HISTORIQUE. — EXPOSÉ DE LA MÉTHODE

Deux hommes ont surtout contribué à nous faire connaître et à vulgariser le traitement des épanchements aigus et chroniques de la plèvre : Trousseau, qui est pour ainsi dire le créateur de la thoracentèse, et M. Potain, qui, en imaginant un ingénieux système de siphon, nous a montré tout le résultat qu'on peut attendre des lavages souvent répétés dans la pleurésie purulente.

Les procédés employésjusqu'àce jour paraissaient suffire à nos besoins thérapeutiques, quand j'ai proposé de leur substituer r aspiration, et la nouvelle méthode a été pour la première fois appliquée au diagnostic et au traitement des épanchements de la plèvre,

en janvier 1870, dans le service de M. Axenfeld dont j'avais Thonneur d'être l'interne. Un malade atteint de pleurésie aiguë était entré salle Saint-Jean, hôpital Beaujon, avec un épanchement énorme qui siégeait du côté gauche; l'indication était urgente, le cœur était fortement dévié, et je pratiquai la thoracentése au moyen de l'aspirateur.

L'opération fut des plus simples ; je retirai dix-huit cents grammes de Hquide, le malade n'éprouva pas une seule quinte de toux, l'écoulement ne s'arrêta pas un seul instant, et, quelques jours après, cet homme pouvait quitter l'hôpital en parfait état. Je recueillis en peu de temps un certain nombre d'observations du même genre, je fis connaître le nouveau procédé dans un premier mémoire sur l'aspiration, et je l'exposai en détail dans un article publié par la Gazette des hôpitaux du 18 avril 1870 ayant pour titre : Du diagnostic et du traitement des épancbements de la plèvre par aspiration. Dès lors l'impulsion était donnée, le trocartet la baudruche allaient tomber dans l'oubli, et Taspiration allait devenir le procédé classique de thoracentése. Si je rappelle ces faits et ces dates, c'est que, dans une discussion académique récemment soulevée, on les avait un peu oubliés ; il est vrai qu'au même moment ils étaient rappelés à la Société médicale des hôpitaux par M. le docteur Libermann, qui, après l'examen et Tétude du sujet, a établi une fois pour toutes la question de priorité, en termes qui ne permettent aucune équivoque ^ :

* Société de médecine des hôpitaux; compte rendu, séance du 40 mai 4872.

« Entendons-nous bien, dit M. Libermann, sur cette méthode d'aspiration, car elle prend une telle extension qu'il est bon d'en fixer nettement l'origine et d'en discuter la valeur. De tout temps, on avait eu l'idée de faciliter l'écoulement des liquides de la plèvre au moyen d'appareils destinés à attirer ces liquides au dehors. M. Bouchut, dans un travail récent, aborde ce côté historique de la question avec son érudition habibituelle : il nous décrit le procédé employé par Galien pour l'opération de l'empyème, c'est-à-dire l'intioduction dans la poitrine d'une longue canule sur laquelle on fixait une seringue destinée à attirer le pus au dehors. Cet appareil avait reçu de Galien le nom de pyulque.

« Au xvn* siècle, la succion faite dans la poitrine au moyen de pyulques de différentes formes était très en vogue, témoinla description donnée parScultet en 1640. De nos jours les mêmes instruments ont reparu sous une forme à peu près analogue. Je signalerai entre autres l'appareil de M. J. Guérin, composé d'une seringue et d'un trocart volumineux aplati. Ces différents appareils sont tombés dans l'oubli, et la preuve c'est qu'il n'en est fait mention nulle part dans les auteurs modernes qui parlent de la thoracentèse. Un seul procédé est partout décrit et partout usité, c'est Tévacuation du liquide au moyen de trocarts de dimensions variables, depuis la canule volumineuse de Reybard jusqu'au trocart capillaire de M. Blachez.

« Les choses en étaient là, quand nous avons vu, il y a peu de temps, l'histoire de la thoracentèse entrer dans une phase nouvelle; les observations d'opérations pratiquées au moyen d'une certaine méthode d'as-

300 DE l'aspiration dans les cavités SEREUSES.

piration nous arrivent par centaines de France et de l'étranger ; c'est un véritable engouement. Or, en quoi consiste la thoracentèse par aspiration telle qu'on la pratique aujourd'hui et quelle est sa valeur?

« A mon sens, il ne s'agit pas seulement d'un perfectionnement apporté à des procédés tombés en désuétude, il ne s'agit pas d'une simple modification dans le jeu d'un appareil, mais on peut dire que nous sommes en ce moment en possession d'instruments nouveaux qui ont reçu de M. Dieulafoy le nom d'aspirateurs et qui ont permis d'ériger en méthode l'aspiration, qui laisse bien loin les procédés par succion des anciens auteurs. Ce qui constitue la nouveauté de nos aspirateurs actuels, ce n'est pas seulement le vide puissant et l'extrême finesse de l'aiguille, mais c'est l'application du vide préalable, qui est d'une si grande ressource en thérapeutique. C'est ce principe qui différencie nos aspirateurs, découverte toute française, des appareils qui l'avaient précédée, et nous n'avons pas été peu surpris quand M. Broca est venu réclamer à l'Académie la priorité pour un trocart de M. Van den Corput, alors qu'entre les deux appareils je ne vois pas la moindre analogie. »

Dans une communication faite à la société de médecine des hôpitaux \ M. le docteur Potain, étudiant cette même question au point de vue historique et clinique, porte un jugement analogue, et me fait l'honneur de m'attribuer la priorité de ce nouveau procédé ; je cite textuellement ses paroles : « La thoracentèse

1 Séance du 10 mai 4872. De r utilité des trocarts capillaires dans la thoracentèse.

n'est plus qu'une piqûre créj)ingle, que M. Dieulafoy a incontestablement le mérite d'avoir faite le premier. »

M. le docteur Ligerot, dans sa thèse inaugurale, arrive aux mêmes conclusions, de sorte que cette question, sur laquelle il est inutile d'insister plus longtemps, me paraît définitivement jugée.

C'est r aspiration telle qu'elle vient d'être décrite et telle que je l'avais présentée à l'Académie de médecine (séance du 2 novembre 1869), que je vais étudier dans son application aux épanchements de la plèvre. Il me. semble que la diversité des opinions qui sont émises en ce moment sur la valeur de ce procédé provient d'une confusion qu'il est urgent de faire disparaître, et la discussion menace d'être stérile si on ne s'entend pas dès le point de départ. Malgré la quantité de matériaux que nous possédons déjà sur la méthode nouvelle, et peut-être à cause de cette abondance, la question est loin d'être résolue.

D'après les renseignements que je reçois de l'étranger, et d'après ce que j'ai vu moi-même dans plusieurs pays, la baudruche et le trocart ont déjà fait place à l'aiguille aspiratrice, la ponction est remplacée par l'aspiration, et le traitement des épanchements aigus et chroniques de la plèvre est complètement remis en question. Ce procédé nouveau vient d'occuper longuement l'Académie de médecine de Paris ; on le discute dans les différentes sociétés savantes ; on le met en usage dans les hôpitaux, et chaque jour il fait le sujet de cliniques^ de thèses et de publications nombreuses. Trois ans ont suffi pour opérer ces changements, et en jetant un coup d'œil sur la presse médicale, française et étrangère, on

302 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

peut facilement se convaincre que les esprits sont entraînés dans un courant nouveau ^ .

Mais cet engouement, qui préside du reste à toutes les nouveautés, ne sera-t-il pas suivi de réaction, et l'aspiration en ce qui concerne les épanchements pleuraux est-elle un véritable progrès sur les anciens procédés? C'est ce que nous allons examiner.

Ici comme partout, le premier mouvement a été de s'insurger contre la méthode nouvelle, et l'inévitable théorie est venue jouer son rôle pour démontrer Tinef-

* Du diagnostic et du Iraitement des épanchements de la plèvre par aspiration. Dieulafoy, 18 avril 1870, Gazette des hôpitaux.

Den serose Pîeurits operative Boliandling^ of docfor Resmussen. Copenhague, décembre 1870.

De la thoracen thèse par aspiration dans la pleurésie purulente et dans r hydro-pneumothorax, Bouchut, Paris, 1871.

Société de médecine des hôpitaux. Communication de M. Polain sur l'utilité des trocarts capillaires et de l'aspiration dans la thoracentèse. Séance du 10 mai 4872.

Société de médecine des hôpitaux. De la thoracentèse par aspiration. Séances du 12 juillet 1872.

Académie de médecine. Empyème et thoracentèse par aspiration. Séances du 13 juillet 1872 et suivantes.

Derliner klinische Wochenshrift, rv-^ 6, 7, 8, 1872.

Etude et critique de l'ouvrage de M. Woillez par M. Blachez. Gazette hebdomadaire, 2 février 1872.

Observations de pleurésie traitée par aspiration. Chaillou, Gazette des Jiôpitaux, mai 1872.

La jeune et la vieille thoracentèse. Bouchut, Gazette dc'i hôpitaux, juillet 1872.

Résumé sur la thoracentèse; thèse de doctorat. Ligerot, Paris, 1872.

Du diagnostic et du traitement des épanchements de la plèvre par aspiration. Dieulafoy, Bulletin de thérapeutique, 1872.

Usages de l'aspirateur de M. Dieulafoy en Russie. Rapport de M. le docteur de Kieter, professeur de clinique chirurgicale à Saint-Pétersbourg.

iicacitéetrinutilité deTaspiration. L'aiguille, a-t-on dit, pourra blesser le poumon et déterminer des accidents ; la puissance du vide entraînera des hémorrhagies pulmonaires et déchirera les fausses membranes. On déguisait tous ces raisonnements sous une logique apparente, et on enfermait la question dans ce dilemme : si l'aiguille est trop fine, le pus ne passera pas, et si elle est volumineuse-, pourquoi rejeter le trocart ordinaire et à quoi bon les innovations? Mais les théories n'empêchaient pas les observations d'arriver en abondance de tous côtés, et c'est au moyen de ces faits nombreux que nous répondrons à chacune des objections qui ont été faites, et que nous établirons la valeur de l'aspiration :

1° Comme moyen dé diagnostic ;

^ Comme moyen de traitement.

ARTICLE 11

DU RÔLE PK i/ASPIRATION DANS LE DIACrNOSTIG DES ÉPANCHEMENTS DE LA PLÈVRE.

Incertitude du diagnostic. — Insuffisance des signes, — Manuel opératoire. — De la piqûre du poumon et de son innocuité.

La pleurésie est une maladie à surprise. Quand elle est franchement aiguë et quand les symptômes classiques sont réunis, le diagnostic est d'une simplicité sans égale ; la matité, l'absence des vibrations thoraciques et l'égophonie constituent une triade symptomatique

304 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

qui ne trompe jamais et qui nous permet de plonger sans crainte et sans danger un trocart volumineux dans la poitrine.

Mais ces signes sont parfois absents, ou dénaturés à ce point, qu'une collection assez considérable peut n'éveiller que des soupçons insignifiants et passer inaperçue. C'est surtout dans les pleurésies interlobaires que les allures sont insidieuses et les symptômes mal accusés ; ici, en effet, Tépanchement se développe et s'enkyste dans la profondeur de l'organe, il n*est pas périphérique, il est central, le poumon le cache et l'entoure, si bien que la maladie trop souvent méconnue se termine par une vomique, ou par un pneumothorax.

Dans d'autres circonstances, on constate les symptômes d'un épanchement, dans une plèvre qui ne contient pas de liquide ; c'est un phénomène qu'on observe quelquefois quand on a pratiqué la thoracentèse ; on examine le malade au moment où l'on vient de retirer le liquide et les signes de l'épanchement sont encore si appréciables que Ton croirait volontiers à sa présence, si l'on n'avait les preuves du contraire. Que se passe-t-il en pareil cas? Il est probable que des modifications très-légères de la plèvre suffisent pour changer les conditions normales de l'auscultation et de la percussion ; une mince couche de liquide interposée entre le poumon et le thorax, ou mieux l'imbibition de la séreuse et son épaississement consécutifs à la présence d'un exsudât sont la cause des phénomènes que nous signalons.

Je le croirais d'autant plus volontiers que, chez certains malades atteints de pleuropneumonie, et chez

lesquels répanchement était réduit à de très-faibles proportions, il nous a suffi d'aspirer les trente ou quarante grammes de liquide qui séparaient la plèvre du poumon, pour faire disparaître Tégophonie. Certains signes de la pleurésie sont donc indépendants de Tabondance du liquide épanché, et ils se produisent pourvu qu'une quantité insignifiante de liquide vienne changer les rapports qui existent entre la plèvre et le poumon.

Bien qu'il ne soit nouveau pour personne que le diagnostic d'un épanchement pleurétique peut être entouré des plus grandes difficultés, qu'on nous permette de présenter, comme preuves, quelques observations dont voici le résumé :

1"* Le développement du thorax du côté malade peut faire défaut avec un épanchement de 1 ,600 grammes * (observation rapportée par M. le docteur Brochin, Gazette des Hôpitaux, 26 mars 1870).

Une femme entrée dans le service de M. Axenfeld, à l'hôpital Beaujon, présente à l'examen tout l'ensemble des signes les plus évidents d'un épanchement pleurétique. C'était un cas classique. Aucun signe n'y manquait ; nous nous trompons, il en est un qui faisait défaut, ou plutôt qui eût témoigné en sens contraire des autres : nous voulons parler de la capacité comparée des deux côtés de la poitrine. L'épanchement avait lieu à gauche. Or, c'était le côté droit de la poitrine qui présentait une capacité plus grande que le côté gauche. Avis en passant à ceux qui accordent une valeur exagérée à certains signes considérés isolément. L'aspiration fut pratiquée ; on retira 1,600 gr. de sérosité, et la malade guérit rapidement.

301) DE l'aspiration dans les cavités sékeuses.

2® Les vibrations tlioraciques peuvent être conservées et même exagérées avec un épanchement de 900 grammes (service de M. Hérard, observation communiquée par M. Blain, interne). Un jeune garçon, âgé de 18 ans, est pris subitement, il y a six semaines, de malaise général, avec frissons, fièvre et courbature. La toux est peu intense et cesse complètement après quinze jours; le malade se sentant mieux fait une promenade de deux heures, mais rentre très-fatigué avec un point de côté sous le mamelon gauche. Arrivé à Thôpital, ce jeune homme se plaint toujours de la même douleur et est pris chaque soir d'un léger accès de fièvre. Il n'y a pas de dyspnée, le sommeil est bon, Tappétit conservé, les selles sont régulières. La respiration est si facile, que le malade s'assied sur son lit sans difficulté, et se lèverait si on le lui permettait. • La percussion indique une sonorité normale du côté gauche et une matité absolue du côté droit, depuis lo sommet jusqu'à la base du poumon. L'auscultation fait percevoir une respiration normale du côté gauche, mais un affaiblissement considérable du murmure vésiculaire du côté droit, avec quelques râles sous-crépitants imitant un frottement et situés surtout au-dessous de l'épine de l'omoplate. Pas d'égophonie, mais un léger souffle voilé. Les vibrations thoraciques existent à droite aussi nettement qu'à gauche, peut-être môme sont-elles légèrement accrues, du côté droit.

Cette anomalie, il faut le dire, suffisait pour obscurcir singulièrement le diagnostic ; on eut recours à l'aspirateur de M. Dieulafoy, et on retira du côté droit de la poitrine 900 grammes de liquide. Peu de temps après le malade sortait guéri.

3° Le sonorité^ en partie conservée, peut coïncider avec un épanchement de 2,000 grammes {Gazolte des Hôpitaux, 28 avril 1870).

Dans le courant du mois de janvier, M. Matice, médecin à Thôpital Beaujon, demanda qu'on vînt explorer dans son service, au moyen de Faspirateur, la cavité thoracique d'un malade. Le cas était assez douteux pour qu'on fût bien aise, avant de décider la thoracentèse, d'avoir une certitude sur la présence d'un épanchement. M. Axenfeld examina le malade, et il trouva en arrière de la poitrine une telle absence de signes caractéristiques, qu'à ne pas pousser plus loin l'examen, on eût pu douter de la présence d'une collection. Ce n est que dans l'aisselle du côté droit qu'on trouva une matité assez étendue, variant un peu suivant la position du malade et accompagnée d'une très-légère égophonie. Le foie paraissait abaissé. Avec des signes aussi restreints, on était en droit d'admettre un épanchement, mais on n'avait aucune raison de croire qu'il y eût matière à thoracentèse. Je pratiquai l'aspiration, et cet épanchement presque douteux ne cessa de couler qu'après 2,000 grammes de liquide légèrement purulent.

A côté de ces observations, où les signes les plus classiques, développement du thorax, disparition des vibrations et matité, viennent à manquer, nous pourrions citer des cas dans lesquels la réunion de ces mêmes signes est due à l'existence d'une maladie autre qu'un épanchement. Je me rappelle, entre autres, un cancer du poumon gauche, pour lequel M. le docteur Dechambre me fit l'honneur de me demander avis, cancer qui donnait tous les signes d'un épanchement

398 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

thoracique. L'aspiration, pratiquée une première fois par moi et quinze jours plus tard par M. le docteur Hénocque, démontra qu'il n'y avait pas la plus minime quantité de liquide.

M. le professeur Sée me racontait, il y a quelques jours, qu'après avoir constaté les symptômes d'un épanchement de la plèvre, il avait décidé l'aspiration. L'opération fut pratiquée avec l'aide de M. Ghoyau, mais c'est en vain que l'aiguille aspiratrice fut trois fois introduite dans le thorax ; quelques gouttes de sang prouvèrent qu'on avait atteint le poumon, et démontrèrent en même temps qu'il n'existait pas de liquide.

M. le docteu]- Martineau me faisait part dernièrement d'un fait analogue. Il constate chez une femme les signes d'un épanchement de la plèvre, il pratique la ponction aspiratrice avec le concours de M. Bouilly, interne du service, mais il ne trouve pas de liquide.

Je pourrais multiplier ces exemples ; je viens d'en constater un nouveau, dans le service de M. Tardieu à l'Hôtel-Dieu : nous avons fait plusieurs ponctions aspiratrices à une malade qui présentait des signes non douteux d'épanchement delà plèvre, et ces piqûres multipliées nous ont démontré que le liquide n'existait pas.

Ge qui est certain au point de vue clinique^ c'est qu'il est possible, d'une part, de retrouver des épanchements qui ne sont pas accompagnés de leurs symptômes caractéristiques, et d'autre part, d'observer ces symptômes sans qu'il existe d'épanchement ; aussi regarde-t-on comme téméraire et inutile la ponction de la plèvre pour l'évacuation d'un liquide qui paraît douteux ou peu abondant, on réserve la thoracentèse

pour les cas sans controverse, et on est assez mal placé, il faut en convenir, pour juger de lopportunité d'un moyen auquel on n'a recours que faute de mieux; et en dernier ressort.

Que d'hésitations dans les cas difficiles, que de badigeons à la teinture d'iode, que de vésicatoires destinés à favoriser la résorption de l'épanchement ! Ces différents moyens, dont on abuse un peu, disons-le sans détour^ sont-ils toujours le résultat d'une conviction thérapeutique; ne nous sont-ils pas souvent inspirés par une prudence et par une incertitude qui sont la conséquence de l'impuissance où nous sommes d'affirmer le diagnostic ?

Je ne vois pas qu'il soit déplacé de faire un tel aveu. Les signes de la pleurésie ne sont pas toujours suffisants pour établir son diagnostic sans conteste ; l'égophonie, le souffle, la diminution des vibrations thoraciques, l'amplitude du côté malade, tous ces symptômes, peuvent faire défaut. On soupçonne la pleurésie et l'on doute souvent de la quantité de 1 epanchement ; c'est alors qu'on s'arrête avec trop de complaisance à une idée qui semble mettre d'accord le traitement et l'indécision dans laquelle on se trouve, et l'on dit : Nous devons avoir là une pleurésie avec fausses membranes. Gela n'exclut pas absolument la présence du liquide, mais c'est une raison qu on est bien aise de se donner pour éluder la thoracentèse.

Le problème peut donc se poser en ces termes :

TROUVER UN MOYEN DE DIAGNOSTIC d'uNE INNOCUITÉ COMPLÈTE ET d'uNE CERTITUDE ABSOLUE. Cc problème

me parait résolu par l'aspiration, et c'est ici que ressort l'importance du vide préalable, sur lequel je ne

310 DE L'aspiration dans les cavités séreuses.

crains pas de revenir souvent, car il constitue un des caractères les plus saillants de la méthode.

Supposons un cas difficile ; on veut se renseigner sur l'existence d'un épanchement de la plèvre, comment s'y prendre ? L'aspirateur étant armé, c'est-à-dire le vide étant fait, on introduit dans l'espace intercostal désigné à l'avance l'aiguille n° 1, qui est d'une extrême finesse. A peine cette aiguille a-t-elle parcouru un centimètre dans l'épaisseur du tissu, c'est-àdire dès que les ou vertures situées à son extrémité sont cachées, on ouvre le robinet correspondant de l'aspirateur, et le vide se fait par conséquent dans l'aiguille qui devient aspiratrice. C'est donc le vide à la main qu'on avance à la recherche de l'épanchement, au moment où cette aiguille aspiratrice rencontre le liquide, celui-ci se précipite dans l'aspirateur, et le diagnostic est fait. Grâce à cette manœuvre, on est certain de ne pas outre-passer la couche liquide, ce qui a son intérêt si elle a peu d'épaisseur.

Nous avons supposé, pour la description de cette opération, un épanchement de la plèvre sur la présence duquel on est indécis, mais le cas contraire peut se présenter, c'est-à-dire qu'on croit à la présence d'un liquide qui en réalité n'existe pas. On commet plus rarement cette dernière erreur ; il est plus fréquent de mettre en doute la présence d'un liquide qui existe, que de diagnostiquer une collection qui n'existe pas. Toutefois lé procédé d'investigation est le même : on introduit l'aiguille après s'être assuré de sa perméabilité, on la pousse dans la profondeur des tissus, mais le liquide attendu ne paraît pas ; on pénètre alors plus profondément, le malade accuse une sensation dou-

loureuse, quelques gouttes de sang jaillissent dans Taspiratfiur, il est évident qu'on vient de piquer le poumon et on acquiert en même temps la certitude que la plèvre ne contient pas de liquide, au moins au niveau de l'exploration. Que faut-il penser de cette blessure de l'organe et quelles en sont les conséquences ? Cette question importante mérite de fixer notre attention, car elle suffirait seule à faire admettre ou rejeter le procédé que nous décrivons.

Plusieurs fois j'ai été témoin de la piqûre du poumon, et dans aucune circonstance je n'ai vu survenir le moindre accident; j'ai pu me convaincre que les piqûres pratiquées avec l'aiguille n** 1 sont inoffensives, et les expériences sur les animaux m'avaient déjà donné les mêmes résultats. Quand on pique un poumon congestionné (comme dans la première période de la pneumonie), on peut, en laissant Taiguille en place, aspirer quelques grammes de sang, pratiquer une véritable saignée de l'organe, et cette saignée locale peut amener un véritable soulagement et diminuer le point de côté. Certains malades, bien rarement il est vrai, rejettent après la piqûre quelques crachats sanguinolents : c'est ce qui est arrivé après l'exploration que je dus pratiquer chez l'un des professeurs éminents de notre Faculté ; mais, à part ce phénomène sans importance, je n'ai jamais vu survenir la plus petite complication. En 1870, M. le D-^ Brochin, témoin de ces piqûres du poumon dans un cas de diagnostic difficile, et frappé d'une telle innocuité, fit paraître dans la Gazette des hôpitaux l'observation que je rapporte ici : « Une femme entrée dans le service do M. Axenfeld venait d'avoir imo de ces affections catarrhales si

312 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

communes en ce moment, elle avait encore une angine catarrhale compliquée d'une aphonie complète. L'examen de la poitrine fait constater une différence notable entre les deux côtés. Le côté droit a une sonorité normale dans toute son étendue. Le côté gauche, au contraire, est mat depuis la base jusqu'aux deux tiers au moins ou aux trois quarts de sa hauteur. Un souffle bruyant se fait entendre dans presque toute l'étendue delamatité. Point d expectoration dont les caractères spéciaux puissent aider le diagnostic. Absence complète d'émission de la voix, par conséquent impossibilité d'apprécier ces modifications à l'auscultation. Avaiton affaire à un épanchçment ou à une pneumonie avec hépatisation ? La question n'était pas aisée. Mais l'aspiration était là pour lever les doutes.

« Gomment, dira-t-on, plonger un trocart dans la poitrine, au risque de pénétrer dans le poumon ! Sans doute l'imprudence eût été grande s'il se fût agi d'un trocart ordinaire, mais avec l'aiguille adaptée à l'aspirateur on peut agir en toute sécurité. A trois reprises l'aiguille a été enfoncée en trois points différents, et à chaque fois on a pu s'assurer qu'il n'y avait pas une seule goutte de sérosité. Quelques gouttes de sang spumeux seulement apparaissaient dans le corps transparent de l'aspirateur. Le doute ne pouvait plus subsister, le diagnostic était établi. Ajoutons qu'il n'est résulté de cette triple ponction exploratrice d'autre inconvénient pour la malade que la sensation de piqûres trois fois répétées. »

Depuis cette époque, bien souvent j'ai introduit l'aiguille aspiratrice dans le poumon sans avoir jamais eu à m'en repentir. Du reste, si l'on n'admet pas l'inno-

cuite de ces piqûres du poumon, le procédé d'exploration que je viens de décrire n'a pas sa raison d'exister. L'opérateur doit introduire l'aiguille hardiment, sans arrière-pensée, avec la conviction que l'organe sera piqué s'il s'est mépris sur la présence du liquide, et avec l'intention de pénétrer à plusieurs centimètres de profondeur s'il veut affirmer sûrement le diagnostic. Cette immunité de la piqûre s'explique de deux façons, d'abord par la ténuité de l'aiguille et ensuite par l'état du poumon, qui est rarement à l'état physiologique au moment où il subit l'exploration, de sorte que la piqûre est d'autant plus inoffensive que l'aiguille pénètre dans un tissu plus compacte et plus condensé.

On n'a pas encore assez l'habitude de l'aiguille aspiratrice ; il faut la manier avec confiance, si on veut en retirer le bénéfice qu'on doit en attendre ; craindre ou hésiter, c'est retomber dans le doute que laissait l'ancien trocart explorateur. Dans certaines pleurésies iuterlobaires qui sont entourées de tous côtés par le poumon, la piqûre de l'organe n'est pas seulement un fait accidentel, elle est un acte nécessaire ; si une première exploration ne suffit pas, on en pratique une deuxième et une troisième, avec la certitude que si la plèvre contient un liquide, celui-ci doit jaillir dans l'aspirateur.

Conclusions. — De cette étude, il est permis de tirer les conclusions suivantes :

1° On peut toujours, grâce à Taspiration, arriver au diagnostic certain des épanchements thoraciques^ kystes et abcès pleuraux ou pulmonaires.

2° On est en même temps renseigné sur l'existence, sur le siège et la nature du liquide.

3° L'exploration doit être pratiquée avec l'aiguille n® 1 ou n« 2, armée du vide préalable.

4<* Les symptômes qui annoncent la piqûre du poumon sont la douleur, l'aspiration de quelques gouttes de sang, et très-rarement le rejet de crachats sanguinolents.

5° La piqûre du poumon par Taiguille aspiratrice est un accident insignifiant ; elle est même, en cas d'erreur, la seule condition qui permette d'établir sûrement le diagnostic.

ARTICLE III

DU TRAITEMENT DE lA PLEURÉSIE AIGUË PAR ASPIRATION.

Paragraphe l. — Opportunité de la thoracentèse , — Du manuel opératoire de la thoracentèse par aspiration.

La première question à résoudre quand il s'agit de pratiquer la thoracentèse par un procédé quelconque, c'est de savoir quel est le moment le plus opportun pour donner issue au liquide. On nous dit, et avec raison, que le liquide se forme pendant la période aigué ou fébrile de la pleurésie, et on ajoute qu'il est préférable de ne pas le retirer avant qu'il soit complètement collecté. Cette proposition ainsi formulée laisse à désirer : car la période de formation est variable comme durée, et le liquide peut atteindre, dès le quatrième ou cinquième jour avant la chute de la fièvre, un dévelop-

pement si exagéré, qu'il serait imprudent de différer la thoracentèse ; d'autre part, telle pleurésie franchement aigué peut n'être accompagnée d'aucune sécrétion liquide, c'est une pleurésie sèche, tandis que telle autre, presque latente et pour ainsi dire apyrétique, engendrera un énorme épanchement. L'acuité de la fièvre et l'époque de la défervescence sont par conséquent des signes insuffisants dans la détermination de l'opportunité de la thoracentèse.

On aurait également tort de s'en rapporter aux apparences trompeuses de la respiration, car on voit des malades chez lesquels un épanchement de plusieurs litres ne détermine pour ainsi dire aucune dyspnée, ce qui n'empêche pas que cet épanchement peut déterminer un déplacement du cœur, une torsion des gros vaisseaux, une thrombose de l'artère pulmonaire, et devenir, par ces différents mécanismes, une cause de syncope et de mort.

J'ai souvent entendu Trousseau raconter des faits de ce genre; j'en ai vu un cas dans le service de Grisolles, M. Blachez en a rapporté avec autopsie à l'appui, et il ne serait pas difficile d'en recueillir un certain nombi'e d'exemples; c'est pour avoir imprudemment différé l'évacuation du liquide, c'est pour s'en être rapporté aux apparences trompeuses de la respiration, c'est pour avoir renvoyé au lendemain une opération qu'on aurait dû faire la veille, qu'on expose le malade à mourir brusquement dans une syncope.

Il s'ensuit que les phénomènes généraux, tels que le degré de la fièvre et l'état de la respiration, sont des guides insuffisants et infidèles quand il s'agit de déterminer le moment et l'opportunité de la thoracentèse ;

316 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

il faut rechercher ailleurs des signes moins variables, et les indications de l'opération nous paraissent reposer sur Texamen des signes locaux, c'est-à-dire sur la présence et sur la quantité du liquide épanché dans la plèvre.

M. Moutard-Martin, se basant sur des observations nombreuses, a démontré que la thoracentèse pratiquée dans la période fébrile de la pleurésie n'a aucune influence fâcheuse sur la marche ultérieure de l'épanchement, et peut même abaisser la température du malade. En tout cas, il n'est pas urgent d'attendre la chute de la fièvre, et il y a tout avantage à ne pas différer l'opération ; le liquide accumulé dans la plèvre ne peut avoir qu'une mauvaise influence : il joue le rôle de corps étranger, il gêne le fonctionnement du poumon et rétrécit le champ de l'hématose; on a par conséquent de bonnes raisons pour en débarrasser le malade sans trop insister sur la phase souvent longue et inutile des vésicatoires et des badigeons iodés.

Gardons-nous cependant de tomber dans un excès contraire ; nous ne prétendons pas que le liquide doive être retiré de la poitrine toujours et à mesure qu'il se produit, il faut avoir égard aux conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, et tenir compte non-seulement de la pleurésie, mais encore des pleurétiques \ Toutefois, nous pensons que dans la grande majorité des cas, il faut opérer de bonne heure, sans attendre que l'épanchement ait pris de fortes proportions, et

1 Voyez à ce sujet le remarquable chapitre que M. Peler a consacré au traitement de la pleurésie et des pleurétiques, Paris, Clinique médicale, 18J73.

cette opinion nous paraît pouvoir être résumée et formulée dans les deux propositions suivantes :

1» Le degré de la fièvre et l'état de la respiration sont des guides insuffisants et trompeurs dans la question d'opportunité de la thoracentèse.

â** La thoracentèse doit être basée sur l'évaluation du liquide contenu dans la plèvre, qu'il ne faut pas laisser s'accumuler chez l'adulte au delà de cinq à six cents grammes.

Nous savons que cette évaluation même approximative du liquide est difficile à déterminer : on peut, dans bien des cas, se tromper de plusieurs centaines de grammes ; mais il est à remarquer que l'erreur porte toujours sur une estimation qui est inférieure à ce qui existe réellement, et, quand on évalue à douze cents grammes le liquide d'une pleurésie, il est rare qu'on n'en trouve pas quatorze ou seize cents grammes. En conséquence, il suffit de s'en rapporter à une estimation même grossière, et en présence d'un épanchement qui, chez Tadulte, remonte plus haut que l'angle inférieur de l'omoplate, on sera toujours au-dessous de la vérité en diagnostiquant un épanchement de cinq cents grammes, et on devra pratiquer la thoracentèse. Le pire qui puisse arriver, c'est que le liquide soit moins abondant qu'on l'avait supposé, mais en pareil cas où serait le mal?

Qu'on éprouvât quelque hésitation quand on n'avait à son service que le trocart et la baudruche, cela se comprend : on n'entreprenait pas la thoracentèse sans une nécessité absolue ; beaucoup de médecins temporisaient à l'aide de badigeons et de vésicatoires, peutêtre croyait-on gagner du temps, et c'est quand la

318 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

plèvre était bien remplie, .le poumon comprimé, les organes déplacés, qu'on se décidait, faute de mieux, à donner issue à plusieurs litres de liquide. Alors le poumon, brusquement privé de cette compression, se déplissait par saccades, le malade était pris de quintes de toux longues et fatigantes, et, malgré ces conditions peu favorables, la guérison survenait rapidement, tant la thoracentése est un procédé thérapeutique rationnel et bienfaisant.

Mais aujourd'hui nous n'avons plus les mêmes raisons pour hésiter et pour attendre, car nous sommes en possession d'appareils qui ont notablement simplifié le procédé opératoire ; l'aiguille aspiratrice est si innocente, elle se manie avec une telle facilité, qu'on peut sans le moindre inconvénient pratiquer l'aspiration d'un épanchement relativement minime, et recommencer l'opération à différentes reprises toujours avec la même innocuité. Le manuel opératoire ne mérite donc plus d'être pris en considération, et notre détermination ne doit plus reposer que sur les indications cliniques.

L'opération étant résolue, quel est le manuel opératoire de la ponction aspiratrice? Avec les anciens procédés, on fixait le lieu de la ponction dans le cinquième ou sixième espace intercostal au niveau de la région axillaire : ce choix était inspiré par un excès de précaution et afin de se tenir à l écart des organes environnants ; il nous paraît préférable de pratiquer la piqûre beaucoup plus bas, et de traverser la plèvre dans le huitième ou neuvième espace intercostal sur le prolongement de l'angle inférieur de l'omoplate, de façon à attaquer le liquide dans ses parties les plus déclives.

L'aspirateur étant armé, c'est-à-dire le vide préalable étant fait, le doigt indicateur de la main gauche limite l'espace intercostal sur lequel doit porter la piqûre, et sert de conducteur à l'aiguille aspiratrice qu'on enfonce d'un coup sec dans les tissus. Alors le robinet correspondant de l'aspirateur étant ouvert, on pousse lentement cette aiguille qui porte le vide avec elle, jusqu'au moment où le liquide traversant l'index en cristal indique qu'on vient de pénétrer dans répanchement.JLie malade peut être opéré assis ou couché dans son lit, la position n'a qu'une importance très-secondaire, car le liquide sollicité par une force qui ne varie pas sort d'une façon égale et continue, et, le poumon n'étant pas soumis à un brusque déplissement comme dans l'ancienne thoracentèse, on n'observe presque jamais de quintes de toux, et la respiration se rétablit uniformément et sans secousses.

Si l'épanchement ne dépasse pas douze ou quinze cents grammes, on le retire en une fois ; mais si la plèvre contient deux ou trois litres de liquide, il est préférable de faire deux séances et de recommencer l'aspiration le lendemain ou le surlendemain, pour ne pas priver brusquement le poumon de la force qui le comprimait, et pour ne pas l'exposer à reprendre sans transition les fonctions qu'il avait perdues.

Pour pratiquer la thoracentèse, je me sers toujours de l'aiguille n° 2, et bien que son diamètre soit fort petit, l'aspiration qui active Técoulement permet de vider un litre de liquide en quelques minutes. Il est inutile, il est même nuisible d'employer une aiguille d'un diamètre supérieur, ou un trocart plus volumineux, car alors l'écoulement devient trop rapide, et on

320 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

perd par conséquent le bénéfice de Taspiration. Le but de l'aspiration est de retirer le liquide au moyen d'une piqûre extrêmement fine ; mais si on transforme cette piqûre en une ponction plus volumineuse, l'aspirateur devient inutile, il nous rend même le mauvais service d'activer trop rapidement l'issue du liquide et le déplissçment du poumon.

Il faut donc ne pas faire usage d'un diamètre supérieur à celui de l'aiguille n** 2, si on veut retirer de l'aspiration le bénéfice qu'on doit en attendre, et, à cette condition, l'écoulement du liquide est modéré, et le malade n'éprouve ni quintes de toux, ni fatigue, ni syncope.

On s'est demandé si, pendant l'opération, le poumon n est pas exposé à se blesser contre la pointe de l'aiguille, et, bien que la pratique ait démontré que cette crainte est sans fondement, certains opérateurs, par excès de précaution, remplacent l'aiguille par un trocart, ce qui a le double inconvénient de supprimer le vide préalable et d'imprimer à T écoulement une trop grande rapidité. C'est dans l'hypothèse d'une blessure du poumon que M. le D' Gastiaux a imaginé un trocart particulier à pointe cachée, dont on peut faire disparaître la pointe dès que Finstrument a pénétré dans le liquide. Ces trocarts, outre leur volume exagéré, ne nous paraissent pas avoir une grande utilité, car ils ne répondent à aucune indication thérapeutique, et ils compliquent le manuel opératoire que tous nos efforts tendent à simplifier. La blessure du poumon par l'aiguille, au moment de l'écoulement du liquide, ne repose que sur des théories ; des hypothèses analogues avaient été émises quand je proposai d'appliquer l'aspiration

à la rétention d'urine et à la hernie étranglée : on se demanda si les parois opposées de la vessie ou de l'intestin ne viendraient pas se jeter à la rencontre de l'aiguille : l'expérience a démontré que ces craintes ne sont pas motivées. J'ai vu pratiquer ou j'ai pratiqué moimême plusieurs centaines de thoracentèses par aspiration, et, pas plus que les autres observateurs, je n'ai constaté de lésions pulmonaires. .

L'organe, dans son mouvement d'expansion, ne suit pas de si près le retrait du liquide, il ne se précipite pas sur l'aiguille, il peut la frôler, mais il n'en résulte aucun dommage, et à l'appui de ce que j'avance, je ne peux mieux faire que de citer l'opinion si autorisée de M. Blachez ^ :

« Les appareils d'aspiration de M. Dieulafoy permettent de débarrasser la plèvre du liquide qu'elle contient avec une facilité et une promptitude qu'aucun moyen médical ne saurait revendiquer. Nous avons fait, pour notre part, avec les aiguilles aspiratrices, une trentaine de ponctions. Les résultats que nous avons obtenus sont tels, que nous n'hésitons plus à recourir à ce mode de traitement dès que la poitrine contient une quantité notable de liquide. La douleur est insignifiante et peut être supprimée, si on le désire. Pour vider rapidement la poitrine, on a mis l'aiguille en communication avec un corps de pompe d'une capacité de 150 grammes environ, et qui se remplit en quelques minutes. Nous n'avons jamais vu Faiguille déterminer le moindre accident. Rien de plus facile, d'ailleurs, que d'en abaisser légèrement la pointe, de

ï Gazette hebdomadaire, 2 février 1812, p. 12.

manière à la rendre presque parallèle à la paroi thoracique, si Ton craignait de piquer le poumon à la fin de l'opération. Cet accident, que nous redoutions beaucoup au début de notre pratique, ne s'est jamais produit, ou, tout au moins, ne s'est révélé par aucun signe appréciable. Chez des sujets jeunes, vigoureux, une seule ponction peut suffire, et nous avons vu des malades en état de quitter l'hôpital huit jours après qu'ils s'y étaient présentés avec des épanchements très-abondants. Si l'épanchement se reproduit, une nouvelle piqûre est pratiquée. Le plus souvent le liquide se reproduit en quantité beaucoup moindre et se résorbe de lui-même. On évite ainsi au patient tous les ennuis et les inconvénients d'un traitement par les purgatifs et les vésicatoires. »

L'aiguille n" 2 est donc le véritable instrument de la thoracentèse par aspiration ; la blessure du poumon par expansion de l'organe au moment de l'issue du liquide n'est nullement à redouter, il suffit du reste de retirer lentement l'aiguille à mesure que le liquide s'écoule, ou d'en dévier légèrement la pointe de façon à la rendre parallèle à la paroi thoracique.

Il arrive parfois que le liquide prend vers la fin de l'écoulement une teinte rosée qui indique le mélange de quelques gouttes de sang ; ce phénomène survient aussi dans la thoracentèse par les anciens procédés ; il est préférable quand on l'observe d'arrêter l'écoulement, avec d'autant plus de raison qu'il est insignifiant de laisser quelques grammes de liquide dans la plèvre, tandis qu'il pourrait être préjudiciable de pousser trop loin l'aspiration.

Paragraphe IL — Valeur et critique de la méthode.

La thoracentèse telle que je viens de la décrire, ne mérite même plus le nom d'opération, c'est une simple piqûre, innocente, insignifiante, à la portée de tous, qui n'exige ni habileté, ni hardiesse, ni connaissances chirurgicales spéciales. On n'a plus à redouter ni une erreur de diagnpstic, ni la blessure du poumon, ni la pénétration de l'air dans la plèvre ; on n'a plus à se préoccuper, chez les enfants surtout, des dimensions de l'espace intercostal et du volume du trocart. La douleur est nulle, et la lésion des tissus est si insignifiante que, l'opération terminée, on retrouve à peine sur la peau les traces de la piqûre, et qu'on peut, si le liquide se reproduit plusieurs fois comme dans la pleurésie purulente, recommencer tous les jours cette piqûre sans le moindre inconvénient.

Cependant les théories n'ont pas manqué pour démontrer que la thoracentèse par aspiration est un procédé nuisible, dangereux, et bien inférieur aux moyens précédemment employés. L'aiguille, a-t-on dit, est si fine que l'écoulement du liquide est trop lent, et par suite l'opération est trop longue, il faut un quart d'heure pour vider avec l'aiguille un épanchement qu'on évacuait en dix minutes avec un trocart. Nous répondrons que cette objection est tout au bénéfice du malade, car c'est la lenteur de l'écoulement qui permet au poumon de se déplisser sans secousses et sans quinte de toux ; l'objection est même au bénéfice de l'opérateur, car s'il perd quelques minutes par la durée de l'écoulement.

il les regagne largement, du moment qu'il n'a plus à s'occuper des préparatifs de l'opération, de Tagencement de la baudruche et du jeu du trocart.

D'autres objections ont été faites à raspiration ; on s'est demandé si elle n'était pas apte à provoquer la purulence du liquide. Cette objection n'est du reste pas spéciale à l'aspiration, car certains observateurs l'ont faite à la simple thoracentèse, ayant remarqué que l'évacuation prématurée du liquide dans une pleurésie pouvait imprimer à la reproduction du liquide un caractère de purulence. Je ne veux pas nier le fait, mais je ne Tai jamais observé, et quand il s'est produit, il est permis de se demander s'il n'était pas une coïncidence plutôt qu'une relation de cause à effet.

On a encore reproché à l'aspiration d'activer trop violemment la dilatation du poumon et de déterminer, suivant le cas, des déchirures, des congestions et des hémorrhagies ; mais ces théories ne peuvent pas tenir devant l'expérience de tous les jours, nous n'avons jamais observé ces accidents, nous ne les avons jamais vus signalés, et M. le professeur Béhier, dans ses cliniques de l'Hôtel-Dieu, a résumé la question en des termes qui plaident complètement en faveur de la thèse que je soutiens :

« Je dois avouer que ces objections laissent ma conscience parfaitement tranquille. Vous avez vu que l'aspiration a été pratiquée un certain nombre de fois dans nos salles avec différents appareils; et rien, absolument rien, je ne dirai pas de semblable, mais seulement d'analogue aux gros inconvénients que l'on a formulés tout à l'heure n'a été observé nulle part. Rien du côté du poumon ; souvent même la toux, si

habituellement observée lors de la thoracentèse des grands- épanchements par le procédé Reybard, la toux, dis-je, a complètement manqué. Quant à cette pluie séreuse provoquée, dit-on, par l'aspiration, vous avez pu remarquer dans deux de nos dernières opérations toute Tinanité de ce reproche. En effet, alors que Técoulement séreux s'était arrêté, nous avons continué, en l'augmentant même, l'aspiration dans notre appareil, et quoique nous soyons resté un temps notable à attendre, il n est pas venu de nouveau liquide séreux ou sanguinolent. Ce sont là des reproches tout à fait théoriques, de véritables à priori, qui sont la conséquence de ridée fausse et exagérée qu'on se fait de l'aspiration, de sa puissance et de ses conséquences. »

Il ne faut donc pas reprocher à l'aspiration d'être nuisible parce qu'elle est trop active, mais il faudrait blâmer l'opérateur qui se servirait de l'aspiration sans la connaître. Il ne suffît pas d'avoir en main une aiguille aspiratrice et une force puissante, il est encore et surtout nécessaire d'apprendre à s'en servir : choisir le diamètre d'une aiguille et l'approprier à la circonstance, ne pas vider l'épanchement en une seule séance s'il est trop abondant, donner ou arrêter la force en temps utile, sont dès conditions essentielles de réussite ; il faut, en un mot, savoir manier le vide^ et on voit alors tous les bénéfices qu'on peut retirer de ce procédé.

Ah ! si un aspirateur, mis en communication avec une collection liquide, devait nécessairement épuiser toute sa force jusqu'au bout et sans qu'il fût possible d'en arrêter les effets, dans ce cas, je le comprends, on aurait un reproche à lui adresser. Alors, il est vrai.

une aspiration énergique portée trop loin et continuée trop longtemps dans l'intérieur de la plèvre pourrait déterminer des accidents tels que hémorrhagie, déchirures, etc., mais il n'en est pas ainsi, car Topérateur suspend l'aspiration à son gré : il suffit de tourner le robinet de Taspirateur comme on serre le frein d'une machine, et Ton dispose ainsi de la quantité de vide voulue, on la donne, on la retire, on la règle; on la distribue suivant le cas, on l'emploie à sa guise, de sorte que toute objection tombe, et que l'aspiration constitue sur les autres procédés de thoracentèse un progrès d'autant plus réel, qu'elle en a tous les avantages sans en avoir les inconvénients.

En résumé, la thoracentèse n'est plus une opération, elle est une piqûre d'aiguille qui supprime à la fois la douleur et le danger, et qui nous permet de faire passer plusieurs litres de liquide à travers une ouverture si minime, que, l'aiguille retirée, il est à peine possible d'en retrouver les traces sur la peau.

ARTICLE IV

DU TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE CHRONIQUE m: DE LA PLEURÉSIE