DU MANUEL OPÉRATOIRE DANS LA PONCTION ASPIRATRIGE DES

ÉPANGHEMENTS DU PÉRICARDE.

Au moment de pratiquer la paracentèse du péricarde par aspiration, notre premier soin doit être de déterminer le lieu d'élection de la piqûre. Je viens de démontrer par des expériences faites sur le cadavre, que le diamètre transversal maximum du péricarde distendu est en rapport avec le quatrième et quelquefois avec le cinquième espace intercostal, et, à ce même niveau, le poumon est le siège d'une échancrure qui permet d'atteindre le péricarde dans une étendue de plusieurs centimètres en dehors du bord gauche du sternum. L'opérateur peut donc, à son choix, prendre le quatrième ouïe cinquième espace intercostal, et si le cinquième espace me paraît préférable au quatrième, c est qu'il est plus voisin de la pointe du cœur, et qu'il coïncide avec une situation plus déclive du liquide. Donc, en pratiquant la ponction dans le cinquième espace, à cinq ou six centimètres en dehors du bord gauche de l'os sternal, on évite le poumon, et on n'a pas à se préoccuper de l'artère mammaire interne qui n'est distante que de quelques millimètres du bord du sternum.

Du reste, alors même que, par exception, l'aiguille aspiratrice rencontrerait le poumon sur son passage, l'inconvénient serait minime, car ces fines blessures de

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Torgane n'ont rien de redoutable, et nous aurons à discuter plus longuement ce sujet quand nous étudierons le traitement de la pleurésie.

Le lieu d'élection de la ponction étant donc fixé à l'avance, on a soin d'en marquer la trace, à l'encre ou au crayon, et on procède à Topération. Le malade est légèrement relevé dans son lit au moyen d'oreillers, et pour peu qu'il soit pusillanime, on peut lui éviter le désagrément delà piqûre en anesthésiant localement la peau au moyen de l'appareil de Richardson.

Il est utile pour faire la ponction, d'employer l'aiguille n° 1, à moins qu'on ne soit absolument certain du diagnostic, auquel cas on se servirait de préférence de l'aiguille n° 2. Je ne saurais trop recommander de vérifier, au moment de l'opération, la perméabilité de l'aiguille : son calibre est si fin, qu'il suffit de quelques grains de poussière ou de rouille pour en obstruer la lumière, et, en opérant avec une aiguille oblitérée, on s'expose à méconnaître la présence du liquide et à piquer le cœur. Il faut donc faire passer à travers l'aiguille un fil d'argent et un filet d'eau, afin d'avoir la certitude qu'elle est bien perméable.

Alors, l'aspirateur étant armé, c'est-à-dire le vide préalable étant fait, on introduit l'aiguille au point convenu. A peine a-t-elle parcouru un centimètre dans l'épaisseur des tissus, c'est-à-dire dès que l'ouverture située à son extrémité n'est plus en rapport avec l'air extérieur, on ouvre le robinet correspondant de l'aspirateur, et le vide se fait, par conséquent, dans l'aiguille qui devient aspiratrice. C'est donc le vide à la main qu'on avance à la recherche de l'épanchement.

Il est nécessaire de bien préciser la direction à don-

ner à Taiguille ; elle ne doit pas être poussée perpendiculairement, il faut au contraire, la porter obliquement en haut et en dedans, et agir dans ce mouvement avec une lenteur extrême, en surveillant avec attention le moment où le liquide apparaîtra dans Tindex en cristal de l'aspirateur. Grâce au vide préalable, on sait trèsexactement à quel moment on rencontre Tépanchement, et on ne s'expose pas à dépasser le but et à piquer le cœur. Dès que le liquide est atteint, il se précipite dans l'aspirateur, et, en quelques minutes, l'opération est terminée. Si l'écoulement vient à s'arrêter brusquement et si l'on suppose qu'un corps oblitérant s'est engagé dans l'aiguille, il suffit de donner un coup de piston en sens inverse, pour refouler le corps oblitérant, et on continue l'aspiration.

A mesure que le liquide diminue dans le péricarde, le cœur se rapproche de l'aiguille. On serait tenté de supposer théoriquement qu'une blessure de l'organe pourrait en être la conséquence; mais, pratiquement, on voit qu'il n'en est rien ; du reste, à mesure que le liquide s'écoule, il suffît de faire basculer légèrement l'aiguille, de manière à la placer dans une position à peu près parallèle au ventricule. Après l'évacuation du hquide, on retire Taiguille ; la piqûre qu'elle laisse après elle est si fine qu'il est à peine possible d'en retrouver les traces sur la peau, et l'opération est terminée sans qu'il soit nécessaire de faire lé moindre pansement.

Le manuel opératoire est, on le voit, de la plus grande simplicité ; la recherche de l'espace intercostal peut seule offrir quelque embarras. En effet, chez certains malades, et celui de l'observation I en est un exemple, l'anasarque est telle qu'il est difficile de com-

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pter les côtes à travers les tissus épaissis et infiltrés. On s'expose alors à prendre un espace pour un autre, et jusque-là le mal ne serait pas grand, mais ce qui est plus grave c'est qu'on risque de traverser im cartilage costal, et la rondelle de cartilage, s' engageant dans l'ouverture de l'aiguille comme dans un emporte-pièce, peut en oblitérer complètement l'orifice.

Cette erreur est d'autant plus explicable, que les céu*tilages costaux convergent en ce point et ne circonscrivent que des espaces fort incomplets. Aussi, en pareille circonstance, chez un malade atteint d'anasarque, faut-il, au moyen d'une pression continue ou de frictions répétées, faire disparaître localement l'œdème qui s'oppose à la recherche et à la constatation de l'espace intercostal, afin d'éviter l'écueil que nous venons de signaler.

Si l'épanchement du péricarde a de nouvelles tendances à se reformer, on peut, sans le moindre inconvénient, recommencer l'aspiration à plusieurs reprises, en faisant porter les piqûres sur le même point. Si une injection est jugée nécessaire, il est facile de la pratiquer séance tenante, sans déplacer l'aiguille, au moyen d'un aspirateur injecteur. On peut doser l'injection, la laisser à demeure ou la retirer jusqu a la dernière goutte au gré de l'opérateur.

Grâce aux nouveaux appareils, on agit à l'abri de l'air et on connaît exactement la quantité de liquide introduite et retirée, puisque l'aspirateur est gradué. L'aspiration et l'injection se pratiquent coup sur coup avec la même facilité, par le même mécanisme, sans qu'une seule goutte s'écarte de sa véritable destination, l'aiguille aspiratrice se prête, sans se déplacer, aux deux

usages, et l'étroit conduit qui sert à retirer le liquide pathologique sert aussi à introduire le liquide modificateur.

Dans un cas de péricardite chronique avec formation de liquide purulent, nous pensons qu'il serait indiqué de laisser à demeure dans le péricarde un trocart analogue au trocart thoracique ^ , afin d'appliquer à cette séreuse le procédé des aspirations et des lavages successifs, qui donnent de si bons résultats dans le traitement des collections liquides chroniques.

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