VALEUR ET CRITIQUE DE LA MÉTHODE

La paracentèse du péricarde par aspiration , telle que je viens de la décrire, me paraît réaliser un progrès sur les autres procédés opératoires qui, depuis Riolan jusqu'à l'époque actuelle, avaient été préconisés.

A la ponction faite avec le trocart, pleine d'incertitude et do danger, à l'incision avec le bistouri, opération difficile et peu pratique, je substitue une simple piqûre d'aiguille qui n'exige ni hardiesse, ni connaissances anatomiques spéciales, ni dextérité chirurgicale particulière.

A l'écoulement incomplet et difficile du liquide péricardique, à l'infiltration de ce liquide dans les lèvres de la plaie et dans la plèvre, à l'introduction de sondes laissées plusieurs heures à demeure, je substitue une

^ Voyez le traitement de la pleurésie chronique.

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force aspiratrice puissante, capable d'attirer le liquide le plus épais à travers une aiguille qui n'a qu'un demimillimètre de diamètre.

L'opération se fait désormais à couvert, à l'abri du contact de l'air, sans douleur pour le malade et sans crainte pour l'opérateur qui n'a plus à compter avec les graves préoccupations d'une erreur possible de diagnostic, et qui n'a plus à redouter la section d'un vaisseau, l'ouverture de la plèvre, ou la blessure du poumon.

L'extraction des liquides du péricarde est sans contredit une des applications les plus utiles de la méthode aspiratrice : cette opération autrefois difficile n'est plus exclusivement confiée à l'art du chirurgien ; elle devient du domaine de la médecine, elle élargit le cadre des opérations dites médicales^ elle est à la portée de tous, et cette considération a bien son importance dans les campagnes et dans les petites locahtés, où l'art de la chirurgie est moins répandu que la pratique de la médecine.

Aujourd'hui, la paracentèse du péricarde sera aussi simple à pratiquer que la paracentèse delà poitrine; on n'aura plus les mêmes raisons pour éluder l'intervention directe et pour temporiser jusqu'aux dernières limites; on agira en temps utile, et l'opération, faite dans des conditions plus favorables, donnera des résultats qui permettront de la juger à sa juste valeur.

Tel est le rôle de l'aiguille aspiratrice dans les épanchements du péricarde. Qu'il s'agisse de liquides accumulés dans la plèvre, dans le foie, dans une articulation ou dans la vessie, le moyen employé est toujours le même ; F aspiration a pour mission de créer P unité

thérapeutique en fusionnant en un seul les différents procédés qui, avant elle, s'adressaient au traitement des liquides pathologiques.

Observation I. — Péricardite, — Épanchement de sérosité purulente. — Ponction avec l'appareil du docteur Dieulafoy. — Guérison, (Gazette des hôpitaux, 21 juin 1870.)

(Observation recueillie par M. Ponroy, externe dans le service de M. Frémy, à THôtel-Dieu.)

R... (Jacques), 21 ans, fumiste ; jeune homme d'apparence robuste ; il n'a jamais été alité et n'a jamais souffert de douleurs articulaires. Il entre à Thôpital, le 28 février 1870, se plaignant de points douloureux dans les deux côtés de la poitrine, et présentant de la fièvre, de la toux, de rabattement et un peu d'oppression. Nous trouvons à l'auscultation des râles muqueux et un peu de souffle dans les deux poumons en arrière. Le début de son affection remonte à quinze jours. Nous diagnostiquons une bronchite avec points pneumoniques en voie de résolution. Cinq jours après deux vésicatoires et une potion kermétisée en avaient eu raison.

La convalescence, franche d'abord, semble bientôt ne plus se prononcer que lentement, et, enfin, suivre une marche rétrograde. Le pouls s'élève, la langue se sèche, l'abattement se montre. Le ventre semble légèrement ballonné. Les symptômes du début ne reparaissent cependant pas dans la poitrine, et, dans l'embarras où nous nous trouvons pour prononcer le diagnostic, nous nous rattfichons à l'idée d'une dothiénentérie

dans la période prodromique, attendant tout de l'expectation.

Cette idée préconçue eut malheureusement pour résultat d'attirer notre attention trop particulièrement sur les organes de l'abdomen, et nous fit méconnaître très-probablement la véritable lésion. qui se développait. En effet, la série des symptômes de la dothiénentérie ne se dévoilait pas. Le pouls était devenu petit, l'abattement persistant, sans être arrivé jusqu'à la prostration; pas d'épistaxis, pas de diarrhée; le malade mangeait un peu, se levait pour aller au cabinet. Cependant, il se plaignait de nuits passées sans sommeil; il avait un peu d'oppression et présentait une légère teinte cyanosée.

Quoi qu'il en soit, ce n'est que le 10 mars, après l'examen du thorax, que nous découvrons la véritable lésion. Nous nous trouvions en face d'un épanchement péricardique considérable et d'un épanchement pleurétique occupant seulement la base de la plèvre gauche.

Voici, du reste, quels étaient les symptômes locaux de cet épanchement du péricarde : voussure de la région appréciable, matité caractéristique, franche, avec perte d'élasticité. A l'auscultation : bruits du cœur sourds, éloignés, mais réguliers ; leur maximum d'intensité est entendu dans un point situé bien au-dessus de la base de la matité. Traitement : un vésicatoire, vin diurétique, julep, extrait de ratanhia. Les jours suivants, les symptômes, tant généraux que locaux, prennent une intensité croissante ; la teinte cyanosée du visage augmente ; le tissu cellulaire s'infiltre de sérosité ; la soif devient très-vive ; l'appétit se perd ; les

nuits sont mauvaises; elles se passent sans sommeil, grâce peut-être à la gène de la respiration qui se prononce de plus en plus. Nous examinons les urines du malade à plusieurs reprises ; elles sont sans albumine. Le 28 mars, diarrhée peu intense qui dure jusqu'au 3 avril et cesse sans traitement spécial.

Enfin, après avoir appliqué cinq vésicatoires sur la région du cœur de notre malade, sans avoir pu arrêter la marche des symptômes, il fallut songer à la ponction. Voici, du reste, l'état du malade le 7 avril, jour où l'opération fut pratiquée :

Il est couché sur le côté gauche, indifférent à tout ce qui l'entoure ; Tanarsaque est considérable, au point que les membres inférieurs sont doublés de volume, les paupières sont fermées, les yeux ternes, la dyspnée est intense.

La peau est très-pâle ; les lèvres sont violacées ; le pouls est filiforme, et donne 116 pulsations. Nous n'avons jamais observé de syncope, même à cette période de la maladie. A la région du cœur, voussure considérable; la pression détermine de la douleur au niveau des cinquième et sixième côtes. La matité s'étend à droite, à six centimètres en dehors de la ligne médiane du sternum, en bas, elle a refoulé le diaphragme et elle descend au-dessous de l'appendice xiphoïde ; à gauche , elle se confond avec la matité du poumon. On se souvient que nous avons signalé un léger épanchement à la base du poumon gauche, avec la péricardite l'épanchement a grandi ; il occupe maintenant la moitié inférieure de la plèvre gauche en arrière. A l'auscultation, nous trouvons les bruits du cœur sensiblement diminués ; mais ils ne sont pas

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étouffés, comme semblerait le faire croire Tintensité des autres symptômes. A la base du poumon gauche, il V a absence de murmure vésiculaire, diminution des vibrations thoraciques; à sa partie supérieure, des râles muqueux, pas de souffle, pas d'égophonie. Le poumon droit fonctionne bien, il n'offre les signes d'aucune lésion. Malgré des symptômes généraux aussi graves, une langue sèche comme un copeau, et une soif des plus vives, il n'y a pas de diarrhée.

D'après ce tableau, on comprendra que le seul espoir qui nous restât fût dans la ponction. C'est le 7 avril qu'elle fut pratiquée avec l'appareil aspirateur du docteur Dieulafoy. Nous regrettons que les limites de notre observation ne nous permettent pas de faire une description de cet appareil; nous n'en dirons dans la suite que ce qui est nécessaire pour l'intelligence du sujet. Nous nous sommes servi d une aiguille mesurant un millimètre de diamètre, c'està-dire un peu moins qu'un trocart capillaire de trousse.

Cette aiguille est fortement taillée en biseau à sa partie inférieure ; disposition qui permet de la faire pénétrer sans qu'il soit besoin d'un poinçon intérieur. A sa partie supérieure, elle est pourvue d'un ajutage qui peut être mis en communication directe avec le bec d'un aspirateur en verre, dans laquelle on a préalablement fait le vide. Grâce à l'étendue de la matité, et, surtout, grâce à la perfection des instruments, la ponction offrit peu de difficultés. Cependant, l'anarsaque était telle, qu'il nous fut impossible de compter les espaces intercostaux à travers les téguments épaissis de plusieurs centimètres. Nous prîmes pour lieu d'élec-

tion, un centimètre au-dessus de la base de la matité, et six centimètres environ à gauche de la ligne médiane du sternum. Au niveau où nous étions, les cartilages costaux correspondent aux fausses côtes ; ils ne circonscrivent plus que des espaces incomplets; indépendants à leur partie externe, ces cartilages convergent les uns vers les autres, se réunissent à angle aigu et s'insèrent au même point du sternum. Nous enfonçâmes la canule inclinée de bas en haut, en lui imprimant un mouvement de rotation ; elle pénétra facilement, sans nous faire éprouver de résistance plus dans un point que dans un autre, et disparut sous les téguments dans une longueur de six à sept centimètres. Un peu de liquide sortit en bavant par l'extrémité externe : nous étions dans le péricarde. Appliquant alors la seringue directement sur la canule, nous fîmes l'aspiration.

Cette ponction donna environ huit cents grammes d'une sérosité fluide, il est vrai, mais parfaitement opaque et de couleur blanc jaunâtre; en un mot, un liquide parfaitement purulent. Un peu découragé par l'apparence purulente du liquide, et préjugeant que Topération devait être inefficace, vu l'état général, nous renonçâmes â toute injection. Le liquide avait cessé de jaillir. Nous retirons la canule, nous ne sommes pas peu surpris de la voir bouchée, à son extrémité inférieure, par une rondelle de cartilage qui n'avait pas moins d'un centimètre de longueur, et qui était engagée en entier dans l'ouverture, comme dans un emporte-pièce. Nous étions donc passé au travers d'un cartilage costal, et l'écoulement du liquide n'avait eu lieu que grâce à une ouverture qui, heureusement pour ce cas, est placée sur le côté de la canule. Encore

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cette ouverture était-elle à demi obturée par la partie supérieure du cartilage.

Le malade ne semble pas ressentir un mieux immédiat; ]a dyspnée et l'abattement persistent ; cependant, le pouls est moins petit. Si la matité existe toujours, elle est moins étendue ; elle dépasse à peine le bord droit du sternum ; la perte d'élasticité est moins complète. A gauche, la matité du péricarde se confond toujours avec celle de la plèvre. A Fauscultation, les bruits du cœur sont manifestement plus éclatants, tandis qu'à la base du poumon nous trouvons toujours les mêmes signes de pleurésie. Le soir, le mieux se prononce : la dyspnée est moins considérable ; Tanasarque a diminué; le malade manifeste un peu d'appétit ; mais, d'un autre côté, une toux quinteuse le tourmente, et le pouls est toujours à 116. Le lendemain, 8 avril, l'anasarque a encore diminué ; persistance de la toux, vomissements des aliments dans les quintes. Le pouls donne 95 le matin, 108 le soir. Nous trouvons une différence de deux degrés entre la température du matin et celle du soir dans Faisselle. A l'auscultation du cœur, pas de bruit de frottement ; le premier bruit est dédoublé à la base ; la pleurésie persiste avec tous ses symptômes.

Les jours suivants, nous assistons en quelque sorte à la résurrection de notre malade : l'anasarque tend à disparaître : la dyspnée, la toux cessent ; la soif diminue ; le sommeil est bon.

Le 10 avril, légère épistaxis. Le malade est mis à une portion d'aliments, sur sa demande.

Le 13, il se lève. L'anasarque est réduite à un peu d' œdème périmalléolaire. Des symptômes de péricar-

dite, il ne reste qu'un peu de matité très-limitée. L'état aigu a disparu ; mais il a fait place à un état chronique qui nous fait prévoir que la guérison complète sera longue à venir. Le malade est très-amaigri, très-anémié ; le moindre effort Tépuise ; en outre, la teinte de son visage est celle d'un homme dont Thématose se fait mal ; ses lèvres sont bleues. Le pouls, qui, le matin, donne 80, monte, le soir, à 100. La nuit, il y a des sueurs profuses.

A quoi est dû cet état de marasme qui se prolonge sans amélioration longtemps après la guérison de la péricardite? Ce malade a-t-il des tubercules dans les poumons ? Fait-il du pus quelque part ? Devons-nous croire à un cœur altéré dans ses éléments ? Ou bien la pleurésie, dont le liquide se résorbe lentement pour s'organiser en fausses membranes, ne suffirait-elle pas pour expliquer ces symptômes d'épuisement et d'asphyxie lente ? C'est à cette dernière idée que nous nous rattachons, et notre raison, c'est que nous ne trouvons de lésions que dans la plèvre. En effet, du côté du cœur, pas signe d'adhérence ni d'hypertrophie, un simple prolongement du premier bruit à la base ; du côté des poumons, jamais nous n'avons pu saisir un symptôme de la tuberculisation des sommets, tandis que, au contraire, voici ce que nous donne à observer l'épanchement de la plèvre gauche :

A mesure que le liquide se résorbe et que le murmure vésiculaire s'entend dans un champ plus vastO; nous voyons la matité conserver la même étendue, et nous entendons un frottement pleurétique plus considérable se développer dans les points que le liquide abandonne. De temps en temps, la toux, les points

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Les deux médecins qui se trouvaient présents et moi, nous fûmes facilement d'accord que nous étions en présence d'une mort imminente. Je repoussai la pensée d'une affection valvulaire, et je n'eus pas de peine à démontrer un épanchement dans le péricarde. L'examen du malade nous permit aussi de découvrir un autre épanchement dans la plèvre du côté gauche. 11 était évident qu'il n'existait pas de moyen médical qui pût soulager le malade. Une intervention chirurgicale pouvait seule nous donner quelque répit et éloigner la mort imminente. Je proposai donc de faire usage de l'aspirateur, de vider d'abord la plèvre gauche pour isoler la matité du cœur, puis, de ponctionner le péricarde.

La ponction de la plèvre fut faite avec l'aiguille n° 2 de Dieulafoy et donna un litre et demi de sérosité légèrement rosée. La ponction du péricarde, faite avec la même aiguille, donna issue à 625 grammes (dûment pesés) d'une sérosité rouge sombre, brune, bien différente du sang pur.

Ces 625 grammes coulèrent lentement, malgré l'aspiration. Mais, à mesure que le liquide se rassemblait dans le vase où il était recueilli, le pouls reprenait sa force presque normale ; les bruits du cœur très-éloignés se rapprochaient, et Ton pouvait sentir l'impulsion cardiaque. Aussitôt après l'aspiration, la face et les mains reprirent leur coloration. Trois heures après ropération, la chaleur des mains est bonne et le visage est même plus rouge qu'il ne Test normalement. Le malade peut dormir, ce qui ne lui était plus permis

'^90 DE l'aspiration DANS LES CAVITÉS SÉREUSES.

cette ouverture était-elle à demi obturée par la partie supérieure du cartilage.

Le malade ne semble pas ressentir un mieux immédiat; la dyspnée et l'abattement persistent ; cependant, le pouls est moins petit. Si la matité existe toujours, elle est moins étendue ; elle dépasse à peine le bord droit du sternum; la perte d'élasticité est moins complète. A gauche, la matité du péricarde se confond toujours avec celle de la plèvre. A l'auscultation, les bruits du cœur sont manifestement plus éclatants, tandis qu'à la base du poumon nous trouvons toujours les mêmes signes de pleurésie. Le soir, le mieux se prononce : la dyspnée est moins considérable ; Tanasarque a diminué; le malade manifeste un peu d'appétit ; mais, d'un autre côté, une toux quinteuse le tourmente, et le pouls est toujours à 116. Le lendemain, 8 avril, l'anasarque a encore diminué ; persistance de la toux, vomissements des aliments dans les quintes. Le pouls donne 95 le matin, 108 le soir. Nous trouvons une différence de deux degrés entre la température du matin et celle du soir dans Faisselle. A l'auscultation du cœur, pas de bruit de frottement; le premier bruit est dédoublé à la base ; la pleurésie persiste avec tous ses symptômes.

Les jours suivants, nous assistons en quelque sorte à la résurrection de notre malade : Tanasarque tend à disparaître : la dyspnée, la toux cessent ; la soif diminue ; le sommeil est bon.

Le 10 avril, légère épistaxis. Le malade est misa une portion d'aliments, sur sa demande.

Le 13, il se lève. L'anasarque est réduite à un peu d' œdème périmalléolaire. Des symptômes de péricar-

dite, il ne reste qu'un peu de malité très-limitée. L'état aigu a disparu ; mais il a fait place à un état chronique qui nous fait prévoir que la guérison complète sera longue à venir. Le malade est très-amaigri, très-anémié ; le moindre effort Tépuise ; en outre, la teinte de son visage est celle d'un homme dont l'hématose se fait mal ; ses lèvres sont bleues. Le pouls, qui, le matin, donne 80, monte, le soir, à 100. La nuit, il y a des sueurs profuses.

296 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

et le lendemain cet homme se promenait dans les galeries.

Mais l'œdème ne diminua pas, le 6 et le 7 septembre de nouvelles crises d'asphyxie eurent lieu, la matité précordiale resta sensiblement aussi étendue, il était évident que du liquide s'accumulait de nouveau dans le péricarde. A partir du 8, il y eut cependant une amélioration qui persista environ quinze jours, mais cette amélioration fut de courte durée ; le malade toussait et maigrissait, l'appétit était complètement perdu, les forces diminuaient rapidement, et la mort survint le 25 octobre, un mois et demi après la ponction du péricarde.

Cette intéressante observation a été lue par M. Ghairou à l'Académie de médecine, et, dans les détails trèscirconstanciés qui furent donnés sur l'autopsie, il est surtout à remarquer que le cœur était hypertrophié et que les poumons étaient farcis de tubercules.