DE LA MENSTRUATION

Cliez la iemnie, révolution d'une vésicule dedeGraaf et la ponte spontanée se reproduisent avec une intermittence périodique, à peu i)rès de mois en mois, et déterminent ordinairement, dans tous les organes génitaux, Tliyperhémie que nous avons déjà signalée dans l'ovaire et la trompe de Fallope (voyez pages 133 et 134). — D'après Ricliet, le système veineux qui occupe les ligaments larges est distendu outre mesure et les bosselures qui résultent de cette réplétion sont appréciables par le toucher vaginal; elles peuvent même être assez considérables pour former une tumeur molle et fluctuante qui disparaîtra quelques jours après la cessation de l'écoulement menstruel. — L'utérus, en particulier, est très-congestionné, et la fluxion dont il devient le siège, plus intense que celle de l'ovaire, produit bientôt, à la surface de la muqueuse utérine, un écoulement sanguin qui traverse le museau de tanche, parcourt le vagin et sort par la vulve. Cet écoulement a reçu le nom de menstruation ou de flux menstruel.

ji I. — Du flux menstruel

Le fhix menstruel (de mcnses, mois) est souvent désigné sous le nont de menstruation^ ^'écoulement menstruel, de menstrues, de règles, de ?«o?n, (Véjmques, de flux ou {Xêcoulement lataménial (de -/yrà, par; y.z/v, mois), et les femmes le désignent encore ])ar d'autres appellations.

Processus du flux menstruel. — Les phénomènes ((ui apparaissent dans l'idérus pendant la menstruation, sont bien connus depuis les |»ubiicalions de Coste, de llobin, d(> Richet et de Rouget. Il résulte des recherches de ces savants, que loid. l'appareil vasculaire de la matr'ice s'injecte d'une façon inusitée et |»ro(lnit une véritable érection (pii s'expli((ue |)ar la forme hélicinc des artères et la disposition des faisceaux nnisculaires autour des sinus utérins.

Avant ces travaux, on admettait bien (pu' sous l'inlluence de l'évolution vésiculaire, les artères ovariennes, et par suite les artères utérines (pii sont en comnmnication avec elles, recevaient une (piantité plus considéiable de sang. Mais comme on ne connaissait pas d'obstacle pouvant ralentir le cours du sang veineux delà matrice, il était difficile d'admettre cpie la tension fût toujours snffisaide pour produire la rupture des capillaires de la muqueuse utérine. Il n'en est jjIiis de même depuis (|ue les travaux de Rouget ont fait connaître l'obstacle à la circulation veineuse : en effet, cet habile physiologiste a constaté l'existence d(^ faisceaux nnisculaires (pii englobent non-seulement l'ovaire et la trom|)e, mais le système vasculaire |)ropre à l'utérus et à ses annexes. (Voyez pages I II» et I 19.) L'évoluli<ni dn follicule détermine par action réflexe la conlraclion de ces faisceaux : m', les artères ont des parois assez épaisses pour résister à la compression, tandis (pie les veines se laissent t'acilementaplatir ; les sinus utérins en\-nièuies son! enluiirés d'anneaux nnisculaires (voyez section III, ehapiire i), qui doivent

aussi raieiitii' le cours du sang. La circulation en retour étant gênée, il en résulte une augmentation de tension dans les vaisseaux capillaires ou autres et tous les phénomènes qui en sont la conséquence, c'est-à-dire l'érection du tissu utérin et la rupture des capillaires de sa muqueuse.

Sur le cadavre, on peut reproduire arlificiellement cette érection en injectant les vaisseaux utérins. On voit alors la matrice se gonfler et prendre un volume plus considérable ; le corps de l'utérus se redresse et son axe correspond mieux à l'axe du col; la cavilé utérine s'agrandit par l'écartement des parois qui la ibrmcnt.

Sur la femme vivaide, l'agrandissement de la cavité utérine a été déterminé avec une grande précision scientifique par le professeur Piichet. Dans ses recherches sur l'anatomie de l'utérus, cet auteur a pratiqué l'hystérométrie un grand nombre de fois, soit pendant la période menstruelle, soit pendant l'intervalle des règles, et il résulte des mesures qu'il a obtenues par ce procédé que la matrice atteint son volume physiologique maximum au moment de l'époque menstruelle. On constate une différence de 5 à 10 millimètres dans le diamètre vertical de la cavité de l'organe gestateur, selon qu'on le mesure immédiatement après les règles ou douze à quinze jours après. Le chiffre maximum que ce diamètre peut atteindre est de 7:2 millimètres chez les multipares et de 65 millimètres chez les nullipares (Richet) (1).

Lanécropsie de femmes mortes pendant une époque menstruelle a permis, en outre, de s's^surerque les parois de l'utérus deviennent plus épaisses, les tissus plus rouges et plus spongieux. Selon Richet, les fibres musculaires devraient cet aspect rougeàtre, non-seulement à la présence d'une plus grande «piantité de sang dans les capillaires de l'organe, mais probablement aussi à un commencement de mise en aetivité. Chez certaines femmes, en effet, on observe des coliques qui ne sont autre chose que des contractions destinées à expulser le sang contenu dans la cavité utérine. — Le col est tuméfié, un peuramolli, violacé, légèrement entr'ouvert, de sorte que son état se rapproche de celui qu'on observe au début de la gestation. Le volume de la matrice est augmenté, quelquefois doublé, et le fond de l'organe peut devenir accessible ;iu palper hypogastrique. Il n'est donc pas étonnant que cet accroissement ait pu, dans les examens cliniques, causer des erreurs de diagnostic en faisant croire ;i une grossesse qui n'existait pas.

La mu(jucusc du corps de l'utérus augmente d'épaisseur; elle prend une teinte rouge sond)re, quelquefois même rouge bleuâtre. Ses vaisseaux se dilatent; SCS glandes s'hypertrophient et deviennent le siège d'une sécrétion abondante. Il existe un réseau capillaire sous-épithélial, décrit par Robin, qui devient très-apparent à cette époque ; les mailles de ce réseau, de forme irrégulièrement losangi([ue, entourent les orifices manifestement agrandis des glandulcs utérines, et l'aspect qui en résulte a été comparé à celui d'un crible. Kii même temps ({u'elle devient plus épaisse, la muqueuse acquiert en surface

(Ij Richet, Trailii prafique d'analoinic \n<''(Uco-cliinir(jic(de.

un développement tel que, très à l'étroit dans la cavité de la matrice, elle l'orme des plis adossés l'un à l'autre et rappelant par leur aspect les circonvolutions cérébrales. Toutes CCS modifications sont d'autant plus marquées qu'on approche davantage du fond de l'utérus et du bord latéral qui répond à l'ovaire contenant le follicule en voie d'évolution.

FiG. 65. — Utérus ouvert pour montrer riiypertropliie de la niurpieuse à l'époque des règles.

A. Miiqucuso du col. D. Tissu propre.

(;. Miiipiouse (lu corps Irès-boursoulléc E, F. Muqueuso diuiinuaut (l'épaisseiu- au

('. Épaisseur de la coupe de la uiuiiueuse. uiveau ilu roi et de, rorifioi- des trompes.

Il est facile de prouver (pic l'écoidementmenslrnel provient de l'utérns el non du vai;in: d'une part, chez les fenunes atteintes de prolapsus utérin com])let, on voit le sang s'échapper de l'orifice externe du museau de tanche; d'anlrc pari, (piand on applique le spéculum, peiulant les règles, on peut s'assurer une l'écoulement sanguin vient de la cavité utérine. Les investigations • adavériques permettent de mieux préciser encore la source de l'écoulement menstruel : la muqiuMise du corps de l'utérus conuncnce par se descpiamer, c'est-à-dire par perdre sa couche épithéliale. Puis les vaisseaux du réseau capillaire superficiel, dont les parois sont très-minces, se rompent sous l'effort exercé par le sang. Cette rupture ne saurait être mise en doute, car on a pu constater directement les petites crevasses de la nniqueuse sur des fenunes mortes pendant la période înenstruelle (1).

Quant aux vaisseaux de la nnnpieiise du col, |tlus résistants (\ne ceux du

(I) Suivant le docli'ur .John Williams, li's modiUealioiis de la mmiuciise utérine seraient e.nore plus profondes que celles iudiipK'es plus liant : mi etlet, d'après cet auteur, celle

lii DEl MEME SECTION. — PHYSIOLOGIE

corps, ils se dilatent sans se rompre ; aussi récoulement qui résulte de l'hyperhémie de cette membrane est-il muqueux et non sanguinolent. L'érection cataméniale du col est d'ailleurs beaucoup moins accusée que celle du corps de l'utérus, ses artères étant moins flexueuses et ses veines moins volumineuses.

Corrélation de la nienstraation et de l'ovulation. — Il est de nolion

vulgaire que cbez une femme les menstrues indiquent l'aptitude à la fécondation, et de nombreuses autopsies ont établi la corrélation de la menstruation et de l'ovulation (voyez Ovulation) ; d'autres faits ont mis en lumière la subordination habituelle de l'écoulement menstruel à l'évolution d'une vésicule de de Graaf. Ainsi Cbéreau a montré qu'il n'y a pas de flux menstruel chez les femmes alTcctées d'absence congénitale des ovaires. — Percival Pott vit les règles disparaître définitivement après l'ablation des deux ovaires chez une femme qui présentait une double hernie inguinale dans laquelle ces organes étaient compris. — Bird a rapporté une observation analogue chez une femnu' ({ui avait subi une double ovariotomie. — Pioberts raconte que dans l'Asie centrale on châtre des petites filles pour les préposer plus lard à la garde des harems. Les victimes de cette mutilation perdent les caractères extérieurs du sexe féminin et ne présentent jamais de flux menstruel.

On a essayé de déterminer d'une manière rigoureuse quel est, pendant la durée de l'écoulement cataménial, le moment auquel a lieu la rupture de la vésicule de de Graaf. Il paraît résulter des recherches nécroscopiques assez nombreuses, faites précisément dans le dessein d'élucider la question, que ce phénomène se produit à une époque variable suivant les sujets et les circonstances. Toutefois on peut admettre avec Piouget que, le plus souvent, la chute de l'ovule a lieu dans les derniers jours des règles.

Les animaux nous offrent un autre champ d'observation, car, chez eux, la période de rut ou de chaleur doit être considérée comme analogue à l'époque menstruelle de l'espèce humaine ; ainsi les femelles de quelques singes ont, de mois eu mois, un écoulement sanguinolent qui s'échappe des parties génitales. — Pour d'autres animaux, le rut est moins régulier, ou se montre de loin en loin, à certaines saisons; mais chaque fois il est accompagné de la congestion des organes génitaux externes avec écoulement de mucosités. Selon Raynard, ces mucosités sont même sanguinolentes dans quelques espèces : les truies, les chiennes, les chattes, les lapines, etc Or, chez tous les

membrane serait envahie clans toute son épaisseur par la dégénérescence graisseuse et s'exfoliorait complètement, cellule par cellule. On observerait donc ici un phénomène analoguo à la t'ormation et à la chute de la caduque (voyez Grossesse et délivrance).

Kundrat et Kngelmann admettent aussi qu'il existe une dégénérescence graisseuse s'étcndant à toute l'épaissein- de l'organe et la regardent comme la cause de l'écoulement sanguin.

Léopold (de Leipzig) n'a constaté cette altération que dans la couthe la plus superficielle de la muqueuse et des glandes. De plus, au lieu de précéder le flux menstruel et d'en élre la cause, la dégénérescence graisseuse ne se produirait, suivant cet autour, que dans le cours de l'écoulement cataménial.

Léopold n'a pas constaté, que le processus marche de l'orifice vers le fond de l'utérus, comme le prétend Williams ; il a observé, au contraire, que le travail de réparation a lieu en même temps sur toute la surface de la muqueuse. (Léopold, Archiv fur Gynoekolo- •l'ic, IK77.)

OVll.ATIOX ET MENSTRUATION li5

mammifères, l'expérimentation permet de constater les relations intimes qui nnissent l'ovulation aux phénomènes extérieurs du rut, et celui-ci disparaît à tout jamais quand on châtre les femelles.

Les ohservations recueillies dans l'espèce humaine, les expérimentations faites sur les aniuiaux s'accordent donc pour démontrer que le flux menstruel est sous la dépendance de l'ovulation. Cependant Carus,Aran, Racihorski, Liégeois, et, plus récemment, Slavianski, de Siiiéty, ont constaté, chez de toutes petites fdles, le développement d'un i;rand nombre de follicules de de Graafet leur maturité apparente. Seulement, chez elles, la ponte spontanée ne s'effectue pas, bien que Ritchie l'ait prétendu, et ces follicules se détruisent par un travail réi;ressif désigné sous le nom d'atrésie. En interprétant ces laits, Aran a pu dire avec raison que la théorie actuelle de la menstruation serait renversée s'il était prouvé que la déhiscence des ovisacs se produit chez les petites filles.

Dansdes travaux récents, Giraudel (delours), Beigel, Paul Mundé, de Sinét\ , ont même nié la corrélation de l'ovulation et de la menstruation. L'argumentation de ces auteurs repose sur les deux propositions suivantes : d'une part, la ponte spontanée peut se produire indépendamment de tout écoulement ukmistruel ; d'autre part, il existe un certain nombre d'exemples où les règles ont lieu sans ovulation. — Examinons les faits qu'on peut invoquer en faveur de chacune de ces deux propositions.

A. — Ovulation sans menstruation. — Quand il existe un vice de confoimation caractérisé par l'abseuce congénitale de l'utérus, si les ovaires sont régulièrement confornu's, l'ovulation et les corps jaunes se produisent sans être accompagnés de llux cataménial.

Chez (pud(|ues jeunes femmes, d'ailleurs bien conformées, l'ovulation précède de plusieurs années la menstruation, ainsi qu'on peut s'en convaincre

en lisant les travaux de Négrier, Giraudet Nous citerons seulement la

remarquable observation du professeur Gubler : une jeune fille de vingt-trois ans, fortement constituée et iiabituellement bien portante, morte d'une nn^ningite aiguë, n'avait jamais eu ses règles, ce qui n'enqiècha pas qu'a l'autopsie on trouvât les deux ovaires bien développés et portant des cicatiices comme chez les femmes ipii ont été régulièrement menslruées. On eu compta onze sur l'ovaire gauche et six sur le droit. (Gubler.)

Chez d'autres femmes, (|uoiqu'il y ait disi)arilion des règles depuis un certain temps, soit par chlorose, soit par anémie, soit ])ar h)nle auti'c maladie, on trouve <à l'autopsie les traces de rorps jaunes récents. De Sinéty a pu observer ce fait chez une fenune plithisi(|ue dont il lit l'examen nécroscopi(pie à l'hôpital de la Charili'.

Il y a des fennnes qui deviennent enceiides lors(pn> la niensl ruai ion est suspendue; rexemjih^ le plus fréquent no\is en est fourni par les mères (pii allaitent leur enfant et chez lesquelles la grossesse devance la i-éap|)aritiou (lu flux nuMistruel. — Nous rappellerons encore les faits, rares à la vérité, où les IVmmes conçoivent après la ménopause (voyez Mknopause). —

Enfin, il y a des femmes qui, sans avoir jamais été menstruées, ont eu plusieurs enfants.

B. — Écoulement menstruel sans ovulation. — Disons tout (ra!)ord qu'on a quelquefois cherché, en vain, tin follicule rompu, chez des femmes mortes pendant la menstruation. Ainsi Kolliker a noté di\ fois l'absence de corps jaunes chez des femmes, ayant succombé pendant la durée de l'écoulement rataménial. Girwood, Coste, Giraudet, Godard, Ashwell et Paget ont signalé des faits semblables — Gubler a observé dans un grand nombre de maladies aiguës des flux sanguins analogues aux règles, quoiqu'ils fussent indépendants de tout travail d'ovulation, et il les a caractérisés du nom (.Vépistaxis utérines.

Contrairement à l'observation de Bird signalée plus haut (voyez page 1-44), nous citerons un certain nombre d'exemples de persistance des règles après l'extirpation des deux ovaires. Les observations de ce genre sont dues aux docteurs Atlee (de Philadeli)hie), Spencer- Wells, Baker-Brown, Clay (de Manchester), Stohrer, Beeves Jackson (de Chicago) (1), Goodman (:2), Ko^berlé, Léon Lel'ort. Dans ces cas il s'agit bien de règles véritables et non de ces écoulements sanguins qui apparaissent une fois ou deux seulement, quelques jours ou quelques semaines après l'opération.

Pour Beigel, ces derniers faits auraient une grande valeur contre la théorie (|u'il veut renverser. Mais, comme le remarque Gusserow (de Strasbourg), on a pu laisser, dans ces opérations d'ovnriotomie, une portion de tissu ovarien non malade et susceptible de produire des ovules. Des recherches anatomiques n'ont pas été faites à ce point de vue, dans les cas d'Allée, de Stohrer, etc., signalés plus haut, mais Waldeyer a parfois constaté dans le pédicule de certains kystes de l'ovaire la présence du tissu ovarien et même l'existence de corps jaunes. — Il est donc possible qu'après une double ovariotomie, la portion de pédicule laissée dans le ventre contienne quelques parcelles d'ovaire capables de fonctionner encore.

De Sinéty a communiqué à la Société de biologie, dans sa séance du il décembre 1876, la relation d'une double ovariotomie faite par Terrier, après laquelle les règles avaient persisté. Le pédicule du kyste examiné au microscope par de Sinéty ne contenait aucune parcelle de tissu ovarien. Nous devons rapprocher de cette observation celle d'une jeune fille hystérique morte le 20 juillet 1876 à la Salpètrière, et chez laquelle de Sinéty ne trouva aucune cicatrice indi([uant une ovulation même très-ancienne, quoique les menstrues se fussent montrées trois mois avant la mort. En outre, et c'est là le point le

(i) Les règles avaient cessé la veille de l'opération ; trente et un jours après, elles reparurent et durèrent quatre jours, avec les caractères habituels. Puis elles cessèrent de se montrer pendant qualre-vintît-trois jours. Ensuite, elles revinrent régulièrement tous les^ vingt-huit ou vingt-neuf jours, durant de trois à cinq jours et présentant tous les caractères d'une menstruation ordinaire. Il en fut ainsi pendant vingt mois. Il y eut ensuite mie interruption de (|uatrc mois après laquelle elles se montrèrent pour la dernière fois, alors que la femme était âgée de quarante-sept ans.

(2) Goodman a réuni vingt-sept observations d'ovariotomie double. Dans dix cas, les règles ne furent eu aucune façon influencées par l'opération. Dans un cas, la perle cataméniale fut augmentée, dans deux cas elle devint irrégulière. (Richmond and Louisville médical journal, décembre 1870.)

OVLLÂTIOA ET MENSTRUATION 147

plus important, l'état de la muqueuse utérine indiquait que récoulemenl menstruel était imminent, et sur aucun dos deux ovaires il n'y avait de follicule non-seulement arrivé à maturité, mais présentant le moindre développement.

Si les faits de ce genre se multipliaient, nous devons convenir qu'ils seraient capables d'ébranler sérieusement la théorie de Gendrin, de Négrier et de Bischoff, si généralement admise jusqu'à présent.

Du premier éeouienient menstruel. — A la puberté, le premier écoulement menstruel, chez quelipies jeunes filles, apparaît sans piiénomènes précurseurs; il se produit de prime-saut, inopinément, soit pendant la veille, 'soit pendant le sommeil ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Assez souvent, la menstruation ne s'établit qu'après une série d'efforts : chaque mois, des pesanteurs douloureuses se font sentir dans les cuisses, l'hypogastre et les lombes; le ventre se ballonne ; des coliques se manifestent; les seins se gonflent et deviennent plus sensibles ; quelques mucosités s'échappent de la vulve, sans écoulement cataménial proprement dit; puis tout rentre dans l'ordre. — Ces poussées successives peuvent se renouveler plusieurs fois, plus ou moins périodiquement; elles déterminent enfin un véritable tlux menstruel.

Dans certains cas, les phénomènes précurseurs de la première menstrualion sont beaucoup plus violents; mais ils sont alors identiques à ceux qu'on ()))serve chez quelques femmes dont les menstrues sont très-douloureuses, ipioique régulièrement établies (voyez page 155).

Parmi les causes qui influent sur l'apparition de la puberté il faut citer : 1" l'énergie du sens génital; 2" la latitude et la température moyenne du lieu (riiabitation; 3" l'éducation et le régime alimentaire ; 4" la race.

1" Influence de rénergie du sens ijênllal. — Raciboi-ski définit le sens génital, « la vigueur plus ou moins grande que la nature déploie dans le dévcloi)|)ement des vésicules de de Graaf (1). »

Tous les appareils de l'économie ne sont pas égaux chez le même iiulividn. Certains sujets se font remarquer par la finesse des sens, par l'activité (lu cerveau ou le développement de l'appareil locomoteur. Il en est de même pour le sens génital. Suivant qu'il est plus ou moins fort, les règles arrivent plus ou moins tôt, toutes choses égales d'ailleurs, et plus les règl(\s sont piécoces, plus elles cessent tard d'une manière générale. « C'est dans les ovaires » que se trouve, chez les jeunes filles, le titre de la puissance génitale et par- » ticulièrement en ce qui est relatif à la première menstruation. Il y a des » enfants chez qui, dès les prenùères années de la vie, ou peut déjà apcrce- » voir quelques vésicules à l'œil nu, et d'autres où, à l'âge de six ans on eu » trouve à peine autant C^). »

Le sens génital, étant susceptible de varier d'énergie, aussi bien dans les pays chauds que dans les pays froids, amène souvent des résultats qui, considérés isolément, peuvent paraître en opposition avec le climat. Ainsi on ti'ouve des exemi)les de menstruation Irès-précoces dans les régions du Nord

(1) Iiitrudui'liiHi au Traité df lu )i>cii.strHalio)i, im^i^ 11. {•1} Uacibors;ki, pages IT'i et 173.

et des meiistruatioiis tardives dans les régions du Sud. C'est que le sens génital est le premier mobile de l'ovulation, ce qui n'exclut pas d'ailleurs la part d'action exercée par le climat, l'éducation et le régime alimentaire. Seulement, d'après Raciborski, on a eu tort d'attacher à ces causes et, en particulier, au climat une importance par trop prépondérante. Le sens génital emprunte seulement une énergie plus grande au concours de tous ces agents, quand ils sont favorables à son développement; il sait aussi réagir contre ceux qui opèrent en sens inverse, sans cesser toutefois d'être, en partie, soumis à leur influence.

« Ainsi toutes les jeunes filles qui, par la nature de leur sens génital, étaient destinées à une maturité précoce, seront réglées d'autant plus tôt qu'elles auront habité des pays situés dans un climat plus chaud, et qu'elles auront appartenu à la classe aisée de la société. Celles, au contraire, chez qui l'apathie du sens génital ne promettait déjà qu'une maturité lente et tardive, pourront voir leur puberté reculée encore davantage par un climat très-froid, la misère, le travail trop pénible, l'air malsain. C'est à la synergie de cette double action qu'il faut attribuer la proportion relativement plus grande des menstruations exceptionnellement précoces dans les pays très-chauds, ainsi que le nombre infiniment plus grand des menstruations tardives dans les pays plus rapprochés du pôle (1). »

2" Influence de la latitude géographique et de la température moyenne. — Pour arriver à des résultats quelque peu précis, il faut comparer entre elles un grand nombre de contrées et les choisir éloignées l'une de l'autre afin d'éliminer les influences qui pourraient résulter, pour des pays voisins, de leur situation relativement à la mer, de la direction des vents, de la nature des terrains, de l'altitude, etc.

Cette précaution prise, on constate que la latitude agit snr la puberté; on peut môme dire que l'apparition des règles est d'autant plus précoce que la femme habite sous une latitude plus rapprochée de l'équateur, mais il ne faut point entendre par là, une proportion rigoureusement mathématique. Ainsi d'après Raciborski, « un an de différence dans l'âge de la puberté, correspond à une différence tantôt de 8 degrés, tantôt de 9 degrés, et tantôt de 4 degrés de latitude (:2). » Il résulte des statistiques de cet auteur, portant sur 25,59:2 observations, que le plus grand nombre des femmes du globe ont leurs règles de 13 à 16 ans; des statistiques de Joulin et deLagneau comprenant la première 14 678 faits, la deuxième 15945, que la menstruali ju apparaît ordinairement de 12 à 16 ans.

Joulin a divisé en trois grandes zones les peuples qu'il a compris dans sa statistique; la zone tempérée est située entre le 33' degré elle 54^ degré de latitude nord, avec Manchester et Madère comme extrêmes limites; la seconde zone, appartenant aux climats chauds, est située entre le 33" degré et l'équateur; la troisième zone, correspondant aux régions froides, s'étend du 54' dé-

fi) Raciborski, Traité de la menstruation, page 176. ('!) Raciborski, page 195.

OVULATION ET MENSTRT ATIOX liO

gré jusqu'au pôle. D'après cet auteur, la menstruation s'étaljlirait dans les climats tempérés en moyenne vers la 45" année; dans les ciimals chauds vers la l'2' année, et enfin dans les climats froids de 15 à 16 ans. La puberté est donc plus tardive dans les pays froids que dans les climats toiupérés, et dans ceux-ci que dans les climats chauds.

Les chiffres précédents n'expriment qu'une moyenne, et les périodes menstruelles, sans cesser d'être normales, peuvent s'établir entre 12 et 18 ans pour les climats tempérés ; entre 11 et 15 pour les climats chauds, et entre 13 et 21 pour les climats froids.

L'influence des latitudes et des climats, on le sait déjà, n'est évidente que lorsqu'on la considère pour des contrées situées à de grandes distances les unes des autres. Dans un même pays on trouvé, au contraire, des exceptions qu'il est souvent difficile d'expliquer. Ainsi, d'après Raciborski, la première manifestation des règles, dans certaines villes de France, a lieu de la manière suivante: Toulon, 14 ans 5 jours; Marseille, 13 ans 7 mois 2i jours; Montpellier, 14 ans G mois 1 jour; Lyon, 15 ans 5 mois IG jours; Paris, 14 ans 7 mois.

L'iniluence de la iempéralurc iiioi/oim', les mêmes précautions étant prises que pour la latitude, est également très-manifeste; ainsi, à + 25" on trouve comme moyenne de la puberté 12 ans 9 mois et 14 jours; à 0' on trouve 10 ans 7 mois et 27 jours, ce qui constitue en tout 3 ans 10 nmis et 13 jours de différence, ou environ 55 jours par chaque degré de température, l'isr conséquent 6 degrés de différence dans la température |;ro(luisent généralement à peu près onze mois de différence dans la moyenne de la puberté. L'iniluence (II! la tenq)éralure sur l'épofjue de la puberté ne se borne pas, d'après liaciborski, à élever ou à abaisser le chiffre représentant la moyenne de la l)remière éruption des règles, mais elle se reflète dans tous les détails. Partout sous rinihiencede la chaleur, le nombre des menstruations précoces augmente et celui des menstruations tardives diminue. C'est le contraire qui se produit sous l'influence du froid.

3' litfluence de Véducalion cl du réijime alnuoilairc. — Par rapport à l'éducation nous conqiarerons les jeunes filles des grandes villes à celles des c;unpagnes environnantes. Dans les recherches faites aux environs inunédials (le Paris, sur la rive gauche de la Seine, on a trouvé, })our la première apparition de la puberté, une moyenne d(.' 15 ans 5 nn)is et 8 jours; c'est-à-dire, 10 mois plus lard qu'à Paris (voir |)lus haut). En outre, « tandis que sur 100 femmes, Paris peut en fournir 71, c'est-à-dire, à peu près les 3/4, formées avant la 15" année révolue, les villages qui ne sont éloignés de Paris que de deux lieues seulenu'nl, n'en donnent |)lus (pie 4(» sur 100, c'est-à-dire, (jiie plus de la moitié des feunnes cpii les habitent n'ari'ivent à la puberté (pi'après l'âge de 15 ans (1). »

Leudet a trouvé conmie moyenne pour les jeunes filles des familles riches de Uouen, 13 ans 7 dixièmes et pour les paysannes des environs, 14 ans 5 dixièmes.

(I) l'.acil)oisl<i, pago 208.

150 DEUXIÈME SEr/l'ION. — PHYSIOLOGIE

Faye et Vogt de Christiania donnent pour moyenne de la première éruption des règles dans la capitale de la Norvège 15 ans 8 mois et 12 jours, et pour moyenne des provinces 16 ans 1 mois et 13 jours. Une statistique du professeur Stolfz indique pour les femmes de Strasbourg,

15 ans 4. mois 9 jours; une de Lévy pour celles des environs de Strasbourg,

16 ans 1 mois et 24 jours, ce qui constitue une différence de 9 mois et 15 jours en faveur de la ville.

Le régime alimentaire a aussi une grande influence sur l'époque de la puberté. « Tous les auteurs qui se sont occupés de statistiques relatives à Vkge de la puberté dans les grandes villes et qui ont eu soin d'établir des catégories fondées sur la position sociale des habitants, n'ont pas manqué de s'apercevoir que dans la classe pauvre, mal nourrie et fatiguant beaucoup, la première éruption des règles avait toujours lieu plus tard que dans la classe aisée delà société (1). »

Brierre de Boismont a trouvé pour moyenne de la première éruption des règles chez les jeunes Parisiennes appartenant à l'ancienne noblesse, à la finance et à la bourgeoisie, 13 ans 8 mois; chez les jeunes filles de la classe pauvre, 14 ans 10 mois, c'est-à-dire 1 an 2 mois de différence.

Pour Rouen, Leudet a également indiqué une différence de 1 an et 2 mois: « Lorsqu'on trouve déjà 98 jeunes filles sur 1000, réglées à 11 ans dans la classe aisée, on n'en trouve encore dans la classe ouvrière que 41 sur 1000,

c'est-à-dire pas même la moitié autant C'est à peine si l'on trouve 36

exemples sur 1000 jeunes filles de la classe aisée où la menstruation n'ait commencé qu'à 17 ans, tandis qu'il y en a eu 123 sur 1000, c'est-à-dire quatre fois autant dans la classe ouvrière. »

Bernard a reconnu, pour Marseille, 6 mois de ilifférence en faveur de la classe aisée ; L. Mayer, 1 an et 4 mois pour Berlin et les villes de l'Allé • magne centrale; Vogt et Faye, 5 mois pour Christiania.

4° Influence de la race. — D'après AVebb cité par Raciborski, les jeunes filles nées aux Indes de parents anglais sont néanmoins réglées tardivement, vers l'âge de i 5 ans, comme si elles étaient nées et restées en Angleterre.

D'après des notes prises par le docteur Dropsy résidant en Yolhynie, la moyenne de l'âge de la puberté chez les paysannes et dans la noblesse présenterait une différence de 1 an 10 mois et 24 jours ; ce qui confirme les lois générales établies précédemment relativement à la position sociale. Mais la différence entre les juives et les paysannes est plus frappante. Ces deux classes vivent à peu près dans les mêmes conditions, sinon que les paysannes respirent au moins un air sain, tandis que les juives, mal logées, misérablement nourries et respirant un air malsain, se trouvent certainement placées dans des conditions hygiéniques plus fâcheuses; nonobstant tout cela, la première éruption des règles a lieu chez les juives 1 an 0 mois et 14 jours plus tôt que chez les paysannes. Les filles nobles vivant dans une grande aisance, n'ont que 4 mois 10 jours d'avantage sur les

{[j Raciborski, p.ij^o "11'.}.

juives. Ce résultat est significatif et semble confirmer l'existence des dispositions primitives à la précocité dans la race sémitique (Racihorski).

5" AnomQ,lies dans V apparition de la première menstruation. — Dans certains cas exceptionnels, les règles ne se montrent pour la première fois qu'à l'âge de 20, 24 et 20 ans. Il y a même des cas où les règles n'apparaissent jamais. Quoique moins aptes à la fécondation, les femmes qui présentent ces anomalies peuvent cependant devenir enceintes, parce que chez elles l'absenco des règles n'exclut pas d'une manière absolue l'évolution d'une vésicule de de Graaf et la ponte spontanée.

Par contre, il y a des petites filles qui sont réglées quelques mois seulement après leur naissance, ou à l'âge de 2, 4 et 8 ans. Ces sortes de menstruations, désignées sous le nom de menstruations enfantines, ne doivent pas être considérées comme de simples épistaxis, mais comme des liémorrhagies liées à la maturité précoce d'une vésicule de de Graaf; ce qui le prouve, c'est qu'il existe en même temps un développement insolite des seins et des organes sexuels (i). Mais il ne faut pas confondre ces faits avec les petits écoulement.'sanguinolents et passagers qu'on observe assez souvent chez les petites filles, quelques jours après leur naissance.

Caractères physiques du flux nicnstrnei. — Le saug menstruel cst ordinairement d'une consistance visqueuse, surtout au début et au déclin des règles. Les mucosités qui s'y mélangent sont parfois irritantes et si le coil a lieu dans ces circonstances, l'homme peut y contracter une blennonhée. Les principaux caractères du sang menstruel portent sur la coloration, l'odeur, l'examen microscopique et chimique, ainsi que sur la quantité de l'écoulement.

1" Coloration. — Le licjuide ([ui s'écoule des voies génitales est d'une couleur dillêrente suivant qu'on le considère au début, au milieu ou à la lin de la période menstruelle. Au début, il est muqueux, légèrement teinté en rose; au milieu de l'époque, le sang est presque pur et de couleur foncée comme s'il sortait d'une veine; à la lin, il devient de plus en plus pâle, à

(!) IjC docteur SuscwiiKl dit avoir comiii une tille de "11 mois, <[ui était réiili'c à i au; riiéniorrhagie l'evenaitcliez clic très-régulièrenieut tous les mois et était accompagnée cliai|ne l'ois des symptômes de inolimen héiuorrhagique comme on en voit chez l.i plupart des femmes aux approciies des règles. Les seins et le mont de Vénus ressemblaient chez cette j)etitc lille à ce qu'ils sont ordinairement à l'âge de 1-i ou 1."» ans.

D'Outrepont parle également d'une lille très-précoce qui à l'âge de 2 semaines avait quatre dents et qui commença à êtic léglée à l) mois. Elle avait alors de longs cheveux noirs, les seins très-proéminents. On a eu occasion d'observer chez cite la menslruatiuu jusqu'à l'âge de 0 ans; elle venait très-régulièrement tous les mois.

(iarus cite l'obscM-vation d'une fenniie qui commença à être réglée à i ans et deviirl grosse à 8. Klle a toujours joui d'une bonne santé et a succondié dans un âge très-avancé.

L'observation suivante a été puldiée par le docteur Le Beau: Mathilde II...., née à la Nouvelle-Orléans le ol sci)lenUjre liS-iT, vint au monde avec desseins parfaitement développés, le mont de Vénus couvert de poils connue chez une lille de 13 à 1 i ans. A l'âge de ■'{ ans ses règles parurent et eontinuèrent tous les mois avec la mèuKî abondance qm- chez une femme parfaite. (',liai[iie pi-riode durait trois jours.

IjC (locleiii- Comarmoiul, méd(;ciii à Lyon, a recueilli une (diservalion analogue aux précédentes: chez une petite lille âgée de \) mois, la mère ne vit i)as sans inquiétude les seins se déveloiiper, les parties génitales et les aissidles se couvrir de poils, t'.ientôt les règles coulèrent comme chez tmc femme bien formée, dette enfant avait 7 mois quand le docteur Comarmond la vit pour la première fois.

mesure qu'il diminue d'abondance. Du reste, la coloration du flux cataménial varie avec les sujets; chez les femmes chlorotiques, le sang des règles est moins riche en globules rouges que chez les pléthoriques.

^° Odeur. — Le liquide menstruel répand une odeur que l'on a comparée à celle du souci des jardins {Calendula officinalis), et que Yirchow attribue à la présence des acides gras. Cette odeur, variable avec les sujets, est parfois désagréable ; mais elle est innocente des méfaits dont l'accusent les croyances populaires.

3° Examen microscopique et chimique. — L'examen microscopique démontre dans ce liquide l'existence de globules sanguins qui, en petit nombre au début, augmentent à mesure que l'écoulement devient plus abondant et diminuent ensuite, quand il décroît. On trouve encore des globules blancs, des cellules épithéliales provenant du vagin et de l'utérus. Tous ces éléments, dit Ch. Robin, nagent dans un sérum mélangé au liquide sécrété par les parois des oriianes génitaux.

On a longtemps discuté la question de savoir si le sang menstruel contenait de la hbrine, c'est-à-dire s'il était susceptible ou non de se coaguler; nous pouvons aujourd'hui considérer ce débat comme vidé par les observations de Whitehead, de MandI, de Raciborski et de Scanzoni. Ces auteurs ont constaté que, si on recueille le sang au moment où il sort de l'utérus, sans le laisser se mélanger avec les liquides vaginaux, il demeure alcalin et se coagule comme le sang ordinaire ; qu'au contraire, son mélange avec ces liquides lui donne une réaction acide et empêche sa coagulation. Quelquefois on y remarque cependant de petits grumeaux ; il s'y forme même des caillots volumineux si l'écoulement du sang est assez abondant et assez rapide pour que son mélange aux liquides de provenance vaginale n'ait pas le temps de s'effectuer.

i° Quantité. — Habituellement la quantité de sang évacué k chaque époque est à peu près constante chez la même femme, bien qu'elle varie quelquefois. Elle présente, au contraire, de très-grandes diiîérences suivant les sujets. Ajoutons qu'il est difficile de l'apprécier exactement. - — D'après les statistiques de Smellie, elle atteint environ 130 grammes chez les femmes anglaises; il en serait de même chez celles de l'Allemagne du Nord. — D'après de Haën, elle serait comprise ordinairement entre 91 et 248 grammes, et ne s'élèverait jamais au-dessus de 310 grammes. Ce chiffre est peut-être trop fiuble, mais, toutes les fois que l'écoulement menstruel dépasse 500 grammes, nous pensons qu'il faut attribuer cette abondance excessive à une cause pathologique. On dit alors qu'il y a niénorrliagie.

Dans la pratique journalière, on emploie un autre mode d'évaluation en tenant simplement compte du nombre de serviettes salies par la femme pour se protéger pendant im temps déterminé. Selon Sims, trois ou quatre serviettes en vingt-quatre heures correspondent à une menstruation normale.

La race, le climat, la constitution, le régime, le genre de vie, paraissent avoir une grande innuence sur l'abondance de l'écoulement. — Les femmes robustes, celles (jui vivent dans les climats chauds, ou bien encore celles qui ont une existence oisive et prennent une nourriture succulente, ont des

OVULATION ET MEiNSTllUATION 153

règles beaucoup plus abondantes que les femmes placées dans les conditions opposées. — Quant aux filles de la campagne qui viennent haltiter Paris comme domestiques, il est ordinaire d'observer chez elles une diminution dans la durée de leurs règles; mais nous croyons, avecCazeaux, qu'il faut attribuer ce phénomène à l'influence qu'exerce sur leur constitution la privation du grand air, du soleil et de l'exercice, auxquels elles étaient habituées depuis l'enfance et non pas au changement de régime alimentaire, car leur nourriture est généralement meilleure que celle qu'elles recevaient dans leurs familles. La ([uantité de sang jierdu n'est pas la même pendant toute la durée de l'époque menstruelle. L'écoulement est, en général, peu abondant le premier et le second jour; il augmente le troisième et le ([uatiième jour pour diminuer ensuite graduellement; il est ordinairement plus abondant la nuit que le jour et paraît activé, tantôt })ar la station vorlicale on assisi>, tantôt par le décnbitus dorsal; du reste, il n'est pas toujours continu; on le voit (piebiuefois cesser pendant quel([ues heures, plus rarement pendant quelques jours, pour reparaître sous l'influence d'un exercice quelconque, d'une promenade à pied ou à cheval, d'une course en voiture, ou même sans cause appréciable. L'iml)ression du froid, le travail de la digestion, des lotions froides et prolongées, les émotions morales, peuvent l'amoindrir, le suspendre ou l'arrêter; il en est de même du coït, bien que le plus souvent il l'exagère.

Durée et périodicité de réconlcinent menstruel. — La durée des règles, loin d'être la même chez toutes les femmes varie au contraire de un à huit jours; dans certains cas, le sang coule à peine pendant quelques heures. Ces diflérences n'existent pas (juand on observe une seule feumie ; chez chaque femme, en effet, l'écoulement menstruel affecte ordinairement un type qui se reproduit à toutes les périodes cataméniales; pourtant celte uniformité n'est pas sans exceptions : sur 000 femmes observées par P. Dubois, la durée du flux menstruel était régulière chez 480 d'entre elles, irrégulière chez les 120 auli'es.

Réglées |pcnclant 1 jour 11 femmes.

— — 8 — iir. —

— — Kl - a. —

— — it> - i —

— irrép,'iilièremen( 1^0 —

Dans le tableau pi'écédcnl, on est frappé de voir h' cliinVe I 15 placé enire les chinVes 1 et 4. P. Dub(»is a expliipn'! celle anomalie d'une faron lièsjiidicieuse: « Ce cbilïre (115), le plus élevé dans celle table cl dans pliisiciu's autres cpii ont été publiées, ne me jiaraîl pas avoir la signilicalion (pTon lui a prêtée, et tout porte à croii-e qu'il résulte d'une indication inexacte. Celle-ci dérive d'une erreur très-comuume (pii consiste à considérer la révoiulion

loi DEUXIÈME SECTION. — PHYSIOLOGIE

(rune semaine comme comprenant 8 jours, tandis qu'elle n'en comprend en réalité que 7. Que les règles commencent, par exemple, dans la journée du lundi et qu'elles finissent dans la journée du dimanche suivant, elles paraîtront avoir duré 8 jours, et en réalité elles n'auront duré que 7 jours ou même seulement un peu plus de 6. Aussi remarque-t.-on que, sur 600 femmes, une seule a dit quesesrègles duraient 7 jours; on en peut, je crois, légitimement conclure que le chiffre 115 représente tout à la fois la durée de 8 jours et celle de 7 et peut-être même une partie de celle de 6. » (P. Dubois et Pajot).

Les relevés de Brierre de Boismont donnent des résultats analogues à ceux de Paul Dubois et Pajot. D'après le premier de ces auteurs, les nombres de jours que l'on rencontre le plus souvent sont, par ordre de fréquence : 8, 3, i, -2,5, 1,0, 10, 7.

Quels que soient le climat et la latitude du pays dans lequel vivent les femmes, au centre de l'Europe comme en Laponie ou en Afrique, la durée nmyenne de l'écoulement menstruel est la même et ne présente partout que des variétés individuelles. Il est curieux d'opposer cette uniformité aux différences que nous avons constatées dans l'apparition de la première menstruation (voyez page 1-48).

Périodicité. — Le phénomène de l'hémorrhagie menstruelle se manifeste chez les femmes adultes, sous toutes les latitudes et sous tous les climats, et se reproduit chaque mois, comme son nom l'indique, avec une périodicité ordinairement régulière.

Quand la menstruation est définitivement établie, l'intervalle compris entre le début de deux époques consécutives est loin d'être le môme pour tous les sujets, et peut, chez la même femme, affecter successivement des types ditférents. D'après les gynécologistes allemands, il serait en moyenne de 28 jours; suivant Brierre de Boismont, de 30 jours. Malgré une croyance trèsaccrédilée chez les femmes, le retour périodique des règles correspond rarement au même quantième du mois solaire ou à la même phase du mois lunaire. — Chez certains sujets, le flux cataménial n'apparaît que toutes les 5, G ou 8 semaines; fréquemment il anticipe, au contraire, de 2, 4 et 5 jours, sur la date du mois solaire ; parfois, la période est seulement de 22, 20, 15 jours et même moins. Chez d'autres, on observe au milieu de la période intercalaire un léger écoulement muqueux ou sanguinolent qui dure à peine quelques heures {Règles surnuméraires) .

Au lieu d'être périodiques, les règles sontquelquefoisirrégulièresetapparaissent de loin en loin, à des époques indéterminées. Cette anomalie se rencontre principalement chez les femmes obèses et chez celles qui sont peu fécondes.

L'intervalle qui sépare les deux premières époques menstruelles est parfois de plusieurs mois, d'un an et même de plusieurs années. Les mères de famille sont souvent préoccupées de cette aménorrhée, mais quand elle se manifeste chez une jeune fille en bonne santé on doit se borner à attendre, sans administrer de remèdes intempestifs; ((uand au contraire elle est accompagnée de chlorose on doit conseiller un rétame fortifiant et les ferrugineux.

Troubles de l'organisme pendant les époques menstruelles (1). — Chez quelques femmes, l'écoulement menstruel se produit sans amener aucun trouble dans l'organisme ; chez d'autres, les symptômes précurseurs sont légers ; mais il n'en est pas toujours ainsi, car souvent la menstruation et l'ovulation éveillent dans l'économie de nombreux phénomènes sympathiques dont la durée varie de 1 à 8 jours. Nous avons déjà indiqué ces phénomènes, à propos de la première menstruation (voyez page 147); il nous reste à décrire ceux (jui accompagnent l'écoulement menstruel, quand il est régulièrement établi.

Les organes génitaux externes deviennent quelquefois le siège d'une congestion assez prononcée pour déterminer l'érection du clitoris (Liégeois), un prurit désagréable et, dans certains cas, une éruption d'acné au niveau des grandes lèvres (Joulin). La nuiqueuse du vagin est plus souple; ses vaisseaux sont plus dilatés; selon Frike, sa température s'élèverait constamment d'une fraction de degré. Cette hyperhémie se traduit par une coloration violacée de la muqueuse des voies génitales et par une sécrétion plus abondante. Quelques femmes sont même atteintes d'une véritable leucorrhée pendant les jours qui précèdent et suivent leurs règles.

Un fait digne d'être noté c'est le gonflement des glandes mammaires qui survient chez un grand nombre de femmes ji l'époque de la menstruation; (juelquefois même ces glandes deviennent douloureuses, surtout au niveau du mamelon, et sécrètent un liquide analogue au colostrum. Scanzoni dit avoir eu l'occasion de constater chez certaines femmes, un engorgement douloureux des conduits galactophores et des ganglions lymphatiques axillaires correspondants; parfois il se pioduit une coloration plus intense du mamelon et de son aréole.

Selon Litzmann, « le travail de la menstruation, comme toutes les excitations du système génital, accroît la sensibilité réflexe » ce ([iii ex|)li(iu(> une série de phénomènes nerveux revêtant les formes les plus variées : frissons suivis de sensations de chaleur, vertiges, céphalalgie, névralgies diverses, accès d'hystérie avec toutes leurs variétés, bâillements, envi<'s de dormir, sentiment de raideur à la muiue, inappétence ou boulimie, entéralgie, méléorisiiie intestinal, borborygmes, pal[)itations, raucite du la vt»i\, fétidité de l'haleine, hoquets, von)issemenls, crampes, ténesm(> rectal, envies fréquentes d'uriner, diarrhée (Aran, l'aul Dubois et l'ajol, Courty), accélération du pouls (Bordeu). Eu même temiis les femmes éprouvent inie sensation de pesanteur et de chaleur dans le bas-ventre, de lassitude doulonreuse dans les reins et les cuisses.

Certains sens paraissent troublés. La face est quelquefois bouffie ou marbrée <le taches rouges; les yeux sonl enlonrés et bordés d'un cercle bleuâtre; assez

(1) « L'IiiMiioniiagic pliysiol(t^'i(|iio qui a lieu au cohiiihmicciikïhI dos rèj;ii;s, loin di- |iro- (luire une (limiimtioii dans le iiondiic! des glohiilcs ronj^es, ainsi (pTon poniiait s"y allendrc. s'acc.omiKigno d'uno, avigmcnlation n()lal)ic dans le nonibrc de ces élénienls. Mais les glo- Inilejt iKiuvellenienl. formés sont plus petits ipic les nouveaux, la moyenne des dimensions glolnilaires s'abaisse, et souvent, uial-ié un chilIVe plus olcvé de globules ronges, le sang possède nue riclip.ssc iiltilnilnin' un pi'u umindir (pic pcudani la période inlermenstrn(dle. i> ^Hayem).

souvent une petite éruption cutanée apparaît sur le visage, particulièrement autour de la bouche; le corps thyroïde devient plus volumineux. La femme au moment de ses règles est capricieuse, d'humeur difficile.

D'après Bischoff, c'est surtout à la fin de la période menstruelle, au moment de la chute de l'ovule, que se manifesta le plus grand désir sexuel, désir qui persiste tant que l'œuf parcourt les deux tiers supérieurs de la trompe.

Habituellement, le plus grand nombre des phénomènes sympathiques que nous venons d'énumérer, s'amoindrissent ou disparaissent quand l'écoulement sanguin est franchement établi. D'autres fois, ils acquièrent une grande intensité , et chaque menstruation produit une indisposition assez pénible pour que la femme soit obligée de garder la chambre et même le lit, pendant un ou plusieurs jours. Il n'est pas rare que le mariage, et mieux un accouchement, modifient avantageusement l'indisposition causée par la menstruation et la lassent rentrer dans les limites ordinaires; mais chez quelques femmes les règles restent douloureuses pendant toute la vie cataméniale, ^nalgré plusieurs grossesses.

Tel est le résumé dès troubles de l'organisme pendant les règles ; mais les variétés individuelles sont nond^reuses et chaque femme offre, pour ainsi dire, une modalité symptomatique particulière.

Certaines femmes, au moment de leurs règles, rendent par la vulve des lambeaux muqueux et même un véritable sac membraneux, présentant deux laces : la face externe est tomeuteuse, la face interne est lisse et parsemée de pertuis glandulaires. Ces lambeaux et ce sac sont constitués par la membrane muqueuse de l'utérus qui, dans ce cas, s'exfolie comme elle le fait au moment de l'accouchement (voyez Caduque). Cette exfolialion ne se montre que chez les femmes dont les règles sont précédées ou acompagnées de violentes coliques; elle a reçu le nom de lUjsménorvln'e membraneuse; elle i)roduit souvent la stérilité. Bien que la dysménorrhée membraneuse puisse se rencontrer chez des jeunes filles vierges, on l'a comparée à l'avorlement ; c'est en effet une sorte d'avortement ovulaire, puisque la muqueuse utérine est en totalité ou en partie expulsée avec l'ovule, comme dans un avortement véritable, elle l'est avec l'œuf fécondé.

Rétention des règles. — Parfois l'écoulement menstruel se produit à la surface interne de l'utérus, mais le sang n'apparaît pas au dehors, parce qu'il est retenu dans les parties génitales soit par une cloison vaginale, soit par une oblitération du col de l'utérus. Le professeur Richet a vu la rétention du lhi\ menstruel et les accidents graves qui en résultent, se produire par le fait d'une simple atrésie de l'orifice externe. Cette alrésie était due elle-même à la cicatrisation d'une idcération traitée par des cautérisations au nitrate d'argent. • Déviation des régies. — Quelquefois le flux menstruel est accompagné par une hémorrhagie qui se manifeste sur un organe autre que la matrice, principaleuuMit à la surface d'une mutjueuse, parfois sur la peau (P.irrot) (1)

(1) Parrot, Élude sur lu sm'ur de sidkj el les luhiiorrlmyies iiérropatliiques. {Gabelle liehdo)nadijire, 185'J.)

ou dalis le tissu cellulaire sous-cutané; on désigne ces différents écoulements sanguins sous le nom de règles supplémentaires. Plus rarement, l'hémorrhagie utérine tait complètement défaut et se trouve remplacée par une exhalation sanguine dont la source n'est pas dans l'utérus. Ce phénomène, difficile à expliquer, a reçu le nom de déviation des règles. La science possède un grand noudjre d'observations dans lesquelles les règles déviées se sont fait jour par le poumon, l'intestin, le nez, la bouche, la surface d'une plaie ou d'une tumeur érectile, le mamelon et le vagin. Cazeaux a rapporté un exemple de ce genre (1). C'est donc principalement sur les muqueuses que se manifeste la déviation des règles ; cependant elle peut exceptionnellement avoir lieu dans d'autres tissus, comme le prouve la remarquable observation rapj)ortée par Jacquemier (:2).

Les règles déviées se comportent comme une menstruation utérine ; elles disparaissent pendant la grossesse pour reparaître après l'accouchement (Courty), et semblent coïncider avec l'évolution d'une vésicule de de Graaf, car Puecha trouvé, chez une femme morte peu de temps après avoir présenté une déviation des règles, les traces de la déchirure récente d'un ovisac.

Rôle phy!i>ioiogiqiie des menstrues. — Avant la découverte de l'ovulation dans l'espèce immaine, le tlux menstruel était regardé comme la manifestation d'une tension i)létliorique, car la pléthore jouait alors un graïul rôle dans les théories médicales et, on la considérait comme un état physiologique qui, pendant la grossesse et l'allaitement, permettait à la mère de fournir les matériaux nécessaires à la nutrition de son enfant, (hiand la femme n'était pas enceinte, la nature prévoyante créait, disait-cni, une voie capable d'éliminer le superflu de la masse sanguine. L'explication des règles paraissait donc facile et l'on pensait que de mois en mois l'organisme se débarrassait de l'excédant du liquide sanguin.

Les investigations des physiologistes modernes ont fait oublier r<'xplication précédente, mais si nous connaissons aujourd'hui les phénomènes de l'ovulation et le mécanisme de la menstruation, nous sommes encore fort end)arrassés pour dire nettenuMit ipudle est l'utilité de cette dernière fonction.

i*ourquoi, en elfet, chez les animaux vivipares, l'ovulation n'est-elle pas toujours accompagnée de menstruation? Pourquoi ce phénomène est-il plus marqué dans l'espèce hinuaine([ue chez quelques mammifères qui perdent du sang

(1) Voici le résumé tic cette observation : Cliez une jeune fenniie, bien conformée en ajiparence, mais cliez laquelle plusieurs tentatives infructueuses de rapprochement sexuel jivaicnt fait soupçoimer une anomalie des organes i,'énitaux, Tc^xamen fait par les docteurs Thirial et Cazeaux leur permit de constater les ])ar(icnlarités suivantes : la vulve était bien conformée, tnais le vagin, après un trajet de deux centimètres seulement, se terminait par un cul-dcsac imperforé. Kn introduisant un doig^t dans le rectum et une sonde dans la vessie, on pouvait se convaincre que la partie supérieure (hi vagin et l'utérus n'existaient pas. Cependant, cette femme avait eu deux époques menstruelles bien caractérisées (mai et juillet lSi',1) avant Texamon auquel elle fut soumise (novembre I8i'j). — Cazeaux lire de ce fait la conclusion que le sang des règles avait eu sa source dans la muqueuse vaginale.

(2) Une jeune personne de i)rovince, bien constituée, forte, présentant à un assez liant degré la prédominance du .système vasculaire, ne voit pas paraître rhémorrliagie menstruelle, lorsque les autres signes de la puberté se manifestent; mais il survient à cette époque, pour la première fois, un phénomène insolite : deux ou trois tumeurs molles, fluctuantes, indolentes, sans changement de couleur à la peau, on bleufdres, suivant (pi'elles sont plus ou

aumoment du nif? Ces questions restent sansrépoiise, à moins qu'on ne veuille admettre qnc la menstruation résulte de la conformation anatomiqne propre aux bipèdes ; mais ce serait \k une proposition bien vague et peu satisfaisante.

D'ailleurs en supposant que la menstruation, au lieu d'être l'apanage de la femme, fût commune à toutes les femelles, l'incertitude des physiologistes ne serait pas complètement dissipée. Comment, même dans cette hypothèse, expliquer l'apparition des règles quand par exception l'ovulation fait défaut? Comment comprendre que dans la déviation des règles le sang puisse se faire jour sur des organes dont la structure n'est pas comparable à celle de l'utérus ? On dira, il est vrai, que dans ces cas l'hémorrhagie est un effet de l'habitude; mais l'esprit n'est guère satisfait de cette explication; autant vaudrait faire intervenir la pléthore.

On conçoit que la fluxion sanguine de la matrice et des trompes soit nécessaire pour faciliter la fécondation, la migration de l'ovule et son implantation sur la muqueuse utérine qui présente, suivant l'expression d'Aveling, une véritable nidation: mais l'hémorrhagie cataméniale est alors au moins inutile. En dehors de toute imprégnation, le ilux menstruel aurait pour Guillemot et Gnbler l'avantage de prévenir la formation d'une membrane c:iduque. Quelque ingénieuse que soit cette vue de l'esprit, on peut objecter que la destruction rapide de l'ovule non fécondé était suffisante pour faire disparaître l'hyperhémie de l'appareil génital sans qu'il y eût besoin de l'issue de plusieurs milliers de gouttelettes sanguines.

Nous ne passerons pas en revue toutes les hypothèses émises à propos de l'influence de la menstruation sur l'organisme, car nous avons examiné les principales et nous les avons trouvées fausses ou incertaines. Nous voici donc, par exclusion, ramenés à l'idée ancienne d'une dépuration de l'organisme par le flux menstruel. Cette opinion a été rajeunie dans ces derniers temps par les recherches des professeurs Andral et Gavarret. D'après ces savants expérimentateurs, la quantité d'acide carbonique exhalé par lespoumonsaugmentc jusqu'à 30 ans chez l'homme; jusqu'à la puberté seulement, chez la femme. De plus, chez celle-ci, elle diminue dès que la menstruation est établie pour augmenter de nouveau après la ménopause. Si pour une cause quelcon([ue les règles sont suspendues pendant plusieurs mois (grossesse,

allaitement, aménorrhée ) la quantité d'acide carbonique s'accroît comme

après la ménopause. Enfin la vieillesse amène chez la femme, comme chez l'homme, la diminution de ces phénomènes de combustion.

moins superficielles, se (lévelopi)ent sur la partie supérieure des cuisses. Après un temps plus ou moins long, ces tumeurs s'ulcèrent, et il s'cui échappe un sang liquide et noir. Pendant cinq mois elles reviennent d'une manière périodique, sur les cuisses et sur le bassin. Vers cette époque, cette jeune lllle vint à Paris, où l'on iirit.lc parti d'ouvrir les tumeurs à mesure •(u'elles se formaient, et d'aiipliquer, à des époques déterminées, de mois en mois, pendant trois ou quatre jours, deux ou trois sangsues à la vulve. Au second mois, les tnmi-urs sanguines ne parurent pas; au troisième, l'hémorrhagie menstruelle prit son cours par la vulve. Il en fut de même les trois mois suivants, sans qu'on appliquât de sangsues. De retour en province, ses règles se suspendent pendant deux époques, et les tumeurs reparaissent. Le même traitement arrête 1(î développement des tumeurs et rend la menstruation régulière. Depuis, il s'est écoulé '> à 0 ans, et aucun phénomène insolite n'a reparu.

Nous ne prétendons pas que ce fait explicpie à lui seul l'utilité des règles, néanmoins son importance n'a pas échappé à Aran, Gnbler, Joulin, Depaul et Guéniot, et nous dirons avec le premier de ces auteurs: «L'écoulement menstruel sert donc à quelque chose ; ce n'est ni une supcrduité ni un embarras, mais bien une excrétion qui a sa raison d'être à une certaine époque de la vie. »

§2.— Suspension temporaire des règles.

Quand les règles sont régulièrement établies, un grand nombre de maladies peuvent en susi)endre la périodicité. Nous n'avons pas à étudier ces faits qui nous entraîneraient hors de notre cadre, mais nous devons dire que l'aménorrhée s'observe sans qu'on puisse en trouver la cause, cliez quelques femmes qui jouissent d'une santé florissante ; chez d'autres, le flux menstruel est quelquefois brusquement arrêté, au milieu de son cours, par un refroidissement, une saignée du bras, une hémorrhagie traumatique ou par une violente émotion morale: joie, chagrin, frayeur ou colère. Les bains tièdes et les douches hydrothérapi({ues n'arrêtent pas les règles, si ces deux nnxles de balnéation sont administrés avec les précautions convenables.

Les premières approches du mariage produisent assez souvent, pendant plusieurs mois, la suspension des règles. Les jeunes femmes croient alors d'autant plus volontiers à une grossesse, qu'elles éprouvent, en même temps, quelques troubles digestifs, tels que nausées ou vomissements. Il faut être en garde contre cette cause d'erreur.

La grossesse intei'rompt presque toujours la menstruation; mais nous traiterons plus tard cette question avec le développement lu'cessaire (voyez Grossksse).

A|)rès l'accom-hement, si les femmes ne nourrissent ])as, les règles revienm^nt oi'dinairement après G ou 7 semaines; c'est ce qu'on ap|)elle le retour de conclu'. Le rétablissement de la nuMistiMiation devance (piehiiicfois le terme ordinaire et se produit 25 ou 30 jours après l'acconclienuMil; mais il faut prendre garde de confondre ce fait l'are avec des hémon-liagies ([ul dépendent (le l'état |)uerpéral. Assez souvent le i-etour de couche se fait atteiulre pendant plusieurs mois, sans que la santé des fenunes soit autrement trouldée ; toute médication serait donc au moins iiiulde. Dans ces cii'conslances, 1*. Dubois a cependant observé che/ des femmes jeunes encore la supi)ressi()n délinitive de la menslruation.

Pendant l'allaitement, l'activité génitale sendjle accaparée par les mamelles, et la menstruation est suspendue; mais ici on trouve de nombreuses exceptions à la règle générale. Chez (juelques nourrices, l'écoulement menstruel revient périodi(inement, de mois en mois, comme si elles jrallailaieul point, et, soit dit en passant, c'est là un mauvais signe pour la (pialilé du lail ; chez d'auti'es, la menstruation se rétablit, f), C», 8, 10, I-, !•> moi^ après l'accouchement; chez quelques autres, sons une inlhuMice (pi'il est souvent diflicile d'a|)précier, le llux menstruel a|)parait une fois et cesse ensuite

pendant le reste de la durée de l'allaitement, ou bien encore il se reproduit de loin en loin. Chez un petit nombre de femmes, presque toujours excellentes nourrices, la menstruation ne revient qu'après le sevrage de l'enfant, l'allaitement eût-il duré 15 ou 20 mois, 2 ans et même davantage. — La suspension des règles chez les nourrices n'exclut pas la possibilité de l'ovulation, car bon nombre d'entre elles deviennent enceintes sans avoir eu leur retour de couche, et ne se doutent de leur nouvelle grossesse qu'en sentant remuer le fœtus.

p,o. — De la ménopause.

Sous le nom de ménopause {^r,v, mois; -Kocval;, arrêt), d'à// 6' de retour, û.'' âge dhnatérique, iVdye critique, on désigne l'époque de la vie à laquelle la menstruation disparaît définitivement. Les règles cessent ordinairement de 40 à 50 ans. Sur 00 femmes observées dans nos climats par Pétrequin, la menstruation tarit :

De 35 à -iO ans chez 1/8 des femmes.

De 40 à 45 ans — 1/4 —

De 45 à 50 ans — 1/2 —

De 50 à 55 ans — 1/8 —

Le terme le plus ordinaire delà fécondité se trouve donc entre 45 et 50 ans, puisque c'est dans cette période de la vie que la moitié des femmes perdent leurs menstrues. On peut encore dire d'une façon plus générale que l'activité génitale disparaît chez les 3/4 d'entre elles de 40 à 50 ans. Mais on constate sur ce point de grandes variations. Ainsi, il est des femmes qui cessent d'être menstruées à 21 ans, d'autres dépassent 00 ans. Courty a connu une femme (jui était encore réglée à 05 ans.

Les climats ont une grande influence sur l'époque de la ménopause. On peut s'en convaincre par le tableau suivant emprunté à Emile Berlin.

Age moyQii Pays. Auteurs. de la cessation

des règles.

Norvège Paye 48,07

Pologne Lebrun 47,05

France Raeiborski et Brierre de Doismont. . . 45,46

Indes Cerise 32,50

Java Gérard 30,00

Portugal Roderic 50,00

On voit que les règles cessent d'autant plus tôt qu'on avance davantage vers le Sud, en faisant abstraction toutefois du Portugal.

Durée de la menstruation. — D'après Pétrequin, la durée des fonctions menstruelles serait en moyenne de 25 à 30 ans, dans nos climats. C'est ce qui résulterait du tableau suivant dressé par cet auteur. Sur 60 femmes observées par lui, il constata pour le phénomène qui nous occupe :

Un minimum de durée de. . . . 20 à 25 ans chez moins de. . . . 1/4

Un médium — 25 à 30 — plus de 1/2

Un maximum — .... 31 à 38 ■ — environ 1/4

D'après un relevé de Tilt, la durée de l'aclivité sexuelle, chez la femme, serait un peu plus longue à. Londres qu'à Paris.

ÏI existe, du reste, un certain nombre de conditions qni font varier cette moyenne. Ainsi, les climats dans lesquels la puberté se manifeste d'une façon précoce, sont aussi ceux où les règles disparaissent le plus tôt; réciproquement, c'est dans les climats où la fonction menstruelle s'établit le plus tardivement qu'on la voit persister jusqu'à un âge plus avancé.

Mais d'après Raciborski, il en serait tout autrement des différences individuelles survenant dans le même climat; ainsi, la durée de la menstruation est beaucoup plus longue chez les femmes qui ont été réglées de bonne heure et ([ui ont eu beaucoup d'enfants que chez les autres. Courty a vu plusieurs exemples de femmes menstruées depuis l'âge de 12 ans jusqu'à 50 ou 52 ans, de sorte que la durée de la menstruation était chez elles de 40 ans au lieu de 25 à 30 ans qui est la durée moyenne. Le même auteur dit avoir vu les règles persister quelques années seulement, quand la première apparition de ce phénomène avait été très-tardive. Ces variations se produisant dans le même climat, doivent être attribuées à des différences dans l'activité sexuelle et surtout dans l'état physiologique des ovaires.

Phénomènes qui caractérisent la ménopause. — Chez certaines femmes, quand les fonctions menstruelles sont près de cesser, les époques deviennent irrégulières, le sang est de moins en moins abondant, puis ne reparaît plus; chez d'autres, au contraire, la cessation des règles est annoncée par des pertes abondantes dont la durée est variable. Cet accident cause en général de grandes inquiétudes dans les familles, parce que l'époque de la vie à laquelle il se produit est considérée comme une période de transition dangereuse pour les femmes, et qu'on a attribué à la ménopause une influence exagérée sur le développement des affections organiques de l'ulérus. Aussi a-t-on donné à cette période le nom d'âge critique.

Quelquefois les règles disparaissent subitement et définitivement sous l'influence du froid, d'une émotion morale ou même sans cause apparente.

Quoi ([u'il en soit, la disparition de la fonction menstruelle cnlraîne chez quelques femmes des troubles assez sérieux du côté de l'appareil circulatoire et du système nerveux. Chez les unes, on constate une tendance à la pléthore, aux congestions et aux hémorrhagies cérébrales, à la goutte et au rhumatisme chronique (Charcot); chez les autres, une excitation nerveuse, des •étouffements, des palpitations, des bouffées de chaleur au visage, de la cépha- Jalgie, des vertiges, etc. Barié (1) a rapporté dans sa thèse des exenq)les di^ paraplégie, de folie, d'hystéro-épilepsie survenant pendant la ménopause sans qu'on pùl invoquer d'autres causes.

C'est également à cette épocjne (ju'on voit apparaître des éruptions diverses, l'obésité, la sécrétion des mamelles, etc. Bazin a constaté le rappel de la scrofule et Trousseau celui de la chlorose (Barié). On a même vu à l'âge de retour des sueurs pério(li(|ues et qnehjucfois, mais plus rarement, des hémorrhagies succéder aux phénomènes menstruels, comme cela arrive (juand les règles sont déviées.

(1) Barié, Klude Kur la Uléitapaufip, Tlicse ik Paris, 1877.

Lorsque Vîis:e de retour est prématuré, il n'en résulte pas d'inconvénients graves, comme on est généralement tenté de le croire. Les causes de la ménopause anticipée sont encore obscures, mais Courty l'attribue principalement à toutes les circonstances qui débilitent l'organisme, telles que : accouchements répétés, métrorrhagies, affections organiques, etc., et aux maladies qui ont pour cause l'appauvrissement du sang ou la perturbation du système nerveux. Si l'on y ajoute les maladies des ovaires avec ou sans néoplasmes entraînant l'atrophie et quelquefois la disparition de ces organes, l'on aura une idée assez exacte des principales conditions qui suspendent prématurément le travail de l'ovulation sous l'influence duquel se trouve habituellement le tlux cataménial.

Quand l'écoulement menstruel se reproduit encore au delà de la 55* année, il V a lieu de se demander si l'hémorrhagie est dans ce cas le signe extérieur de la maturation périodique des ovules. Scanzoni et Kiwisch ne le croient pas, et le premier de ces accoucheurs fonde son opinion sur le résultat de l'autopsie d'une femme de 61 ans qui avait conservé jusqu'à cette époque une menstruation régulière. Les ovaires étaient cependant complètement atrophiés et couverts d'une foule de petites cicatrices, et les recherches les plus minutieuses ne permirent pas de découvrir dans le stroma la moindre trace d'une vésicule de de Graaf ou d'un corps jaune. Courty est d'avis qu'il faut, pour juger la question, tenir compte des conditions dans lesquelles se présente le retard de la ménopause. Toutes les fois que l'écoulement sanguin continue à se produire mensuellement avec ses qualités habituelles, cet auteur croit qu'il s'agit de véritables règles symptomatiques d'un travail ovarique, et la preuve que les choses peuvent se passer ainsi, c'est que des grossesses surviennent quelquefois chez des femmes (pii présentent ces hémorrhagies périodiques à un âge relativement avancé.

Il n'en est pas de même quand un écoulement de sang reparaît après une interruption prolongée ; il est rare dans ces cas qu'il s'agisse d'un flux menstruel. Cependant le fait n'est pas impossible, car Puech, cité par Courty, rapporte ^qu'une femme privée de ses règles depuis six ans devint enceinte vers l'âge de 46 ans ; la menstruation reparut pendant la grossesse, pour cesser définitivement après l'accouchement. Le même auteur signale encore des observations plus concluantes ; dans l'une, la grossesse survint trois ans après la disparition des règles, chez une femme de 46 ans (Lemoine); dans l'autre, l'accouchement s'effectua, chez une femme de 61 ans, 10 à 12 ans après que le flux cataménial eut cessé (Renaudin;. Deshayes (de Rouen rapporte un cas de ce genre dans la Gazette hebdomadaire (1873): la conception eut lieu à l'âge de 50 ans, deux ans après la cessation définitive des menstrues.

En dehors de ces faits tout à fait exceptionnels, les hémorrhagies qui se produisent après l'âge de retour ne méritent pas le nom de règles : il est rare qu'elles soient véritablement périodiques ; elles sont liées ordinairement à quelques lésions des organes génitaux (corps fibreux, polypes muqueux) ou à une affection du cœur comme l'a sianalé Scanzoni.

Changements divers survenant dans Conjanisme de la femme après la ménopause. — Lors(iue les règles ont disparu, les grandes lèvres se flétrissent, la vulve devient plus pâle et les mamelles s'afïliissent.

L'ovaire et l'utérus subissent des modifications profondes : la trame de l'ovaire s'atrophie, les parois des ovisaes deviennent fibreuses et s'épaississent ; le liquide intra-vésiculaire se résorbe, la vascularité de l'ovaire diminue ; les vaisseaux des parois de la vésicule de de Graaf s'atrophient et finissent par disparaître. Celles-ci suivant Ordonnez seraient même envahies par des granulations calcaires. — Le corps de l'utérus s'atrophie, la cavité cervicale se rétrécit et quelquefois s'oblitère, les artères utérines deviennent athéromateuses et s'incrustent de concrétions calcaires.