VALEUR DES INJEGTIONS IRRITANTES. — LAVAGES

ET INJEGTIONS PROGRESSIVES.

La formation des liquides dans les organes est un acte fort complexe, et soumis à des lois qui sont variables pour chaque liquide et pour chaque organe. Tantôt le traumcitisme en est la cause directe ; il détermine, suivant le cas, des hydarthroses, des hydrocèles, des épanchements dans les régions riches en tissu cellulaire, des pleurésies consécutives aux plaies de poitrine ou aux fractures de côte. Tantôt le liquide s'accumule dans une cavité séreuse, plèvre, péricarde, ou synoviale articulaire, à la suite d'une altération presque insignifiante et toute locale àeldi séreuse, sousrinfluence du froid, de Thumidité, ou d'une cause extérieure analogue. Dans d'autres circonstances, derrière la cause en apparence locale, se cache un état général^ une holopathie ^ , le diabète, la goutte, la tuberculose, le rhumatisme, qui dominent la situation, et entretiennent la maladie en dépit de tous nos efforts.

Ces différences dans les causes qui président à la formation des liquides, nous expliquent pourquoi certains épanchements disparaissent après un petit nom-

* Holopathic, maladie totius substanlisp, mot consacré par M. Marchai de Calvi.

bre d'aspirations, et sans se reproduire, tandis que d'autres se reforment avec une incroyable ténacité; si bien qu'on pourrait classer les liquides suivant la cause qui les engendre, et Ton verrait qu'ils se forment avec d'autant plus de facilité que la cause qui leur a donné naissance, ou qui les entretient, est plus insaisissable et plus cachée. Les raisons qui déterminent la purulence d'un liquide sont elles-mêmes fort variables : la formation du pus est liée tantôt à une irritation locale, tantôt à un état général du sujet, dont la tendance est de transformer en pus toutes les sécrétions séreuses pathologiques. On comprend, d'après ces considérations sur la production des épanchements de diverses natures, que l'aspiration ne puisse pas toujours avoir la même efficacité; il est quelquefois nécessaire de lui associer d'autres moyens thérapeutiques, elle est impuissante à combattre la cause , elle ne détruit que Teffet, mais cet effet peut devenir cause à son tour, et voilà comment s'élargit le cercle du traitement.

Quel est donc le rôle de l'aspiration dans le traitement des liquides pathologiques? Il serait difficile de répondre d'une façon catégorique, et la raison, c'est que la méthode nouvelle se perfectionne tous les jours, (juand nous avons envisagé l'aspiration comme élément de dirignostic, il nous a été permis d'être aflîrmatif et exclusif, parce qu'il n'y a pas deux manières différentes de comprendre la question, car la finesse de l'aiguille et la puisssance du vide ont des limites qu'il n'est pas possible de franchir; mais quand il s'agit de l'étudier dans ses applications multiples au traitement des liquides, nous ne pouvons que constater les résultats acquis jusqu'à ce jour, nous réservant de les

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compléter à mesure quo de nouveaux aperçus seront découverts. Nous sommes donc pour le moment en plein empirisme, mais un empirisme de bon aloi, celui qui préside aux débuts de toute science d'observation, et qui l'accompagne bien loin dans son développement.

Dès le début de ines travaux sur l'aspiration, j'avais constaté que certains épanchements cédaient du premier coup et sans récidive ; et je voyais des hydarthroses, des kystes hydatiques du foie, des collections du tissu cellulaire, guéries en une seule séance. Toutefois je n'étais pas tenté de mettre ces succès sur le compte de Taspiration, car tous les jours nous voyons des épanchements de la plèvre qui cèdent à une seule évacuation faite au moyen d'un simple Irocarl. Je ne tardai pas à m'apercevoir que les différentes séreuses ont des aptitudes tivs-diverses aux sécrétions pathologiques; ainsi, tandis que le liquide de la pleurésie simple a peu do tendance à so ropnxluire, le liquide de la synoviale du genou se reforme au contraire avec une plus grande liicilité, et le liquide de la mènin^ crânienne est d'une ténacité sans éjrale. La cause qui préside à la formation du litiuîJe est encore un açTonl imp^^rtant dans sa ilivorsitoot dans son mode de ropiv«iuoîion ; plus cette cause est Kx\de et direo:e, et plus le liquide tanle à se n^pnxîuîro: ainsi lîans les hydrvxvîes, dans les hydar- In^sos, suite de ivnUision, et dans bien d'autres eînvnstanccs, il n\>st j as raiv qiie roï^^mohemenl , s'il n est |vis ancien, co^ie à une souIe as; îralion.

Mais si on laîsso vit ir.îr coî e;\:incheïr,enl sans lui ikMinor issue. TotTel ^îeviont oa:îSc^ et a^rgnive la siluaîion; la pr\>5k^nvV do l\^xsi;ia: ia:;s une articulation |Hx;t avo;r une iuflueavV f.uhouso s«r !a nutrition de

la synoviale et des ligaments, la séreuse s'épaissit, les attaches se distendent, et voilà l'arthrite constituée.

Les liquides épanchés subissent des transformations variables, dont la cause première nous est inconnue. Pourquoi, par exemple, un kyste du foie pourra-t-il supporter cinq, six, dix aspirations jusqu'à guérison complète, sans que son liquide ait rien perdu de sa limpidité, tandis que tel autre, opéré dans les mêmes circonstances, avec les mêmes précautions, entrera en suppuration dès la première piqûre? Il y a, dans la formation et dans la transformation des liquides pathologiques, des nuances qui nous échappent encore ; mais le fait pratique démontré par rexpérience, c'est qu'un certain nombre d'épanchements, différents quant à leur siège et quant à leur nature, disparaissent après une seule aspiration, ne subissent aucune transformation, et ne récidivent pas.

Ces faits ne sont pas très-fréquents, et le plus souvent le liquide reparaît tantôt sous la même forme, tantôt sous un aspect différent, avec addition de leucocythes ou d'hématies. Or, quand on se trouve en présence d'un épanchement qui se reproduit avec facilité, il ne suffit pas de lui donner issue, il faut encore s'opposer à sa reproduction. C'est pour résoudre ce problème que les injections irritantes à Tacool, à la teinture d'iode, etc., avaient été imaginées. On sait avec quel éclat cette méthode fut inaugurée en France par Velpeau, et avec quelle rapidité elle se répandit dans tous les pays. Ces injections avaient pour but de déterminer une inflammation substitutive, une modification de sécrétion, ou un accolement des parois sécrétantes; les résultats furent souvent remarquables, et des guérisons obtenues

dans des affections qui avaient résiste jusqu'alors à tous les moyens nous expliquent la vogue bien méritée de ce procédé. Mais en y regardant de plus près, on voit qu à côté de résultats incontestables il est bien des circonstances dans lesquelles le remède est pire que le mal. Pour ce qui est de Thydarthrose, par exemple, il suffit de lire les vingt-quatre observations recueillies par Boinet et publiées par Roux, Velpeau, Bérard, pour se convaincre que Tinjection iodée entraîne le plus souvent des accidents inflammatoires intenses, douleurs violentes, fièvre, gonflement rapide de l'article, si bien que pour remédier à ces accidents, il devient nécessaire d'employer un traitement antiphlogistique énergique, qui ne réussit même pas toujours à conjurer les complications.

Les kystes hydatiques du foie avaient été soumis à un procédé analogue, et les injections irritantes, après adhérences préalables, ont donné, ici comme ailleurs, quelques bons résultats ; mais si Ton tient un compte rigoureux de tous les insuccès, on devra forcément admettre que ce procédé n'a pas sur les autres une supériorité bien marquée, car les eschares, les larges incisions, et les plaies qui en sont la conséquence, laissent trop souvent la porte ouverte aux différentes formes de l'infection purulente.

Celte méthode des injections irritantes, pratiquées dans les organes et dans les séreuses, avec ou sans adhérences préalables, avait sa raison d'être au moment où elle fut inventée ; car il n'existait à cette époque aucun moyen pratique et inoffensif à opposer aux liquides pathologiques. Avant l'aspiration, et alors que l'opérateur n'avait à son service que le simple trocart

Muy£N DE TRÂll'EMENT. 35

dont il redoutait avec raison les effets, on n'osait pas multiplier les ponctions dans certaines régions, et Ton comprend que les observateurs qui voyaient un épanchement se reformer après une deuxième et une troisième ponction, aient pu croire à la reproduction indéfinie du liquide, et se soient préoccupés de rechercher ailleurs que dans la simple évacuation un procédé thérapeutique. C'est alors que les injections irritantes furent préconisées.

Mais avec t aspiration, j'ai donné le moyen de retirer sans aucun danger, sans la moindre difficulté, et tous les jours si c'est nécessaire, les liquides qui s'accumulent dans les cavités séreuses ou dans les organes. Je me suis quelquefois trouvé aux prises avec des hydarthroses rebelles que j'aspirais matin et soir pendant huit jours consécutifs, avec des adénites scrofuleuses suppurées, que je poursuivais pendant plusieurs semaines ; j'ai eu à lutter contre des kystes et des abcès du foie, qui reproduisaient leur liquide à mesure que je le retirais, je continuais l'aspiration avec patience et persistance sans pratiquer d'injection irritante, et le plus souvent j'obtenais de bons résultats. Ces faits me donnèrent à réfléchir; j'acquis peu à peu la conviction que l'aspiration seule, sans le secours d'aucune injection, arrive souvent à tarir la source d'un épanchement, et je pensai qu'on pouvait formuler au sujet des liquides pathologiques une sorte de loi thérapeutique que j'ai résumée ainsi : quand un liquide, quelle que soit sa nature, s'accumule dans une cavité séreuse ou dans un organe, et quand cette séreuse ou cet organe sont accessibles sans danger pour le malade à nos moyens d'investigation, notre premier

3û UK l'aspiration en général.

soin doit être d'aspirer ce liquide ; s'il se forme de nou veau on le retire encore, et plusieurs fois de suite si cela est nécessaire, de manière à épuiser la séreuse par un moyen tout mécanique et absolument inoffensif, avant de songer à en modifier la sécrétion par des agents irritants et quelquefois redoutables. Cette même méthode a été employée avec succès par M. Dolbeau dans les abcès par congestion, par M. Bouchut dans le traitement de la pleurésie purulente, et elle vient d'être mise récemment en usage par M. da Gamara Cabrai (de Lisbonne), qui a traité et guéri un enfant atteint d'hydrorachis congénitale. C'est là, je le crois, un des côtés les plus pratiques que l'aspiration mette à notre service : nous sommes en possession d'un moyen purement mécanique, qui nous permet de tarir un grand nombre de liquides sans le secours des injections : c'est une lutte qui s'établit entre la séreuse qui sécrète et l'opérateur qui excrète, et souvent la séreuse se fatigue plus vite que l'opérateur.

On peut invoquer plusieurs raisons pour expliquer ce tarissement mécanique des liquides. D'abord, la cause initiale, productrice de l'épanchement, agit et persiste avec une intensité variable ; quand cette cause épuise d'un seul coup toute son action nuisible, elle ne laisse comme trace de son passage qu'un épanchement facile à faire disparaître; mais quand elle subsiste avec ténacité, elle imprime à l'épanchement le caractère de récidive. Aussi, dans l'ignorance où nous sommes sur la persistance et sur l'intensité des causes, notre premier soin doit-il être de retirer l'exsudat sans attendre qu'il devienne à son tour un agent d'irritation. J'ai vu souvent- des hydarthroses.

des pleurésies, des hydrocèles, et même des kystes de nature diverse céder rapidement à une seule aspiration ; nous devons donc, attentifs à la disparition de la cause, surveiller le liquide, Tépuiser à mesure qu'il se forme, et le poursuivre jusqu'au moment où il ne reparaît plus .

Les organes se prêtent eux-mêmes au tarissement mécanique des liquides, et voici comment : Je prends pour exemple, soit un épanchement chronique de la plèvre, soit un kyste ou un abcès du foie ; la cavité contient, je suppose, mille grammes de liquide, on en retire trois cents, et il en résulte que le poumon ou le foie, libres d'une partie de la pression qui les refoulait, vont par l'expansion de leur tissu combler le vide laissé par l'issue du liquide.

Si on avait retiré en une fois les mille grammes, le même but n^aurait pas été atteint, et l'intérieur de celte cavité complètement vidée serait devenue à son tour un organe d'aspiration. Mais en ayant le soin d'agir par des aspirations successives, à intervalles rapprochés et à petite dose, on ne laisse pas au liquide le temps de se reproduire, et d'autre part on permet aux organes refoulés et aplatis de regagner peu à peu le terrain perdu, et de reprendre leur situation et leur dimension primitives.

Je considère donc comme une grave erreur de vider en une seule fois les kystes de l'ovaire, les kystes et les abcès du foie, le liquide des pleurésies chroniques, et les vastes. collections purulentes du tissu cellulaire; il faut savoir s'arrêter à temps, il faut procéder lentement, sans secouses, avec patience, et pratiquer cinq, dix, vingt, cent aspirations : cettemarche est la véritable

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condition de succès. Je rapporte plus loin Tobservation d'une femme atteinte de plusieurs kystes hydatiques du foie et de la plèvre, et dont la situation était des plus graves ; elle a subi plusieurs centaines de piqûres ; elle est aujourd'hui parfaitement rétablie.

On se demande ce que deviennent, avec ce procédé, les poches, les parois, et les membranes enveloppantes des kystes et des différents épanchements. Leur transformation est liée à leur âge ; quand ces enveloppes sont jeunes, elles disparaissent par un travail particulier et sur place, soit qu'elles entrent en suppuration, soit qu'elles subissent la dégénérescence graisseuse ; mais quand on les laisse vieillir, elles s'épaississent, se stratifîent, se vascularisent, et il devient nécessaire de les attaquer par des moyens qui seront exposés pour chaque cas particulier. Ceci nous prouve qu'on attend en général trop longtemps pour attaquer les collections liquides; plus l'épanchement est jeune, et plus il est facile de s'en rendre maître ; mais en vieillissant il creuse des cavités dont les parois deviennent rigides, il altère les parties des organes avec lesquelles il est en contact, il refoule leur tissu et l'atrophie; et en immobilisant ces organes dans leur nouvelle position vicieuse, il devient une gêne à leur fonctionnement physiologique.

Il faut donc se bien pénétrer de ce principe, que les chances de guérison diminuent à mesure qu'on s'éloigne de la période de formation du liquide ; tandis que les aspirations successives pratiquées de bonne heure, et répétées suivant les règles que je viens d'indiquer, nous ont donné des succès dont on pourra se rendre compte en lisant les applications particulières de la méthode. Ce moyen est moins brillant que les autres

procédés chirurgicaux, mais il offre plus de garanties, l'opérateur agit à couvert, sans danger pour le malade, et sans avoir à redouter les effets, quelquefois désastreux, des incisions et des injections irritantes.

En faisant le procès des injections, telles qu'on les a pratiquées jusqu'à ce jour, mon intention n'est pas de les condamner d une façon absolue, bien loin de là, car elles sont parfois d'une utilité incontestable ; mais la nature du liquide à employer, les indications thérapeutiques, et surtout la manière de pratiquer les injections, sont destinées à subir de notables modifications. Depuis la découverte des appareils aspirateurs, il nous est possible d'introduire et de retirer à volonté toute espèce d'injection, à travers une aiguille qui n'a qu'un millimètre de diamètre ; il en résulte, que pour laver et modifier les cavités creusées au sein d'un organe ou d'un tissu, il n'est plus utile de pratiquer de grandes ouvertures et de laisser à demeure des sondes de fort calibre. Ces procédés, qui étaient rendus nécessaires par les difficultés qu'on éprouvait à manier les liquides à injecter, laissaient à l'air extérieur un libre accès, et devenaient trop souvent la cause d'accidents multipliés, tels que érysipèle, ulcération, fistule, suppuration et infection purulente.

Les appareils aspirateurs au contraire (qui pour être complets doivent être en même temps des appareils injecteurs) nous permettent d'agir à l'abri de l'air, puisque tout se passe entre la cavité morbide et un* récipient dans lequel on a fait le vide ; la finesse des aiguilles et les piqûres accumulées sur un même point nous dispensent, quand le moment des injections est arrivé, d'établir des adhérences, ce qui supprime

40 DE l'aspiration en général.

les longues et douloureuses applications des caustiques de toute nature.

Grâce à la force dont on dispose par le jeu du piston qui se meut dans le corps de pompe, l'aiguille aspiratrice est en même temps une aiguille à injection ; elle se prête sans se déplacer aux deux usages, et Tétroit conduit qui sert à retirer le liquide pathologique sert aussi à introduire le liquide modificateur. L'aspiralion et Tinjection se pratiquent coup sur coup, avec la même simplicité et par le même mécanisme, sans douleur et sans fatigue pour le malade qui peut se lever ou se coucher à son gré, et qui n'a pas à rechercher une de ces positions quelquefois si gênantes pour lui, dont le seul but est de favoriser l'issue du liquide.

Les injections d'après les nouveaux procédés ont une application un peu différente, suivant que l'aiguille est laissée, ou non, à demeure dans la cavité. On peut la retirer après chaque injection, car la piqûre qu'elle laisse après elle est tellement insignifiante qu'il n'y a aucun dommage à la recommencer tous les jours ; cependant quand le traitement doit avoir une longue durée, quand le lavage et les injections doivent être répétés plusieurs fois en vingt-quatre heures, il est préférable de laisser à demeure, dans la cavité morbide, un des trocarts que j*ai fait construire à cet effet, et dont le volume ne dépasse pas celui des aiguilles aspiratrices ; ces trocarts sont surtout applicables aux épanchements chroniques, je les destine aux maladies du foie, de la plèvre et du péricarde, et je me propose d'en généraliser l'usage à toutes les affections de même nature. Ils n'ont pas les inconvénients des tubes en

caoutchouc et en gutta-percha, ils ne subissent aucune modification au contact des liquides, et leur mode d'occlusion rend l'accès de Tair impossible. On les fixe sans la moindre difficulté au moyen de quelques gouttes de collodion, et leur petit calibre facilite si bien leur introduction, qu'on peut, en les déplaçant plusieurs fois dans le cours du traitement, prévenir les ulcérations et les fistules. Enfin, la saillie qu'ils font du côté de la peau est si minime qu'ils n'occasionnent ni gêne ni douleur au malade qui peut se lever, marcher et vaquer à ses occupations. On en trouvera, du reste, une description plus détaillée dans le traitement de la pleurésie purulente et des kystes du foie.

Le trocart étant introduit et fixé au moyen d'un ruban de fil et de quelques gouttes de collodion, quelles sont les dispositions à prendre pour pratiquer l'injection? Autrefois on vidait d'un seul coup le liquide pathologique, et on le remplaçait par une injection qu'on laissait en partie ou en totalité dans la cavité. Cette manœuvre ne nous paraît pas applicable à tous les cas, et je propose de la remplacer par le procédé que je vais décrire. Je suppose une collection purulente de mille grammes ; on commencera par extraire une partie du liquide en ayant soin de ne pas l'épuiser complètement du premier coup, et en se gardant de pousser l'aspiration jusqu'à produire l'effet d'une ventouse à l'intérieur de la cavité. Si le trocart ou l'aiguille viennent à s'oblitérer au moment de l'opération, il suffit de refouler le corps oblitérant par un coup de piston en sens inverse, et on continue l'aspiration . Au lieu de vider sans interruption toute la collection liquide, on n'en retire qu'une petite quantité, cent cin-

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quante grammes environ, qu'on remplace aussitôt par cent grammes d'injection, et, séance tenante, on répète cette manœuvre cinq, six, huit, dix fois de suite, de sorte qu'après ce lavage la quantité du liquide injecté étant à chaque coup de piston inférieure à celle du liquide aspiré, la cavité contient en moins trois ou quatre cents grammes de liquide, et la collection purulente a complètement été remplacée par l'injection. C'est une substitution insensible. Ces aspirations et ces injections successives sont très-simples à pratiquer, puisque l'aspirateur est mathématiquement gradué, ce qui permet de connaître à quelques grammes près quelle est la quantité de liquide mise en mouvement.

Le lavage étant terminé, on introduit dans la cavité morbide l'injection qui doit être laissée à demeure, et dont le volume, proportionné à celui du récipient pathologique, en égaie environ la cinquième partie. L'opération que je viens de décrire est recommencée tous les jours et même deux et trois fois en vingt-quatre heures dans les cas urgents. On voit qu'elle a peu d'analogie avec les autres procédés qui consistent à vider d'un coup de trocart une cavité morbide, et à remplacer le liquide irritant dont la quantité et les effets sont souvent mal calculés.

Les injeclions telles qu'on les pratiquait étaient entourées de difficultés. La seringue était le plus souvent mal calibrée, elle gardait mal le liquide, son extrémité ne s'adoptait qu'incomplètement au tube laissé à demeure dans la cavité morbide, ce tube était difficile à fixer, il provoquait des ulcérations , il obturait si mal l'ouverture cutanée que l'injection ne pénétrait qu'à moitié ou se perdait en partie dans les tissus voisins.

et voulait-on retirer Tinjection, on n'y parvenait que difficilement, en malaxant entre les mains Torgane ou la région malade, manœuvre qui favorisait l'introduction de Tair extérieur.

Au contraire, grâce aux aspirateurs-injecteurs, le liquide est complètement introduit ou retiré au gré de l'opérateur, sans qu'une seule goutte s'écarte de sa véritable destination; on procède lentement, sans secousse, en mesurant la force de projection. Cette force est donnée par le jeu du piston qui nous permet d'imprimer au liquide une impulsion telle, que le lavage atteint la cavité dans ses anfractuosités et dans ses parlies lés plus déclives. C'est un avantage sur le siphon qui a l'inconvénient d'établir un courant dans les mêmes couches liquides sans atteindre les couches les plus denses et les plus adhérentes de l'épanchement.

Il y a donc deux temps bien distincts dans le manuel opératoire que je viens de décrire : le lavage eiï injection. Par ce moyen, on évite que les parois de la cavité entrent d'emblée en suppuration, ce qui survenait quelquefois quand on vidait d'un seul coup le liquide pathologique pour le remplacer par l'injection. Ici, les modifications s'opèrent à la longue, les détritus des fausses membranes et les effets nuisibles du pus sont à chaque instant neutralisés, nous assistons tous les jours au retrait continu et graduel de la cavité, et les tissus ou organes environnants primitivement refoulés par l'épanchement reprennent peu à peu leur situation primitive. C'est à l'opérateur de suivre le progrès et la marche vers la guérison, c'est à lui de diminuer progressivement la quantité du liquide qui sert au lavage

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et à Finjection, de façon à la proportionner au retrait de la cavité. Nous aurions encore à indiquer le choix des liquides à employer, mais les différents cas comportent des indications diverses, et cette partie du traitement sera étudiée en détail avec les applications particulières de la méthode.

Jusqu'ici, je n*ai eu en vue que le traitement des liquides pathologiques, mais il est des circonstances dans lesquelles un liquide normal détermine par son développement exagéré un état morbide des plus graves. Ainsi, dans la rétention d'urine, la distension extrême de la vessie devient en peu de temps fort redoutable si on ne donne pas issue au liquide ;* mais Taspiration triomphe toujours et sans le moindre danger de cette complication, si bien que la rétention d'urine, considérée il y a quelques années comme un des accidents les plus terribles dans les affections des voies génito-urinaires, n'est plus aujourd'hui par ellemême qu'un phénomène pour ainsi dire insignifiant. Le traiteiïient de l'étranglement herniaire est encore une des applications les plus heureuses de l'aspiration ; les liquides et les gaz qui s'accumulent dans une anse intestinale herniée sont un des principaux obstacles a la réduction des hernies étranglées, mais l'expérience nous apprend tous les jours que l'aiguille aspiratrice suffit dans la majorité des cas à opérer la réduction de ces hernies qui avaient résisté au taxis, et qui n'avaient plus qu'à courir les chances de la kélotomie.

Ces deux dernières applications de la méthode aspiratrice, le traitement de la rétention d'urine et de la hernie étranglée, apportent dans la thérapeutique

chirurgicale des modifications aussi notables que les changements opérés dans la thérapeutique médicale par les nouveaux traitements de la péricardite, de la pleurésie et des kystes du foie.

Dans cet exposé, je n'ai parlé que des faits accomplis, mais il reste encore beaucoup à faire ; la méthode aspira- Irice aura bien d'autres applications qu'il est déjà permis d'entrevoir : pourquoi ne plongerait-on pas l'aiquille dans les cavernes pulmonaires chez les phthisiques, pour modifier au moyen d'aspirations et d'injections les parois de la cavité et le tissu voisin ; pourquoi ne pratiquerait-on pas la saignée directe du poumon et du cœuFy dans des cas désespérés de congestion? Ces différentes questions sont à l'étude, mais, fidèle à la règle que nous nous sommes imposée, nous désirons n'avancer que des faits suffisamment contrôlés par l'expérience.