DEUXIÈME CATÉGORIE

Ponctions aspiratrices ayant déterminé des accidents.

Dans ce groupe je ne trouve qu'un seul cas, c'est l'observation qui a été rapportée par M. Dubreuil à la Société de chirurgie (séance du 9 octobre 1872). Il s'agit d'un malade qui, à la suite d'une chute faite d'un lieu élevé, entre à l'hôpital Beaujon avec une fracture transversale de la rotule. « L'articulation était distendue par un épanchement considérable qui écartait les fragments et causait au malade de vives douleurs. Désirant le soulager, je songeai à vider la synoviale à l'aide de l'appareil de M. Dieulafoy. Une première ponction fut faite sur le côté interne de la rotule avec le trocart moyen, et ne donna issue à rien du tout. Je retirai l'instrument et ponctionnai en dehors de la rotule. Cette ponction fut tout aussi inutile que la précédente. Pas une goutte de liquide ne fut évacuée.

« Les piqûres furent immédiatement couvertes avec

^ \jOOO citato,

3ôi DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

de la baudruche coUodionée, le membre inférieur fut placé dans une gouttière et le genou recouvert d'un large cataplasme. »

Le lendemain, fièvre intense ; la plaie externe est béante, et, sous Tinfluence d'une légère pression exercée sur l'articulation, elle laisse écouler une quantité considérable de liquide sanguinolent; plus tard, du pus s'échappe par la piqûre ; le malade traverse d'abord une phase d'amélioration qui persiste quelques jours, puis de nouveaux accidents surviennent, et il succombe.

Cette observation souleva à la Société de chirurgie une discussion dans laquelle plusieurs chirurgiens éminents refusèrent d'admettre l'innocuité des ponctions aspiratrices, tandis que d'autres membres de la société émirent une opinion différente :

« Les accidents d'arthrite survenus chez ce malade, dit M. Le Fort, ne sont pas dus d'une façon certaine à la ponction, car une fracture de la rotule avec épanchement de sang considérable dans l'article est une chose très -grave. »

Quant à nous, désirant juger la question avec la plus grande impartialité, nous pensons que le meilleur moyen est de mettre en regard les deux catégories d'observations que nous avons établies : d'une part, 150 faits heureux; et, d'autre part, 1 fait malheureux.

Dans le premier groupe sont réunies 150 ponctions aspir.atrices pratiquées dans l'articulation du genou pour des épanchements de cause et de nature différentes, survenus à la suite du traumatisme, de la blennorrhagie et du rhumatisme. Le liquide était, suivant le cas, séreux, sanguinolent ou purulent ; les ponctions ont été répétées cinq, huit, dix et jusqu'à quinze fois en

quelques jours dans la même articulation, et nulje pari il n'est fait mention du plus léger accident. Les observateurs sont unanimes à déclarer Tinnocuité de la ponction aspiratrice; dans aucun cas. il n'est fait mention de

gonflement articulaire, d'érysipèle ou d'arthrite.

Dans le second groupe nous ne trouvons qu'un fait malheureux. 1/opérateur s'était placé dans les meilleures conditions possibles, la ponction avait été faite avec soin et habileté ; mais le malade, tombé d'un lieu élevé, avait une fracture de la rotule, il se plaignait déjà de vives douleurs dans l'articulation ; ce cas était donc fort grave par lui-même, et, comme le fait observer M. Le Fort, on n'a pas trop de raison pour le mettre sur le compte de la piqûre aspiratrice. Quoi qu'il en soit, que prouverait cet accident? Il nous engagerait à user de prudence pour les lésions articulaires compliquées de fractures, d'épanchement, de douleurs, etc., mais il n'a rien de commun avec tous les épanchements de la première catégorie.

Ainsi, après avoir apprécié ce fait malheureux à sa juste valeur, ei après l'avoir placé, eu égard à ces graves lésions articulaires, dans une catégorie spéciale, nous restons en présence de 150 ponctions aspiratrice» qui n'ont pas déterminé le plus léger accident; et cependant il s'agissait des cas les plus disparates : on n'avait pas choisi des exemples particulièrement favorables à l'aspiration, puisque nous trouvons dans le nombre huit épanchements traumatiques avec liquide hématique, des hydarthroses suraiguës, des collections en voie de purulence, etc.

Ces opérations si nombreuses ne suffisent- elles pas pour établir l'innocuité de la ponction aspiratrice? Voilà

366 DE L'ASPIBATION dans les CAVITES SEREUSES.

150 aspirations qui n'ont été suivies qu'une seule fois d'insuccès (et encore dans un cas exceptionnel), et on hésiterait à affirmer l'innocuité de cette opération? Il nous semble qu'un procédé opératoire qui, mis 150 fois en pratique n'a provoqué qu'une seule fois des accidents, est en bonne conscience aussi anodin que possible. Si on hésitait à le reconnaître comme tel, il faudrait aussi se garder d'appliquer des sangsues sdus peine d'hémorrhagie, de pratiquer une saignée sous peine de phlébite, et de scarifier des ventouses dans la crainte d'un érysipèle.

On peut donc sans crainte et sans danger aspirer les liquides de toute nature contenus dans l'articulation du genou ; ma conviction n'est pas le résultat d'une théorie, elle s'appuie sur cent cinquante faits cliniques. Un seul cas devra nous laisser quelques doutes, c'est quand il s'agira d'un violent traumatisme avec fracture et accidents consécutifs.

Avant d'en finir avec la question d'innocuité, il est bon de signaler une cause d'accident qui, faute de précautions, serait imputable à l'opérateur. Je prends un exemple, et je suppose un individu atteint d'une hydarthrose pour laquelle l'aspiration a été décidée. L'aspirateur est armé, et on plonge dans l'articulation l'aiguille n** 1. Mais le liquide ne s'écoule pas, l'opérateur étonné se demande si l'aiguille n'est pas trop fine, ou si le liquide n'est pas trop épais ; il s'assure par plusieurs mouvements de va-et-vient que l'instrumenta bien pénétré dans l'article, et, croyant favoriser la sortie du liquide, il se livre à une déplorable manœuvre en pressant l'articulation entre ses mains. Bref, il retire l'aiguille n** 1 qu'il remplace par le n** 3,

et cette fois le liquide est extrait rapidement. Mais le soir, le malade éprouve les premières douleurs d'une arthrite qui le lendemain augmente d'intensité, et on se hâte un peu trop vite, sur un exemple isolé, de condamner l'aspiration comme traitement de l'hydarthrose. Cependant, comment expliquer ce qui vient de se passer? Le point de départ des accidents est bien insignifiant en apparence, il n'en a pas moins une grande importance et mérite d'arrêter notre attention. Au moment où l'opérateur va se servir d'une aiguille, il n'a pas toujours le soin de s'assurer de sa perméabilité, et la lumière en est si fine qu'il suffit de quelques grains de poussière ou de rouille pour l'oblitérer. Rien d'étonnant par conséquent que le liquide soit arrêté au passage. De là, les manœuvres dont je viens de parler, les mouvements de pression sur l'articulation, l'introduction d'un trocart plus volumineux, l'irritation de la séreuse, et l'arthrite consécutive.

Nous reviendrons plus longuement sur ces questions pratiques, au sujet du manuel opératoire ; notre but pour le moment était d'établir Vinnocuitéy que nous déclarons être complète si F opération est bien faite. Nous pouvons par conséquent entreprendre la seconde partie de notre travail, c est-à-dire le traitement de l'hydarthrose, des épanchements traumatiques et purulents du genou, et voir si l'aspiration constitue sur les procédés mis en usage avant elle un réel progrès.

Ici comme ailleurs, nous prendrons pour base de notre travail l'observation clinique et l'analyse des faits.

368 DE l'aspiration DANS LES CAVITÉS SÉREUSES.

ARTICLE II

nu TRAITEMENT DE l'hYDARTHROSE PAR ASPIRATION.

Que Thydarthrose soit aiguë OU subaiguë^ d'origine rhumatismale ou blennorrhagique, le traitement est toujours le même : il faut donner issue au liquide et le poursuivre jusqu'au moment où il n'a plus de tendance à reparaître. Les différentes séreuses ont des aptitudes très- diverses aux sécrétions pathologiques : ainsi, tandis que le liquide de la pleurésie simple se reproduit très-rarement, le liquide de la synoviale du genou se reforme au contraire avec unç grande facilité. La ténacité du liquide dépend surtout de la cause qui lui a donné naissance : on dirait que plus l'altération de la séreuse est locale et directe, et moins le liquide a de la tendance à se reproduire ; au contraire, quand derrière la cause en apparence locale se Qache un état général, il semble que le liquide se reforme avec d'autant plus de facilité que la cause qui lui a donné naissance est plus insaisissable ou plus cachée.

Ce qui est certain, c'est que l'épanchement en vieillissant aggrave la situation, la présence del'exsudat peut avoir une influence fâcheuse sur la nutrition de la synoviale, l'effet devient cause, la séreuse s'épaissit, les ligaments se détendent et la guérison devient d'autant plus difficile qu'on a plus longtemps différé le traitement.

Il n'y a donc, croyons-nous, qu'un parti â prendre, et en présence d'une hydarthrose, il faut donner issue au liquide, sans s'occuper de l'état d'acuité et de l'âge de la maladie.

Paragraphe I. — Observations d' hydartbroses guéries

par aspiration.

Observation I. — Hydarthrose dans le cours d'un rhumatisme. — Trois aspirations. — Guérison en neut

jours. (DiEULAFOY.)

Un homme âgé de trente-huit ans entre au n** 26 de la salle Saint-Jean, hôpital Beaujon, service de M. Axenfeld. Ce malade est atteint, depuis dix jours, d'un rhumatisme articulaire aigu; il a été pris successivement au genou gauche, à la main gauche et au pied droit. Le début de Thydarthrose date de sept jours : elle a pour siège le genou gauche ; les mouvements sont très-difficiles, mais peu douloureux; la synoviale est tellement tendue qu'il n'est pas possible de percevoir le choc de la rotule sur les condyles ; Tarticulation est déformée et mesure 39 centimètres de circonférence.

L'aspiration du liquide est faite le lendemain de l'entrée du malade, 23 août : on retire 70 grammes de liquide; ce liquide est épais, un peu louche; on y trouve au microscope une quantité très-notable de leucocytes. On recouvre la piqûre avec un petit carré de baudruche imbibée decoUodion; M. Dussaussay, externe du service, exerce sur le genou une forte compression et entoure la jambe d'une bande roulée pour éviter l'œdème. Le lendemain, 24, le liquide ne s'est pas reproduit; on continue la compression.

Le 26, le liquide ayant en partie reparu, on aspire

370 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

45 grammes, et Ton retrouve au microscope un peu moins de leucocytes.

Le 28, on fait une troisième et dernière ponction qui permet de retirer 30 grammes de liquide ; la compression est faite sur le genou. Les jours suivants, Tépanchement ne se reproduit pas, et le malade quitte l'hôpital le 31, le traitement ayant duré neuf jours.

Observation IL — Hydarthrose aiguë, — Aspiration. — Guérison en deux jours. (M. Faucher, externe des hôpitaux.)

M. X*** est âgé de cinquante ans, il est de bonne constitution et n'est point rhumatisant.

Le 2 avril 1870, en descendant un escalier, il glisse et franchit involontairement plusieurs marches à la fois ; il s'arrête brusquement sur la jambe gauche, et ressent en même temps dans le genou du même côté une douleur assez vive. Depuis ce moment, M. X*" éprouve dans l'articulation une sensation de roideur à laquelle s'ajoutent bientôt du gonflement et de la gène des mouvements. Le mercredi 6 avril, le malade se couche, applique un vésicatoire sur son genou, et ne fait demander son médecin que le lendemain.

L'aspiration du liquide est proposée, mais on préfère attendre la guérison du vésicatoire. Le mardi 12 avril, la tuméfaction est encore plus considérable que la veille, le genou mesure 39 centimètres de circonférence, la douleur est très-vive, l'épanchement est évalué à 35 grammes.

L'aiguille n** 2 est introduite au côté externe de l'articulation, et l'on aspire 45 grammes d'un liquide

citrin, légèrement louche. Aussitôt, la douleur disparaît, et le genou reprend sa forme normale ; on exerce sur l'articulation une compression assez forte, et le malade garde le repos. Le lendemain, 13 avril, toute trace de gonflement a disparu, la bande roulée est encore appliquée par précaution, et le malade peut sortir à pied quarante-huit heures après la ponction, et complètement guéri.

Observation III. — Hôpital Saint-Charles, à Rochefort (clinique de M. le docteur Duplouy). Hydarthrose du genou gauche. — Insuccès des moyens les plus divers. — Guérison après une seule aspiration. (Observation recueillie par M. Léguyer, aide-médecin de la marine.)

Le nommé Hurteau (Ernest), âgé de vingt ans, profession de menuisier, d'une constitution vigoureuse, entre à l'hôpital Saint-Charles, le 8 juin 1870, pour une hydarthrose double, sans cause appréciable, datant de deux mois ; s'il est permis, d'après les vives douleurs que le malade aurait éprouvées au début, de rattacher rhydarthrose à une arthrite aiguë préexistante, il n'existe du moins aujourd'hui aucun phénomène inflammatoire. L'épanchement, très-modéré au genou droit, est au contraire très-abondant à gauche; les culs-de-sac supérieurs de la synoviale sont fortement distendus et le choc caractéristique de la rotule contre les condyles ne laisse aucun doute sur la présence d'un liquide dans l'articulation. Plusieurs badigeonnages à la teinture d'iode ont été faits sans résultat dès l'admission d' Hurteau à l'hôpital ; un large vésica-

372 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

toire volant a été appliqué sur les deux genoux et a produit à droite une amélioration rapide; mais Tépanchement du genou gauche demeure stationnaire. On le retrouve encore au même point après un mois d'immobilisation absolue maintenue par un bandage compressif.

Le 18 juillet, M. le professeur Duplouy se décide à ponctionner Tarticulation àTaide de Taiguille n** 2 de Fappareil de M. Dieulafoy, dans la pensée que cette piqûre insignifiante offrira, grâce à une aspiration puissante, toutes les garanties possibles d'innocuité et d'efficacité. L'instrument fonctionne à la clinique pour la première fois.

Après avoir refoulé les liquides dans les culs-de-sac supérieurs par quelques doloires, l'opérateur plonge obliquement l'aiguille dans le cul-de-sac externe sous le tendon du triceps et fait successivement, en la laissant en place , deux aspirations avec le corps de pompe ; il retire ainsi 76 grammes d'un liquide jaunerougeâtre, visqueux et homogène au moment de son extraction, mais qui ne tarde pas à se séparer par le repos en deux couches bien distinctes : la supérieure, d'un jaune clair, limpide et transparente; l'inférieure plus teintée, glutineuse, formée d'eau pour la plus grande partie et d'un réseau albumineux coloré par quelques globules sanguins; le microscope y révèle en outre la présence de quelques globules purulents.

Une compression aussi exacte que possible est établie sur le genou, et l'on place le membre dans une grande gouttière de Bonnet pendant vingt-cinq jours.

L'hydarthrose ne s'est point reproduite, mais on a

retenu le malade à Thôpital jusqu'au 15 septembre, afin de constater la solidité de la guérison.

Observation IV. — Hydarthrose du genou gauche. — Aspiration. — Résultat immédiat favorable; incertitude à l'endroit des résultats consécutifs. (Observation de M. Lécuyer, aide-médecin de la marine.)

Gandin (Pierre), cultivateur à Gentet près Cognac, se présente à la consultation de M. Duplouy, porteur d'une hydarthrose considérable du genou gauche, et d'origine traumatique. Il a été traité depuis quatre mois par les moyens les plus variés. Ponctionné le 5 mai dernier à l'aide de l'aiguille n° 3 de l'aspirateur, il a été soumis à une compression méthodique et immobilisé dans une gouttière. On avait extrait dans la même séance 105 grammes d'un liquide légèrement sirupeux, parfaitement homogène, de couleur jaune citron. Rien ne s'était encore reproduit dix jours après la ponction, mais l'impatience du malade ne nous a pas permis déjuger les résultats éloignés; il est parti en bon état, et nous n'avons eu ultérieurement aucun renseignement sur son compte.

Observation V. — Hydarthrose double. — Trente aspirations. — Guérison. (Dieulafoy.)

Un homme âgé de quarante-sept ans, exerçant la profession de restaurateur, entre, le 26 octobre, salle Saint-Jean, dans le service de M. Axenfeld, hôpital Beaujon. Ce malade porte une hydarthrose double;

les genoux sont distendus à ce point qu'on ne peut pas faire mouvoir la rotule; le genou droit mesure 41 centimètres et demi, le gauche 39 centimètres et demi.

Les douleurs ont débuté il y a quinze jours dans les genoux, sans gonflement articulaire; mais depuis quatre jours Tépanchement a fait de rapides progrès, et les douleurs sont très-aigués. Le malade n'a niblennorrhagie, ni affection cardiaque; les autres articulations sont complètement libres.

Le 26 octobre, je pratique une double aspiration, et je retire : genou droit, 70 grammes; genou gauche, 60 grammes. Les douleurs disparaissent aussitôt, pour reprendre à minuit. Le liquide est légèrement purulent.

Le 27 (matin), le liquide s'est reproduit pendant la nuit, et je retire à dix heures du matin : genou droit, 70 grammes; genou gauche, 60 grammes. Dès l'évacuation du liquide, plus de douleurs, mais elles se montrent de nouveau à trois heures .

Le 27 (soir), aspiration double : genou droit, 65 grammes ; genou gauche, 65 grammes. Cinq heures de repos suivent l'opération ; puis la souffrance reparait aussi vive.

Le 28 (matin), double aspiration : genou droit, 70 grammes; genou gauche, 60 grammes. Le liquide est toujours légèrement purulent, et, placé dans un verre à expérience, on voit se former deux parties : l'une liquide, à peu près transparente ; l'autre assez compacte, formée de fibrine et de leucocytes.

Le 29 (matin), aspiration : genou droit, 70 grammes ; genou gauche, 60 grammes. Le malade devra tenir sur

ses genoux des compresses d*eau glacée ; les douleurs sont à peu près nulles pendant la journée, mais Tépanchement se forme de nouveau.

Le 29 (soir), aspiration : genou droit, 60 grammes ; genou gauche, 50 grammes. L'application de Teau glacée est continuée : le malade commence à remuer ses jambes sans douleur.

Le 30 (matin), aspiration : genou droit, 60 grammes; genou gauche, 50 grammes.

Le 30 (soir), aspiration : genou droit, 50 grammes ; genou gauche, 40 grammes. Plus de douleurs.

Le 31 (matin), aspiration : genou droit, 50 grammes ; genou gauche, 40 grammes.

Le 31 (soir), aspiration : genou droit, 50 grammes; genou gauche, 35 grammes. Les douleurs sont à peu près calmées, et les nuits sont bonnes.

Le l*' novembre (matin), aspiration : genou droit, 50 grammes ; genou gauche, 35 grammes.

Le 2 (matin), la tuméfaction des genoux diminue notablement et le liquide retiré est moins purulent.

Le 4 (matin), aspiration : genou droit, 58 grammes ; genou gauche, 45 grammes. La nuit a été mauvaise, les douleurs ont reparu.

Le 5 (matin), aspiration : genou droit, 60 grammes; genou gauche, 50 grammes.

Le 9 (matin), aspiration : genou droit, 25 gr'ammes ; genou gauche, 20 grammes. Le liquide n'est presque plus purulent ; c'est à peine si l'on découvre quelques leucocytes au microscope.

L'amélioration continue, le malade commence à marcher les jours suivants, et sort le 17 novembre.

En résumé, voilà une hydarthrose double, légère-

ment purulente, pour laquelle il a été pratiqué trente ponctions. Le traitement a duré près de trois semaines ; répanchement se reproduisait avec une telle rapidité qu'en vingt-quatre heures chaque articulation donnait 120 grammes de liquide ; les douleurs très-vives disparaissaient aussitôt après la ponction, mais elles reparaissaient en même temps que Tépanchement. Les applications d'eau glacée ont été efficaces. La séreuse du genou n'a eu aucun mal de ces quinze piqûres^ qui ont été faites dans un espace qui n'était pas grand comme une pièce de un franc.

Observation VI. — Hydartbrose. — Deux aspirations. — Guérison. (Extrait de V Abeille médicale, 10 juillet 1871, Phélippeaux.)

Le 8 septembre 1870, se présente à notre consultation le nommé Daunas, conscrit de la commune de Bord, qui vient d'être réformé. Ce jeune homme boite. Le genou droit est plus gros que le genou gauche. La région est chaude, sans rougeur, les tissus empâtés, le cou-de-pied enflé.

L'exploration n'est pas douloureuse, mais la marche est impossible. En dedans du genou, il y a une rénitence marquée, même de la fluctuation profonde. Depuis six mois environ, il s'est aperçu du mal. Nulles causes appréciables, si ce n'est la fatigue résultant des travaux de la campagne.

Je propose Y aspiration du liquide supposé.

Le vide préalable est fait dans le corps de pompe. Puis, avec la petite aiguille n*» 1, je fais une piqûre sur le point fluctuant, à la face interne du genou, et je l'en-

fonce de un centimètre à peu près. Le réservoir aspirateur est mis tout de suite en communication avec le tube, et pendant que l'aiguille pénètre méthodiquement, par pression et rotation, on voit, tout d'un coup, s'élever en moussant dans le corps de pompe un liquide translucide, dont j'extrais ainsi 35 grammes.

Le genou ayant diminué de volume, les mouvements devinrent faciles. Je ne me bornai pas là cependant.

Du côté interne, je fis une nouvelle piqûre exploratrice ; elle ne donna pas de liquide. Il en fut de même pour deux autres piqûres pratiquées sur la tace externe du genou, à une grande profondeur, jusqu'à toucher les os. L'instrument n'aspirant plus rien, je congédiai l'opéré qui se rendit chez lui à piedy franchissant pour cela dix kilomètres.

Le 20 septembre, se présenta de nouveau le sieur Daunas, porteur de la même affection. Il a marché et travaillé beaucoup depuis l'opération. Les piqûres faites n'ont pas donné lieu à la moindre douleur. La fatigue seule, d'après lui, est cause de la récidive.

Séance tenante, l'aspiration est pratiquée à là face interne du genou, par une seule ponction. 40 grammes de liquide sont extraits, et remplissent le corps de l'aspirateur. Des badigeonnages à l'alcool furent prescrits et exécutés. Le nommé Daunas, que je revis quelque temps après, avait été totalement guéri. Depuis cette époque, l'affection n'a pas récidivé.

En résumé, hydarthrose légère, chronique, guérie par l'aspiration de 75 grammes de liquide. Les piqûres ont été aussi innocentes que possible. Le liquide extrait est devenu avec le temps d'une couleur gris clair, un peu trouble. Un précipité blanc, pulvérulent, albu-

378 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

mineux, s'est formé dans la fiole qui le contient encore.

Observation VIL — Hydarthrose. — Deux aspirations.— Guérison. (Observation recueillie à Thôpital Saint- Antoine, dans le service de M. Labbé, par M. Hubert, interne du service.)

Le 8 janvier 1871, entre à l'hôpital Samt-Antoine, dans le service de M. Labbé, le sieur François X"*, artilleur, âgé de 26 ans.

Cet homme, très-grand et très-vigoureux, avait eu une fièvre typhoïde, il y a quatre ans. Pas de blennorrhagie actuelle , pas d'attaques antérieures de rhumatisme.

Il y a deux jours, après une nuit passée dans la tranchée, ce soldat a ressenti quelques douleurs dans les articulations du poignet et du genou des deux côtés, en même temps que se déclarait une fièvre assez intense. Il présentait, en outre, au tendon d'Achille, du côté gauche, une plaie faite par la pression de la chaussure, plaie pour laquelle il est admis en chirurgie.

Le lendemain de son entrée dans les salles, on constate, à la visite du matin, que la fièvre a augmenté. Le pouls est beaucoup plus fréquent, la peau plus chaude. De plus, les douleurs articulaires sont devenues très-vives, surtout dans le genou droit. Rien au cœur. Sous l'inlïuence du repos et des cataplasmes, la plaie va déjà mieux. On arrose de laudanum les genoux et les poignets, puis on les entoure d'une épaisse couche de ouate. Bicarbonate de soude, 4 grammes.

10 janvier. Les douleurs n*ont point diminué d'intensité, et empêchent le malade de faire aucun mouvement.

Même traitement que la veille.

Le 11, malgré Tadministration d'une pilule d'opium, les souffrances ont été si vives qu'il n'a pu dormir. On ôte la ouate, et l'on trouve les poignets tuméfiés et rouges. Le gonflement est bien plus considérable aux genoux^ surtout à droite ; mais à ce niveau, la peau a cependant conservé presque complètement sa coloration normale. On fait, au-devant de chaque genou, une injection sous-cutanée de morphine.

Bains de vapeurs. On continue le bicarbonate de soude.

Le 12, l'injection du jour précédent n'a que très-peu calmé les douleurs ; on en fait une nouvelle sans plus de succès.

Le 13, le genou droit étant très-volumineux, la fluctuation très-manifeste, M. Labbé me laisse pratiquer une ponction avec l'aspirateur. Le vide ayant été fait préalablement, l'aiguille n° 2 est enfoncée à la partie supérieure et interne du cul-de-sac synovial. Le robinet est ouvert aussitôt après que la peau a été dépassée. On obtient ainsi environ 120 grammes d'un liquide transparent, de couleur ambrée, sans aucun grumeau, rappelant tout à fait, par ses caractères extérieurs, la synovie qui s'écoule d'une plaie articulaire récente. Gomme pansement : compression avec la ouate.

Le 14, le malade s'est trouvé tellement soulagé que, sur sa demande, on pratique à l'autre genou une nouvelle ponction qui produit un aussi bon résultat,

380 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

Les poignets ne sont pas très-douloureux; mais, à leur niveau, la peau est assez rouge. On continue le bicarbonate de soude.

Les 15, 16, 17, les symptômes fébriles et les douleurs vont toujours en diminuant.

Le 18, on supprime le bicarbonate de soude, et Ton donne à sa place de l'extrait mou de quinquina (4 grammes) le malade étant assez fortement anémié. On retire la ouate pour examiner les genoux, qui ne renferment plus de liquide.

Le 22, il quitte Thôpital, pour aller achever sa convalescence dans une ambulance particulière.

Observation VIIL — Arthrite blennhorragique . — Trois aspirations. — Guérison, (Le Bêle, du Mans.)

Joly, du 12^ cuirassiers, entre à THôtel-Dieu le 10 octobre 1871, salle Saint-Augustin, n« 13, avec un énorme gonflement du genou droit, s'étendant à la cuisse et à la jambe et faisant craindre un vaste érysipèle phlegmoneux. Je pratique successivement trois aspirations avec Taiguille n° 2, la résolution de Fépanchement suit une marche régulière, les mouvements reparaissent dans Tarticulation, et le malade sort guéri le 20 février 1872.

Observation IX. — Hydarthrose simple. — Deux aspirations. (Le Bêle.)

François G*** entre à THôtel-Dieu, salle Saint- Pierre, n° 4, le 6 février. Cet homme porte un épanchement peu douloureux, mais fort abondant dans le

genou gauche. Deux aspirations sont faites à quelques jours d'intervalle, et le malade sort guéri le 6 mars.

Observation X. — Hydarthrose^ insuffisance des procédés ordinaires. — Deux aspirations, — Guérison. (Par M. le docteur Vergely, de Bordeaux.)

M. B***, âgé de 25 ans, offre des signes irrécusables de scrofule. Au mois d*août 1871, après s*étre livré avec ardeur aux plaisirs de la chasse, il éprouve quelques douleurs dans le genou gauche. A ces douleurs se joint un gonflement notable de Tarticulation. Un médecin prescrit successivement trois vésicatoires, et la douleur ainsi que le gonflement disparaissent. M. B*** reprend ses occupations, mais, après cinq ou six jours, les mêmes symptômes reparaissent dans le genou gauche. De nouveaux vésicatoires sont appliqués, on pratique des frictions iodurées, le malade garde un repos complet, et vingt-cinq jours de traitement rendent à Tarticulation son volume normal.

Mais à peine M. B*** a-t-il commencé à marcher que la tuméfaction articulaire reparaît de nouveau. Il me fait alors appeler, me priant de le guérir au plus vite, car il a hâte de reprendre ses occupations qu'il a délaissées depuis trois mois. A ce moment, novembre 1871, le genou malade mesure deux centimètres de plus que le genou sain, les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sac supérieur sont distendus par le liquide, la rotule est flottante, le malade n'accuse de douleur en aucun point, mais il ne peut marcher sans éprouver aussitôt une extrême fatigue et sans crainte de tomber.

Je prescris des frictions à Tonguent mercuriel belladone, des badigeonnages à la teinture d'iode, et je recommande un repos absolu. Après quinze jours de ce traitement, M. B*** déclare qu'il ne se sent pas plus amélioré que par les vésicatoires. J'applique alors un appareil silicate, après avoir entouré l'article débandes el de ouate comme dans l'appareil de Burgrave. Après dix jours, l'appareil s'étant relâché, je l'enlève et j'en place un second, après avoir constaté une diminution d'un demi-centimètre dans l'articulation. Le second appareil est gardé vingt-cinq jours, et, le malade déclarant qu'il ne veut pas le tolérer davantage, je l'enlève et ne trouve dans l'état du genou aucune amélioration.

Je propose alors l'aspiration, que je pratique avec Taide du docteur Démons. Après avoir pulvérisé de l'éther au niveau du cul-de-sac supérieur et externe de la synoviale, je fais une piqûre avec l'aiguille n°2 de Dieulafoy, et je retire soixante-dix grammes d'une sérosité limpide. J'applique sur le genou des compresses d'eau froide et le malade garde le repos. Six jours plus tard, le liquide s'est légèrement reproduit, la différence entre les deux genoux n'est plus que d'un centimètre au profit de l'articulation malade. Huit jours après, je pratique une seconde aspiration et je retire trente grammes d'un liquide plus jaune que le premier. Après huit jours de repos au lit, le gonflement n'a pas reparu, le malade se lève et peut vaquer à ses affaires. Depuis huit mois, la guérison s'est parfaitement maintenue.

En résumé, cette hydarthrose, après avoir résisté aux procédés ordinaires, tels que vésicatoires, frictions

iodées, repos et compressions, a été guérie en vingt jours au moyen de deux aspirations.

Observation XI. — Hydarlhrose du genou droit dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu. — Aspiration. — Guérison sans récidive (D' Douaud, de Bordeaux).

Dans le Bordeaux Médical du 10 novembre 1872, M. Démons, à propos d'une communication faite à la Société de chirurgie de Paris par M. Dubreuil (séance du 9 octobre 1872), faisant appel à tous les médecins ayant pratiqué des ponctions aspiratrices, demandait qu'ils voulussent bien publier les résultats heureux ou malheureux par eux observés, afin qu'on pût établir avec certitude « les indications et les contre-indications des ponctions aspiratrices dans les différentes cavités du corps et selon la nature des épanchements, de manière à encourager les timides ou à modérer les enthousiastes. »

Je réponds à son appel, et j'espère ne pas être le seul à prendre part à cette enquête.

Observation. — Mademoiselle P..., âgée de dixhuit ans, est bien constituée, quoique un peu pâle, bien réglée, et, jusqu'à présent, ne m'a consulté que pour des pustules d'acné sébacé qui couvrent sa face et les régions scapulaires ; cette légère affection la chagrine beaucoup.

Le 13 août 1872, cette jeune fille est prise d'un rhumatisme articulaire aigu qui occupe le genou droite l'épaule et le poignet gauches. Les douleurs sont trèsvives dans le genou, et le gonflement devient rapide-

384 DE i/aspiration dans les cavités séreuses.

ment considérable ; dans les autres articulations prises, la douleur est peu intense, le gonflement assez faible. Une fièvre intermittente à type tierce complique la maladie.

Rhumatisme et fièvre intermittente cèdent peu à peu sous rinfluence d'un traitement approprié, mais le liquide accumulé dans Tarticulation du genou ne se résorbe pas. Un vésicatoire n'ayant produit aucun effet, et la malade refusant de s'en laisser appliquer d'autres, je lui propose Y aspiration à l'aide de l'appareil Dieulafoy. Cet instrument m'a rendu tout récemment de grands services en me permettant de vider sans accident une vaste collection purulente qui s'était développée sous le grand pectoral d'un enfant de dix-huit mois, et dernièrement, d'extraire, dans un cas d'obstruction intestinale, des gaz en abondance et cent cinquante à cent soixante grammes de matières fécales liquides, sans voir survenir le moindre indice d'une inflammation du péritoine.

Le 4 septembre, après avoir refoulé le liquide dans les culs-de-sac supérieurs de la synoviale articulaire, l'aspirateur étant armé, je plonge l'aiguille n» 2 dans le cul-de-sac externe, et j'extrais soixante et quelques grammes d'un liquide visqueux, couleur chocolat clair. L'aiguille retirée et un morceau de taffetas gommé ayant été placé sur la piqûre, je couvre le pied, la jambe, le genou et une partie de la cuisse avec un bandage roulé, en ayant soin d'exercer une compression assez forte au niveau de l'articulation du genou.

Le 5, mademoiselle P... ne souffre pas et demande à marcher. Bien que le liquide ne se soit pas reproduit et que la malade ne ressente aucune douleur dans le

genou, je lui défends de se lever et j'applique le bandage roulé.

Le lendemain 6, je trouve mademoiselle P***se promenant dans sa chambre. Quelques jours après, le 14 septembre, les douleurs rhumatismales ont reparu, et jusqu'à la fin du mois ont parcouru diverses articulations; mais la guérison s'est maintenue dans le genou droit.

Au commencement du mois d'octobre, j'avais tout lieu de croire la maladie terminée; je prescrivis un traitement général approprié et je cessai mes visites.

Le 23 octobre, je fus appelé de nouveau par mademoiselle P***, qui me raconta que depuis huit jours les douleurs avaient reparu, mais plus particulièrement dans le genou gauche y où les phénomènes avaient suivi la même marche que dans le genou droit, sans offrir toutefois autant d'intensité. Elle ne m'avait pas fait appeler plus tôt de crainte que je ne lui fisse appliquer des vésicatoires ; mais aujourd'hui qu'ii 72'y avait plus que de ïeau dans ï articulation ^ elle demandait la ponction. La quantité de liquide accumulé me paraissant bien moins considérable qu'elle ne l'avait été dans l'autre genou, je m'en tins aux moyens médicaux, et, la malade repoussant les vésicatoires, je prescrivis des badigeonnages avec la teinture d'iode, la compression, l'immobilisation et les diurétiques. Mademoiselle F"*, très-anémiée, était depuis quelque temps soumiseàun traitement tonique (sirop d'iodure de fer, vin de quinquina).

Le 28 octobre, il y avait une amélioration considérable, mais ce ne fut que vers le 10 novembre que l'hydarthrose disparut complètement.

Réflexions. — L'épanchement du genou droit était considérable et rebelle aux vésicatoires ; traité par l'as-

piration, il a guéri en vingt-quatre heures. L'épanchement du genou gauche, quoique bien moins considérable, mais traité par les badigeonnages de teinture d'iode, la compression et Timmobilisation, n'a guéri qu'au bout de dix-sept jours. Ces résultats, si différents, parlent trop en faveur de l'aspiration capillaire, pour que j'aie besoin d'insister davantage sur son utilité.

Non-seulement ce fait, mais ceux qu'il m'a été donné d'observer, ceux qui ont été publiés par M. Dieulafoy ou communiqués par lui à la Société de chirurgie (dix-neuf observations d'épanchements du genou, traités par soixante-cinq ponctions avec aspiration, dont aucune n'a été suivie d'accident), ont fait naître en moi la conviction que l'aspiration cafiWsiire, pratiquée avec toutes les précautions voulues^ dans les séreuses articulaires et autres, n'offre aucun des dangers qu'on lui a attribués soit à la Société de chirurgie, soit à l'Académie de médecine. Quant à l'employer à l'exclusion de tout autre traitement, la conduite que j'ai tenue dans le cas que je viens de relater indique que telle n'est pas ma manière de voir.

Quant aux épanchements sanguins, bien qu'ayant vu souvent Jarjavay, pendant que j'étais dans son service, ponctionner avec la lancette non-seulement les vastes épanchements sanguins consécutifs à des contusions et qu'il malaxait fortement pour en chasser les caillots, mais encore les hémo-hydarthroses, je crois qu'il est plus prudent de ne pas les ponctionner, même avec l'aide d'un aspirateur \

(Extrait du Dor,deaux médical, 12 janvier 1873.)

* On vjrra plus loin ce qu'il faut penser de ces épanche^ ments hématiques.

DE L'HYDÂRTUROSE DU GBNOU. 387

Paragraphe IL — Durée du traitement. — Valeur

et critique de la méthode.

Je pourrais ajouter un grand nombre d'observations à celles que je viens de rapporter, mais elles n'auraient aucune utilité, car elles n'en seraient que la répétition. Tous les malades dont nous venons de parler ont guéri après avoir été opérés par aspiration simple, sans injection consécutive. La durée du traitement a été variable, et le point intéressant est précisément d'établir combien a duré ce traitement : il s'agit de savoir si l'aspiration guérit Thydarthrose plus sûrement et plus vite que les vésicatoires alternant avec la compression et les badigeons, moyens qui se prolongent en général plusieurs semaines. Nous admettrons trois catégories basées sur la durée du traitement par aspiration.

Dans un premier groupe, on peut placer les hydarthroses qui ont cédé après une, deux ou trois aspirations, c'est-à-dire après un traitement de trois à huit jours. Les exemples ne sont pas rares, nous en avons cité une douzaine de cas dans notre tableau. Ces guérisons très-rapides s'observent plus volontiers quand l'hydarthrose est d'origine traumatique ou quand elle survient d'un façon aiguë avec douleurs violentes et gonflement immédiat. Il est vrai qu'on voit parfois dos hydarthroses qui peuvent guérir spontanément et sans aucune intervention; ces cas, bien qu'exceptionnels, se rencontrent, par exemple, dans le rhumatisme articulaire : il est bon de les signaler, et nous en tiendrons compte. Le liquide extrait de l'articulation dans les hydarthroses de cette première catégorie est très-

388 DE l'aspiration dans les cavités SÉliEUSES.

épais, filant, flbrineux, de couleur verdâtre : il contient une assez notable quantité de leucocytes.

Dans un second groupe, nous rangerons les hydarthroses pour lesquelles il est nécessaire de pratiquer quatre, cinq, six aspirations, et dont le traitement dure de huit à quinze jours; cette catégorie est la plus nombreuse. Ces hydarthroses se développent sans cause appréciable, à la suite d'une fatigue; elles sont insidieuses comme dans la forme blennorrhagique trèsjustement décrite par M. A. Fournier\ Elles apparaissent en général lentement, presque à Tinsu du malade, et suivent en cela la marche habituelle des épanchements des séreuses, qui semblent se développer d'autant mieux qu'ils sont plus latents. Le liquide de ces hydarthroses contient une grande quantité de leucocytes, en nombre beaucoup plus considérable que les liquides du groupe précédent ^.

Enfin, à un troisième groupe appartiennent les hydarthroses anciennes ou certains épanchements récents qui, par une raison qui nous échappe, se reproduisent

^ Article Blennorrhagie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie,

2 Dans une communication faite à TAcadémie de médecine, séance du 16 juillet 1872, M. Laboulbène résume ainsi la composition du liquide blennorrhagique retiré du genou par aspiration :

lo Le liquide renfermé dans Tarticulation du genou pendant la période d'état du rhumathisme blennorrhagique est d'un jaune assez foncé ; il est constitué par de la sérosité visqueuse, alcaline, louche et purulente. Il ne renferme pas de mucine ; il contient des globules de pus et des matières fibrino-albumineuses.

2° Il diffère de la synovie articulaire.

3» Il ressemble au liquide des arthrites.

40 La ponction aspiratrice peut être pratiquée avec avantage

avec une facilité inouïe ; nous citerons comme exemple la cinquième observation, où deux aspirations étaient nécessaires dans la même journée : à cette condition seulement les douleurs disparaissaient, mais la séreuse donnait naissance, du matin au soir à 60 grammes de liquide. Ces hydarthroses cèdent en général dans le courant du troisième septénaire ; si elles persistent, c'est le moment d'agiter la question de l'injection irritante.

Le traitement de Thydarthrose par aspiration estil supérieur aux autres procédés ? A-t-il des inconvénients, a-t-il des avantages ? Telles sont les questions que nous devons nous poser. Je crois pouvoir affirmer que le manuel opératoire tel que je l'ai indiqué est d'une complète innocuité; j'ai vu pratiquer ou j'ai pratiqué moi-même plus décent cinquante aspirations dans l'articulation du genou, et jamais dans l'hydarthrose on n'a signalé le moindre accident. La douleur est nulle, si l'on a soin surtout d'anesthésier localement la partie ; l'opération est aussi simple qu'une piqûre pratiquée au moyen de la seringue de Pravaz, et l'introduction de l'air dans l'articulation est impossible, puisque tout se passe entre la cavité articulaire et un récipient dans lequel on a fait le vide préalable.

Je ne vois donc aucun inconvénient à se servir de l'aspiration ; il s'agit de savoir s'il y a quelques avantages. Dans les hydarthroses à forme douloureuse, celles qui surviennent très-rapidement à la suite d'un refroidissement, ou dans le rhumatisme articulaire

pour retirer ce liquide, et elle mérite d'entrer dans la pratique ordinaire.

390 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

aîgu, les douleurs, quelquefois extrêmement vives, cessent immédiatement au moment de Tévacuation du liquide ; et les mouvements de Tarticulation, qui étaient difficiles, sont effectués maintenant presque sans aucune gène. On est loin d'obtenir de tels résultats avec le badigeon iodé et avec le vésicatoire.

Quant à la durée du traitement, elle est variable, suivant les causes qui ont donné naissance à l'hydar- Ihrose et suivant les individus qui en sont atteints. Nous venons nous butter à une question qui est fort peu élucidée, et il n'est guère possible de dire, au moins jusqu'à ce jour, à Texamen d'un liquide pathologique extrait d'une séreuse, si l'épanchement doit avoir une tendance plus ou moins marquée à se reproduire. Que le liquide soit peu riche en substances coagulables, comme celui de Tascite ou de l'hydrocéphalie, qu'il soit très-fibrineux, comme celui del'hydarthrose, qu'il soit plus ou moins riche en leucocytes, peu importe : il y a dans la reproduction et dans la transformation des liquides pathologiques des conditions qui nous échappent, et nous croyons qu'il est préférable de s'abstenir, que de hasarder une classification qui reposerait sur des bases encore trop incertaines. Les notions que nous possédons'sur la ténacité de l'épanchement sont un peu une affaire de tâtonnements, et si nous avons admis trois groupes dans la durée variable des hydarthroses, ce n'est que pour établir des faits, sans avoir la prétention de chercher à les interpréter. On pourrait, il est vrai, en prenant une moyenne^ voir quel est, comme durée, le bénéfice de l'aspiration sur les autres traitements ; mais ce procédé, rigoureux en sciences exactes, nous paraît peu applicable en mé-

decîne, car on est forcé d'associer entre elles des observations trop dissemblables.

Ce qui est démontré par Texpérience, c'est qu'un certain nombre d'hydarthroses douloureuses, volumineuses, datant de plusieurs jours, cèdent rapidement après une ou deux aspirations suivies de compression ; dans d'autres circonstances, le traitement a duré douze et quinze jours, et rarement il a atteint une durée de trois semaines. Dans l'observation XI (Vergely) une hydarthrose qui avait résisté à trois semaines de compression de badigeons iodés, et à trois vésicatoires, guérit au moyen de deux aspirations. Dans une observation que nous devons à M. le D' Ménard, deux aspirations font plus en huit jours que quatre vésicatoires en six semaines. Dans l'observation XIII (Douaud), les deux articulations du genou sont envahies en même temps par une hydarthrose rhumatismale; l'une est guérie en vingt-quatre heures par une aspiration^ et ï autre en dix-sept jours par le traitement des vésicatoires et des badigeons. Ces diverses comparaisons plaident singulièrement en faveur de l'aspiration, et quand on demande à un malade qui a déjà éprouvé les bons effets de la piqûre aspiratrice, qu'il choisisse entre un vésicatoire ou une piqûre, il se hâte de demander la piqûre.

Nous croyons donc qu'à moins de circonstances spéciales, on doit abandonner pour le traitement de l'hydarthrose les différentes médications dont aucune du reste ne jouit d'une bien grande faveur, à savoir : 1® le calomel jusqu'à salivation, préconisé par O'Beirn (de Dublin), moyen fécond en stomatites et pauvre en bons résultats ; 2"* l'émétique à haute dose, conseillé

392 DE l'aspiration dans les cavités séreuses.

par M. Gimelle, qui commençait par administrer 20 centigrammes dans les vingt-quatre heures et augmentait tous les jours de 10 centigrammes, jusqu'à concurrence de 90 centigrammes ! médication qui du reste • n'était souvent qu'un prélude, puisque les auteurs du Compendium pensent qu'il faut fréquemment lui associer ou lui faire succéder d'autres moyens ; 3^ les badigeons à la teinture d'iode, les vésicatoires plusieurs fois renouvelés ou entretenus pendant quelques semaines, sur lesquels nous nous sommes déjà expliqué. Ces différents traitements doivent faire place à r aspiration, qui nous paraît être le traitement rationnel de r hydarthrose ,

ARTICLE III

ÉPANGHEMENTS SANGUINS. -^ DU TRAITEMENT DU l'HEMARTHROSE