LITTLE

Hypertrophie de la prostate.

14 aspirations.

Jkssoi*.

Ilydatides de la prostate, rétention d'urine.

1 aspiration.

.lKSM»P.

Rétrécissement de Turèthre.

1 aspiration.

IMH1.IN Jouin.)

Rétention par traumatisme.

4 aspirations.

lum.iNvJourr.)

Hypertrophie de la prostate.

1 aspiration.

Voilà vingt malades chez lesquels Faspiration a été pratiquée soixante-quinze fois. Pour juger à sa juste valeur le procédé qui a été employé, il ne s'agit pas de faire une statistique des individus qui ont guéri, ou de ceux qui ont succombé, attendu que le traitement de la rétention, qui n'est en définitive, que le traitement d'une complication, n'a rien de commun avec des lésions telles que rétrécissement, plaies ou déchirures du canal qui ont déterminé la gravité de la situation.

Ce qui nous importe, c'est de prendre à part chaque malade, afin d'étudier les résultats bons ou mauvais, donnés par l'aspiration ; ce qui nous intéresse, c'est de savoir dans quelle mesure l'aspiration a été inoffensive et utile, et d'après cet examen détaillé, il sera possible de s'entendre sur la valeur exacte du procédé :

U innocuité ne nous paraît pas difficile à établir ; elle s'impose forcément, puisque sur 96 ponctions de la vessie, il n'y a pas un seul accident à signaler. On verra en lisant les observations détaillées de ces malades, qu'on ne retrouve chez aucun d'eux ni trace de péritonite, ni abcès, ni hémorrhagie, ni infiltration d'urine; certains ont été opérés deux et trois fois en vingt-quatre heures, et plusieurs jours de suite, sans avoir jamais éprouvé le moindre phénomène morbide.

Dans l'obs. II (Guyon), il a été fait 23 aspirations en 8 jours ; le cathétérisme le plus simple n'eût pas été plus inoffensif. Dans l'obs. VII (Chaillou), l'urine a été aspirée trois jours de suite, ce qui a permis de passer une sonde le quatrième jour. Dans l'obs. IX (Housel), 10 aspirations ont été pratiquées sur un espace qui n'était pas plus grand qu'une pièce de cinquante centimes.

122 DE l'aspiration dans les organes.

DansTobs. XIII (Lannelongue), il a été fait onze aspirations ; Litlle, obs. XVI^ en a pratiqué quatorze, et partout les observateurs sont unanimes à déclarer la complète bénignité de ces opérations.

Du reste, d'où viendraient les accidents? La piqûre du péritoine et de la vessie est si minime qu'elle n'a par elle-même rien de redoutable ; le véritable danger, serait le contact de l'urine avec le péritoine, car une péritonite pourrait en être la conséquence, mais le passage, même de quelques gouttes d'urine, dans la cavité péritonéale n'est vraiment pas possible, si l'on veut réfléchir à la lînesse de l'aiguille et à la contractilité de la vessie. J'ai dit que chez les animaux sacritiés immédiatement après l'opération, il m'était souvent difficile d'apercevoir les traces de la piqûre vésicale, et chez les malades dont l'examen analomique a été fait, « la muqueuse de la vessie, au point même des piqûres capillaires, ne présentait que de très-petits points noirâtres, sans abcès, sans infiltration sanguine dans les parois vésicales (Muron). »

L'innocuité complète de la piqûre vésicale et de l'aspiration, dans la rétention d'urine, me parait être par conséquent une question définitivement jugée, et ma conviction est basée sur l'expérimentation physiologique, sur l'examen anatomique, et avant tout sur les faits pathologiques. Pourrait-on conserver la moindre appré-. hension pour une opération qui, faite 96 fois, n'a pas provoqué le plus petit accident, alors même qu elle était répétée plusieurs fois par jour sur le même individu? Pourrait-on hésiter un instant à se servir d'un procédé si innocent et si peu douloureux? La douleur est, en effet, à peu près nulle; c'est la sensation d'une simple

piqûre d'aiguille, et combien cette sensation est moins désagréable pour le malade que le passage' dans Turèthre d'une sonde ou d'une bougie !

Ainsi, grâce à Taspiration, nous n'avons plus à nous inquiéter des moyens de fixer la sonde et de la maintenir à demeure dans la vessie ponctionnée, nous n'avons à nous préoccuper ni du passage de Turine dans le péritoine, ni des abcès du petit bassin, ni des fistules consécutives à l'opération. Plus d'hésitation dans le choix du procédé, plus de difficulté dans son exécution, plus d'expectation si souvent funeste au malade.

ARTICLE II

INDICATIONS ET MANUEL OPÉRATOIRE DE l'aSPIRATION DANS LU TRAITEMENT DE LA RÉTENTION D*URINE.

L'innocuité de la piqûre vésicale et de l'aspiration étant un fait bien établi, occupons-nous de répondre à la deuxième question : dans quelles circonstances fautil pratiquer l'aspiration ? Quand la ponction vésicale constituait une opération vraiment dangereuse, on n'y avait recours, on le comprend, qu'en dernier ressort, après avoir épuisé la série de tous les moyens palliatifs, et dans bien des circonstances, voici comment les choses se passaient : un homme n ayant pas pissé depuis la veille, se présentait avec un ou plusieurs rétrécissements de l'urèthre ; on commençait par tenter le passage une première et une deuxième fois sans succès ; on supprimait à peu près les boissons dans l'espoir de gagner du temps ; on envoyait le malade au bain ;^ mais, en dépit

de toute médication, le volume de la vessie augmentait au milieu des plus vives souffrances. On essayait de nouveau le cathétérisme avec des sondes et des bougies de formes et de diamètres différents, et Ton ne voyait pas assez que la muqueuse contuse et irritée à la suite de ces manœuvres, augmentait de volume, ce qui contribuait à rendre le rétrécissement d'autant plus infranchissable. On tournait dans un cercle vicieux dont il n'était pas aisé de sortir. Cependant les douleurs et la distension vésicale croissaient toujours, sans compter les fausses routes, les déchirures de la muqueuse, les accès de fièvre uréthrale et l'infiltration urineuse, accidents qui étaient souvent la conséquence d'une expectation prolongée ou d'un cathétérisme trop vigoureux.

Ce tableau n'a rien d'exagéré ; ceux qui se sont trouvés en face de cas analogues, savent combien il est difficile de prendre une décision ; on espère arriver à franchir le rétrécissement, on temporise, et on se demande s'il faut insister sur les moyens destinés à éluder Topération, ou bien s'il faut avoir recours à la ponction dont on redoute les conséquences, ou à l'uréthrotomie, qui présente desérieuses difficultés. Etcependant ilfaudrait se décider promptement, car un retard de quelques heures peut coûter la vie au malade. Que faire ; pratiquer l'uréthrotomie? opération difficile que tout le monde n'est pas en état d'aborder, car elle exige de véritables connaissances chirurgicales qu'on ne rencontre pas toujours dans les campagnes et dans les petites localités, où l'exercice de la chirurgie est loin d'être aussi répandu que la pratique de la médecine.

Faire la ponction suspubienne? Mais il faudra compter avec les accidents consécutifs possibles : infiltration

d'urine, péritonite, fistule urinaire ; bref, la situation est difficile, on hésite, et le résultat de ces réflexions engage trop souvent à chercher dans l'expectation un remède que d'ailleurs on n'y trouve pas.

Supposons maintenant qu'un cas analogue se présente, aujourd'hui que nous avons l'aspiration à notre service. Ce nouveau procédé n'exige ni habileté particulière, ni connaissances chirurgicales ; il n'offre pas la moindre difficulté, et il nous met à l'abri de tout danger. Aussi un malade est-il atteint de rétention d'urine, quelle qu'en soit la cause, si une première ou une deuxième tentative de cathétérisme aidées des autres moyens habituels ont été impuissantes à vaincre l'obstacle, il faut pratiquer l'aspiration. Il n'y a pas à temporiser, il est inutile d'exposer le malade à de nouvelles souffrances et aux mauvaises chances des fausses routes et des accès de fièvre^ quand nous avons en main un moyen thérapeutique d'une telle efficacité. Commençons d'abord par supprimer la complication, et nous aurons ensuite tout le temps de traiter la cause du mal.

L'évacuation de l'urine a, du reste, d'autres avantages que de parer aux difficultés du moment. Elle est d'un grand secours dans les accouchements longs et laborieux qui produisent la rétention par compression de l'urèthre. S'agit-il d'un individu atteint d'hyperthrophie de la prostate, la ponction vésicale est souvent un traitement à la fois palliatif et curatif de la rétention. En effet, M. Sappey a démontré qu'il existe dans la direction de la portion prostatique de l'urèthre une différence notable, suivant l'état de vacuité ou de distention de la vessie ; d'où la possibilité de sonder un malade dont la vessie est vide, tandis que le cathétérisme

12(5 DE l'aspiration dans les organes.

était impossible pendant la plénitude de l'organe. Plus la vessie se remplit, et plus elle s'élève en se portant en même temps vers la paroi abdominale; dans ce double mouvement d'ascension, Turèthre est entraîné, et la concavité antérieure du canal est exagérée à ce point que la sonde, malgré sa courbure, est souvent impuissante à pénétrer dans la vessie.

Les observations I (Labbé), II (Dieulafoy), III (Le Bêle) sont la confirmation de ces données anatomiques; il s'agissait dans les trois cas de vieillards à prostate volumineuse , et chez lesquels la mixtion devint impossible sans autre cause appréciable. Le cathétérisme qui n'avait pas pu être pratiqué pendant la plénitude de la vessie, fut assez facile après l'évacuation de l'urine. Le même fait s'observe quelquefois dans les rétrécissements ; tel rétrécissement qui était infranchissable pendant la rétention d'urine, permet le passage d^une bougie quand la vessie a été vidée ; c'est ce que nous remarquons dans les observations X (Labbé) et XIV (Ziembicky).

L'aspiration dans la rétention d'urine remplit donc un double but, non-seulement die conjure immédiatement et sans aucune restriction les accidents dus à la distension extrême de l'organe, mais elle place encore le canal dans des conditions favorables au cathétérisme ; aupsi la question d'opportunité nous paraitelle facile à juger; et la complète innocuité de la piqûre aspiratrice, ainsi que le bénéfice immédiat qu'on en retire sont deux conditions qui nous permettent de trancher nettement la question : Toutes les fois que, dans un cas de rétention, le cathétérisme pratiqué méthodiquement une première et une deuxième fois aura échoué, quelle

que soit la cause de la rétention, il faut avoir recours à Taspiration sans insister plus longtemps sur Temploi des sondes, et des bougies. Quand on n'avait que le choix entre des procédés également mauvais parce qu'ils étaient tous dangereux, on comprend qu'on attendît jusqu'au dernier moment, et qu'on épuisât la série de tous les moyens possibles, avant de se décider à pratiquer la ponction, mais aujourd'hui que l'aiguille aspiratrice lève tous les dangers et tous les scrupules, ce serait une erreur, ce serait une faute de tourmenter l'uréthre, de multiplier les tentatives, et de laisser plus longtemps le malade en proie aux douleurs de la rétention et aux mauvaises chances de l'imprévu.

Le Manuel opératoire de l'aspiration dans la rétention d'urine est de la plus grande simplicité. L'opération étant décidée, on choisit le point sur lequel doit porter la piqûre, et ce point n'est autre que le lieu d'élection de la ponction sus-pubienne, c'est-à-dire un ou deux centimètres au-dessus du pubis, sur la ligne médiane. Avant de pratiquer la ponction, il est indispensable de s'assurer que l'aiguille dont on va faire usage est bien perméable, car elle est si longue et son calibre si étroit, qu'il suffirait de quelques grains de poussière ou de rouille pour en oblitérer complètement la lumière. Il faut donc avoir soin d'explorer l'aiguille au moyen d'un fil d'argent et d'un courant d'eau, sous peine d'insuccès.

En introduisant une aiguille oblitérée, alors qu'il la croit perméable, l'opérateur s'expose à traverser la vessie de part en part, car il pousse toujours plus avant l'aiguille à la rencontre de l'urine dont il attend, mais en vain, l'apparition.

128 DE l'aspiration dans les organes.

On se servira de préférence de la longue aiguille n° 1. Son diamètre, qui n'a que deux tiers de millimètre, suffît parfaitement au passage de Turine, et sa longueur qui atteint douze centimètres permet d'arriver jusqu'à la vessie, au travers des couches de Tabdomen, et du tissu adipeux quelquefois si épais de cette région.

Toutefois si j'indique Taiguille n° 1, c'est par excès de prudence, car l'aiguille n"* 2 a été employé souvent et je ne verrais pas le moindre inconvénient à s'en servir.

L'aspirateur étant armé, c'est-à-dire le vide préalable étant fait, on introduit l'aiguille par un coup sec sur le point indiqué. A peine cette aiguille a-t-elle pénétré de un centimètre dans l'épaisseur des tissus, c'est-à-dire, aussitôt que les ouvertures situées à son extrémité antérieure ne sont plus en rapport avec l'air extérieur, on ouvre le robinet correspondant de l'aspirateur, et le vide se fait, par conséquent, dans l'aiguille. On pousse alors, lentement, très-lentement dans la direction de la vessie cette aiguille qui porte le vide avec elle, jusqu'à ce que l'urine traversant rindex en cristal, nous indique que nous venons de pénétrer dans la vessie. Grâce à cette manœuvre, et ayant à son service le vide préalable, on sait trèsexactement à quel moment on rencontre le liquide. Au même instant, il faut avoir le soin d'enfoncer

encore l'aiguille de deux centimètres, et en voici la raison : la vessie en se vidant se rétracte, et si Taiguille n'était engagée que par la pointe dans ses parois, elle pourrait facilement en être chassée au moment de la contraction de F organe.

Il est donc nécessaire de bien préciser les deux temps de l'opération : le premier consiste à pousser laiguille avec lenteur, jusqu'au moment où elle a pénétré dans la cavité vésicale, et le second a pour but de l'introduire plus profondément de deux centimètres environ.

Cette précaution étant prise, on continue l'opération ; un litre d'urine est évacué en dix minutes, il faut prendre son temps, et se bien garder de presser sur le ventre du malade, sous prétexte de favoriser ou de hâter l'issue du liquide. Une telle manœuvre ne peut qu'être nuisible; elle n'est d'aucune utilité, puisque l'urine est doublement sollicitée à sortir, par la force aspiratrice, et par les contractions de la vessie, et elle est nuisible en ce qu elle peut déplacer l'aiguille et permettre le contact de quelques gouttes d'urine avec le péritoine.

Quand la vessie est vidée, c'est-à-dire quand le liquide ne coule plus, il suffit de retirer brusquement l'aiguille sans craindre que l'urine puisse, en passant, s'arrêter sur le péritoine, puisqu'elle est retenue et immobilisée par la force même d'aspiration.

L'opération étant terminée, il n'y a aucune précaution à prendre, aucun pansement à faire, la piqûre est si fine, qu elle n'est pour ainsi dire pas visible, et le malade peut se lever et marcher aussi aisément qu'après le cathétérisme le plus simple. De plus, comme

nous le prouvent les observations consignées dans ce travail, l'opération peut être recommencée tous les jours, et pendant longtemps si c'est nécessaire, sans que le malade en éprouve le plus léger malaise.

Quelle différence entre cette piqûre aspiratrice et les anciens procédés? Ici, le malade passe sans transition de Tétat le plus grave à un bien-être complet et une complication si redoutable disparaît en quelques minutes par un moyen si anodin que la responsabilité de Topérateur est complètement à couvert. Autrefois on se demandait quel serait le résultat de la ponction; il fallait compter avec la mobilité de la sonde laissée à demeure, avec l'issue de Turine, avec la péritonite et les autres accidents; aujourd'hui les appréhensions et la crainte ont fait place aune sécurité absolue pour le malade et pour le médecin.

Conclusion, Je viens de décrire une opération innocente, non douloureuse, facile comme exécution et certaine comme résultat. Ce nouveau procédé que je propose de substituer à ceux qui l'ont précédé, me paraît être une des applications les plus directement utiles de la méthode d'aspiration. Aux anciennes opérations pleines de danger et d'imprévu, je substitue un moyen qui n'exige ni connaissances anatomiques spéciales , ni habileté chirurgicale particulière, il est à la portée de tous, et le malade dans un cas pressant pourrait, à la rigueur, le pratiquer sur lui-même aussi facilement qu'il s'injecte une solution morphinée avec la seringue de Pravaz.

Cette facilité que nous aurons à l'avenir de parer aux dangers de la rétention, rendra plus rares les infiltrations d'urine, les fausses routes, et les autres acci-

I>E LA ATTENTION D'URINE. i31

dents qui entrent pour une si large part dans la mortalité due aux maladies des voies génito-urinaires car on peut désormais pratiquer Taspiration d'urine sans crainte de péritonite, et sans avoir à se préoccuper des moyens de maintenir en place la sonde laissée à demeure après la ponction . La rétention d'urine n'est donc plus un accident, elle nest quun incident sans conséquence, on crée à Purine une route factice^ F aiguille devient un canal de circonstance qui remplace provisoirement ïurèthre, et on fait pisser le malade dans un aspirateur^ aussi longtemps et aussi souvent que le nécessite la cause qui a provoqué la rétention.

ARTICLE III

observations de ponctions aspiratrices dans la rétention

d'urine.

Observ. I. (Labbé.) — Hypertrophie de la prostate . —

Une aspiration.

Le 26 du mois de février 1870, M. Labbé fut mandé auprès d'un homme de 65 ans, et atteint de rétention complète d'urine. Ce vieillard avait une prostate trèsvolumineuse, et les diverses tentatives de cathétérisme faites depuis deux jours étaient restées sans résultat ; ces manœuvres n'avaient même pas été complètement innocentes, car le malade avait perdu une assez no-

l;^'^ DE l'aspiration dans les organes.

table quantité de sang par la muqueuse uréthrale, et les douleurs avaient été des plus vives.

M. Labbé éloigna donc immédiatement Tidée d'un nouveau cathétérisme, et, devant Ténorme distension de la vessie et Tétat déjà alarmant du malade, il décida la ponction de Torgane. A cet effet, il employa l'aspirateur de Dieulafoy. L'aiguille creuse n"" 2 fut introduite un peu au-dessus du pubis (cette aiguille, mathématiquement calibrée, n'a que 1 millimètre de diamètre) ; on retira de la vessie 500 grammes d'urine environ. Le soulagement fut immédiat; deux heures plus tard, il fut possible de passer dans le canal une bougie assez volumineuse; tous les accidents cessèrent, il ne fut pas utile d'intervenir de nouveau, et le malade guérit sans avoir éprouvé le moindre accident ni la plus légère douleur à la suite de l'opération.

Observ. IL (Hôpital Necker, service de M. Guyon.) — Rétrécissements multiples. — Hypertrophie considérable de la prostate. — Déchirure de Furètbre. — Rétention d'urine. — Vingt-trois aspirations. (Thèse de M. Watelet.)

M. X., 72 ans, entre à Thôpital le 10 août 1871, avec une rétention d'urine. Depuis douze ans, le malade ne peut uriner sans se sonder ; il lui est arrivé souvent de se faire saigner en passant la sonde. L'explorateur à boule n° 15 est arrêté au milieu de la région pénienne; n** 14 ne franchit le rétrécissement que trèsdifficilement ; n" 12 arrive facilement dans la vessie :

il existe une induration en forme de chapelet, au niveau du rétrécissement.

Le 16, M. Guyon, pour faciliter au malade les manœuvres du cathétérisme, se décide à faire la divulsion. L'opération est très-douloureuse, le sang coule assez abondamment, et on ne peut arriver à faire passer la sonde à demeure; les bougies à boule n"* 15 et d'autres plus petites, en entrant dans Turèthre, viennent faire saillie sous la peau à 5 ou 6 centimètres en arrière du méat. Tous les instruments introduits s'engagent dans cette fausse route, et viennent faire saillie sous la peau, à la naissance du scrotum. L'urèthre continue à saigner assez abondamment. — Prescription : bain, cataplasmes ; sulfate de quinine : 0 gr. 60.

Le 17. Par le toucher rectal on constate une distension considérable de la vessie (Trocart, 1/3 de millimètre de diamètre.) Ponction, le matin, avec l'appareil Potain, on retire 1,100 grammes d'urine blanche. Une heure après la ponction, le malade est pris de frisson suivi de sueurs profuses. — A la visite du soir, le rein gauche est douloureux à la pression.

Nouvelle ponction : nouveau frisson dans la nuit.

Le 18. Ponction le matin et le soir; à chaque fois 900 grammes d'urine. Dans la nuit, frisson avec sueurs.

Le 19. Ponction malgré la sonorité exagérée de la région hypogastrique, vomissements bilieux et coliques.

A 3 heures du soir, nouvelle ponction, 1 ,000 grammes d'urine jumenteuse ; quantité notable de pus à la fin de l'opération.

Le 20. Ponction, à 9 heures du matin, 900 grammes ; à 6 heures du soir, 1,100 grammes.

Le 21. A 6 heures du matin. 1.100 grammes, urine

134 DE l'aspiration dans les organes.

claire, contenant moins de pus qu'hier* Le malade est pris de diarrhée. — Thé au rhum; sulfate de quinine : 60 centigr.

Le 21 . Ponction à midi : 600 grammes, pas une goutte de pus. Dyssenterie caractérisée par des selles sanglantes.

Ponction à minuit : 1 ,000 grammes.

Le 22. A partir de ce jour la dyssenterie augmente : 40 selles par jour. Tisane de riz, julep, s. nit. bismuth. 2 ponctions dans les 24 heures : 2,000 grammes d'urine.

Le 23. 3 ponctions ; urine un peu tix)uble.

Le 24. 2 ponctions.

Le 25. Une ponction de 500 grammes et deux ponctions à blanc, à cause de la sonorité sus-pubienne.

Le 26. Le malade s'affaiblit ; même gravité de la dyssenterie, une seule ponction de 500 grammes, le matin.

Le 27. Une simple ponction de 780 grammes.

Le 28. Muguet. — Ponction le matin. Lavement de nitrate d'argent.

Le 29. Ponction le matin : 500 grammes.

Le 30. La dyssenterie persiste ; le malade est presque aphone, froid aux extrémités, pouls petit, filiforme. Deux lavements de nitrate d'argent. Pour la première fois, cette nuit, le malade a pissé par l'urèthre dans les efforts de la défécation. Ce matin, en pressant sur le méat, on ramène quelques gouttes d'une urine limpide. Les piqûres des différentes ponctions ne laissent comme trace qu'un pointillé rouge ressemblant à des piqûres de puces. La peau est très-mobile sur les tissus sous-jacents.

Le 31. Le malade a uriné par l'urèthre 1/2 Utn*

d'urine limpide ; mort le 2 septembre ; les selles jusqu'à la fin restent sanglantes et nombreuses.

L'autopsie est faite par M. Muron, interne du service.

Reins, Le rein gauche présente une série d'abcès superficiels du volume d'une noisette. Le rein droit présente, sous la capsule de Glisson, à la surface de la couche corticale, de tout petits points miliaires abcédés Les uretères offrent une très-légère dilatation.

Vessie. Elle présente un peu de congestion à la face interne. La muqueuse vésicale, au point même des piqûres capillaires, présente de très-petits points noirâtres, au nombre de quatre ; mais il n'y a pas d'abcès, pas d'infiltration sanguine dans les parois vésicales. La partie antérieure de la vessie n'a contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale correspondante. Le tissu cellulaire prévésical offre dans son épaisseur, çà et là, quelques points indurés que l'on retrouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale. Cette couleur est évidemment le résultat d'une légère infiltration de sang qui a dû se faire, à diverses reprises, dans son intérieur. Il n'existe, d'ailleurs, aucun foyer sanguin ni aucun abcès.

Urèthre, On constate dans sa longeueur trois déchirures, dont une au niveau de la fosse naviculaire. Elle est recouverte d'un tissu rougeâtre de nouvelle formation qui maintient adhérentes les différentes portions de la muqueuse, de telle façon, qu'une sonde peut librement traverser cette partie. Les deux autres déchirures longitudinales, ayant 2 centimètres et o cent.; se trouvent l'une, au commencement de la

136 DE l'aspiration dans les organes.

région périnéale, sur le côté gauche de Turéthre Tautre sur le côté droit et dans la traversée des bourses.

Prostate. Extraordinairement volumineuse, surtout dans ses deux lobes latéraux qui forment, du côté de la région membraneuse de Turéthre, une grosse masse de 3 centimètres de hauteur environ ; même masse du côté de la vessie. Le lobe moyen est médiocrement développé et fait légèrement saillie du côté de la vessie. Au sommet et sur les côtés du verumontanum, trois fausses routes, dont une aboutit dans la vessie. Pas d'abcès, ni dans la prostate ni dans les fausses routes.

Intestin. Le gros intestin présente dans toute son étendue une vascularisation très-grande de la muqueuse. Principalement dans le rectum et dans le côlon descendant, on voit de petites saillies rougeàtres, ecchymotiques, qui ne sont que des épaississements partiels de la muqueuse. Çà et là aussi, séries de plaques jaunâtres, représentant une couche fibrinoépithéliale. De plus, on trouve une grande quantité de points miliaires transparents qui paraissent êtres des follicules clos hypertrophiés. La muqueuse intestinale offre un épaississement notable et ghsse avec une certaine difficulté sur les tissus sous-jacents ; en un mot, on trouve des lésions considérables, de la dyssenterie au deuxième degré, cela est aussi évident que possible. Cette observation est très-intéressante : notre malade a subi vingt-cinq ponctions en douze jours, sans qu'il se soit produit aucun accident. Elle montre, pièces en main, Tinnocuité de la ponction capillaire ; il est à peu près certain que, sans la dyssenterie, le malade eût guéri.

La pièce que j'ai préparée est déposée à Necker, dans la collection de M. Guyon, sous le n** 43.

Observ. III. (Blache.)' — Rétrécissement de la ponction prostatique. — Rétention. — Deux aspiralions.

M. G. est âgé de 83 ans, sa santé est excellente; depuis plusieurs années, il est atteint d'un rétrécissement de Turèthre, au niveau de la portion prostatique. Le 6 juin, à deux heures du matin, il veut uriner ; mais il y a impossibilité absolue. Le cathétérisme est fait à 6 heures, au moyen d'une sonde molle du plus fin calibre; on rencontre un arrêt complet à la région prostatique; des sondes d'un calibre plus volumineux ont le même résultat. Aucune sortie de l'urine par regorgement. Le 10, la fièvre s'allume, l'état général devient alarmant; M. le docteur R. Blache plonge dans la vessie, à quelques centimètres au-dessus du pubis, Taiguille creuse n° 2 de l'aspirateur Dieulafoy (cette aiguille mesure 1 millimètre de diamètre) ; on retire, au moyen de l'appareil, cinq cents grammes d'urine environ.

La nuit et la journée suivante sont bonnes ; mais, trois jours plus tard, les symptômes d'infection urineuse apparaissent. On fait une nouvelle aspiration le 14, qui est suivie d'un soulagement notable. Puis, la fièvre et le délire s'emparent de nouveau du malade qui succombe.

Cette observation a pour but de démontrer l'innocuité des ponctions aspiratrices dans la vessie, et le soulagement qui en a été la conséquence.

138 DE l'aspiration dans les organes.

Observation IV. (Dieulafoy.) — Hypertrophie de la

prostate. — Une aspiration.

Un homme âgé de 65 ans fut pris après un repas un peu copieux d'une difficulté d'uriner qui augmenta progressivement jusqu'à la rétention complète. Le malade qui avait pour habitude de se sonder, essaya, mais en vain, de pratiquer le cathétérisme et me fit mander. J'éprouvai la même impossibilité, et après plusieurs essais sans résultat^ voyant que les accidents augmentaient d'intensité, je me décidai à pratiquer la piqûre de la vessie et l'aspiration.

L'aiguille n"" 1 fut introduite par un coup sec audessus du pubis, et je retirai huit cents grammes d'urine. Le soulagement fut immédiat; et aussitôt après, presque sans difficulté, il me fut possible de sonder le malade.

Observation V. (Labbé.) — Traumatisme; — rétention; — huit aspirations. — (Extrait de la Gazette des hôpitaux du 19 septembre 1871.) RecueiUie par M. Hubert, interne du service.

Le 4 janvier, entre à l'hôpital Saint-Antoine le nommé A***, maçon. Une heure avant, cet homme étant monté sur un échafaudage, avait été précipité d'une hauteur d'environ deux mètres. Dans sa chute, il était tombé à cheval sur une poutre, qui avait contusionné

Irès-lbrtement le périnée et la région abdominale antérieure.

Le lendemain matin, on constate, à la visite, un épanchement de sang assez considérable en arrière de la racine des bourses. Le malade se plaint de douleurs vives dans le ventre, qui est fort sensible au toucher. La peau est chaude, 120 pulsations ; on applique sur l'abdomen des cataplasmes. Depuis Taccident, le malade n'a pas pu uriner, malgré des efforts répétés, et la vessie distendue, rejnonte à trois travers de doigt audessous de l'ombilic. Presque aussitôt après l'accident, il y a eu écoulement d'une cuillerée de sang environ par Furèthre. Le cathétérisme avant été inutilement tenté par l'interne, M. Labbé essaye d'introduire dans le canal des bougies de différents calibres. Ces différentes tentatives étant infructueuses, on fait une incision au périnée, afin de donner issue à la collection sanguine, espérant qu'après avoir supprimé la compression exercée sur Turèthre par cet épanchement, le cathétérisme deviendrait plus facile ; en outre, cette incision périnéale devait permettre d'introduire la sonde directement dans le bout vésical del'urèthre. Malgré de longues tentatives, il ne'futpas possible de pénétrer dans la vessie. Bain prolongé ; sulfate de quinine : 0 gr. 50. Toutefois, il fallait intervenir pour vider la vessie ; à cet effet, M. Labbé pratique la ponction au moyen de la longue aiguille n** 1 de Dieulafoy ; le vide fut préalablement fait dans l'instrument; et l'aiguille fut lentement introduite dans les tissus au-dessus du pubis. Au moment où cette aiguille, qui portait le vide avec elle, eut pénétré dans la vessie, on vit l'urine se. précipiter dans le corps de pompe. L'aiguille fut en-

140 DE l'aspiration dans les orgages.

foncée progressivement à mesure que la vessie se vidait, jusqu'à la profondeur de 8 centimètres ; on put ainsi retirer 400 grammes d'urine environ. La ponction ne causa qu'une douleur insignifiante au moment de la piqûre de la peau.

6 janvier. La fièvre est vive, et, comme la veille, les douleurs abdominales sont intenses ; M. Labbé essaye de nouveau le cathétérisme, et n'ayant pu y réussir, pratique une nouvelle aspiration d'urine et fait la ponction presque au même point que la veille. Voulant mettre à profit la détente uréthrale qui survient quelquefois après la ponction, on pratique immédiatement le cathétérisme ; mais l'obstacle ne peut être franchi. Deux nouvelles aspirations dans la journée.

Le 7. La péritonite, occasionnée par la chute du malade, continue ses progrès ; les douleurs sont toujours aussi vives et le ventre est ballonné. Pouls petit et filiforme, 140; la langue est sèche, le faciès altéré. Trois nouvelles ponctions dans la journée.

Le 8. L'état du malade a empiré; une nouvelle aspiration est faite dans la journée ; le soir, la mort survient.

Autopsie. — Péritonite généralisée, peu de liquide ; injection vive de la séreuse; agglutination des anses intestinales. La surface antérieure de la vessie présente à sa partie externe de petites taches rouges ecchymotiques, rappelant lespiqûres de puce sur la peau. C'est à ce point qu'ont été faites les ponctions ; quant à la surface interne de la vessie, il n'est pas possible de retrouver la moindre trace du passage de l'aiguille. L'urine contenue dans la vessie étant parfaitement normale et limpide; ni sang, ni caillots, ni pus.

Cette observation, avec nécropsie, confirme Tinnocuité absolue des ponctions aspiratrices.

Observation VI. (Guyon, hôpital Necker.) — Fracture spontanée du fémur. — Pseudarthrose, — Hypertrophie prostatique. — Rétention d'urine. — Cathétérisme difficile. — Quatre aspirations (Thèse de M. Watelet.)

Nilles (François), 66 ans, maçon, entre à l'hôpital au mois de février 1871. Pseudarthrose de la cuisse ; et bronchite chronique ; cet homme n'a jamais eu de blennorrhagie, mais il pisse mal depuis quinze ans.

Le 24 octobre 1871, il est subitement atteint de rétention aigué. Essais répétés de cathétérisme avec les bougies 3 et 4. On est arrêté dans la région profonde de Turèthre, et notre impression est qu'il existe à ce niveau un rétrécissement étroit. La vessie remonte jusqu'à l'ombilic, le 25 au soir. Première aspiration avec l'appareil de M. Potain, on retire 1,000 grammes d'urine claire.

Le 27, le matin, à la visite, on passe une bougie n'*4 qu'il garde jusqu'au 28 à la visite du matin. Le malade n'a pas uriné, malgré cet artifice.

Le 28, au soir, nouvelle ponction, 1,000 gr. d'urine.

Le malade se trouve très-soulagé après la ponction qu'il trouve non douloureuse. Il a eu un frisson à deux heures de l'après-midi, qui a duré une demi-heure.

Le 29. N'a pas uriné depuis hier soir, on passe de nouveau la bougie n** 4. Le soir nouvelle aspiration, 1,500 grammes d'urine. On fait transporter le malade à

142 DE L'aSPIHAÏION dans les OB«jANES.

la salle Saint- Vincent, pour être exploré méthodiquement avec des bougies à boule.

Le 30. M. Guyon constate Thypertrophie prostatique. On le sonde ensuite avec le n° 12 qu'on laisse à

demeure.

Le 31 . On retire la sonde à demeure et on sonde le malade deux fois par jour.

Obrenvation VL — Rétention d'urine. — Six ponctions de la vessie. Par M. le docteur Gluzeau (de Gisors).

Je fus appelé, le 28 juillet 1870, par un homme âgé de 68 ans, cultivateur à Neaufles. Depuis trois jours, cet homme n'urinait plus, si ce n'est quelques gouttes par regorgement. Il me raconta que depuis longtemps déjà la miction était difficile, et le toucher me permit de constater une énorme prostate. Le malade portait en plus deux hernies inguinales très-volumineuses et irréductibles depuis dix à quinze ans.

Le 28, le danger devenant imminent, le volume de la vessie ayant pris de notables proportions, je tentai plusieurs fois le cathétérisme, mais sans aucun succès. J'eus recours alors à l'aiguille n° 1 de Dieulafoy, je la plongeai au-dessus du pubis, et la vessie fut complètement évacuée au grand soulagement du malade.

Le lendemain 29, j'essayai de nouveau, mais en vain, d'introduire une sonde dans la vessie. Je recommençai alors l'aspiration, et j'employai cette fois l'aiguille n° 2, afln d'avoir un écoulement un peu plus rapide que la veille.

DE LA RÉTExNTlON DURINK. 143

Le 30 et le 31, je répétai, le soir, les mêmes ponctions aspiratrices, et, enfin, le l^"" août, je réussis trèsfacilement à sonder le malade au moyen d'une bougie olivaire.

J'ai donc fait, en quatre jours, six ponctions, aspiratrices dans la vessie sans Fombre d'un accident ; Topération est des plus simples. J'ai appris au malade à se sonder, et, depuis cette époque, je ne l'ai plus revu.

Observation VIII. (Houzel.) — Cancer de In prostate. — Onze aspii^ations.

Le 6 juillet, je fus appelé en consultation par mon confrère, M. Huchette, auprès de M. D., à Montcavrel. Depuis quatre mois, le malade souffrait beaucoup dans le bas-ventre et éprouvait une grande difficulté à uriner. Actuellement, sa peau est pâle et terreuse, l'appétit est à peu près perdu, et l'on sent au niveau de la quatrième vertèbre dorsale une tumeur non ulcérée, mais cancéreuse, du volume d'un œuf de dinde ; des tumeurs semblables existent au sommet de -la tête, à la tempe, sur le cartilage de la sixième côte droite, et sur les parois abdominales.

Par le loucher rectal, on constate, au niveau de la prostate, une tumeur volumineuse, dure, mamelonnée, qui remonte jusque derrière le col de la vessie. Les matières fécales sont aplaties et rubanées. Le malade fait remonter le début de sa maladie à quatre mois. Depuis quelques jours, les douleurs de la vessie sont devenues intolérables, la miction est difficile, et, depuis la veille, l'urine est chargée de sang et de caillots.

144 DE l'aspiration dans les organes.

Je diagnostique un cancer ulcéré de la prostate et du col de la vessie, et je prescris des pilules d'extrait de ciguë, et des frictions sur le ventre pour combattre la tympanile.

Le 11, les douleurs sont un peu calmées; mais le besoin incessant d'uriner n'aboutit qu'à faire rendre un peu d'urine et de sang.

Le 13, rétention complète d'urine, j'essaye en vain le cathétérisme, les douleurs sont atroces; je pratique alors avec l'aiguille n° 1 de Dieulafoy une ponction sur la ligne blanche à trois centimètres au-dessus du pubis, et je retire un litre et demi d'urine.

Le 14, œdème des jambes, la piqûre de la veille ne paraît même plus sur la peau. Nouvelle aspiration, je retire un litre de liquide.

Le 15, nouvelle piqûre.

Le 16, l'œdème gagne le tronc et envahit la face.

Le 18, nouveaux essais de cathétérisme sans résultat, la fièvre est violente, la tympanite considérable, nouvelle ponction.

Le 19, aspiration, un litre d'urine.

Le 21, nouvelle ponction.

Le 22, l'état général s'aggrave considérablement, je pratique une nouvelle ponction.

Le 24, aspiration d'un demi-litre d'urine.

Le 25, l'œdème est généralisée tout le corps. Nouvelle aspiration.

Le'26, délire, pouls à 104. Aspiration.

Le 27, le délire continue, nouvelle aspiration.

La mort est imminente. Le malade succombe le lendemain.

Eu résumé, j'ai pu faire onze ponctions à trois cen-

timètres au-dessus du pubis sans provoquer la moindre inflammation du péritoine ni de la vessie. Ces onze piqûres ont été faites dans un espace grand comme une pièce de cinquante centimes.

Observation IX. — Rétrécissement de Vurèthre. .— Rétention. — Deux aspirations. — Service de M. Cusco. (Observation recueillie par M. Labar- RAQUE, interne.)

Un malade âgé de 31 ans entre, le 27 juillet 1872, salle Saint-Jean, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Cusco. Cet homme, depuis une blennorhagie contractée en 1869, a éprouvé quelque difficulté à unirer. En décembre 1870, il subit Turétrotomie interne, guérit en treize jours et ne signale rien de particulier jusqu'au mois de juillet 1871, époque à laquelle il entre à THôtel-Dieu. Il raconte que, depuis trois mois environ, il a pissé de plus en plus difficilement; on constate en outre que son prépuce est le siège de chancres mous qui ne permettent même pas de trouver le méat. De plus, à la partie moyenne du trajet du canal est une tumeur fluctuante, abcès urineux qui contribue encore à s'opposer à l'issue de Turine. Le cathétérisme est impossible.

Le 28 juillet, on donne un bain au malade, mais il ne pisse toujours pas.

Le 29, la rétention fait des progrès, et le cathé-. térisme est en vain essayé plusieurs fois. A dix heures du soir , Tinterne de garde, mandé en toute hâte , trouve le malade en proie à une douleur telle qu'il

146 DE l'aspiration dans lks organes.

se décide à pratiquer une ponction hypogastrique avec Taspirateur de M. Dieulafoy. L'aiguille là plus fine est introduite à un centimètre au-dessus du pubis et un peu à droite de la ligne médiane. On retire un litre et demi d'urine, et le soulagement est immédiat.

Aucun accident n'est survenu à la suite de cette ponction, et la piqûre est à peine visible sur la peau. Le lendemain soir, sur les instances du malade. Tinterne de garde répète Taspiration avec le mémo succès et avec la mémo innocuité.

Le 31 juillet, l'amélioration est sensible ; M. Cusco ouvre l'abcès et se décide à pratiquer l'urélrotomie externe sans conducteur. Depuis lors le malade, auquel on a mis une sonde à demeure, a été de mieux en mieux et est sorti vers le milieu de septembre.

Observation X. — (Dieulafoy.) — Hypertrophie delà prostate. — Rétrécissement de Furèthre. — Rétention, — Trois nspirations.

M. X**' est atteint depuis longtemps d'un rétrécissement qui n'a jamais atteint de proportions exagérées, mais qui diminue notablement le calibre de Furèthre. Il y a trois jours, après quelques excès, M. X*" a été pris d'un léger écoulement uréthral et d'une certaine difficulté à uriner. Aujourd'hui, la rétention d'urine est complète, la vessie est fortement distendue, et les douleurs sont des plus vives.

L'examen permet de constater une prostate volumineuse; je tonte le cathétorisme avec une sonde

métallique et avec des bougies de diamètres différents, mais il m'est absolument impossible de pénétrer dans la vessie.

Je fais alors une piqûre au-dessus du pubis, au moyen de la longue aiguille n** 2, et je retire 900 grammes d'urine. Après l'opération, même impossibilité de pratiquer le cathétérisme.

Le lendemain, nouvelle aspiration, et j'essaye en vain d'introduire une bougie dans la vessie. Le surlendemain, troisième aspiration après laquelle je pénétre dans la vessie au moyen d'une bougie do fin calibre. Depuis cette époque, la dilatation graduelle a été continuée, et les accidents de rétention ne se sont plus reproduits.

Observation XI. — (Le Bêle, du Mans.) — Rétention

d'urine, — Une nspi ration.

Je fus mandé auprès d'un vieillard atteint de rétention d'urine, et chez lequel diverses tentatives de cathétérisme avaient échoué. Je ne fus pas plus heureux dans mes essais, et, devant l'extrême distension de l'organe, je me décidai à pratiquer l'aspiration de l'urine.

Je fis usage de l'aiguille n"* 1, j'obtins environ un litre de liquide, mais l'écoulement s'effectua lentement, à cause des petites dimensions du conduit. Cette ponction aspiratrice ne détermina pas le moindre accident, et, le lendemain, il me fut facile d'introduire par l'urèthre une sonde de caoutchouc.

148 DE l'aspiration dans les ORGANES.

Observation XII. — Rétention d urine. — Une aspiration. (Par M. ZiEMBiCKY, interne des hôpitaux.)

Un malade âgé de 40 ans, horloger de profession entre, dans les premiers jours de juin 1872, dans le service de M. Tillaux, à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, lit 39. Ce malade est atteint d'une rétention d'urine, il ne pisse même pas par regorgement. Plusieurs tentatives de cathétérisme ont déjà échoué, et Tétat général est des plus graves ; les douleurs sont vives, la vessie remonte presque jusqu'à TombiLc, et le malade, couvert de sueurè, en proie à une surexcitation nerveuse extrême, demande avec instance une opération.

M. Ziembicky, interne de garde, après avoir vainement tenté rintroduction d'une sonde métallique, puis de bougies filiformes, décide, après une demi-heure d'essais infructueux, la ponction de la vessie par aspiration. La piqûre est faite au moyen de l'aiguille n"" 2, et la vessie est complètement vidée.

-Cette opération ne fut suivie d'aucun accident, les douleurs cessèrent immédiatement, la nuit fut bonne, et, dès le lendemain, il fut possible de pratiquer le ca- Lhétérisme avec une bougie n"* 3. Dès lors, on put commencer la dilatation progressive du canal.

Cette observation prouve l'innocuité de l'aspiration, et les résultats thérapeutiques qu'on peut en attendre pour conjurer les accidents de la rétention. .

ObservatioiN XIII. — Rétention d'urine. — Onze aspirations. — Ponction vésicale. — Uréthrotomie interne. — Guérison. (Par M. le docteur Lani^e-