PURULENTE PAR ASPIRATION

Paragraphe I. — Du rôle des aspirations répétées sans injection irritante. — Observations.

La purulence n'est pas toujours un signe de chronicité, et il n'est pas très-rare de voir des épanchements aigus revêtir d'emblée le caractère purulent. Mais, quel que soit le début de cet état morbide, qu'il

soit lié à la tuberculisation, ce qui est un cas fréquent, qu'il soit consécutif à un traumatisme ou à un épanchement primitivement simple, qu'il reconnaisse pour cause un état général grave, tel que la puerpéralité, ou le mal de Bright, les indications thérapeutiques ne varient pas, elles se résument en ces deux propositions : évacuer le liquide et s'opposer à sa format ioD.

La purulence implique l'idée de ténacité ; en effet, tandis que le liquide d'une pleurésie simple ne se reproduit que rarement quand on lui a donné issue, le liquide de la pleurésie purulente, au contraire, reparaît avec une étonnante rapidité. Ajoutons que cet épanchement est le plus souvent accompagné de la formation de fausses membranes qui immobilisent le poumon refoulé par le liquide et qui consacrent les positions vicieuses de cet organe. Alors le poumon aplati, enserré dans de fausses membranes, finit par subir une véritable carnification, il perd sa structure, ses propriétés physiologiques et la possibilité de reprendre sa situation normale dans le thorax.

Dans d'autres circonstances, le processus est si rapide, et la purulence est le résultat d'un travail phlegmasique si aigu, que des ulcérations pleurales et pulmonaires en sont la conséquence, à la suite desquelles le malade est pris d'un pneumothorax. J'en ai vu récemment deux exemples, l'un chez un homme de cinquante ans qui était devenu pleurétique dans le cours d'un diabète, l'autre chez une jeune fille chez laquelle une pleurésie d'abord hémorrhagique devint rapidement purulente. -

Il y a donc tout intérêt à ne pas différer l'interven-

tion directe dans la pleurésie purulente, et si les signes révélés par F auscultation et par la percussion ne sont pas suffisants pour nous éclairer dans un cas difficile, il faut se hâter de confirmer le diagnostic de la maladie au moyen de l'aspiration et instituer le traitement sans retard. Mais quel mode de traitement employer ? La diversité des procédés serait déjà une cause d'hésitation. La discussion qui vient de surgir récemment à l'Académie de médecine n'a pas éclairé beaucoup la situation ; tous les moyens thérapeutiques ont été passés en revue; la simple ponction de la poitrine, l'extraction du pus au moyen de seringues et de syphons, le drainage, les injections irritantes, l'opération de l'empyème, tous ces procédés ont été mis en relief; chacun d'eux a trouvé des défenseurs ardents, mais comme il n'en est aucun qui» ayant donné quelques bons résultats, n'ait aussi de graves inconvénients, il s'ensuit que la question est restée en suspens et l'on éprouve quelque embarras quand il s'agit de faire un choix. A cette occasion, la question de l'aspiration a été soulevée, mais on manquait de documents sur la méthode nouvelle, et trop souvent on était tenté de la confondre avec l'extraction du pus au moyen de seringues, ou d'appareils à vide trés-imparfaits, procédés qui sont peut-être utiles dans certaines circonstances, mais qui, sous peine de confusion, doivent être rayés de la méthode par aspiration.

Il est donc nécessaire de placer la question sur son véritable terrain, en donnant à l'aspiration son vrai rôle, en lui demandant quels services elle peut nous rendre dans le traitement de la pleurésie purulente, et en fixant dans quelle mesure elle doit être associée

aux différents traitements qui ont été préconisés. J'ai du reste été précédé dans cette voie par M. Bouchut qui, dans un travail récent fort remarquable, a montré les résultats qu'on peut obtenir par des aspirations répétées, et par M. Hérard qui a exposé à l'Académie, avec une rare sagacité, le résumé de la question sur la pleurésie purulente.

Quant à nous, voici notre opinion sur ce sujet : Etant donné une pleurésie purulente, quelle conduite tenir et quel procédé employer? Faut-il se servir d'emblée de l'aspiration, dans quel cas devons-nous pratiquer l'aspiration simple, et quand devons-nous lui associer des injections médicamenteuses ? Telles sont les diverses propositions que nou^ allons examiner.

Supposons, pour la démonstration, un épanchement purulent, sans nous occuper pour le moment de la nature de la cause qui lui a donné naissance. Notre premier soin est de donner issue au liquide, et le manuel opératoire est celui que je décrivais, il y a un instant, au sujet de la pleurésie simple. La facilité de l'opération, la finesse de l'aiguille et l'innocuité de la ponction nous permettent de recommencer l'aspiration à plusieurs reprises, jusqu'à épuisement complet du liquide. Ici encore, comme dans l'hydarthrose, comme dans les kystes hydatiques du foie, les observations donnent souvent raison à cette loi thérapeutique que j'essaye de vulgariser : quand un liquide, quelle que soit sa nature, s'accumule dans une cavité séreuse ou dans un organe, et quand cette cavité ou cet organe sont accessibles sans danger pour le malade à nos moyens d'investigation, notre premier soin doit être de retirer ce

330 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

liquide; s'il se forme de nouveau, on le relire encore, et plusieurs fois si cela est nécessaire, de manière à épuiser la séreuse par un moyen tout mécanique et absolument inoffensif, avant de songer à en modifier la sécrétion par des agents irritants et quelquefois redoutables.

Il faut donc aspirer l'épanchement purulent, puis Taspirer encore dès qu'il reparait, trois fois par semaine si c'est nécessaire, ce qui n'a aucun inconvénient, puisqu'on agit à couvert et avec une aiguille dont la blessure est insignifiante. Les malades se prêtent volontiers à cette manœuvre qui ne leur offre qu'une douleur presque nulle, et cette douleur peut du reste disparaître complètement si l'on a soin d'anesthésier le point sur lequel doit porter la piqûre en pulvérisant quelques grammes d'éther. Quant aux injections irritantes avec l'alcool ou la teinture d'iode, elles ne sont pas encore nécessaires ; nous verrons plus tard à quel moment il y a lieu de les employer.

Observation I. — Pleurésie purulente. — Deux aspirations. — Guérison. (Axenfeld.)

Un homme âgé de 35 ans entre salle Saint-Jean, dans le service de M. Axenfeld, hôpital Beaujon, avec tous les signes d'une pleurésie dans le côté gauche de la poitrine. La marche de la maladie n'avait pas été franchement aiguë, et le début remontait à deux mois environ. L'aspiration pratiquée avec l'aiguille no 2 donna issue à 750 grammes de liquide purulent. Celle purulence du liquide ne paraissait liée

PLEURESIE PURULENTE. 331

à aucune cause autre que la phlegmasie de la séreuse, et l'on n'avait aucune raison pour penser à la tuberculisation. Cinq jours après cette opération, le liquide commençant à se former de nouveau, on fit une nouvelle aspiration et on retira âOO grammes de pus. Peu de temps après, le malade sortit guéri, sans qu'il fût nécessaire d'intervenir encore.

Observation IL — Pleurésie purulente. — Trente^

trois aspirations, — Guérison.

(Cette observation est tirée du mémoire de M. Bou but.)

Dans la convalescence d'une fièvre typhoïde légère, une enfant est atteinte d'une pleurésie aiguë purulente considérable. Une première aspiration fut pratiquée, et on vida l'épanchement d'abord tous les huit jours, puis deux et trois fois la semaine. La piqûre du trocart capillaire ne laissant pas de trace, ce qui avait été commencé par nécessité fut suivi par calcul. Mais le pus se reproduisait avec une rapidité désespérante et le foyer de la plèvre se remplissait en trois jours.

M. Bouchut essaya alors, au moyen de l'aspirateur, d'iiy ecter de la teinture d'iode pure dans la plèvre ; ce qui fut fait à trois reprises différentes, mais cela ne parut pas empêcher le pus de%se reproduire avec rapidité. Les injections de teinture d'iode furent interrompues. Les ponctions aspiratrices furent seules continuées, et après six mois la quantité de pus diminua. Enfin la guérison eut lieu. Pendant tout ce traitement local, l'enfant fut mise au régime d'une excellente alimentation : viande crue, beurre et alcool.

332 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

Observation III. — Pleurésie simple commençant à devenir purulente. — Guérie par deux aspirations,

(Cette observation est tirée du mémoire de M. Bouchut.)

Une petite fille âgée de 4 ans fut prise d'une pleurésie dans le côté gauche de la poitrine, avec épanchement considérable.

M. Bouchut, sans vouloir attendre Teffet d'une médication interne et sans employer les révulsifs habituels^ pratiqua l'aspiration au moyen de l'aiguille la plus fine de l'aspirateur. 500 grammes furent retirés, mais, trois jours après, l'épanchement s'étant reproduit, une nouvelle aspiration fut faite. Cette fois, le liquide était plus troublé et légèrement purulent. L'enfant fut longtemps à se remettre, mais au bout de quelques semaines les forces lui revinrent et elle sortit guérie sans avoir de rétrécissement de la poitrine. Ce n'était pas encore une pleurésie purulente, avec épanchement de pus phlegmoneux, mais quelques jours de* retard dans la seconde ponction eussent conduit à ce résultat fâcheux. Sous ce rapport, c'est un cas qui offre le plus grand intérêt, il nous montre la valeur de l'intervention directe et du moyen mis en usage.

Il est vrai que ce procÈdé réussit mieux chez l'enfant que chez l'adulte.

Observation IV. — (Extraite du rapport de M. de KiETER, de Saint-Pétersbourg.)

Un malade étant entré à Thôpital militaire de Kieff, avec tous les symptômes d'un épanchement de la plèvre, on pratiqua Taspiration au moyen de l'appareil de Dieulafoy. Une première opération donna issue à une grande quantité de pus. Quelques jours plus tard, une seconde aspiration fut pratiquée avec le même résultat. Ces deux séances ont suffi pour guérir ce malade.

Observation V. — Pleurésie costale et diaphragmatique aiguë. — Épanchement purulent. — Six aspirations, -r Déviation consécutive du thorax. — Redressement par Vapplication dune couche de coUodion sur le côté sain. — Guérison. (Observation publiée dans la Gazette des Hôpitaux, H juin 1872.)

Je donne ici le résumé de cette observation, recueillie par M. Labadie-Lagrave, interne dans le service de M. Bouchut.

Une enfant âgée de 7 ans entre dans le service de M. Bouchut pour une pleurésie avec épanchement dans le côté gauche de la poitrine. Une première aspiration est faite dans la ligne axillaire sur l'équateur mamellaire, et donne issue à 300 grammes d'un liquide purulent, épais, jaune- verdâtre, sans odeur.

2 février, deuxième aspiration, 60 grammes de pus crémeux verdâtre sont de nouveau retirés. Le

334 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

murmure vésiculaire s'entend maintenant de haut en bas.

Le 7, le cœur est refoulé à droite et en bas sous le sternum, le souffle reparaît sous la clavicule.

Le 8, troisième aspiration, 30 grammes de pus.

Le 15, quatrième aspiration, pratiquée au même niveau que les trois premières. On retire environ 100 grammes de pus.

Le 25, cinquième aspiration, 300 grammes de pus crémeux bien lié, sans odeur.

3 mars, sixième et dernière aspiration, 200 grammes à peu près.

8 avril, ponction fruste. Le thorax reste toujours incliné du côté malade ; pour lutter contre cette déibrmation, on applique sur le côté droit de la poitrine une bande de coUodion.

Le 13, Tenfant est tout à fait redressée.

13 mai, exeat, complètement guérie.

Réflexions. — « Chez cette enfant, affectée de pleurésie aiguë avec épanchement purulent, la thoracentèse au moyen de Taspirateur de M. Dieulafoy, répétée six fois, a permis de guérir le mal sans ouvrir la poitrine et sans déterminer de plaie ni de fistules consécutives. Telle est la portée de ce fait rare dans Thistoire de la pleurésie purulente. On sait, en effet, qu'après la ponction par la thoracentèse ordinaire Tépanchement purulent se reproduit, et souvent, après deux ou trois ponctions, le pus filtre dans Tune des ouvertures qui devient fistuleuse, et Tair pénétrant à Tintérieur de la plèvre détermine la putridité du pus. »

A ces observations on pourrait en ajouter d'autres, entre autres celle de M. Bucquoy, citée par M. Hérard,

et dans laquelle la guérison survint après 48 aspirations.

Ces observations sont pour nous un grand enseignement : elles nous prouvent qu'en aspirant Tépanchement purulent aussi souvent qu il se forme, ce qui n'a aucun inconvénient puisque nous agissons à couvert et avec une aiguille dont la blessure est insignilianle, on arrive souvent à tarir la source du liquide. Les injections irritantes avec la teinture d'iode ou Talcool ne sont pas encore nécessaires, elles ne doivent être employées que dans le cas où Tépanchement résisterait à l'épuisement mécanique, ou si la marche de la maladie, par son acuité et par ses allures, nous faisait redouter une terminaison fatale ou un pneumothorax . Les observations de M. Bouchut portent sur des pleurésies purulentes du premier âge, et nous savons que chez les enfants cette maladie guérit mieux et plus vite que chez l'adulte. Il ne faudrait pas, en conséquence, conclure d'un âge à l'autre et exagérer la valeur des aspirations répétées sans injections, car il est quelquefois utile, surtout chez Tadulte, comme nous allons le dire, de leur associer un autre genre de traitement.

Paragraphe IL — Lavages et injections de la plèvre dans la pleurésie purulente. — Du trocart tboracique. — Ses usages et son application

Jusqu'ici nous avons parlé de pleurésies purulentes dans lesquelles l'évacuation du pus est facile; mais on se trouve quelquefois en face de cas plus compliqués : tantôt l'issue du liquide est rendue incomplète ou impossible par la présence de fausses membranes ou par

330 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

des détritus de la plèvre et du poumon, comme cela s'observe dans les épanchements suite de traumatisme, dans certaines pleurésies interlobairps, et dans le sphacèle de la plèvre ; tantôt le pus se reproduit avec une telle ténacité que les aspirations répétées n'arrivent pas à en tarir la source, et, en pareilles circonstances, l'aspiration simple faite au moyen de fines aiguilles ne remplit plus les indications. L'idée de pratiquer de plus larges ouvertures se présente alors naturellement à l'esprit. Est-ce le moment de proposer l'opération de l'empyème ? Pas encore.

Entre la piqûre simple faite avec l'aiguille aspiratrice et la large incision de l'empyème, il y a une phase intermédiaire. C'est le moment d'introduire dans la plèvre et de laisser à demeure une sonde, ou un des trocarts particuliers que j'ai fait construire à cet effet, afin de pratiquer de fréquents lavages suivis d'injection, et c'est ici que trouve place l'ingénieux siphon de notre savant maître M. Potain.

M. Potain peut être considéré comme le créateur de cette méthode, qui consiste à laver la plèvre plusieurs fois dans la même journée, et à modifier ses surfaces au moyen de liquides appropriés. Pour arriver à ce résultat, il a imaginé un système de siphon simple et facile à manier, qui permet au malade de pratiquer luimême le lavage de sa cavité thoracique, et dans plusieurs circonstances j'ai été témoin de guérisons obtenues par cet excellent procédé ^ .

Si le lavage de la plèvre et l'injection pratiqués au moyen des aspirateurs injecteurs nous paraissent pré-

* Thèse de Paris; Rouard, 1874.

férable au lavage et à Tinjection faits au moyen du siphon^ ce qui n'est en réalité qu'une bien légère modification, c'est en raison de quelques détails inhérents au manuel opératoire. Le liquide de la pleurésie purulente, qui est épais, souvent chargé de fausses membranes, et qui séjourne dans les clapiers et dans les anfractuosités de la plèvre, a besoin d'une force suffisante pour être mis en mouvement; or, la puissance d'aspiration donnée par un siphon, dont la longueur ne mesure que l'espace qui sépare le lit d'un malade du plancher, est cinq ou six fois moindre que la force qui est donnée par un appareil aspirateur ; de plus la force de projection imprimée au liquide à injecter est presque nulle avec le siphon, tandis qu'elle acquiert une certaine énergie quand on lance l'injection au moyen du piston d'un aspirateur. Il en résulte que, sans rien enlever aux succès du lavage de la plèvre par le siphon, l'expérience nous a montré que la cavité morbide est mieux nettoyée dans ses parties déclives et dans ses anfractuosités quand l'injection est mise en mouvement par un appareil aspirateur. Ce procédé sera développé plus en détail dans les observations suivantes ;

Observation VI. — Pleurésie purulente tràumatique. Aspirations multiples. — Tube à demeure. — La-vages et injections au moyen de F aspirateur à crémaillère. — Effets de la déviation de la période cataméniale. — Guérison, (Dieulaloy.)

Le 28 mai 1874, au moment où l'armée de Versailles venait de s'emparer du quartier de la Madeleine, une jeune fille de 22 ans, qui par curiosité était montée

338 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

sur le toit de sa maison, reçut une balle en pleine poitrine. L'orifice d'entrée était situé dans le sixième espace intercostal gauche, un peu au dehors du cœur, et le trou de sortie était non loin de la colonne vertébrale. Il est probable que le poumon ne fut pas traversé, car la malade n'eut pas d'hémoptysie, mais il fut sans doute éraillé par la balle, et la plèvre fut atteinte, car, tandis que les plaies faites par le projectile se cicatrisaient, la fièvre s alluma, et dès le deuxième jour une pleurésie se déclara du côté gauche.

M. le docteur Linas me fit l'honneur de m'appeler en consultation auprès de la malade. La dyspnée est considérable, il y a 40 inspirations par minute et 130 pulsations; comme signes physiques nous constatons une forte déviation du cœur qui vient battre sous le mamelon droit, bruit skodique très-prononcé sous la clavicule gauche, absence de vibrations, pas de souffle, pas d'égophonie. Devant ces signes évidents d'un épanchement traumatique, d'accord avec M. Linas, nous décidons l'aspiration du liquide, et la piqûre est faite au moyen de l'aiguille n° 2 dans le sixième espace intercostal près de la plaie d'entrée du projectile. Mais l'aspiration n'amène que du sang pur, ce qui nous fait supposer que nous sommes en plein poumon et que l'organe a déjà subi des adhérences au niveau de la plaie- Une nouvelle piqûre est pratiquée plus en arrière et nous retirons un litre de liquide sans odeur, fortement coloré par le sang, et tenant en suspension une notable quantité de leucocytes. La veille de l'opération cette jeune fille avait été réglée, mais en très-petite quantité. 1*' juin. L'amélioration qui suivit cette opération fut de

courte durée, et répanchement s'étant reproduit, une nouvelle aspiration donna issue à 500 grammes de liquide purulent de mauvaise odeur.

Le 5, Toppression est vive, la fièvre violente, une troisième aspiration est faite avec Taiguille n" 2, mais le pus sort difficilement, Faiguille est souvent oblitérée , et il est évident que des lambeaux de fausses membranes ou des parties sphacélées de la plèvre s'opposent à rissue du liquide. Que faire? faut-il recourir à l'opération de Fempyème et pratiquer une large inci* sion? Cette décision extrême ne nous parut pas devoir être encore prise, et un moyen intermédiaire fut adopté. Un tube de caoutchouc à parois résistantes de0",15 de longueur et de 5 millimètres de diamètre fut introduit dans la plèvre et maintenu en place, au moyen de collodion et d'un ruban de fil. Ce tube mis en communication avec Yaspirateur à crémaillère, beaucoup plus commode en pareille circonstance que Taspirateur à encoche, nous permit de retirer une grande quantité de liquide. Mais, au lieu d'agir avec le vide préalable, on montait peu à peu le piston de manière à doser pour ainsi dire la force d'aspiration, et grâce à ce moyen il était possible de ménager la cavité et d'extraire des caillots de sang et quelques détritus de fausses membranes qui nageaient dans le pus.

Quand le tube venait à s'oblitérer, il suffisait par un coup- de piston en sens inverse de repousser le corps oblitérant dans la cavité thoracique, où il subissait à la longue la fragmentation* Il nous fut ainsi possible d'aspirer lé pus et de pratiquer ensuite deux lavages par jour avec de Teau additionnée d'un millième d'acide thymique. Dès le deuxième jour de ce traite-

340 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

ment, ramélioratîon était grande, le sommeil reparaissait, la fièvre diminuait d'intensité, mais la toux était toujours fréquente. Comme régime notre jeune malade prenait : potage, volaille, vin de Bordeaux; comme traitement interne : potion morphinée, extrait de quinquina. Ce traitement et les lavages à Tacide thymique furent régulièrement continués, et la cavité morbide delà plèvre diminuait sensiblement tous les jours, ce qui était facile à constater au moyen de Taspirateur, dont la graduation permet de voir exactement le nombre de grammes du liquide aspiré ou injecté.

Le 28, les choses allaient au mieux, quand la malade est prise de frissons violents avec deux accès de fièvre dans la même journée, sa face est altérée, le corps est couvert de sueurs, et ces symptômes nous font redouter le début d'une infection purulente. On administre un gramme de sulfate de quinine. Le liquide aspiré est mal lié et sanguinolent; le lendemain, de nouveaux accès de fièvre se déclarent, et la quantité de sang retiré de la plèvre est encore plus considérable que la veille. Après deux jours de symptômes aussi alarmants et de craintes bien motivées, l'amélioration reprend sa marche ascendante, et nous ne doutons pas, M. Linas et moi, qu'une déviation de la période cataméniale a seule été la cause de ces accidents; Thémorrhagie mensuelle normale faisant défaut, cette jeune fille venait d'être réglée parla plèvre.

Les lavages et les injections furent continués deux fois par jour, on employait alternativement comme liquide modificateur Facide thymique et Tiodure de potassium ; l'appétit était bon, la cavité morbide de la plèvre était presque complètement oblitérée, et il était

PLEIHÉSIE PURULENTE. 341

question de retirer le tube de la poitrine, quand de nouveaux accidents se déclarèrent.

Le 15 juillet, la malade est prise de quintes de toux violentes, avec fièvre et douleur dans le côté gauche de la poitrine. L'auscultation fait percevoir dans le poumon droit en arrière et en haut quelques râles fins de pneumonie, et dans le poumon gauche en arrière et à la partie médiane un souffle léger avec égophonie ; ce souffle est plus accusé le lendemain. Évidemment nous sommes aux prises avec des complications nouvelles, pneumonie à droite, pleurésie à gauche, et nous perdons en trois jours le bénéfice de six semaines de traitement. Le lendemain une ponction est décidée au niveau du nouvel épanchement; je vais d'abord à la recherche du liquide avec l'aiguille aspiratrice n° 2, et je retire 100 grammes d'un liquide purulent si épais que je n'hésite pas, séance tenante, à introduire dans la cavité thoracique le même tube en caoutchouc qui nous avait servi à tarir le premier épanchement.

Deux lavages par jour furent faits dans cet autre foyer, et une amélioration si rapide s'en suivit, qu'il nous fut permis de croire cette fois à une guérison prochaine ; le sommeil était excellent, la malade commençait à se lever plusieurs heures dans la journée, quand le 25 juillet, surviennent de nouveaux frissons, de nouveaux accès de fièvre, avec hémorrhagie par la plèvre et légère hémoptysie. Nous assistions encore, il n'en fallait pas douter, à une déviation de Tépoque cataméniale, et pendant deux jours nous retirâmes de la plèvre du sang presque pur, puis les accidents s'amendèrent, et l'améUoration suivit son cours.

10 août. La source purulente est tarie, la malade se

34*2 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

lève, le tube est enlevé, et deux mois après, cette jeune fille est complètement guérie, sans fistule tlioracique, sans la moindre douleur de côté, ni la moindre gêne dans la respiration.

Voilà actuellement dix-huit mois que cette observation a été prise et la guérison ne s'est pas démentie.

Réflexions, — Cette observation indique suffisamment la marche à suivre quand les aspirations capillaires successives n'amènent pas de bons résultats. Avant de décider Tempyème, il faut d'abord recourir à un moyen mixte, qui consiste à introduire dans la cavité pleurale un tube résistant, de manière à laver et nettoyer plusieurs fois par jour cette cavité. Un aspirateur à crémaillère rend l'opération facile et lui donne la plus grande précision. On peut doser la force d'aspiration en agissant par vide successif au lieu d'agir par vide préalable. Si le tube thoracique vient à s'oblitérer, on refoule d'un coup de piston le corps oblitérant dans la plèvre et on continue l'opération. Il est facile de se rendre un compte exact des progrés de l'amélioration, à ce point qu'on peut savoir, à quelques grammes près, quelle est la capacité de la cavité et quelle diminution elle subit tous les jours.

Critique du procédé. Ce procédé n'est cependant pas exempt de reproches, et le tube de caoutchouc ou de gutta-percha en constitue la partie défectueuse. Les parois de ce tube doivent être résistantes, sans quoi elles s'aplatissent sous l'influence de l'aspiration ou sous la pression des côtes; mais pour être résistantes ces parois doivent avoir une certaine épaisseur, ce qui donne au tube un volume assez considérable. Il s'ensuit que l'ouverture thoracique est fDrt grande ; de plus, le

tube, qu'il est fort difficile de maintenir en place, contribue par ses mouvements à déterminer Tulcération des téguments, et de tout cela il résulte une oblitération très-incomplète de la cavité pleurale, la pénétration de Fair dans le foyer, Fissue du liquide à travers les lèvres de la plaie, et souvent des accidents graves, sans compter la formation d'une fistule difficile à guérir . Ce n'est pas tout ; si l'on pratique des injections iodées à travers un tube de caoutchouc, on s'expose à d'autres mécomptes produits parla détérioration du conduit. A l'occasion d'un fait de M. Bucquoy dans lequel un tube en caoutchouc ayant servi à pratiquer des injections de teinture d'iode dans la poitrine avait subi des altérations telles qu'on ne put l'extraire que par une opération longue et douloureuse, M. le docteur Dujardin-Beaumetz a entrepris des expériences qui l'ont amené aux conclusions suivantes : 1** Le pus n'a aucune action sur les tubes en caoutchouc. — 2** Parmi les injections modificatrices, la teinture d'iode parait seule altérer d'une manière profonde la texture et les propriétés de ces tubes. — 3® Ces modifications sont principalement : une augmentation très-considérable du diamètre, qui peut aller jusqu'au triple et même au delà ; une fragilité extrême avec durcissement du tissu et perte complète de l'élasticité. La surface extérieure de ces tubes devient striée, rugueuse,. irrégulière. — 4® Ces altérations se produisent lorsque la solution contient au minimum trois grammes et demi de teinture d'iode pour cent d'eau. — 5" Ces altérations seproduisent rapidement et, quarante-huit heures après le contact avec le liquide, elles ont déjà atteint un haut degré d'intensité. — e^La vulcanisation n'empêche nullement cette

344 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

action de la teinture d'iode. — 7® Ces altérations paraissent être produites par une combinaison de certaines parties de caoutchouc avec l'iode (iodure de caoutchine). C'est pour remédier à ces différents inconvénients, dimension exagérée du tube, ulcérations thoraciques et fistules consécutives^ pénétration de l'air, altération des tubes, que j'ai fait construire des trocarts thoraciques qui me paraissent être à l'abri de ces reproches; en voici la description :

Trocart thoracique^

TT Trocart thoracique.

B Bouclier du trocart muni de fentes F destinées à laisser passer un ruban de fiU

P Dard du trocart.

A Ajutage intennédiaire, mettant en rapport Taspirateur et le trocart.

T Tube de l'aspirateur.

0 Obturateur.

V Vis sur laquelle s'adapte l'obturateur ou l'ajutage intermédiaire.

CG Trocart vu de face et mis en place.

Le volume -de ces trocarts ne dépasse pas celui des aiguilles aspiratrices ïi** 2 et 3 et leurs dimensions varient suivant la conformation du sujet malade, ils n'ont pas les

PLEURÉSIE PURUtENTE. 345

inconvénients des tubes en caoutchouc et en guttapercha, ils ne subissent aucune modification au contact des liquides, et leur mode d'occlusion rend l'accès de l'air impossible. On les fixe au thorax sans la moindre difficulté au moyen de rubans de fil passés dans les yeux du bouclier, et de quelques gouttes de collodion,etleur petit calibre facilite si bien leur introduction, qu'on peut, en les déplaçant plusieurs fois dans le cours du traitement, prévenir les ulcérations et les fistules. Enfin, la saillie qu'ils font du côté de la peau est si minime qu'ils n'occasionnent ni gène ni douleur au malade, qui peut se lever, marcher et vaquer à ses occupations tout en portant pendant des semaines et des mois le trocart dans sa poitrine.

Le trocart thoracique doit être adapté comme longueur et comme volume au malade qui est en traitement. Le manuel opératoire est des plus simples ; le trocart introduit dans la plèvre et mis en place est fermé par son obturateur 0. Au moment de pratiquer l'aspiration et l'injection, l'obturateur est dévissé et remplacé par \ ajutage intermédiaire A, dont on a soin de fermer la clef, et qu'on met en rapport avec le tube de T aspirateur T, de sorte que le lavage et l'injection delà plèvre s'effectuent à l'abri de l'air avec la plus grande facilité.

Le jeu du piston de l'aspirateur permet d'imprimer au liquide la force de projection jugée nécessaire, et l'injection est dosée, retirée de la plèvre ou laissée à demeure au gré de l'opérateur. Quand l'opération est terminée, on remplace l'ajutage intermédiaire par l'obturateur qui se visse sur le bouclier.

J'ai fait usage du trocart thoracique dans le cas suivant :

346 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

Pleurésie chronique bémorrhagique et purulente, — Pneumothorax. — Application du trocart thoracique. — Lavages et injections de la plèvre, (Dieulafoy.)

Le 20 juillet 4872, je fus mandé par mon honorable confrère M. le docteur Veillard, auprès d'une jeune fille atteinte de pleurésie chronique du côté gauche. Mademoiselle B*** avait été prise, huit mois avant, d'une pleurésie franchement aiguë, avec tous les signes d'un épanchement dans le côté gauche de la poitrine. Bien que n'étant pas d'une santé très-robuste, cette jeune fille n'avait cependant aucun antécédent qui pût faire supposer des accidents tuberculeux. La pleurésie avait été soumise à un traitement dans lequel les vésicatoires jouèrent le principal rôle, mais l'épanchement ne se résorbant pas et les phénomènes généraux augmentant d'intensité, la thoracentèse fut décidée.

L'opération, pratiquée le 15 du mois de mai, donna issue à trois litres de liquide très-fortement coloré par le sang, sans qu'on pût savoir à quoi rattacher cette pleurésie bémorrhagique. Le soulagement fut immédiat mais de courte durée ; en effet quelques jours après l'opération, le liquide commençait à se reproduire, l'appétit était presque nul, les nuits étaient mauvaises, et mademoiselle B*** éprouvait tous les soirs un léger mouvement fébrile suivi de sueurs abondantes.

Quand je vis la malade, je trouvai son état général fort grave, et l'examen de la poitrine permit de constater un épanchement qui fut évalué, par M. Te docteur Veillard et par moi, à deux litres environ.

PLKURÉSIE PCRULENTE. 347

Le 30 août, je pratiquai avec Taiguille n°2 raspiralion, que j'arrêtai après avoir retiré un litre de liquide trèssanguinolent ; je n'épuisai pas tout le liquide du premier coup, ne voulant pas soumettre à une trop vive aspiration une plèvre qui paraissait si bien disposée aux hémorrhagies.

La malade fut très-soulagée, comme c'est l'usage après la thoracentèse, et, le 2 septembre, je retirai encore un litre de liquide de même apparence et d'assez mauvaise odeur.

Le 4 septembre, j'aspire un litre de liquide sanguinolent, ayant une odeur de macération très-prononcée.

Le 6 septembre, même résultat.

Le 9 septembre, nouvelle aspiration ; le liquide est moins rouge, il prend une teinte grisâtre, et Texamen du liquide nous démontre une abondante quantité de globules purulents ; à la pleurésie hémorrhagique faisait suite une pleurésie purulente.

Les apirations répétées ne nous étaient pas d'un grand secours dans le cas actuel, le bénéfice donné par l'issue du liquide était fort passager, l'épanchement se reformait avec une grande rapidité, la malade ne digérait plus aucun aliment, l'amaigrissement devenait extrême, la température était fort élevée ; aussi l'établissement d'un tube thoracique à demeure fut une question agitée entre M. Veillard et moi. Mais notre résolution ne fut pas assez prompte, car le 14 septembre une douleur violente se déclara dans le côté gauche, accompagnée d'une dyspnée considérable, et nous trouvâmes à Tauscultalion une respiration amphorique qui nous indiqua suffisamment qu'un pneumothorax venait de se déclarer.

348 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

Avec cela, la nuit avait été fort mauvaise, on comptait par minute 50 inspirations et 130 pulsations, et Tétat de la malade nous paraissait si alarmant que nous hésitions à pratiquer Topération.

Cependant, comme il ne s'agissait au total que d'une piqûre insignifiante, le trocart thoracique n**l fut mis en place dans le septième espace intercostal, fixé au moyen de rubans de fil et de coUodion, et il fut possible de faire dans la journée deux lavages et deux injections. Le liquide retiré avait l'odeur du sphacèle; aussi, les lavages furent faits avec de l'eau tiède chargée de phénol, et les injections furent ainsi composées :

Eau 400 grammes.

Sulfate de zinc 4 grammes .

On injectait deux fois par jour cent grammes de cette solution, et lavages et injections furent continués le lendemain et les jours suivants. Sous l'influence de ce traitement, l'état de la malade s'améliora rapidement, et dès la première semaine le changement était notable; l'odeur infecte du liquide avait disparu, la purulence était moindre, et la gravité des symptômes généraux s'amendait sensiblement. Comme alimentation, mademoiselle B*** prenait du lait, des œufs et du vin, qu'elle digérait parfaitement.

La cavité de la plèvre s'oblitérait, mais bien lentement, car après un mois de ce traitement on pouvait injecter sensiblement la même quantité de liquide. Cependant, vers le 15 du mois d'octobre, le poumon commençait à reprendre ses fonctions, la malade reprenait ses forces, elle mangeait de bon appétit et pouvait se lever et faire quelques pas dans sa chambre.

En novembre, mademoiselle B'** commença à sortir ; à ce moment le lavage et Tinjection du soir furent supprimés, et on ne fit plus qu'une fois par jour, le matin, la toilette de la plèvre. Le liquide conservait encore sa nature purulente, mais le poumon malade respirait dans une bonne moitié de son étendue, et la cavité de la plèvre s'était considérablement rétrécie.

Aujourd'hui, 20 janvier, nous venons de voir la malade, son état est fort satisfaisant, elle sort et vaque à ses occupations, la cavité pleurale n'admet plus que trente ou quarante grammes de liquide, le trocart thoracique est toujours en place, et c'est la sœur de mademoiselle B*** qui fait tous les matins au moyen d'un aspirateur à crémaillère le lavage et l'injection. . Réflexions. — Nous avons eu à lutter ici contre une pleurésie chronique, hémorrhagique et purulente, pour laquelle les aspirations répétées n'étaient d'aucun secours. Nous avons eu le tort d'attendre trop longtemps pour modifier le traitement, et nous avons institué les lavages répétés et les injections au moment où la malade, presque mourante, était en proie à un pneumothorax. Après quelques jours, l'amélioration était déjà manifeste, elle a suivi sa marche ascendante jusqu'à ce jour, et si la malade n'est pas encore complètement guérie, c'est qu'il faut bien des mois pour qu'un poumon qui a été si fortement maltraité puisse reprendre sa situation primitive et son fonctionnement normal.

Le trocart thoracique laissé en place pendant cinq mois consécutifs n'a déterminé aucun accident, aucune ulcération, et le jour où on le retirera, son volume est si exigu, que la petite plaie se cicatrisera facilement sans laisser de fistule.

350 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

Paragraphe III. — Pleurésie avec pneumothorax. — Pansement de la plèvre^ lavages et injections, — Empyème.

Quand une pleurésie est compliquée d'un pneumotho^ rax, quelle conduite faut-il tenir et quel service peut nous rendre la méthode que nous venons de décrire? Une condition nous paraît primer toute autre considération, c'est la question étiologique ; et notre premier soin doit être de rechercher si le malade est ou non tuberculeux. Si le pneumothorax est sous la dépendance du tubercule, il est presque inutile d'entreprendre le traitement, mais si le tubercule n'est pas en cause dans le développement des accidents, il faut traiter la pleurésie comme si le pneumothorax n'existait pas.

Le trocart thoracique étant mis en place, on pratique deux ou trois fois par jour le lavage de la plèvre et l'injection d'un liquide approprié tel que le sulfate de zinc à haute dose, de manière à obtenir d'abord la cicatrisation de l'ulcération pulmonaire, et en second lieu le retrait graduel de la cavité.

Le traitement de la pleurésie purulente avec ou sans pneumothorax, pratiqué au moyen des lavages et des injections, est de même nature que le traitement que j'ai appliqué au moyen du trocart hépatique aux kystes suppures et aux abcès du foie. Quand le trocart thoracique est en place, on commence par aspirer une partie du liquide contenu dans la plèvre, 150 grammes, je suppose, qu'on remplace aussitôt par 120 grammes de liquide à injection, et cette manœuvre est recommencée cinq, six, dix fois de suite, jusqu'à ce que la

cavité morbide soit nettoyée; par ce moyen, on remplace peu à peu le liquide pathologique par un liquide modificateur, c'est une substitution insensible; ce lavage successif fait à petites doses est préférable au mode d'injection qui consistait à retirer d'un seul coup tout le liquide pathologique et à le remplacer par une quantité indéterminée d'injection. Ici nous procédons lentement, nous savons à quelques grammes près quel est le volume du liquide mis en mouvement, nous pouvons doser la force et la quantité du liquide aspiré et injecté, et quand la toilette de la plèvre est terminée, nous introduisons le liquide modificateur, véritable collyre, destiné à séjourner dans la cavité. Par ce procédé, la plèvre est pansée deux fois par jour, avec autant de précision qu'une plaie suppurante extérieure, car le liquide modificateur l'atteint dans toutes ses parties. Sous l'influence de ce traitement, les symptômes généraux et locaux s'amendent, la sécrétion purulente fait place à une prolifération réparatrice, le poumon dans son mouvement lent et progressif d'expansion reprend la place qu'il avait perdue dans le thorax, la cavité se comble et se rétrécit peu à peu, et l'opérateur peut tous les jours suivre ce retrait graduel de la cavité morbide.

Le trocart thoracique doit être plus ou moins volumineux, plus ou moins long, suivant le malade en observation ; et si, pendant la durée du traitement, la petite plaie faite par le trocart a une tendance à l'ulcération, on déplace l'instrument aussi souvent qu'on le juge nécessaire.

L'amélioration qui suit ce traitement ne se fait pas attendre ; dès le troisième ou quatrième jour, c'est-à-

352 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

dire après un petit nombre de lavages, l'état de la plèvre est modifié, et les symptômes généraux diminuent d'intensité. Mais si cette amélioration rapide ne survient pas, si les fausses membranes ou si les débris sphacélés de la séreuse et du poumon sont à ce point volumineux qu'ils s'opposent à l'écoulement du pus et au pansement de la plèvre, c'est alors qu'il faut pratiquer l'incision intercostale et sans retard, car c'est pour le malade la seule chance de salut. Nous sommes très-partisan des larges incisions de l'empyème, mais nous croyons que cette opération doit être réservée pour des cas particuliers (sphacèle de la plèvre, pleurésies interlobaires , hydatides du poumon) et quand les autres moyens dont nous venons de donner la description ont échoué.

Résumé et conclusion. — En présence d'une pleurésie purulente, voici, croyons-nous, le mode de traitement à employer :

4° Pratiquer d'abord des aspirations successives, à couvert, et souvent répétées au moyen de l'aiguille n° 2 ou n® 3. Cette pratique est déjà riche en succès, surtout chez les enfants.

2® Si ces aspirations souvent répétées n'amènent pas un bon résultat, nous croyons utile, sans trop attendre, surtout chez l'adulte, de passer à la phase intermédiaire, c'est-à-dire de faire le pansement de la plèvre deux ou trois fois par jour, au moyen de lavages et d'injections appropriés, véritables collyres, et cette manœuvre est rendue facile par le trocart thoracique mis en rapport avec un aspirateur injecteur.

3" Ces derniers moyens sont applicables au cas

OÙ Tépanchement serait compliqué de pneumothorax ; pourvu toutefois que le pneumothorax ne soit pas de nature tuberculeuse.

4® Dans le cas où ces différents procédés ne réussiraient pas, il faut sans hésiter et sans retard pratiquer l'opération de Tempyème.

Nous venons d'exposer, tel que nous le comprenons, le traitement de la pleurésie purulente; cette maladie, dont le pronostic était considéré comme des plus graves, nous paraît avoir perdu une partie de sa gravité depuis que nous possédons de nouveaux moyens de la combattre.

La cause de la maladie domine toute la situation, et permet de séparer nettement en deux grandes classes les épanchements purulents de la plèvre : La pleurésie est-elle ou n'est- elle pas de nature tuberculeuse? Si elle est due au tubercule, nous ne croyons pas qu'il soit possible, dans l'état actuel de la science, de lui opposer un traitement favorable ; mais si elle n*est pas tuberculeuse^ fût-elle déjà à une période avancée, accompagnée de fausses membranes^ et même de pneumothorax, notre opinion est que la pleurésie purulente est une maladie curable dans la plus grande majorité des cas.