SUR LES ORGANES VOISINS

Les anévrysmes de l’aorte ventrale produisent beaucoup plus rarement cet effet , sans doute à raison de la facilite plus grande qu’a la tumeur de se développer dans le tissu cellulaire lâche qui entoure les vertèbres lombaires.

Les anévrysmes vrais ou faux consecutifs de l’aorte ascendante corrodent aussi quelquefois le sternum, le percent entièrement, et viennent se prononcer au dehors de cet os et immédiatement sous la peau. J’ai vu deux ou trois tumeurs de ce genre qui faisaient au-devant delà poitrine une saillie telle qu’on ne pouvait les couvrir entièrement avec les deux malus. J’en ai vu une qui présentait le volume de la tête d’un enfant à terme.

Les anévrysmes de la crosse de l’aorte et ceux du tronc céphalo-brachial viennent aussi quelquefois lâlre saillie au haut du sternum , au-dessus de cet os , ou sous les cartilages des premières fausses cotes droites, plus rarement du coté gauche. Dans ces cas, ou remarque encore (pie les os sont usés et que les cartilages sont a peine attaqués, ou sont simplement écartés et repoussés en avant. Corvlsart a vu un cas dans lequel la clavicule n’avait pas été usée, mais luxée , par la pression de la tumeur , à sou extrémlté sternale.

Il est assez remarquable que ce ne sont pas toujours les tumeurs les plus volumineuses qui usent le sternum et se portent ainsi au dehors. On volt des anévrysmes du volume d’un œuf produire cet effet, et on en voit d’aussi gros que la tête d’un fœtus a terme rester cachés dans l’intérieur de la poitrine, quoique leur face anté-

■718 DES SrGNES DES ANÉ:VRYSMES DE l’aORTE. rieure soit fortement déprimée du côté du sternum.

ARTICLE IV

Des Signes des anévrysmes de V aorte.

11 est peu de maladies aussi insidieuses que l’anéviysme de l’aorte ; ou ne le reconnaît que lorsqu’il se prononce à l’extérieur j on peut a peine le soupçonner lorsqu’il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d’une manière grave; et lorsqu’il ne produit ni l’un ni l’autre de ces effets, souvent le premier indice de son existence est une mort aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. J’ai vu mourir de cette manière des hommes que l’on croyait dans l’état de santé le plus flox’issant, et qui ne s’étalent jamais plaints de la plus légère incommodité.

On peut donc dire que l’anévrysme de l’aorte par lui-même n’a point de signes qui lui soient propres. Tous ceux qui ont été indiqués par les auteurs, et particulièrement par Corvlsart, annoncent seulement l’altération ou la compression des organes environnaiis. C’est ce que prouvera l’exposition succincte de ces signes.

Les seuls symptômes communs a tous les anévrysmes de l’aorte sont l’oppression , et quelquefois des différences sensibles dans le pouls examiné aux deux bras (i). Ce dernier symptôme a lieu quand la tumeur anévrysmale comprime l’artère sous-clavière

^i) Op. cil. , pag. 3û2.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l’aORTE.

gauclie ou l’artère iimominée, <juand des caillots houchent en partie l’ouverture de ces artères , ou quand le volume de la tumeur change beaucoup l’angle sous lequel elles naissent et le rend trèsaigu. Les anévrysmes de l’aorte ascendante produisent quelque fais un bruissement sensible à la main vers le milieu et le haut du sternum (i). Le son rendu par la percussion est quelquefois obscur dans lo même lieu (2). Lorsque la tumeur comprime la trachée , on entend du râle ou un silllement particulier et très - reconnaissable quand le malade parle ou respire (3) j II éprouve le sentiment d’un tiraillement du larynx et de la trachée en en bas j la voix devient rauque ou même se perd tout-à-lait (4). Quand les anévrysmes Ibiit saillie au dehors, l’oppression devient moins insuppot^ table que quand Ils restent entièrement cachés dans la poitrine (5).

Les symptômes s observent cÜectivement quelquefois, et on pourrait en ajouter beaucoup d’autres du même genre , c’est-a-dire dépendans de la compiession ou de la destruction de quelque organe voisin de la tumeur anévrysmale. Ainsi, j’ai entendu plusieurs des malades chez lesquels j’ai trouvé des anévrysmes de l’aorte descendante avec corrosion des vertèbres, sc plaindre d’éprouver, dans le point

(1) Op. cit. , pag. 553.

(2) Jbid.

(3) Ibid. , pag. 352.

t4) Ibid. , pag. 35o.

(5) Ibid. , pag. 345.

y 20 SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l’aORTE.

correspondant du dos ou des lombes , des douleurs vives et térébrantes ou analogues k l’action d’un vilebrequin. D’autres appellent leurs douleurs du nom de rhumatismes , et quelquefois, d’après la direction de ces douleurs, il m’a paru qu’elles étaient de véritables névralgies dues a la compression des nerfs intercostaux. Une malade dont j’ai parlé dans la première édition de cet ouvrage (tom. ii,p. 63.), et chez laquelle l’anévrysme s’était ouvert dans le tissu pulmonaire, se plaignait d’éprouver une espèce de bouillonnement dans le sommet du poumon droit. J’ai vu aussi plusieurs sujets attaqués d’anévrysmes de l’aorte se plaindre de hoquets et de nausées.

Tous ces symptômes , au reste , sauf la tumeur extérieure, sont trop équivoques de leur nature pour pouvoir constituer des signes de l’anévrysme de l’aorte ; tout au plus pourraient-ils le faire soupçonner quand ils sont réunis en certain nombre. L’oppression est un symptôme commun k presque toutes les affections de la poitrine; l’inégalité du pouls aux deux bras peut tenir k une disposition originelle, si elle n’existe que dans la force des pulsations : y eût-il différence de rhythme, on serait encore incertain sur sa cause , puisque , comme nous l’avons dit , une concrétion sanguine peut produire le même effet. Corvisart a vu lui-même un cas dans lequel il dépendait d’une ossiiîeation saillante placée k l’origine de l’artère sous-clavière (i). Jc"^ n’ai jamais senti a la main le bruissement sous le sternum donné par Corvisart comme un signe de l’anévrysme de l’aorte ascen-

(0 Op. cit. , paQ. 221 , obs. 32.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l’aORTE. yai dante, que dans des cas ou la tumeur était déjà visible à l’extérieur, et ce bruissement, qui n’est autre chose que le frémissement cataire , existe souvent dans d’autres cas que l’anévrjsme. On peut presque dire la meme chose de la percussion. J’ai trouvé des dilatations considérables de l’aorte ascendante chez des sujets dont la poitrine résonnait très-bien sous le sternum. Tous les symptômes de l’anévrysme comprimant la trachée ou les troncs bronchiques peuvent être produits par toute autre espèce de tumeur développée au voisinage des conduits aériens, ainsi que Corvisart l'a observé luimeme (i)- 11 est très-vrai qu’un anévrysme qui, après avoir percé le sternum et repoussé les cariil lages des côtes, forme une tumeur considérable audevant de la poitrine , occasionc moins d'oppression qu une tumeui de meme volume qui , cachée en entier sous le sternum , presse les poumons de dedans en dehors et les refoule vers les côtes : mais la dyspnée la plus intense peut être due h tant de causes différentes, que ce symptôme seul ne pourra jamais devenir un signe de quelqiie maladie que ce soit.

Les douleurs téréhrantes du dos ou des lombes étaient accompagnées, dans les cas dont j’ai parlé (t. ii,p. 720), de symptômes si vagues et si peu graves, que si de semblables cas se représentaient h moi, je n’oserais en rien conclure. Une affection rhumatismale , goutteuse ou nerveuse , peut d’ailleurs produire des douleurs fort analogues. Celles de la goutte surtout ont assez souvent ce caractère téré-

(») Op. cit., pag. 352, obs. 5i.

<^22 SIGNES DES ANÉVRVS^IES DE i/aORTE.

brant. Le bouillonnement senii par la femme dont j’ai parlé plus haut est un symptôme qu’éprouvent quelquefois les phthisiques lorsqu’il existe un râle très-fort dans les excavations tuberculeuses. Je l’ai même observé dans des catarrhes pulmonaires intenses , et particulièrement dans les exacerbations du catarrhe chronique muqueux.

On peut donc dire que, dans l’état actuel de la science , il n’existe aucun moyen sûr de reconnaitre l’anévrysme de l’aorte par ses symptômes, si ce n’est dans les cas où la tumeur peut être sentie extérieurement, cas qui se réduisent aux anévrysmes de l’aorte ventrale et au très-petit nombre d’anévrysmcs de l’aorte ascendante ou de la crosse qui usent le sternum ou dé jettent les cartilages des côtes.

L’anévrysme perforant lui-même pourrait quelquefois être simulé par des tumeurs d une autre nature. J’ai trouvé, â l’ouverture d’un sujet dont je n’avais pas suivi la maladie , une tumeur cérébrilorme allongée et plus grosse qu un œul de cane , placée sous la partie supérieure du sternum, dont elle avait détruit presque entièrement la pièce supérieure. Cette tumeur faisait une saillie très-prononcée tant en ce point qu a la partie inferieuie du cou. La peau était violette dans presque toute 1 étenduc do la tumeur , dont la partie supéiieuie était totalement infdirée de sang et mêlée de caillots, par suite de l’espèce d’hémorrhagie que nous avons dit avoir lieu fréquemment dans les encéphaloïdes (t. Il , p. 54 ). «le ne sais si , pendant la vie, cette tumeur offrait des pulsa,tions ; mais il me paraît difficile

SIGNES DES Anévrysmes de l’aorte. y 23 que cela ne fût pas , car elle reposait par sa partie gauche sur la crosse de l’aorte. Si ce symptôme existait y il eut ete certainement de toute impossibilité de distinguer, par l’application de la main , une .semblable tumeur, d’un anévrysme.

La percussion de la poitrine peut, dans quelques cas, faire reconnaître une tumeur volumineuse dan.s le médiastln et même dans le dos : mais elle n’en pourra faire coiinaitre la nature et elle ne permettra pas même de la distinguer de plusieurs autres cas; souvent même l’absence du son, jointe à beaucoup d’autres signes, pourra encore induire en erreur. J en donnerai tout-à-1 heure une preuve remarquable.

Je ne sais trop encore après dix ans de recherches jusqu a quel point l’auscultation médiate pourra servir à établir le diagnostic des anévrysmes de 1 aorte. Quelques faits me donnent l’espérance et même la certitude que, dans plusieurs cas au moins , le cylindre fera reconnaître la maladie avant quelle ait produit aucun symptôme local ou général giave. D autres , au contraire, m’ont prouvé qu’un anévrysme très - volumineux de l’aorte pectorale peut exister sans que 1 auscultation le fasse reconnaître , surtout si l’on n’a d’ailleurs aucun motif d’en soupçonner l’existence ; et des raisons assez fortes me portent à croire que ce résultat négatif sera le plus fréquent. Je vais entrer dans quelques détails à cet égard.

J’ai observé, depuis que je me sers du cylindre , une trentaine de sujets chez lesquels j’ai cru reconnaître des anévrysmes de l’aorte pectorale. La plu-

signes des anévrysmes de l’aorte.

part d’entre eux sont sortis de l'hôpital après avoir éprouvé un soulagement notable par la saignée et la diète. Chez quelques-uns, une dilatation médiocre de l’aorte ascendante ou de la crosse , soupçonnée d’après les signes donnés par le cylindre et la percussion, a été vérifiée par l’autopsie ;chez deux, la tumeur faisait déjà une légère saillie sous les cartilages des premières côtes , et sa nature pouvait être reconnue par l’inspection seule et l’application de la main. Ces derniers cas m’ont fourni l’occasion de faire plusieurs observations d’autant plus utiles que le diagnostic de la maladie était tout-h-fait sûr. Lesbattemens de la tumeur, parfaitement Isochrones au pouls, donnaient une impulsion et un bruit beaucoup plus forts que la contraction des ventricules du cœur. On n’entendait nullement celle des oreillettes. Ces battemens , que m’appellerai simples, par opposition à ceux du cœur, qui sont doubles (à raison des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes), s’entendaient très-distinctement dans le dos.

Chez un autre malade je soupçonnai un anévrysme faux consécutif de l’aorte descendante pectorale aux signes suivans : douleur rhumatique aiguë entre l’omoplate gauche et la colonne vertébrale, s’étendant par momens dans la direction des nerfs intercostaux ; résonance moindre par la percussion dans ce point , où d’ailleurs la respiration très-pure et assez Ibrte s’entendait comme dans l’éloignement. Ce sujet est celui dont rancvrysmc s’ouvrit dans le canal vertébral.

Le Ircmissement cataire et le bruit de soufflet

SIGNES DES Anévrysmes de l'aorte. yaS cxisleut souvent dans les tumeurs anévrysmales de l’aorle et des autres artères. Le premier phénomène est presque toujours plus marqué dans les partiesvoisines et saines , et s’étend quelquefois même dans les artères des environs: mais ces pliénomènes purement vitaux ne prouvent , comme nous l’avons établi, qu’un état de spasme ou une action irrégulière quelconque dans les vaisseaux qui les donnent.

D’après les observations que j’ai laites sur ces malades, et sur des sujets attaqués d’anévrysme de l’aorte ventrale, il est certain que, dans plusieurs cas, on reconnaîtra les anévrysmes de l’aorte à des batlemens simples , et ordinal remeut beaucoup plus forts que ceux du cœur : mais je pense que ce signe manquera dans beaucoup d’autres. En clfet, pour peu que les cavités du cœur soient amples, ses contractions s’entendent dans toute la longueur du sternum , et dans les parties de la poitrine situées immédiatement au-dessous des clavicules. La contraction des ventricules étant isochrone au battement de la tumeur anévrysmale , elle se confondra nécessairement avec lui ; et la contraction des oreillettes , que l’on entendra à travers la tumeur, fera croire que l’on entend les Kattemens du cœur.

Cependant il resterait encore , dans ce cas , un signe qui , quoique moins saillant que le battement simple de la tumeur, n’en serait pas moins sullisant pour faire connaître son existence. Si l'on sent sous le sternum ou au-dessous de la clavicule droite une impulsion Isochrone au pouls, et notablement plus lorte que celle des ventricules du cœur explorée dans les régions précordiales droite et gauche , on

726 SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l’aORTE.

a au moins une forte l’aison de soupçonner que l’aorte ascendante ou la crosse sont dilatées, d’autant qu’il est extrêmement rare que l’impulsion du cœur se fasse sentir, même dans l’hypertrophie la plus forte , au-delà des régions précordiales. Si le phénomène , examiné à plusieurs reprises , est trouvé constant, le diagnostic peut être regardé comme certain. C’est par ce signe que j’ai reconnu les cas de dilatation de l’aorte ascendante dont j’ai parlé plus haut.

Les anévrysmes de l’aorte pectorale descendante , et surtout ceux qui rongent la colonne vertébrale , pourront aussi être quelquefois reconnus comme celui dont j’ai parlé plus haut. On trouvera même probablement quelquefois dans ce cas des battemens simples dans le point du dos correspondant a\jx vertèbres corrodées et aux têtes des côtes voisines , ce qui n’existait cependant point chez le sujet dont il s’agit.

Les anévrysmes de l’aorte ventrale se reconnaissent avec la plus grande facilité à l’aide du cylindre. On sent des battemens énormes , qui font mal à l’oreille, et de l’intensité desquels la main ne peut donner une idée, lors même qu’elle les sent trèsdistinctement. Ces battemens sont simples; et, lors même que la tumeur se trouve à la hauteur du tronc de la cœliaque et qu’elle remonte un peu au-dessus, on n’entend nullement les contractions des oreillettes du cœur. Le bruit qui accompagne, les batiemens de la tumeur est ordinairement clair cl sonore comme c:clui des orcillelles, mais beaucoup plus fort. .T’ai reconnu , à l'aide de ces signes , deux anc-

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l’aORTE. *727

vrysmes de l’aorte ventrale dont le diagnostic aurait été fort incertain par la seule application de la main, et qui ont été trouvés ellectivement à l’ouverture. INous indicpierons plus bas les moyens a l’aide desquels on peut distinguer ces anévrysmes d’un cas qui les simule quelquefois.

Entre toutes les lésions graves des organes placés dans l’intérieur de la poitrine, trois seulement restent sans signes patliognomoniques conslans pour ua médecin exercé h la pei'cusslon et a l’auscultation , savoir l’anévrysme de l’aorte, la péricardite et les concrétions sanguines du cœur antérieures à lu mort J et il est à remarquer en outre qu’on peut confondre aisément l’une de ces alïections avec les autres. Je terminerai ce chapitre par un exemple remarquable d’une semblable erreur.

Dans l’été de 1819, je fus appelé en consultation pour une jeune femme (pil présentait depuis huit mois les symptômes généraux d’une maladie du cœur. Je trouvai les battemens de cet organe réguliers et d’une force médiocre. Le bruit était éiialement naturel. Les réglons précordiales droite et gauche résonnaient assez bien. Mais immédiatement au-dessus, le sternum jus(ju’au niveau de la tleuxlème côte , et toute la partie de la poitrine correspondauie aux cartilages des dtmxième , troisième, quatrième et cinquième côtes gauches, donnaient ua son tout-a-fait mat. Dans louie cette étendue , les battemens du cœur s’entendaient avec beaucoup plus de lorce ([uc dans les régions précordiales même , mais nulle part les battemens n’étaient simples. Je })ensai néanmoins, d’après ce qui a été

7^8. AFFECTIONS DE l’artÈRE

dit plus haut ( pag. yaS) qu’il existait un

énorme anévrysme de l’aorte ascendante. Je ne revis plus la malade jusqu’à sa mort , qui eut lieu quelques mois apres. Son médecin ordinaire j M. Mazet, mort depuis victime de son zèle dans l’épidémie de Barcelone , eut la complaisance de m’envoyer, à la campagne, où j’étais alors par raison de santé, le procès-verbal de l’ouverture du corps :

On trouva l’aorte tout-à-fait saine. La tumeur qui avait détruit la résonance pectorale était le péricarde , dont la partie supérieure , énormément distendue par un liquide séro-purulent , remontait jusqu’au haut de la poitrine; tandis que le cœur, recouvert de fausses membranes jaunâtres un peu friables et à peine plus consistantes que dupus épais, n’était séparé du péricarde que par une très-petite quantité de sérosité.

Cette péricardite n’avait jamais eu le caractère d’une maladie aiguë, et le traitement de Valsah^, continué pendant plusieurs mois, dans la vue de combattre 1 anévrysme que l’on soupçonnait , n’avait eu aucune influence sur sa marche.

CHAPITBE XXVir.

AFFECTIONS DE l’aRTÈRE ET DES VEINES PULMONAIRES ET DES VAISSEAUX CARDIAQUES.

■Affections de V nrtere pulmonaire. — Les affections de 1 artère pulmonaire sont peu nombreuses. Pelles (pli ont été observées jusqu'ici se réduisent

ET DES VAISSEAUX CAllDIAQUES. y 2g

aux vices de conformation, aux incrustations osseuses et à la dilatation de cette artère j encore chacun de ces cas n a-t-il ete observé cju’a un médiocre degre de développement. 11 existe à peine trois à quatre exemples d’incrustations osseuses dans l’artère pulmonaire, si ce n’est dans les cas où il existait une communication contre nature entre les cavités droite et gauche du cœur.

Il n est pas tres-rare, au contraire, de trouver 1 artère pulmonaire plus dilatée que dans l’état ordinaire. J’ai trouvé souvent son diàmètrc supérieur à celui de l’aorte , chez des sujets atteints pour la plupart de diverses affections chroniques des poumons. Quelquefois même je l’ai trouvée assez ample , à son origine , pour qu’on pût y introduire sans peine trois doigts : cette dilatation cessait audelu de son entre-croisement avec l’aorte. Morgagni rapporte quelques exemples de dilatation médiocre semblable de l’artèi'e pulmonaire (i), et il en rapporte trois ou quatre autres recueillis par divers auteurs antérieurs (2).

Je n ai jamais obsen^é aucun symptôme qui parût se rapporter aux dilatations médiocres de l’artère pulmonaire dont il s’agit. Elles coïncident d’ailleurs presque toujours avec d’autres lésions plus graves du poumon ou du cœur. On peut tirer la même conclusion des faits réunis par Morgagni.

Je ne connais qu’un seul exemple de dilatation considérable de l'artère pulmonaire ; c’est celui qui

(1) Epist. 23, art. 6. Ejnsl. 25, art. 10. Epist. 27,311. 28.

(2) Episi. 24 , art. 36.

-ySo AFFECTIONS DE l'aRTËRE

est rapporté par Ambroise Paré , qui dit avoir trouvé V artère veineuse ( il me paraît probable j ainsi qu’à Morgagni, qu’il a voulu dire la veine artérielle ou l’artère pulmonaire ) assez dilatée pour pouvoir contenir le poing et présentant des ossifications à sa surface interne.

On trouve, dans les Ephémérides des curieux de la nature (i), un fait qui semble prouver la possibilité de la formation d’anévrysmes faux consécutifs dans l’artère pulmonaire. « Arteria pulmonalis tam )) copioso sanguine turgescebai^ ut, quasi anevrjs- » mate affecta , prœter propriam magnitudinem )) prœternaturalem , hinc indè sacculos cruore coan gulato turgidos habuerit appensos. »

Affections des 'veines pulmonaires. — On trouve quelquefois les veines pulmonaires plus ou moins dilatées, mais toujours dans des cas où il existe des maladies plus graves du cœur, et particulièrement de ses cavités gauches. M. Chaussier trouva , chez une jeune fille qui mourut subitement après avoir présenté tous les symptômes généraux des maladies du cœur , le ventricule et l’oreillette gauches énormément dilatés et leur substance tellement amincie qu’on pouvait à peine les distinguer du péricarde; les veines pulmonaires étaient egalement dilatées , et celle d’entre elles qui venait du lobe gauche, présentait une rupture de ncul lignes d’étendue , à sa sortie du poumon. La cause première de ces altérations avait été évidemment l’ossification imparfaite des valvules sigmoïdes, qui « étaient dures,

(i) Dec. m , aun. \i, obs. 207.