CHAPITRE III

DE L'ASPmATION ENVISAGÉE COMME MOYEN DE DIAGNOS- TIC. — DE LA FORMATION DES LIQUIDES. — INNO- CUITÉ DE l'aiguille ASPIRATRICE.

La tolérance de certains organes pour les tumeurs liquides est un fait digne de remarque; ainsi, un kyste hydatique du foie peut se développer pendant bien des mois sans que sa présence se trahisse autrement que par des symptômes presque insignifiants. Il en est de môme de certains kystes de l'ovaire ou de la rate, et de quelques épanchements de la plèvre, qu'il nous arrive de retrouver sur la table anatomique sans que la maladie ait jamais révélé son existence par des signes suffisants pour éveiller notre attention. Le silence de ces formations liquides s'explique assez facilement ; la lenteur de leur développement permet aux organes de s'habituer à une compression graduelle, et les symptômes de la tumeur ne sont nettement accusés que lorsqu'elle a pris de notables proportions.

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Les collections purulentes se comportent différemment, suivant le cas : à Tétat aigu, elles sont accompagnées de fièvre, de douleurs et autres phénomènes bruyants ; mais quand elles suivent une marche chronique, elles n'ont qu'une action morbide de voisinage, elles agissent par compression, et leur accroissement peut, comme précédemment, rester latent jusqu'au moment où leur volume aura acquis des dimensions exagérées.

Il existe donc un groupe de tumeurs liquides, séreuses, kystiques, ou purulentes, qui grandissent lentement sans réaction vive, presque sans bruit, et qui ne trahissent leur présence d'une façon évidente que lorsqu'elles sont développées au point de gêner le fonctionnement des organes voisins. A ce moment les symptômes prédominants sont des phénomènes douloureux et des troubles vasculaires. Les douleurs sont généralement peu aiguës, elles se résument en quelques sensations de gêne, de malaise et de pesanteur, à moins que des filets nerveux soient compromis, ce qui détermine alors de véritables névralgies. Les troubles vasculaires sont caractérisés par des œdèmes et par des circulations collatérales superficielles qui témoignent de l'obstacle apporté à la circulation profonde ; les veines sous-cutanées se développent d'une manière insolite, et depetits réseaux bleuâtres apparaissent dans les points où normalement on n'en voit pas.

Quand ces différents symptômes, douleur, œdème, circulation collatérale, sont assez accusés pour attirer notre attention, nous sommes conduits à remonter à la cause du mal, et nous recherchons les autres signes qui nous permettront de compléler le diagnostic ; mais

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quand ils sont assez peu développés pour n^éveiller que quelques soupçons, ils laissent Fobservateur dans rindécision la plus complète sur leur signification. C'est en pareil cas qu'on remet toujours au lendemain, et quon ajourne indéfiniment le diagnostic; on temporise d'autant plus volontiers que l'existence du malade ne paraît pas directement compromise ; plusieurs fois on soulève la question des ponctions exploratrices, mais le trocart explorateur est un moyen de contrôle si infidèle, il offre si peu de garantfes, qu'on recule jusqu'au dernier moment avant d'y avoir recours. En attendant, on fait patienter le malade en le soumettant à une thérapeutique dans laquelle les badigeons, les frictions et les vésicatoires jouent le principal rôle, et on le conduit lentement, jusqu'au jour où, forcément, il faudra prendre une décision.

C'est ainsi que les choses se passaient le plus souvent avant l'aspiration : il en résultait que, la lésion n'étant presque jamais contrôlée au début, la clinique manquait de faits positifs pour établir le diagnostic de certaines affections à leur première période, et les kystes du foie, du rein, de la rate, et tant d'autres tumeurs liquides n'étaient soupçonnées ou reconnues que lorscjue l'altération était déjà fort avancée. Voilà pourquoi il n'était pas possible d'attaquer de bonne heure ces maladies, ce qui est d'autant plus fâcheux que les chances de guérison diminuent à mesure qu'on s'éloigne de la période de formation. En effet, la tumeur hquide, par son développement incessant, refoule le tissu de l'organe, le tasse, l'atrophie, et diminue ou anéantit son fonctionnement normal; de plus, les membranes limitantes et les poches des épan-

chements s'épaississent, se vascularisent, s'organisent en un mot, et deviennent un des obstacles les plus sérieux à la réussite du traitement. Donc, double impuissance clinique et thérapeutique. Tune entraînant Tautre, telle était souvent la situation du médecin appelé à donner son avis sur certaines tumeurs à leur première période ou période de formation. Mais aujourd'hui les nouveaux procédés ne laissent aucune place au doute et à l'hésitation; il n'est plus permis de temporiser ou de renvoyer au lendemain un diagnostic qu'on aurait pu faire la veille, les explorations pratiquées au moyen de l'aiguille aspiratrice sont le contrôle le plus certain et le plus innocent que nous possédions, et les piqûres faites avec une aiguille (|ui ne mesure qu'un demi-millimètre de diamètre sont complètement inoffensives. J'ai plongé ces aiguilles un peu partout, dans les articulations, dans le foie, dans la rate, dans la vessie, dans l'intestin, dans le poumon, dans les méninges, et je peux affirmer, et un grand nombre d'observateurs affirment avec moi, n'avoir jamais observé d'accidents consécutifs. On sait avec quelle crainte on envisageait naguère la simple ponction d'une articulation, avec quels soins on établissait des adhérences avant de pénétrer dans certains organes de l'abdomen, et comme il eût paru téméraire de plonger dans la poitrine un fin trocart sans se préoccuper de la blessure du poumon. Nous avions été élevés avec ces idées, que les moindres plaies du poumon étaient suivies du passage de l'air dans la cavité de la plèvre, et des accidents terribles du pneumothorax traumatique. J'ai démontré combien ces craintes étaient exagérées, et l'on verra dans les articles sur

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rhydarthrose, sur la hernie étranglée, sur la rétention d'urine et sur la pleurésie, que les piqûres des articulations, de l'intestin, de la vessie ou du poumon sont de la plus grande bénignité, si Ton a soin^ bien entendu, d'agir suivant les préceptes indiqués.

Au sujet de cette question de l'innocuité, je prévois des objections, et je vais me hâter d'y répondre. On me citera telles ponctions aspiratrices qui ont déterminé, l'une, une arthrite après l'évacuation d'une hydarthrose, l'autre, une poussée de péritonite après l'exploration d'un kyste hydatique du foie. L'aiguille aspiraratrice, dira-t-on, n'est donc pas si complètement innocente , et bien qu'elle soit supérieure à tous les autres procédés d'investigation, elle ne met pas absolument le malade à l'abri d'un accident. A cela je dirai que je ne connais rien d'absolu en médecine et en chirurgie; qu'en tous cas, les accidents dont il est fait mention sont extrêmement rares, et qu'en fin de compte, ils sont le plus souvent la faute de l'opérateur, qui ne s'est pas conformé aux principes que Texpérience a permis d'étabhr. Je m'explique. Voici un malade atteint d'une hydarthrose du genou, pour laquelle on décide l'aspiration; l'aspirateur est armé, et on plonge dans l'articulation l'aiguille n° 1 . Mais le liquide ne s'écoule pas, l'opérateur étonné se demande si Taiguille n'est pas trop fine, ou si le liquide n'est pas trop épais ; il s'assure par plusieurs mouvements de va-et-vient que l'instrument a bien pénétré dans l'article, et, croyant favoriser la sortie du liquide, il se livre à une déplorable manœuvre, en pressant l'articulation entre ses mains. Bref, il retire l'aiguille n° 1 qu'il remplace par le n" 3, et cette fois le liquide est extrait rapidement.

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Mais le soir, le malade éprouve les premières douleurs d'une arthrite qui le lendemain augmente d'intensité, et on se hâte un peu trop vite, sur un exemple isolé, de condamner l'aspiration comme traitement de Thydarthrose. Cependant, comment expliquer ce qui vient de se passer? Le point de départ des accidents est bien insignifiant en apparence; il n'en a pas moins une grande importance, et il mérite d'arrêter notre attention. Au moment où l'opérateur va se servir d'une aiguille, il n'a pas toujours le soin de s'assurer de sa perméabilité, et la lumière en est si fine, qu'il suffit de quelques grains de poussière ou de rouille pour l'oblitérer ; c'est une véritable thrombose. Rien d'étonnant par conséquent que le liquide soit 'arrêté au passage. De là, les manœuvres dont je viens de parler, les mouvements de pression sur l'articulation, l'introduction d'un trocart plus volumineux, l'irritation de la séreuse, et Tarthrite consécutive.

Prenons un autre exemple. Un malade est atteint d'une tumeur de foie; on introduit l'aiguille n"* 2, et on aspire dix-huit cents grammes de liquide d'un kyste hydatique; la douleur a été nulle, le malade est soulagé, et la piqûre est si fine qu'il est à peine possible d'en retrouver la trace sur la peau. Tout est pour le mieux ; mais l'opérateur, désirant constater jusqu'au bout le succès de l'aspiration, percute le foie pour vérifier la diminution de la tumeur, palpe l'abdomen, en mesure la circonférence, et quelques heures plus tard une péritonite, heureusement limitée, se déclare. Ces accidents sont imputables à l'opérateur ; celui-ci a eu le double tort, de vider d'un seul coup un kyste aussi volumineux, et de se livrer sur le malade à des

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manœuvres de mensuration et de percussion qui ont déterminé le développement des accidents, alors qu'il eût fallut l'opération terminée, laisser le malade dans un repos absolu ^ .

Il faut donc, dans les investigations failes au moyen de Taspiration, agir avec méthode, approprier les dimensions de l'aiguille à Torgane en exploration , s'assurer en toute circonstance de la propreté et de la perméabilité de l'aiguille dont on va faire usage, éviter les manœuvres de mensuration, de percussion, qui ne peuvent avoir que de fâcheux résultats, et s'entourer de ces soins minutieux et presque exagérés qui finissent par devenir le résultat de Thabitude, et qui écartent sans exception toute mauvaise chance d'insuccès.

A cette condition, je ne crains pas de l'avancer, l'aiguille aspiratrice n" 1 est d'une complète innocuité, et il faut en être bien convaincu, si l'on veut retirer de l'aspiration tout le bénéfice qu'on doit en attendre ; si on hésite, si on craint, on retombe dans le doute et dans l'incertitude que nous laissait le trocart explorateur, et on temporise indéfiniment avant d'assurer le diagnostic. Il faut plonger l'aiguille hardiment, sans arrière-pensée, quels que soient les organes ou la région à explorer, et quelle qu'en soit la profondeur, avec la certitude que Texploration, si elle est bien fmle, est sans danger, et que le liquide jaillira dans l'aspirateur dès que l'aiguille l'aura rencontré.

La confiance que j'ai dans la bénignité des ponctions exploratrices au moyen de l'aiguille n° 1 est basée sur

* Voir, pour plus de détails, les chapitres consacrés à l'hydarthrose et aux kystes hydaliques du foie.

l'expérience, et me permet de poser sans restriction le principe, suivant :

Il est toujours possible, grâce à Faspiration, d'aller sans aucun danger à la recherche d'une collection liquide, quel que soit son siège et quelle que soit sa nature * .

Il est donc facile désormais de contrôler par l'existence de la lésion l'exactitude des symptômes, alors qu'ils sont encore peu accusés; l'observation deviendra plus rigoureuse, nos connaissances cliniques y gagneront, et telle manifestation pathologique du début qui nous paraissait insignifiante pourra peutêtre acquérir la valeur d'un signe, quand il nous sera permis d'établir la relation de cause à effet. Nos soupçons seront éveillés de bonne heure, -nous acquerrons dans l'examen des tumeurs liquides une plus grande habileté, l'aspiration nous fournira les moyens de contrôler sûrement le diagnostic, et la thérapeutique aura pour mission d'attaquer la maladie à une époque où elle est encore peu redoutable.

Jusqu*ici j'ai surtout envisagé les difficultés du diagnostic dans les épanchements à marche chronique et latente ; mais le vide préalable est appelé à nous rendre des services non moins importants dans les formations liquides aiguës. Le foie qui, par sa situation, confine à deux séreuses, le péritoine et la plèvre, est un organe qui doit être surveillé de près, car les suppurations hépatiques, qu'elles soient primitives ou consécutives, peuvent se développer avec une rapidité telle, qu'elles

* Telle est la conclusion que j'avais adoptée dans mon premier Mémoire sur l'aspiration, en 1870.

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arrivent en quelques semaines à se faire jour dans Tune de ces deux séreuses, où elles déterroinenl, suivant la circonstance, une péritonite ou un pneumothorax. Dans les abcès de la fosse iliaque, et notamment dans la pérityphlite, il est à craindre que la collection, en faisant irruption dans le péritoine, devienne la cause d'une péritonite mortelle; dans les pleurésies interlobaires, dont les allures sont, en général, si peu franches et les symptômes si obscurs, nous devons redouter les vomiques avec ou sans pneumothorax.

Aussi, quand la percussion et la palpation décèlent une augmentation de volume dans un organe ou dans une région, qu'il s'agisse du foie, du rein, de la plèvre ou de la fosse iliaque, quand cet accroissement a été rapide et accompagné de douleurs ou de gène dans le fonctionnement organique normal, quand à ces symptômes locaux se joignent des phénomènes généraux tels que frissons, sueurs et fièvre à forme plus ou moins intermittente, soyons convaincus qu'il se forme du pus quelque part; le liquide d'abord infiltré va se collecter rapidement, puis il cherchera à se frayer un passage au détriment des organes voisins ou des séreuses voisines, et nous aurons à nous repentir si, peu attentifs aux différentes phases de la maladie, nous n'avons pas agi en temps opportun.

Je n'en finirais pas, si je voulais énumérer tous les cas dans lesquels l'aspiration est appelée à décider d'un diagnostic : tumeurs de la fosse iliaque et des hypochondres, abcès périnéphrétiques, pleurésies enkystées et interlobaires, tumeurs de la hanche et du petit bassin, hydatide et abcès du poumon, abcès et anévrysmes de toutes les régions, collections déve-

loppées au-dessous des aponévroses^ hygroma des bourses profondes et coxalgie, tumeurs du foie, de Tovaire, des épiploons, etc. Le moyen employé est toujours le même; c'est le rôle du vide préalable ; plus Faiguille aspiratrice est fine, et plus la piqûre est innocente, et plus aussi le vide doit être bien fait, afin d'attirer les liquides au dehors. Ainsi, finesse de l'aiguille et puissance du vide préalable, voilà les deux éléments de sécurité et de certitude pour arriver au diagnostic. Le procédé opératoire ne varie pas; l'aiguille est introduite dans les tissus à explorer, et grâce à sa puissance aspiratrice dont j'ai longuement développé le mécanisme, cette aiguille^ qui porte le vide à sa pointe, devient entre les mains de l'opérateur une force intelligente; elle aspire le liquide (lés qu'elle le rencontre, et elle nous indique en même temps la présence, le siège et la nature de la collection.

Au moment d'introduire l'aiguille dans les tissus, on doit toujours s'assurer de sa perméabilité au moyen d'un fil d'argent et d'un filet d'eau destinés à entraîner les corps étrangers qui pourraient en obstruer la lumière. Je reviens encore sur ce détail tout pratique, parce qu'il faut éviter de s'exposer à un insuccès pour une cause qu'il est si simple de faire disparaître.