DU TRAITEMENT DU SPINA BIFIDA PAR ASPIRATION

Nous ne possédons que deux observations de spina bifida traité par aspiration : Tune est due à M. le docteur Camara Cabrai, de Lisbonne ^ ; Tautre m'a été envoyée par M. le docteur Rasmussen, de Copenhague. Dans les deux cas, la guérison a été obtenue : chez le premier malade, par aspiration simple ; et chez le second, par aspiration avec injection iodée.

Observation I. — Spina bifida congénital, — Hydroméningocèle. — Guérison par F évacuation du liquide avec l'aspirateur de M. Dieulafoy.

Communication faite à la Société des sciences médicales de Lisbonne, dans la séance du 17 février 1872, par M. le docteur Camara Cabral. ^ Traduction de M. le docteur Chaix, de Mexico.)

Le 21 novembre 1872, on me* présenta à Thôpital de Saint -Joseph un enfant du sexe féminin âgé de

1 Espinha bifida congenita, tratada y curada pela evacuaç'do do liquido com o aspirador de Dieulafoy; communicaçâo feita a sociedade das sciencias medicas en sessâo de 17 fevereiro de 187^2.

25 jours, naturel de Bareiro et demeurant dans cette même ville.

On me demandait mon opinion sur la nature et sur le traitement d'une tumeur qui avait pris naissance à la région lombo-sacrée. La mère me raconta qu'après une grossesse très-régulière, elle donna le jour à une fille qui portait, sur la partie moyenne de la limite inférieure de la région lombaire, une tumeur du volume d'une noix, qui se développa jusqu'à acquérir ses dimensions actuelles. Cette tumeur est volumineuse, oblongue, et son plus grand diamètre est parallèle à la colonne vertébrale, sa circonférence est de 40 centimètres son plus grand axe mesure 17 centimètres et le plus petit 10 centimètres seulement. La tumeur se continue insensiblement avec les surfaces voisines, cependant on remarque près de la base un léger rétrécissement qui simule un pédicule. La peau est luisante et présente une multitude d'arborisations vasculaires sans dépression aucune. La grande distension de la peau a rendu la tumeur plus transparente qu'elle n'est d'ordinaire. La fluctuation est bien distincte , et la compression détermine des douleurs qui arrachent des pleurs à l'enfant, de sorte qu'il n'est pas facile de savoir si la tumeur est réductible et si le liquide reflue dans l'intérieur de l'enveloppe osseuse.

Quand on place le doigt sur la fontanelle antérieure, on sent le flot du liquide; mais on ne peut pas savoir à quelle cause tient ce phénomène : est-ce à la compression de la tumeur ou aux pleurs de Tenfant? La compression de la tumeur fait découvrir facilement l'existence d'une autre tumeur profondément adhé-

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rente, un peu résistante et présentant, à la partie supérieure, une portion facilement dépressible ; le doigt qui pénètre se trouve entouré par un anneau de consistance fibreuse. La tension du liquide contenu dans la tumeur rend l'examen imparfait et ne permet pas de reconnaître l'état des arcades vertébrales. Le diagnostic porté fut : spina bifida.

Ce diagnostic était d'autant plus certain qu'on découvrait l'existence d'une difformité qui accompagne le plus souvent le spina bifida. L'enfant avait un pied varus du côté droit. Il était nécessaire, pour la thérapeutique, de déterminer à quelle variété anatomique appartenait la tumeur.

L'enfant n'avait jamais eu de convulsions, et la compression ne les provoquait pas; il n'y avait aucune paralysie. Ces circonstances et le bon état général firent supposer que la tumeur était une hydro-méningocéle.

L'examen du crâne ayant révélé l'état le plus parfait de développement, nous décidâmes qu'on devait tenter la guérison radicale sans avoir la crainte de voir survenir la terrible complication de Thydrocéphalie.

Quant à la méthode thérapeutique â employer, ce fut une question réservée ; le plus urgent était de faire l'extraction du liquide, parce que la peau menaçait de se rompre.

Telle futTopinion de MM. les professeurs Barbosa, Abel Jordas et Silva Amado; mais la famille de l'enfant, en face du pronostic, ajourna le moment de l'opération et ne revint à moi que le 29 novembre pour demander l'intervention chirurgicale.

Aidé par MM. Alvez, Branco, Arnaut et Agostinho

das Silva, j'enfonçai le trocart de Dieulafoy à la partie inférieure et postérieure de la tumeur. Tout le liquide fut aspiré, c'est-à-dire quatre cents grammes. . Pendant l'opération, je remarquai que la canule ne trouvait pas de résistance dans le sens latéral; mais, à la partie antérieure, elle était arrêtée par la tumeur qu'on avait constatée à la palpation.

Cette seconde tumeur était due à l'aponévrose spinale qui avait été déplacée.

Après avoir donné issue à tout le liquide ^ et avoir reconnu le défaut d'union médiane des afrcades de la quatrième et de la cinquième vertèbres lombaires, nous appliquâmes, pour maintenir le contact des parois internes de la tumeur, des bandelettes de diachylon.

L'enfant retourna chez elle sans accident. Six jours après, le 5 décembre, elle me fut présentée de nouveau; le liquide s'était reproduit et la peau avait acquis par la rétraction une consistance plus grande.

La première opération avait déterminé quelques vomissements qui disparurent sans traitement actif.

Ces bons résultats nous engagèrent à continuer le traitement par les aspirations.

Avec l'aide de MM. Alvez, Branco, Ferraz de Macedo et Clémente dos Santos, je fis l'extraction avec l'as-

* Le liquide était clair, transparent, il donnait un précipité albumineux par Facide nitrique. Ce fait aurait pu me faire hésiter un instant sur le diagnostic, en me souvenant que, selon les analyses les plus récentes, le liquide céphalo-rachidien ne contient point d'albumine. Mais j'avais vu, peu de temps avant, un précipité albumineux se former dans un liquide extrait d'un hydrocéphale que M. Branco traitait à l'hôpital.

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pirateur de tout le liquide (250 grammes) que contenait la tumeur, lequel présentait les mêmes caractères que celui de la première extraction.

Gomme le diachylon avait produit des excoriations, on abandonna son usage et on remplit avec de la ouate les anfractuosités que présentait la peau après l'évacuation de la tumeur. Le 14 décembre, une troisième aspiration fut faite ; le liquide s'était reproduit en plus grande quantité, la tumeur avait repris ses dimensions primitives L'aspiration donna issue à 425 grammes de liquide un peu trouble.

Six jours après, le 20 décembre, je crus utile, pour soustraire les tissus à une nouvelle distension, d'extraire le liquide reproduit qui était seulement de 250 grammes et d'un aspect analogue à celui qui avait été extrait la dernière fois. Même pansement.

Pendant les cinq premiers jours consécutifs à cette quatrième opération, le liquide ne se reproduisit plus; mais bientôt il augmenta de quantité jusqu'au 30 décembre, jour où, avec laide de M. Babreto Perdigao, nous donnâmes issue à 175 grammes de liquide. Etat général très-bon ; même pansement, et retour à Bareiro. Treize jours aprèS; le 12 janvier de l'année courante, on fit pour la sixième fois l'extraction du liquide qui se trouvait réduit à 125 grammes. Dans cette opération, que je fis avec l'aide de M. Bento de Sousa, j'introduisis le trocart plus profondément, traversant l'aponévrose spinale et pénétrant, en conséquence, dans le diverticulum de la hernie aqueuse abritée par cette membrane- là.

Il est facile de comprendre que, cette dernière fois, l'aspiration eut pour résultat d'établir un contact plus

parfait entre tous les points des surfaces séreuses. On appliqua le même pansement.

Trente-cinq jours après la sixième et dernière opération, le liquide ne s'était pas reproduit, et Tenfant se portait assez bien ; toutes les fonctions s'exerçaient régulièrement. Au lieu de la tumeur volumineuse qui était à la région lombo-sacrée, on trouve maintenant, au niveau des quatrième et cinquième apophyses lombaires, la peau avec sa coloration presque normale et soulevée par une tumeur de la grosseur d'une noix. Cette tumeur profonde, sans avoir la consistance des tumeurs purement fibreuses, ne contient aucun liquide.

Telle a été la communication que j'ai eu 1 honneur de faire à la Société des sciences médicales ; j'ai fait examiner l'enfant par MM. les sociétaires, et j'ai eu la satisfaction de n'être pas contredit sur la réalité de la guérison.

Les lecteurs me permettront de faire deux réflexions au sujet de cette observation :

Me basant sur l'examen rigoureux des symptômes, je crois ne pas me tromper sur le diagnostic de la maladie, et je crois que la guérison que j'ai obtenue n'a pas été le résultat du hasard.

La méthode thérapeutique employée est rationnelle, et je me sens disposé à la répéter dans des conditions semblables. Le temps est déjà passé où les enfants qui venaient au monde avec un spina bifida étaient jugés non viables. L'observation de certains cas de guérison spontanée fit disparaître cette croyance erronée, et, depuis lors, apparurent les méthodes et les procédés destinés à guérir.

Nous sommes persuadé qu'il n'y a pas de méthode

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générale pour une maladie qui présente des variétés anatomiques si distinctes, depuis la simple tumeur bien pédiculée, facilement isolable, jusqu'à une véritable difformité contre laquelle la thérapeutique ne peut rien.

Dans le cas que j*ai eu sous les yeux, il me semble qu'après les résultats de la première ponction il convenait de continuer les ponctions, modifiées aujourd'hui par les améliorations dont disposent nos arsenaux chirurgicaux. N'ayant découvert sur la tumeur aucune portion de l'axe spinal, le meilleur procédé était de détruire la cavité séreuse de la tumeur par Tadhérence de ses parois.

Après la première aspiration, il y eut un processus inflammatoire rendu apparent par l'état général de Tenfant ; après la seconde, il y eut un certain trouble du liquide, et, après la dernière aspiration, l'adhérence des surfaces eut lieu.

Mon désir n'est pas de faire revivre un ancien procédé qui a été condamné par la plupart des pathologistes, parce qu'il produit toujours des résultats fâcheux en donnant lieu à des suppurations qui se propagent rapidement jusqu'aux méninges; mais les ponctions faites avec l'instrument de Dieulafoy mettent à l'abri de ces inconvénients et, de plus, ont l'avantage de déterminer un processus inflammatoire par la congestion qui doit suivre naturellement une forte aspiration du liquide ; de plus, ce procédé favorise les adhérences par le contact forcé des surfaces internes de la tumeur.

Ces raisons nous expliquent la supériorité de ce procédé sur les injections iodées, qui, faites d'abord par

un chirurgien de Chicago, ont conquis les applaudissements de beaucoup de chirurgiens les plus autorisés de l'Europe .

Les injections iodées ont le même inconvénient que les autres méthodes ; elle déterminent bien des fois la méningite rachidienne, malgré toutes les précautions que Ton prend pour obturer Forifice qui fait communiquer la cavité de la tumeur avec la cavité rachidienne.

En résumé, il me semble que quand on peut diagnostiquer rhydro-méningocèle dans des conditions que la science admet comme susceptibles de traitement, ce qu'il y a de mieux à faire c'est d'entreprendre l'aspiration totale du liquide aussi souvent que le cas le comporte.

Près de trois mois se sont écoulés depuis la dernière opération, de sorte qu'on peut assurer que la guérison est déSnitive.

L'enfant est fort et bien portant, la tumeur solide continue à s'atrophier et est réduite à de très-petites dimensions.

Observation IL — Spina bifida. — Huit aspirations. — Injections iodées, — Guérison.

Je dois cette observation à l'obligeance de M. le docteur

Rasmussen, de Copenhague.

0. C**\ âgée d'un mois, entre dans mon service le 4 mars 1871, avec sa mère. L'enfant est chétive, elle présente à la région lombo-dorsale une tumeur sphérique qui n'égale pas tout à fait le volume d'une

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orange ; le diamètre de la base est de huit centimélres. On aperçoit, à travers les parois de la tumeur, des stries blanchâtres, et, au sommet, se trouve une ulcération superficielle de la dimension d'une pièce de deux francs environ. Au toucher, la tumeur est fluctuante et ne parait pas compressible ; la pression ne produit aucune modification notable. Pas d'incontinence d urine ni des matières fécales ; mais les mouvements sont presque abolis dans les membres inférieurs.

Le 5 mars, première aspiration. Le trocart est introduit à la base de la tumeur, dans un point où la peau est normale, et on retire cinquante grammes de liquide complètement limpide. La tumeur s'affaisse, et il est alors possible de prévoir l'écarlement des lames vertébrales; la compression est faite au moyen d'ouate et d'un bandage circulaire.

Le 7, la tumeur a repris son volume.

Je pratique, le 9, l'aspiration ; je retire 30 grammes de liquide de même apparence que le premier, et je fais en même temps une injection iodée au millième; l'injection est retirée après trois minutes.

Le H, la tumeur est notablement diminuée. Je pratique l'aspiration et retire 10 grammes d'un liquide limpide ; il est remplacé par la solution iodée, qui est aspirée après quelques minutes.

Le 13, l'enfant est en bon état; la tumeur n'a pas notablement augmenté de volume.

Les aspirations sont répétées le 16, le 22, le 26, el chaque fois on ne trouve que quelques grammes.

Le 18, on observe, pour la première fois, de faimouvements dans les pieds.

Le 4 avril, Tenfant quitte Thôpital, et, à la place de la tumeur, on ne trouve qu'un épaissi ssement des téguments qui permet difficilement de constater Fétat des vertèbres.

La mère m'a conduit son enfant depuis cette époque, et dernièrement, le 15 septembre 1872 : cette petite fille est aussi bien développée que les enfants de son âge; elle ne marche pas encore, mais les mouvements des pieds et des jambes sont normaux.