l'aponévrose du grand oblique. Son bord postérieur reste aussi à une assez grande distance du carré des lombes ; nous verrons plus tard comment ce dernier vide est comblé par les aponévroses du petit oblique et du transverse.

D'une part, le grand oblique s'insère à la moitié antérieure de la lèvre externe de la crête iliaque ; d'autre part, à la face externe et au bord inférieur des sept ou huit dernières côtes. La plus grande partie de ses libres sont obliques de haut en bas et d'arrière en avant; elles se continuent, en avant, avec une large aponévrose qui occupe toute la hauteur de l'abdomen.

Celle aponévrose est resplendissante. En dehors, elle se confond avec les fibres du muscle grand oblique; en haut, elle s'attache avec lui à la partie inférieure du thorax ; en bas, elle s'insère sur l'arcade crurale ; en dedans, elle passe au-devant du muscle grand droit qu'elle recouvre complètement, et s'entrecroise sur la ligne médiane avec celle du côté opposé pour former un raphé fibreux (pi'on nomme hi ligne blanche; mais en chirurgie et en obstétrique, on appli(|ue habituellement cette dernière dénomination à l'intervalle compris entre le bord interne des deux muscles droits. Si les fibres aponévrotiques de l'abihjmen ont été forcées par la distension trop grande des parois abdominales pendant la grossesse, on peut très-facilement, après l'accouchement,

refouler la ligne blanche avec la main et sentir le bord interne des muscles droits. Dans les mômes conditions, si la femme fait un effort, les viscères abdominaux repoussent violemment la ligne blanche en avant, et celle-ci fait une saillie très-accusée. On dit alors qu'il y a éventratiou.

d. — Le muscle petit oblique est placé au-dessous du précédent qui le recouvre ; il est mince et quadrilatère. Il s'insère, d'une part, aux trois (piarts antérieurs de l'interstice de la crête iliaque et à l'arcade crurale ; d'autre part, au bord inférieur des cartilages des quatre dernières côtes. Ses libres sont obliques de bas en haut et de dehors en dedans, croisant par conséquent à angle droit la direction des fibres du grand oblique.

Le petit oblique a deux aponévroses d'insertion : l'une, antérieure, est placée entre ce uuiscle et la ligne blanche ; l'autre, postérieure, comble l'es- [tace qui existe entre le bord postérieur du petit oblique et la colonne vertébrale.

h' aponévrose antérieure du petit oblique l'ait suite aux hbres uuiscidaires et se porte en avant et en dedans ; arrivée sur le ])ord externe du muscle grand droit, elle se dédouble en deux feuillets ; l'un des feuillets passe en avant du muscle et va s'accoler à l'aponévrose du grand obli([ue avec la- (luellc il se confond ; l'autre feuillet passe en arrière du grand droit et s'unit à l'aponévrose du transverse. De sorte que le muscle grand droit de l'abdomen est enveloppé dans une gaîne fibreuse formée : en avant, par l'aponévrose du grand oblique et le feuillet antérieur de ra])onévrose du petit oblique ; eu arrière, par le feuillet posiérieur du petit oblique et l'aponévrose du trausverse. — La gaîne du grand droit est complète dans les trois quarts supérieurs de l'étendue de ce muscle, incomplète dans son quart inférieur. A ce niveau, en effet, les deux feuillets de l'aponévrose du petit obli(jue et l'aponévrose du transverse, au lieu de suivre le trajet précédemment indiqué, s'unissent à l'aponévrose du grand obli(pn> et passent avec elle en avani du uniscle grand droit ; celui-ci, dans son qiuu-t inférieur, est donc en rapport direct avec le tissu cellulaire sous-péritonéal (voy. page 53), (|uand la vessie est vide.

Uaponévrose postérieure du petit oblifiue i)art du bord posiérieur de ce muscle, se dirige en arrière, passe derrière les muscles sacro-londtaire, long dorsal, transversaire épineux, et se termine en s'insérant au sommet des apophyses épineuses des vertèbres lond)aires.

e. — Le muscle Iransverse, îiiusi nommé A cause de la (hrecliou de ses fibres, est situé au-dessous des précédents ; il esl, connue eux, île forme irrégulièrement (juadiilatère ((iruveilliier). Il s'insère, d'une part, aux ti'ois quarts antérieurs de la lèvre inlerue de la crête ilia(jue ; d'autre part, à la face interne des six dernières côtes en s'eulrecroisant avec les iuserlions du diaphragme. Ses bords, antérieur et postérieur, se contiinieiil avec des aponévroses d'inserlion (pu présentent la disposition suivante :

L'aponévrose antérieure du transverse se |)oi-|e en avant et en dedaus vers la ligne blanche; arrivée au niveau du bord externe du imiscle graud droit, elle se comporte dilTéremnient en haut et en bas : dans ses trois (|uarts su|»é-

rieurs elle passe en arrière du muscle i;raii(l ilioit et s'unit à l'aponévrose du petit oblique; dans son quart inférieur elle passe, avec les aponévroses du petit et du grand oblique, en avant du muscle grand droit (voy. plus liant).

\j aponévrose postérieure du transverse se continue avec les fibres du bord postérieur de ce muscle. Elle se porte en arrière et se divise, au niveau du bord exteriie du carré des lombes, en trois feuillets : antérieur, moyen et postérieur. — Le feuillet antérieur s'insère à la base des apophyses transverses des vertèbres lombaires ; le moyen à leur sommet. Tous deux forment ainsi une gaine au muscle carré des lombes. Le feuillet postérieui' passe en arrière des muscles spinaux, se confond avec l'aponévrose postérieure du petit oblique, et va s'insérer, avec elle, au sommet des apophyses épineuses des vertèbres lombaires. Los muscles spinaux se trouvent donc engaînés par les feuillets moyen et postérieur de l'aponévrose du transverse.

f. — Les trois muscles, grand oblique, petit oblique et transverse sont aplatis et superposés. 11 en est de même de leurs aponévroses antérieures et postérieures, avec cette remarque que le grand oblique n'a pas d'aponévrose postérieure.

Les aponévroses de ces muscles se continuent sans interruption avec les fibres musculaires. Elles doivent être considérées comme des aponévroses d'insertion, et jouent le même rôle que des tendons.

En dehors des muscles droits, les aponévroses antérieures forment trois couches superposées; celles-ci sont même bientôt portées au nombre de quatre, par suite du dédoublement de l'aponévrose du petit oblique. Au niveau du bord externe du muscle grand droit, tous ces feuillets se réunissent de manière à ne plus offrir que deux couches qui passent : l'une en avant, l'autre en arrière du muscle ; cependant nous avons déjà fait remarquer que, dans le quart inférieur du grand droit, toutes les aponévroses passent au devant de lui.

En dedans du bord interne des muscles droits, les aponévroses abdominales antérieures se réunissent en une seule couche et constituent la ligne bhiiiche (telle qu'on la comprend en chirurgie) qui présente, au niveau de l'ombilic, une ouverture appelée anneau ombilical. Celui-ci est oblitéré par du tissu cicatriciel qui adhère solidement à la peau, et cette adhérence détermine la dépression cutanée de l'ombilic. — Quand on examine l'anneau ombilical par la face interne des parois abdominales, on voit qu'il est recouvert parle péritoine au travers duquel on aperçoit, par transparence, quatre cordons fibreux à direction convergente. Ce sont les deux artères ombilicales, la veine du même nom et l'ouraque, dont les vestiges concourent à former la cicatrice ombilicale. Trois de ces cordons (artères et ouraque) adhèrent fortement au bord inférieur de l'anneau ombilical et se dirigent en bas, vers la vessie, en formant un triangle, à base inférieure, dont les côtés sont formés parles deux artères ombilicales; l'ounupie est placé sur la ligne médiane et s'étend du sommet de la vessie à l'ombilic. — La veine, moins solidement unie à l'anneau que les cordons précédents, se dirige en haut et à droite pour gagner le foie. — Ces différences de direction et d'adhérence expliquent pourquoi

rombilic et son anneau sont plus déprimés en bas ((n'en liant. Cette disposition est facile à constater chez l'enfiint nouveau-né, an moment de la dessiccation et de la chute du cordon ombilical. — C'est au niveau de Tanneau ombilical ({ue se produisent les hernies omjjilicales. On les observe frétpiemment chez les femmes dont les parois abdominales ont été affaiblies par des grossesses antérieures.

Tout à fait en bas, en dedans de l'épine du pubis, entre cette épine et la symphyse, l'aponévrose du grand oblique se divise en deux bandelettes divergentes qui interceptent une ouverture ovalaire, à peine assez large pour admettre l'extrémité du doigt. Cette ouverture a reçu le nom û'anneau inguinal; c'est l'orifice externe d'un canal, canal inguinal, très-obliqucmenl creusé dans l'épaisseur de la couche musculo-aponévrotique de l'abdomen, immédiatement au-dessus de l'arcade crurale qui lui sert de paroi inférieure. Le canal inguinal a environ 3 centimètres de long ; il est compris entre l'aponévrose du grand oblique et le fascia transcersalis (voyez ci-dessous).; il traverse les fdires les plus inférieures du petit oblique et du transverse. Son orifice supérieur ou interne répond ;i la face externe du péritoine qui passe sur lui. Ce canal est traversé par le ligament rond (voyez Ligaments de l'utérus); chez le fœtus, ce ligament est accompagné dans une partie de son trajet par le péritoine qui fait alors un cul-de-sac appelé canal de Nuck.

C'est par le canal inguinal que passe l'intestin dans la hernie inguinale ordinaire.

g. — Muscles et aponévroses forment une sangle élastique entourant l'abdomen et s'insérant : en arrière, sur la colonne vertébrale ; en haut, sur la base du thorax ; en bas, sur le bord supérieur du bassin. Par son élasticité, cette sangle maintient les viscères abdominaux et les empêche de scdéplacer; mais elle est assez souple pour leur permettre de se dilater, et le développement de l'utérus gravide est un remarquable exemple de ce genre. Quand les muscles des parois abdominales se contractent, les viscères abdominaux sont comprimés, et ceux qui communiquent avec l'extérieur par un canal d'excrétion peuvent se vider de leur contenu. On comprend donc que ces muscles soient mis en activité dans l'expulsion des urines, des matières fécales et dans les efforts de l'accouchement.

Si le bassin est préalablement fixé, les muscles abdominaux, en se contractant, abaissent le thorax et fléchissent la colonne vertébrale.

T)" l'issu cellulaire sous-péritonéal. — La couche fibro-musculaire, qui enlic dans la composition des parois abdominales, est tapissée à sa lace interne par du tissu cellulaire situé en dehors du péritoine et que l'on appelle tissu cellulaire sous-péritonéal. A la partie inférieure de l'abdomen, c'est-à-chre dans le voisinage du pli de l'aine, ce tissu se condense et revêt tout à fait l'aspect d'une aponévrose à laquelle on donne le nom de fascia transicrsalis.

Cf Péritoine. — Enfin, plus en dedans, on trouve le péritoine, membrane séreuse lâchement unie au tissu cellulaire sous-péritonéal et au fascia transversalis. Cette membrane tapisse toutes les parois abdominales ; elle est trèsmince, polie, brillante; sa face interne est libre et répond àla cavité abdomi-

nale. Parvenu au-devant de la colonne vertébrale, le péritoine qui vient dn

AA. Péritoine pariétal.

1>B. Péritoine au devant des

reins, ce. Feuillet externe des méso-

cùlons.

I). Enveloppe séreuse du côlon.

EE. Feuillet interne des méso-

cùlons. -^ — =

F. Péritoine passant au devant

de l'aorte et de la veine cave

inférieure pour aller former

le mésentère.

('.. Mésentère.

H. Enveloppe séreuse fournie

à Fintestin par le mésentère.