HISTORIQUE. — EXPOSÉ DE LA MÉTHODE

Quand on lit les travaux qui ont été publiés sur la paracentèse du péricarde, on voit que les opérateurs ont toujours eu deux préoccupations : Fune, d'éviter le cœur, et l'autre, de favoriser l'écoulement du liquide contenu dans la séreuse.

26G DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

La présence du cœur rend fort délicat le manuel opératoire, et, bien que les symptômes fournis par la percussion et l'auscultation aient acquis une très-grande exactitude, on n*en éprouve pas moins quelque répugnance à plonger un trocart dans le péricarde; on hésite avant de prendre une décision ; on applique des vésicatoires, on administre des purgatifs et Ton cherche, en un mot, par tous les moyens possibles, à gagner du temps et à éluder Topération. Si l'on agit ainsi, c'est que, malgré la précision extrême àlaquelle on arrive par les procédés médicaux d investigation, il serait possible de retrouver quelques exemples dans lesquels le diagnostic était en défaut.

Trousseau raconte deux faits de ce genre que j'emprunte à sa clinique. Le premier s'est passé dans le service de Vigla à l'Hôtel-Dieu. Il s'agit d'un jeune homme entré à l'hôpital dans un état de dyspnée voisin de l'asphyxie, et incapable de donner aucun renseignement. Le malade portait les cicatrices d'une appHcalion récente de sangsues sur la région précordiale ; et l'expression de la physionomie ainsi que l'habitude extérieure déposaient en faveur d'une maladie récente. En examinant cet homme aussi complètement que sa situation permettait de le faire, Vigla trouva les poumons exempts de lésions appréciables ; mais à la région du cœur, il y avait une matité énorme ; absence complète de battements, absence de bruits normaux ou anormaux; avec cela, une petitesse et une fréquence extrêmes du pouls.

Le diagnostic de tous ceux qui virent le malade fut : épanchement considérable de liquide dans le péricarde, d'une origine récente et de cause inflammatoire. L'im-

minence d'une mort certaine nécessitait une intervention prompte et décisive, et la paracentèse paraissant seule devoir remplir Tindication, on pria Roux de vouloir bien la pratiquer. Roux procéda avec une extrême précaution, en employant l'incision de préférence à la ponction. L'événement démontra qu'il avait sagement fait d'agir ainsi. Le thorax ouvert, et une fois le chirurgien arrivé sur le péricarde, il sentit et fit sentir le cœur qui battait immédiatement sous le doigt plongé dans la plaie sans qu'on reconnût la moindre fluctuation. On suspendit l'opération, attendant la mort que rien désormais ne pouvait prévenir.

A l'autopsie, on trouva une dilatation phénoménale^ (ce sont les expressions de Vigla), avec amincissement des parois du cœur; il n'y avait pas de lésions valvulaires; il n'y avait pas de sérosité dans le péricarde.

Le fait suivant s'est passé à l'Hôtel-Dieu dans le service de Trousseau. C'était une jeune femme atteinte (le dyspnée avec œdème des extréînités inférieures et petitesse du pouls. Depuis longtemps cette malade souffrait de palpitations de cœur, et son affection était complexe. La matité considérable de la région précordiale, des battements sourds et comme éloignés, de plus, un bruit de souffle, râpeux au premier temps et à la base, se prolongeant dans les vaisseaux du cou, la petitesse du pouls, tous ces signes autorisaient à penser qu'il y avait un épanchement de sérosité dans le péricarde, et en même temps un rétrécissement de l'oriflce aortique ; M.Barthqui vit la malade partagea cette opinion.

La malade, après une légère amélioration, quitta l'hôpital ; mais elle rentra quelques jours plus tard, en

258 DE l'asi»iration dans les cavités séreuses.

proie aux mêmes symptômes, encore plus accusés, et deux jours après, elle succomba.

L'autopsie démontra Texistence d*une péricardite avec hypertrophie considérable du cœur, qui, à elle seule, rendait compte de l'étendue extrême de la matilé dans la région précordiale ; la quantité de sérosité était insignifiante.

On comprend que les cas de ce genre, pour si rares qu'ils soient, aient d'autant moins favorisé le développement de la paracentèse du péricarde, qu'on ne possédait pour pratiquer l'opération aucun procédé qui fût à la fois facile comme exécution et satisfaisant comme résultat. Aussi celte opération, proposée à dilférentes époques, modifiée entre les mains d'habiles opérateurs, patronée par les noms les plus illustres, n'a-t-elle jamais été franchement acceptée , et n'estelle restée dans la pratique qu'à titre d'exception.

Quelle différence avec la paracentèse de la poitrine qui s'est si rapidement vulgarisée ! C'est que, là, les craintes et les dangers ne sont plus les mêmes ; le diagnostic est plus simple, un seul coup de trocart donné dans un espace intercostal constitue toute l'opération, et le liquidé accumulé dans la plèvre s'écoule en abondance dès qu'on lui a ouvert une issue. Dans la paracentèse du péricarde, au contraire, il fayt compter avec les difficultés et avec l'imprévu ; il y a bien des précautions à prendre pour pénétrer dans l'enveloppe cardiaque, il faut être doué d'une certaine habileté et d'assez de hardiesse : l'opérateur doit ménager la plèvre sous peine de pneumothorax ; il doit éviter l'artère mammaire dans la crainte d'une hémorrhagie ; il doit avant tout redouter la blessure du cœur qui pourrait provo-

quer une syncope et la mort, et quand ces écueils ont été évités, quand le liquide a été atteint, celui-ci s'écoule mal, et ne sort qu'incomplètement et avec une bien grande difficulté.

Si on ajoute à ces considérations que la paracentèse du péricade, pratiquée dans ces conditions peu favorables, n*a donné que de médiocres résultats, on comprendra pourquoi cette opération n*a joui jusqu'ici que d'un crédit fort limité, et pourquoi elle n'est pratiquée que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Depuis Riolan qui, le premier, a eu l'idée de pénétrer dans le péricarde, et depuis Schuh qui l'a mise à exécution, bien des procédés ont été conseillés ; mais aucun d'eux n'est arrivé à rendre le manuel opératoire pratique et facile.

Mon intention n'est pas de retracer ici l'histoire de cette opération si magistralement traitée, d'ailleurs, par mon vénéré maître Trousseau. Je me contenterai de passer en revue les différents procédés qui ont été préconisés et les indications qu'ils ont essayé de remplir, avant de décrire l'opération que je propose.

Laennec recommande de pénétrer dans le péricarde après avoir trépané le sternum ê^u-dessus de l'appendice typhoïde.

Schuh choisit l'espace intercostal compris entre la troisième et la quatrième côte, immédiatement en dehors du bord gauche du sternum.

Héger perfore l'espace compris entre la cinquième et la sixième côte, à cinq centimètres et demi en dehors du sternum.

Larrey pénètre entre la cinquième et la sixième côte.

Trousseau, à Texemple d'Aran et de Jobert^ choisit le cinquième espace intercostal; mais au lieu de pratiquer d'emblée la ponction avec le trocart, il recommande, pour plus de sécurité, d'inciser au bistouri les diverses couches depuis la peau jusque sur le péricarde, avec autant de soin que s'il s'agissait d'une hernie étranglée. Ce premier temps de l'opération étant terminé, on essaye de pénétrer entre deux cartilages le plus près possible du sternum, et comme les cartilages se touchent en ce point, on les écarte au moyen d'une spatule, ou on enlève même quelques morceaux si c'est nécessaire. Par ce procédé, le doigt introduit dans la plaie se rend compte à la fois de l'absence du battement cardiaque et de la tension du péricarde par le liquide; et c'est à ce moment que Trousseau conseille de faire la ponction avec le trocart.

Ce procédé sage et prudent est celui qui rallie le plus grand nombre de suffrages; mais, ici, surgit, quand on a pénétré dans le' péricarde, une véritable difficulté : comment favoriser l'écoulement du liquide? Le malade, au moment de l'opération, est dans un état voisin de l'asphyxie ; il est couché sur le dos ou légèrement relevé sur des oreillers, et il n'est pas facile de changer sa position. Aussi, en relisant les différentes observations de paracentèse du péricarde, on voit que, dans la majorité des cas, le liquide s'écoule incomplètement; il sort en bavant ; il s'infiltre entre les lèvres de la plaie ou tombe en partie dans la plèvre, et la raison, c'est que l'ouverture du péricarde occupe une situation forcément défectueuse et peu favorable à Técoulement.

Voilà pourquoi Larrey croyait préférable de faire la ponction entre le bord de l'appendice xyphoide et le

LES ËPANGHEMËNTS OiS PÉRICAROK. 271

cartilage de la huitième côte, du côté gauche, de façon à attaquer le péricarde dans sa partie la plus déclive. C'est pour remédier aux mêmeâ inconvénients, que dans plusieurs circonstances on a fait usage de sondes laissées longtemps à demeure dans la cavité péricardique, et Trousseau avait même essayé sans succès de retirer le liquide en adaptant une seringue à l'extrémité d'une sonde ; mais ce moyen ne lui ayant pas réussi, il va jusqu'à dire « qu'il est sans profit d'essayer des diverses manœuvres qu'on a conseillées pour hâter cette évacuation, Vusage des pompes aspirantes n'étant d* aucun secours et compliquant d'une manière fâcheuse le manuel opératoire * . »

Ces paroles de Trousseau prouvent combien on était loin de la méthode aspiratrice il y a quelques années ; elles nous montrent qu'en cette circonstance, comme dans bien d'autres, on était passé à côté d'elle sans la voir : on sentait bien qu'il existait une lacune en médecine, mais on ne savait comment la combler, et, quand il s'agissait de l'évacuation d'un liquide, on retombait toujours dans l'usage des pyulques et des seringues, sans songer à la machine pneumatique et

au vide préalable, qui devaient bientôt nous donner l'aspirateur.

Ce qui est certain, c'est qu'au moment de prendre une décision et d'évacuer un épanchement du péricarde, on se trouvait en face de ce dilemme : ou pratiquer la simple ponction du péricarde au moyen d'un trocart, et courir les chances, en cas de méprise, d'embrocher le cœur, ou entreprendre l'incision au bis-

1 GUniquo médicale de l'Hôtol-Dieu, Paris., t. II, page 26.

272 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

touri, opération délicate et difficile comme exécution, et peu satisfaisante comme résultat. Devant une telle alternative, on s'abstenait le plus souvent d'une intervention active ; on temporisait jusqu'au dernier moment, on éludait l'opération au moyen de sangsues ou de vésicatoires, et on était assez mal placé, il faut en convenir, pour juger à sa juste valeur un procédé thérapeutique qu'on n'employait que dans des conditions si peu favorables.

Les choses en étaient là, quand je proposai, dans ma communication faite à l'Académie de médecine (séance du 2 novembre 1869), d'appliquer aux épanchements du péricarde la méthode d'aspiration que j'ai étendue au traitement de tous les liquides pathologiques. Le procédé que j'indiquais me paraissait réunir les conditions recherchées par tous ceux qui s'étaient occupés de celte question, c'est-à-dire : r innocuité de Vopération, et l'issue ùwile et complète du liquide. Il nous était désormais possible de pénétrer dans le péricarde sans crainte, sans difficulté, au moyen d'une aiguille extrêmement fine, portant le vide avec elle^ et destinée à aspirer le liquide dès qu'elle le rencontrerait sur son passage. A l'opération difficile ou délicate proposée par Aran, Jobert, Trousseau, je substituais une simple piqûre, ne nécessitant ni habileté particulière ni connaissances chirurgicales exceptionnelles.

L'observation clinique ne tarda pas à donner raison aux idées que je venais d'avancer. Le 28 janvier 1870, M. le D"^ Ponroy, alors externe à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Frémy, pratiqua l'aspiration chez un malade atteint d'un épanchement purulent du péricarde,

DES ÉPÀNCHEMENTS DU PÉRICABDE. 273

et le malade guérit. Je rapporterai plus loin cette intéressante observation, ainsi que celles qui l'ont suivie ; mais je désire d'abord étudier dans tous ses détails l'opération que je propose.

ARTICLE II

INNOCUITÉ DE LA PONCTION ASPIRATRICE. — PIQURE DU CŒUR. — LIEU D*£LECTION DE LA PONCTION. — EXPÉRIENCES SUR LE CADAVRE.

Innocuité de F opération et facilité de l'extraction du liquide y telles sont les conditions remplies par la ponction aspiratrice, nous allons essayer de le démontrer.

Étant donné un épanchement du péricarde, on se sert, pour pratiquer Taspiration, d'une aiguille dont le diamètre ne mesure qu'un tiers de millimètre, et qui est trois fois moindre que l'ancien trocart dit capillaire. I i'aspirateur étant armé, c'est-à-dire le vide préalable étant fait, l'aiguille est introduite dans les tissus à la recherche de l' épanchement péricardique, et en supposant un cas malheureux, c'est-à-dire une erreur de diagnostic, le pire qui puisse arriver, c'est que l'aiguille rencontre le cœur au lieu de rencontrer le liquide ; l'opérateur croyait trouver un épanchement, et il trouve une hypertrophie cardiaque, méprise fort rare, mais possible, puisqu'elle a été commise, nous l'avons dit, par des hommes instruits et expérimentés. En pareille circonstance, que se passe-t-il? Reprenons en détail les divers temps de l'opération.

L'aiguille n° 1 , introduite dans l'espace intercostal dé-

274 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

signé à l'avance, est poussée lentement à la recherche du liquide supposé, et l'opérateur .en surveille avec soiii la marche à travers les tissus, attendant avec impÊltience le jet liquide qui doit confirmer le diagnostic. Mais le liquide ne paraît pas, et l'aiguille, poussée plus profondément, est bientôt prise de mouvements oscillatoires, cardiographiques, qui indiquent trèsnettement que le cœur vient d'être atteint. Il s'agit de prouver que cette piqûre est sans danger, et elle doit l'être, si T exploration est bien faite.

Dans la recherche des liquides du péricarde, plus que partout ailleurs, il est nécessaire de procéder avec méthode. Dès que l'aiguille a été introduite dans les tissus, il faut la pousser lentement, très-lentement, dans la direction du liquide, avec la certitude qu'après un trajet de trois à six centimètres, elle doit rencontrer ou le liquide ou le cœur. Si elle rencontre le liquide, celui-ci trahit aussitôt sa présence en traversant l'index en cristal, et nous indique qu'il est inutile d'aller plus loin ; si elle rencontre le cœur, l'aiguille, au moment où elle vient de piquer l'organe et avant de le pénétrer profondément, est prise d'un mouvement rhythmique, presque isochrone aux pulsations artérielles, cardiographique en un mot, qui nous indique que le cœur vient d'être atteint. On est aussitôt averti de l'erreur de diagnostic, et on retire l'aiguille.

La piqûre de l'organe est si peu profonde et l'aiguille est si fine, que ces deux conditions suffiraient seules à expliquer l'innocuité de la lésion cardiaque ; MM. Legros et Onimus ont démontré qu'on peut impunément pratiquer l'électro-puncture du cœur, et M. Steiner, reprenant ces expériences au sujet du traitement de la

syncope dans la chloroformisation, est arrivé aux mêmes conclusions.

Or, le diamètre de Taiguille aspiratrice n^ 1 étant sensiblement lé même que celui des aiguilles à acupuncture, il en résulte qu'elle jouit de la même innocuité. "^De plus, il existe une autre raison qui doit augmenter notre sécurité dans le cas de piqûre du cœur à la suite d'une erreur de diagnostic i c'est que lorsqu'on se méprend sur l'existence d'un épanchement du péricarde, l'erreur est imputable à l'hypertrophie exceptionnelle du cœur, et comme la piqûre (vu son lieu d'élection) atteint Forgane dans son ventricule gauche et vers sa pointe, il s'ensuit que toutes les conditions d'épaisseur sont réunies et que la piqûre est d'autant plus insignifiante qu'elle rencontre un muscle cardiaque plus hypertrophié.

Ah ! si la ponction portait sur les oreillettes, si l'aiguille était aussi volumineuse que l'ancien trocart dit capillaire, si le ventricule était perforé jusque dans l'intérieur de sa cavité, les conditions seraient bien différentes et le danger deviendrait fort sérieux; mais toutes ces craintes sont écartées : l'oreillette n'est jamais atteinte, le ventricule est à peine traversé dans le quart de son épaisseur ; et si nous ajoutons à cela la finesse de l'aiguille et l'hypertrophie ventriculaire, nous aurons réuni toutes les causes qui rendent innocente l'exploration du péricarde, même dans une erreur de diagnostic.

Cette aiguille, dont le diamètre est si exigu, serait impuissante à laisser passer le liquide du péricarde, si elle n'était pas en communication avec la force puissante qui nous est donnée par l'aspirateur ; mais

276 DE l'aspiration DANS LES CAVITES SÉREUSES.

avec Taspiration, le liquide, quelle que soit sa nature, hématique ou purulent, se précipite au dehors et est retiré avec la plus grande facilité, de sorte que les deux données du problème : innocuité de l'opération et extraction facile du liquide, si souvent recherchées, nous paraissent avoir trouvé leur solution.

Le manuel opératoire est donc modifié et singulièrement simplifié par ce procédé nouveau et afin de le préciser dans tous ses détails et d'établir d'une façon plus certaine qu'on ne Ta fait jusqu'ici les divers temps de l'opération dans la paracentèse du péricarde, j'ai entrepris sur le cadavre une série d'expériences dont voici le résumé :

Première expérience

Pratiquée sur le cadavre d'une femme adulte de taille moyenne. Le plastron sterno-thoracique étant enlevé et le péricarde étant ménagé, je fais, au moyen de l'aiguille n"* 1 d'un aspirateur à crémaillère, une injection d'eau à l'intérieur du sac péricardique. L'injection est portée lentement jusqu'à 750 gr.; après quoi, je prends les dimensions du péricarde ainsi distendu :

De la base à la pointe 14 centimèires.

Diamètre transversal 'I-G centimètres.

La pointe descend au-dessous delà sixième côte, et le maximum du diamètre transversal coïncide avec le quatrième espace intercostal gauche. A ce niveau, le poumon gauche est le siège d'une échancrure.

Deuxième expérience

Pratiquée avec Taide de M. Bougon, interne des hôpitaux, sur le cadavre d'un homme de forte taille. Le plastron sterno-thoraqique étant enlevé, je pratique dans le péricarde une injection d'eau de 950 grammes. M. le professeur Sappey, présent à Texpérience, était étonné de l'élasticité et de la capacité du péricarde. La mensuration nous donne les résultats suivants :

De la base à la pointe 17 centimètres.

Diamètre transversal 16 centimètres.

Le maximum du diamètre transversal comcide avec le quatrième espace intercostal et déborde de 7 centimètres le bord gauche du sternum.

Troisième expérience

Pratiquée sur le cadavre d'un jeune homme. Le plastron sterno-thoracique étant enlevé, les poumons sont d'abord insufflés, afin de voir leurs rapports avec le péricarde distendu par un liquide. Je pratique une injection de 900 grammes, et je trouve comme dimensions du péricarde :

De la base à la pointe 16 centimètres.

Diamètre transversal 16 centimètres.

Le péricarde déborde de 9 centimètres le bord gauche du sternum ; le maximum du diamètre transversal coïncide avec le quatrième espace intercostal, et le poumon

278 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

est en ce point fortement échancré en forme de croissant.

D'autres expériences, légèrement variées et entreprises dans le même but, m'ont donné des résultats analogues et me permettent de formuler les conclusions suivantes :

1° Le péricarde est susceptible de contenir chez un adulte bien constitué une quantité de liquide qui peut s'élever dans les cas exceptionnels jusqu'à mille ou douze cents grammes.

2" Quel que soit le degré de réplétion du péricarde, la limite maximum du diamètre transversal coïncide avec le quatrième espace intercostal ou avec la cinquième côte.

3** A ce niveau, le péricarde n'est pas recouvert par le poumon; le poumon forme, au contraire, une encoche, une sorte d'échancrure simulant un croissant, qui s'étend de la quatrième à la sixième côte, et qui persiste, même quand le poumon est insufflé. Cette échancrure est située de telle sorte qu'elle coïncide avec le point maximum du diamètre transversal du péricarde distendu, et laisse, par conséquent, la voie libre à l'aiguille aspiratrice.

4° Le péricarde injecté dépasse le bord gauche du sternum d'une étendue qui varie de sept à douze centimètres.

5** D'après ces expériences, le lieu d'élection de la ponction serait donc situé dans le quatrième ou dans le cinquième espace intercostal, et à six centimètres en dehors du bord gauche du sternum. Toutefois, ces limites ne sont pas absolues ; elles sont susceptibles de quelques modifications, suivant la conformation parti-

culière du malade. Nous reviendrons sur cette question, en décrivant le manuel opératoire.

ARTICLE III