CHAPITRE IV

DU PNEUMO-THORAX (l), OU DES ÉPANCHEMEXS AÉRIFORMES DANS LA CAVITÉ DE LA PLÈVRE.

ARTICLE PREMIER

Caractères anatomiques et variétés du Pneumothorax.

On rencontre quelquefois dans les plèvres des fluides aérifonncs tantôt inodores, tantôt fétides et exhalant une odeur analogue a celle de l'hydrogène sulfuré. La quantité de ces gaz est quelquef ois telle

(i) Un des auteurs du Dictionnaire des Sciences médicales a blâmé la dénomination de pneumo-^thorax , et a proposé d’y s,\ihs,ûi.ner pneu niato-thorax . Le mot pneumo-thorax , créé, je crois , parM. Itard, est très- régulièrement formé ,

DU PNEUMO-TIIORAX. 2|l

tjii lis refouliMit violeiniiient le poumon vers sa racine,et t[u ils distcnclem cl’nne manière irès-sensible les parois thoraciques. Les côtes en sont écartées;

car les noms grecs dont le génitif est en aro; changent en composition leur terminaison en o. On peut en juger par les mots hihnorrhagie , hémophobie , hydrophobie , hydromel , hy drocèle , xpswvofua, 7raXataf^0(7vv/j , etc. , tous antiques.

Le mot àe pneumo-thorax est fait d’après cette analogie! Le petit nombre de mots formés comme le voudrait l’auteur de l’article cité sont modernes , et dus pre.sque tous à des auteurs qui avaient fort peu de counai.ssance de la langue grecque. Les plus anciens ne remontent jias au-delà des derniers siècles du Ha.s-l<mpire , c’est-à-dire à une époque où la languegrecque était déjà fortcorrompueparle mélange de divers idiômes barbares; et parmi ces mots , je n’eu vois guère que deux qui soient usités , le mot onomatopée au beu d’t>nomopée , pour désigner une ligure de rhétorique , et le mot pneumatocele , dont .se servent babitiiellement les cbi-

rurgienspourindiquerunépancbemcntgazeuxdans la tunique

vaginale ou dans un sac herniaire. Oorræus indique ce dernier mot sans citer d autorité ( Dejinitiones medicœ) , et remarque que Paul d Egine , qui le premier a parlé de cet accident , le nomme pneumocèle, nom que, par une fatalité a.ssez bizarre, des barbares tout modernes ont voulu donner à la hernie du poumon. La langue grecque est .sans contredit fort utile pour la composition des mots qui manquent à nos langues modernes; mais il .serait à désirer que les hommes qui s’occupent des sciences consultassent à ce sujet les hellénistes II est fâcheux que des .savans aient créé des mots comme oxygéné, hydrogène (engendré des aci.les, de l’eau, etc.) pneumo-gastrdpie (ventru d’air) , etc. , et que dernièrement encore on ait voulu expnmer par le mot pneumorrhaqui sigmlierait proprement éruption d'air, vent violent . les sécrétion.s catarrhales de la muqueuse pulmonaire. ^

DU PNEUMO-THORAX

le diaphragme, repoussé vers la cavité abdominale, y forme une saillie considérable quand l'épauchement aérlforme est du coté gauche ; s il est a droite , le foie est poussé en bas de manière a dépasser le niveau des fausses côtes.

Quoique ce cas ne soit pas excessivement rare, il a peu fixé jusqu’ici ratlentlon des médecins. On en trouve a peine chez les observateurs quelques exemples très-incomplcteraent décrits : la plupart sont de simples remarques d’anatomistes qui, en ou* vrant un cadavre, ou de chirurgiens qui, en faisant l’opération de l’empyème , ont vu de l’air s’échapper à l’ouverture de la poitrine (i). il n'existe, a ma connaissance, d’autre Mémoire spécial sur ce sujet qu’une dissertation inaugurale de vingt pages par M. Itard, actuellement médecin de l’établissement des sourds-muets (2). L’auteur a désigné sous le nom de pneurno-tfiorax les épancheuieus aérilormes qui se développent dans la cavité des plèvres ou du péricarde. 11 rapporte cinq observations de congestions gazeuses dans les plèvres : trois lui sont propres; une est extraite du recueil àe Selle (3); la cinquième lui a été communiquée par Bayle. Dans toutes , le pneumo-thorax coïncidait avec la phthisie pulmonaire et la pleuresie chronique. Le poumon du

(1) Riolan , Enchirid. Anal. , hb. ni , cap. ir. PouTEAi], OEm’res posthumes , lom. m.

(2) Dissertation sur le pneumo-thorax ou les conffestjom gazeuses qui .se forment dans la poitrine , présentée et soutenue à l’Kcole de jMédeciiic de Paris. Pans , i8o3.

(5) Selle , Observations de Médecine, traduites par Coray

DU PNEUMO-TIIOnAX. 2/1'i

Cote flfFcctc J refoule vers Sfi rîiciiie ei réduit h ne plus former, suivant l’expression de l’auteur , qu’une so.-ie de moignon , avait cédé la place à un fluide aériforme plus ou moins fétide. Quelques cuillerées de pus seulement se trouvaient dans la cavité de la plèvre, dont les parois étaient revêtues d’une fausse membrane purilnrme , au moins dans les cas les moins succinctement décrits.

L’auteur, partageant les opinions admises avant les progrès récens de l’anatornle pathologique, pense, en conséquence des faits qu’il rapporte, que le pneumo-thorax est toujours une alléclion coiisé- « nlive qui se lie essentiellement à riiistolre de la phthisie pulmonaire latente; qu’il a pour cause déterminante « la fonte colliquatlve du poumon par » suite d’une suppuration sourde, le séjour proa longé du pus dans une cavité sans ouverture , a d où suit l’absorption de ce liquide stagnant et sa » décomposition en un fluide aeriforme. » Nous avons montré ailleurs que cette consomption du poumon ( pulmo7ies assuwipti , Lieutaud ) n’est poliit due, comme on le pensait, à la destruction du tissu pulmonaire par suite d une suppuration , et que l’épanchement puriforme qui existe dans ces cas dans la cavité de la plèvre est la cause et non l’ellet de la réduction du poumon à un si petit volume. Cette vérité, que Corvlsart a, je crois, le premier démontrée dans ses leçons de clinique, est aujourd hui d une évidence incontestable pour tous les médecins qui se sont livrés avec quelque suite a l’ouverture des cadavres. Nous avons vu , d ailleurs, que le poumon peut être refoulé et

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réduit a un très-petit volume par un épanchement purulent ou même acpieux , dans des cas où il ne contient ni tubercules , ni rien autre chose que l’on puisse prendre pour un indice de suppuration.

Les observations réunies par M. Itard sont donc des cas où le pneumo-thorax s’est développé a la suite d’une pleurésie latente qui accompagnait la phthisie pulmonaire , et par suite de l’absorption de la plus grande partie du liquide épanché. Il est assez probable que , dans ces cas, le développement du gaz est le produit de la décomposition d’une partie de la matière albumineuse purlforme épanchée : l’odeur d’hydrogène sulfuré exhalée par ce gaz porte naturellement a le croire. Cette espèce de pneumo-thorax est assez commune; mais elle n’est pas la seule : j’ai eu occasion d’en distinguer plusieurs autres très-tranchées.

J'ai rencontré plusieurs fois le pneumo-thorax coïncidant avec un épanchement séro-purulent considérable dans la cavité de la plèvre, et une communication établie entre la cavité de cette membrane et les bronches au moyeu d’un tubercule ramolli, d’une 'vomique qui s’était ouverte a la fois dans les bronches et dans la plèvre.. le regarde cette espèce de pneumothorax comme la plus commune de toutes ; au moins est-ce celle que j'ai trouvée le plus fréquemment. Dans ces .cas, il semble naturel de penser que le gaz existant dans la plèvre n’est autre chose que de l’air atmosphérique introduit par l’ouverture de communication qui existe entre cette cavité elles bronches. On trouvera, a la lin de ce chapitre plusieurs

DU PNEUiMO-THORAX.

exemples remarquables de celle espèce de piieumoihorax.

Il est possible que, dans ce cas, rintroduction de l’air dans la cavité de la plèvre détermine l’inflammation de cette membrane, et par conséquent que la pleurésie soit ici l’eliet du pneumo-lhorax , tandis que, dans l’espèce décrite par IM. Itard,elle en est la cause. Cependant il peut arriver aussi qu’une vomique tuberculeuse s’ouvre dans la plèvre sans s’ouvrir dans les bronches, et que la seule présence de la matière tuberculeuse dans cette membrane détermine une pleurésie, et par suite un pneumothorax dû seulement a la décomposition du liquide épanché. Ce cas rentre dans l’espèce décrite par [M. Itard, avec cette ddlerence qu’icl la quantité du liquide épanché est encore considérable.

Le pneumo-lhorax peut encore cire joint à l’épanchement séreux dans les plèvres. Plusieurs observations supposent nécessairement l’existence de cette complication. 11 est probable , il est vrai , que la plupart d’entre elles sont du nombre des cas dans lesquels on a pris, comme nous l’avons dit , des épanchemens pleurétiques pour des hydrolhorax. Bayle en donne un exemple Incontestable : c’est celui d’un sujet chez lequel il trouva très-peu de sérosité et une grande quantité d’air dans la cavité de la plèvre (i). J’ai rencontré, moi-même assez fré((uernment une certaine quantité d’air épanchée dans la plèvre en même temps que la sérosité , dans l’hydrolhorax des agonisans.

(i) Op. cit. , obs. II.

DU PNEUMO-TMORAX.

Le pneumo-thorax a encore presque toujours lieu lorsqu’une eschare gangréneuse du poumon, complètement ramollie, vient à s’ouvrir dans la plèvre. Cette matière putrilagineuse , et qui se décompose sous l’influence presqu’ exclusive des lois chimiques, laisse dégager une quantité considérable de gaz, qui, joints à l’épanchement séro-purulent que riiTitation de la plèvre par ces corps étrangers appelle nécessairement, compriment le poumon et dilatent le côté aôecté. Nous avons donné plus haut ( Obs. XIII et XIV ^ deux exemples de cette espèce de pneumo-thorax.

La gangrène de la plèvre produit encore ordi-: palrement le même effet à l'aison de la putréfaction et de la décomposition du liquide épanché dans cette membrane. On verra h la fin de ce chapitre un cas de ce genre.

Les épanchemens de sang formés dans la plèvre par une cause quelconque se décomposent aussi assez souvent, et le dégagement du gaz qui en résulte donne lieu à un pneumo-thorax souvent trèsconsidérable. A l’ouverture du corps d’un homme qui mourut après cinq jom’s de maladie, Littré trouva, dans la cavité de la plèvre , deux pintes de sang et une énorme quantité d’air.

Il peut même arriver qu’à la suite d’une chute ou d un coup porté avec violence sur les parois thoraciques , la plèvre pulmonaire soit déchirée et que quelques cellules aériennes se rompent ; et de cet accident peut résulter un pneumo-thorax, qui doit plutôt être attribué à l’extravasation de l’air dans la plèvre, qu’à la décomposition de la très -petite

DU pneumo-thorax.

quantité de sang qui a pu couler par l’effet de la rupture. Williams Hewson a vu, a la suite d’une chute, la plèvre pulmonaire déchirée, et un pneumo-thorax considérable résultant de cette déchirure, sans qu’il y eût en même temps ni emphysème du poumon, ni épanchement de sang dans la plèvre (i). J’ai vu moi-même, il y a peu de t'3inps, un cas analogue.

Il paraît encore probable que, dans le cas d emphysème ilu poumon avec ruptui’e des cellules aeriennes et passage de l’air sous la plèvre(t. i , p. 2po), cette membrane elle-même peut aussi se rompre a son tour et donner ainsi Heu a un pneumo-lliorax. Je crois même avoir vu ce cas 5 mais les notes <{uo j’en avals prises ayant été perdues , je n’oserais l’assurer.

Dans une pleurésie mênm aigue, a une époque voisine de la lormatlon de l’épancheinent , et sans que le liquide épanché éprouve aucune alteration chimique, une exhalation gazeuse peut se joindre k l’épanchement liquide : nous en rapporterons un exenqîle remarquable a la lin de cet article.

Enfin un fluide aérit'orine peut être exhalé ilans la cavité de la plèvre et sans qu’il y ait ni solution de continuité , ni altération visible de cette membrane, ni autre épanchement quelconque dans sa cavité. Il m’est souvent arrivé, en ouvrant des sujets dont les poumons étaient tout-a-lalt sains, d entendre sortir avec slfllement une (piantlté plus ou

Medicnl Cihscrv. nnd înquinfs hy a Society of physicianà ui London, tom. lu , ail. *xxv, 73.

^43 DU PNEU.nO-TlIOKAX.

ulOilis coiJsidcra]jle de ordinairement inodore, et de iromxr cependant la plèvre tout-k-fait saine. Quelquelois seulement elle paraît moins humide que dans l’état naturel, et plntôt onctueuse qu’humide; et j’amnême vu deux pneumo-thorax simples plus considérables, et antérieurs de quelques jours a la mort, ou cette membrane était par endroits presqu’aussi sèche que du parchemin. Je sais qu’on pour^ rait alors soupçonner qu’une rupture de la plèvre et du tissu pulmonaire, assez petite pourn’être pas facilement aperçue, pourrait être la cause de l’introduction de l’air dans la cavité de la plèvre , mais , outre qu un pareil accident ne se conçoit guère que par l’effet d’une violence extérieure^, l’exhalation d’un fluide aériforme dans la plèvre est un fait qui rentre dans 1 analogie de beaucoup d’autres , et dont on ne peut nier l’existence : c’est ainsi que l’on rencontre souvent une assez grande quantité d’air dans le péricarde , dans les capsules synoviales , dans 1 arachnoïde, lors même que ces membranes ne contiennent aucun autre épanchement : ou eu trouve aussi quelquefois, quoique plus rarement, dans la cavité du péritoine.

11 paraît même, d’après les recherches de M. Ribes, qu un fluide aérilorme existe naturellement en petite quantité dans la plèvre. Cet habile anatomiste m’a dit qu’en ouvrant avec précaution, chez les chiens, les cavités tapissées par des membranes scleuses, il s est toujours aperçu qu’au moment où le scalpel y pénétrait, il s’en échappait un peu d’un fluide acrilormc. 11 est probable que ce fluide n’est autie chose (pie la sérosité elle-même réduite en vu-

DU PNEUIWO-TIIOU.W. 2,^9

peur par la chaleur animale,, et il n’est pas probable <]ue le gaz dont l’exhalation lortne le pneumothorax simple soit de même nature.

Quelle que soit la nature du gaz qui occupe la cavité de la plèvre dans le pneumo-thorax simple , ou conçoit que l’épanchement aéril’orme puisse subsister dans son état tle simplicité, sans déterminer une inllammatlon de la plèvre comme le ferait l’air extérieur introduit par une excavation tuberculeuse ouverte d’uu coté dans cette meml>rane et de l’autre dans les bronches. Eu ellet, ce gaz sorti des valsseaiix exhalans de la plèvre doit être anlmallsé et moins propre a atfecler tlésagréablemeut la sensibilité organicjue de celte membraiie (ju’un agent aussi étranger a l’économie animale ([ue l’est l’air atmosphérique. Au reste, l’Introduction de l’air dans la cavité de la plèvre par la vole que nous venons d’indiquer ne produit peut-être pas toujours une pleurésie mortelle ou même très-intense. Inobservation suivante peut le donnera penser, et lournlra de plus un exemple curieux d’une maladie sur la(|uelle il n’existe encore (pi’un très-petit uombi’e d’observations, et la plupart fort mal décrites.

Ons. \XXV1. Pneumo-thorax simple chez un homme attaqué de phthisie pidmotiaire latente. — Un homme d’environ soixante-cinq ans, d’une haute stature, d’une assez lorte consiltution, attaqué depuis deux ans d’une toux qui ne l’empêchait pas de vaquer à ses occupations, fut pris le i5 octobre i8i6, au soir, de coliques violentes <{ui le déterminèrent h entrer à l’hôpital jNecker. Il fut à peine au lit qu'il

3^0 DU p:^eumo-tiiorax.

se trouva beaucoup plus mal. Il mourut daus la nuit.

Apres la mort, on remarqua que le corps, quoique amaigri, présentait encore un einbonpoint musculaire* assez marqué. La peau était blanche plutôt que pâle, peu vergetée, même aux parties postérieures. Le côté droit de la poitrine , évidemment plus ample que le gauche , résonnait fortement par la percussion , et peut-être même plus que ne le fait ordinairement la poiti'ine d’un homme sain. Le côté gauche résonnait comparativement assez mal dans presque toute son étendue.

Ouverture faite 'vîngt-deux heures après la mort. — On trouva les vaisseaux de la dure-mère assez gorgés de sang; ceux de la pie-mère l’étaient peu. Il y avait près d’une once de sérosité limpide h la surlace de l’arachnoïde. La pie-mère était assez fortement infiltrée d’une sérosité semblable. Les ventricules latéraux, le troisième et le quatrième ventricide étaient pleins d’une sérosité également limpide^ dont la quantité totale pouvait être d’environ une once et demie. La substance cérébrale^ médiocrement ferme, laissait suinter par l’incision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. La glande pinéale , petite et aplatie , mais d’ailleurs saine , avait exactement le volume et la forme d’une lentille.

Au moment où le scalpel pénétra dans la cavité droite de la poitrine, il s’en échappa un gaz inodore et ircs-abondant , a en juger par la force et la durée du slfllemeut. Le steimum enlevé laissa voir le poumon droit un peu refoulé vers sa racine, mais

DU PISEUMO THORAX. 2.5 I

conservant encore h-peu-prùs les trois quarts de son volume ordinaire.

Jai cavité droite de la poitrine, considërahlemeut dilatée, aurait pu contenir, outre le poumon ainsi refoulé, environ deux pintes de liquide, et on ne peut par consécpient évaluer a une moindre quantité le volume de gaz ([ui la renq)lissait. Les surfaces pulmonaire , dlapliragmati([ue et costale de la plèvre étalent plus sèclies que dans l’état naturel, et plutôt légèrement onctueuses qu’liumldesj nulle part elles n’étaient recouvertes de fausses memhranes, et la cavité de la plèvre ne contenait aucun 11' piide.

J.e poumon adhérait ii la plè\r(^ costale, vers la partie latérale moyenne de son lohe supérieur, par un faisceau de lames séreuses accidentelles de la grosseur du pouce et d’en^ Iron un pouce de longueur. Ces lames, l’ermes, mais ([ul ue paraissaient pas être de très - ancienne date, étaient encore épaisses d’un quart de ligne, blanches, presque opa(pics , et parcourues par ([uebjues petits vaisseaux sanguins; au point de leur réunion, elles devenaient un peu plus épaisses, plus opaejues, et se conlondalent avec une couche })seudo - membraneuse lisse, et d’un aspect analogue a celui des cartilages, qui recouM’alt en cet endroit la plèvre pulmonaire dans une étendue égale a celle de la paume de la main, et y adhérait intimement. Cette fausse membrane, d’un blanc opaque, un peu jaunâtre au point de réunion avec les brides décrites ci-dessus , avait environ une ligne et demie d’épaisseur en cet endroit. Cette épaisseur diminuait graduellement

DU PNEUMO-THORAX

\ers les bords. Sa consistance était moindre que celle des cartilages , avec lesquels elle avait d'ailleurs beaucoup d’analogie par sa cassure fibreuse et une légère demi-transparence.

La surface du poumon était beaucoup plus marbrée de noir que chez la plupart des sujets.

En rompant l’adhérence décrite ci-dessus, on aperçut 'a sa base , sur la surface du poumon , une petite ouverture ovale d’environ une ligne et demie de diamètre. Quoiqu’on ne puisse assurer absolument qu’elle n’ait pas été faite accidentellement en détachant le poumon , cela est cependant peu probable, a raison de l’épaisseur et de la consistance de la membrane demi - cartila"ineuse décrite ci-

dessus, et au centre de laquelle se trouvait cette ouverture. Elle communiquait avec une cavité située dans le lobe supérieur du poumon et qui aurait pu contenir une orange. Cette cavité était assez régulièrement sphérique ; elle était presque vide , et contenait seulement une cuillerée d’une matière purlforme, inodore; ses parois, assez égales, mais rugueuses et non lisses, étaient formées par le tissu pulmonaire , dans l'état d’altération qui sera décrit cl-dessous. Du côté où se trouvait l’ouverture , les parois de cette cavité , dans une étendue de plus d’un pouce carré, n’étalent formées que par la Emsse membrane demi-cartilagineuse. Elles n’étaient nullement alfaissées sur ellesmêmes.

En pressant le poumon dans divers points de sa surlace, il semblait que des bulles d’air en sortissent, soit en traversant la plèvre pulmonaire de-

1)1) PNEUMO-TIIORAX, T ">3

vernie perméable, soit par dos ouvertures aeeideutelles assez petites pour être iiixisibles (i).

Le tissu du poumon, l)eaucou[) jilus blanc (jue dans l’état naturel et en (piebpie sorte exsangue, même dans ses parties jiostérleures , ne préseiitail nulle part d’engorgement sanguin cadavérlipie ; mais il offrait partout, et surtout autour de l'excavalion , de petites luduratlons ou nodosités dues à la présence d’un grand nombre de tubercule' d’un blanc jaunâtre , les uns très-durs , les autres déjà presque friables. Ces tubercules , â-peu-près ;irrondis, avaient assez unllormément la erosseur d’uii «rraln de clie-

nevis ; ils étali'iit parl'aitemeut Isolés dans la plus grande partie du poumon, mais aux en\ irons de l’excavation ils étalent réunis de manière â former des masses assez fortes. Le poumon était en outre farci d’un très-grand nombre de petites mélanoses très-noires, d’une dureté presque aussi grande que celle des cartilages, et d'une forme très-irrégulière. Les plus volumineuses formaient des lames d’une ligne et demie de large, sur deux ou trois lignes de longueur et une demi-ligne d’épaisseur.

Le tissu pulmonaire, crépitant autour de ces deux espèces de productions accidentelles dans les points où il y en avait peu , ne l’était presque pas aux eux irons de rexcavatlon, où il était comprimé par

(i) Je n’attache aucune importance à cette observation , qui est peut-être fausse. La chose m’a paru ainsi, et je l’ai notée en conséquence; mais un phénomène de cette c.spèoe n’est pas assez évidetit pour qu’on puisse être sûr d’avoii bien vu .

DU PJfEUMO-THOnAX.

leur grau cl nombre , sans être cependant aussi flasque" et aussi compacte que la chair musculaire, et même sans avoir perdu son aspect celluleux.

Les glandes bronchiques étaient saines.

Les trois lobes du poumon étaient réunis entre eux par des lames séreuses minces, transparentes, nombreuses , assez longues , et parcourues par des vaisseaux sanguins nombreux et assez volumineux.

Le poumon gauche adhérait a la plèvre costale dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et ferme. Il était, comme le droit, rempli de tubercules miliaires et de mélanoses aplaties et d’un petit volume.

Il présentait , en outre , vers sa partie postérieure , un peu d’infiltration sanguine cadavérique, mais çà et la seulement et en très-petite quantité.

Vers le centre de son lobe supérieur se trouvait une excavation anfractueuse vide qui , avec tous ses sinus, aurait pu contenir une demi-once d’eau. Ses parois étaient assez inégales. On voyait ramper à leur surface, dans une étendue d’un demi-pouce, deux rameaux artériels tout-a-falt dénudés. Deux ramifications bronchiques d’une ligne de diamètre s’y ouvraient. Ces parois étalent tapissées d’une légère couche de pus épais et presque friable. Le tissu pulmonaire était plus durci dans les environs qu’autour de l’excavation du poumon droit. On y distinguait même, dans qucbpies points, une véritable infiltration de matière tjdîcrculeuse légèrement ramollie, qui remplaçait entièrement le tissu pulmonaire, dans une étendue d'un demi-pouce carré, ou un peu plus.

DU PNKUMO-THOnAX 2,75

TjC péricarde conlenail environ trois onces d’une se'rositd citrine un peu roussâtre, mais diaphane, dont la surface eiait couverte d’une ccuine assez abondante, analogue a celle que produit la bière qui cesse de mousser, ou h une légère dissolution de savon ; cette écume se réunissait surtout au bord du liquide, c’est-a-dire le long du cœur et des parois du péricarde. Le cadavre n’oflrait aucun signe de putréfaction.

Le cœur, volumineux , mais non pas trop, eu égard kla taille du sujet, était d’ailleurs bien proportionné dans toutes ses parties. Les cavités droites, très-gorgées de sang assez fortement caillé, contenaient en outre une concrétion pol3^piforme d’environ une once et demie. Le ventricule gauche, presque vide , en contenait une beaucoup plus petite et aplatie. Il y avait une petite ossilication k l’entrée de l’artère coronaire.

Le f oie, volumineux, était d’ailleurs sain. La vésicule biliaire était distendue par une. bile d’un vert sale.

lia rate avait environ cinq pouces de longueur, et était tout-a-fait saine ; très-près d’elle adhéraient k l’épiploon deux petites rates surnuméraires, l’une de la grosseur d’une aveline , l’autre un peu moins grosse qu’une noix : l’une et l’autre étaient tout-a-fait de la même texture que la rate, et revêtues comme elle d une tuni(jue propre et d’une tunique péritonéale ; elles recevaient de l’épiploon des vaisseaux sanguins assez volumineux, dont un rampait assez long-temps k la .surface de la plus petite avant d’v pénétrer.

L’estomac et les intestins grêles avaient un vo-

DU PNEUMO-THORAX

qSC)

lume médiocre : ces derniers avaient tout au pins un pouce de diamètre; les vaisseaux qui , du mésen" 1ère, se répandent sur leur bord adhérent, étaient assez injectés , même dans leurs ramifications.

Le colon ascendant, dans toute sa longueur, était fortement contracté sur iul-même , de manière qu’il paraissait ne laisser intérieurement aucune cavité. Il avait , dans presque toute son étendue , une grosseur moindre que celle du petit doigt du sujet ; il contenait seulement ça et la quelques matières durcies très-peu volumineuses , et dans ces endroits il avait k peine la grosseur du doigt médius du sujet. Le diamètre du rectum, plein de matières durcies, était d'environ un pouce ; celui du cæcum, un peu distendu par des gaz , était tout au plus d’un pouce et demi.

La cavité du petit bassin contenait environ deux onces de sérosité citrine , dans laquelle il se trouvait une petite masse albumineuse de même couleur , transparente , avec quelques stries plus opaques et plus blanches, un peu plus concrète que le blanc d’œuf cru, mais cependant tremblante et gélatiniforme.

ün voit que chez ce sujet on peut, avec une probabilité presqu'égale , attribuer l’épanchement aériformc existant dans le côté droit de la poitrine à la rupture, dans la plèvre et les bronches a la fois , de l’excavation tuberculeuse qui existait au sommet du poumon droit, ou bien à une simple exhalation aérifonne de la plèvre. La première hypothèse a pour elle l’ouverture qui paraissait existera la base du faisceau membraneux qui unissait le sommet du poumon à la

DU PNEUMO-THORAX

plèvre. L’état des fausses membranes, et particulièrement leur épaisseur vers la base , favorise encore cette opinion, en montrant que leur origine peut tout au plus être reportée h. quelqiies mois. Dans cette supposition, les fausses membranes seraient le produit de rirrltatlon locale qui a précédé et suivi l’ouverture de la vomique tuberculeuse dans la plèvre, et de l’introduction de l’airpar celte ouverture; mais en même temps il demeurerait constant que l’introduction de l’air dans la plèvre par une semblable voie peut ne pas toujours déterminer une inflammation générale et considérable de cette membrane. La seconde hypothèse semble, au reste, beaucoup plus probable , à raison de rinceriitude de l’existence de l’ouverture de communication entre la plèvre et l’excavation ulcéreuse, et surtout k raison de la coexistence d’une exhalation aérlforme dans le péricarde, fait qui semblerait indiquer une disposition générale des membranes séreuses a de semblables épanchemens chez ce sujet.

Ce fait vient encore à l’appui de ceux par lesquels nous avons établi que la phthisie pulmonaire peut quelquefois parcourir toutes ses périodes sans être accompagnée d’aucun des symptômes qui indique/it une maladie sérieuse ; et si le malade dont il s’agit n’eût eu que celle maladie , je pense que, d’apivs l’état de vacuité des excavations et le petit nombre des tubercules crus existans, il eût pu arriver a une .guérison parfaite , ou au moins obtenir un intervalle • de santé de plusieurs armées.

SIONF.S KT SYMPTOMES

- ARTICLE li.

Des Signes et des Symptômes du pneunw-tfiorax.

Les symptômes du pneumo-thorax sont fort obscurs de leur nature, en ce qu’ils peuvent appartenir a beaucoup d’autres affections. Le seul qui soit bienconstantestun degré quelconque de dyspnée. Latouxne parait pas accompagner essentiellement cette afifeclion. La percussion, seule et par elle-même, ne donne,

dans ce cas, aucun renseignement constant. Quand l’épanchement aériforme est très-considérable , le côté afï'ecté rend un son plus clair que le côte sain ÿ mais cette différence , lors même quelle est )>ien tranchée , loin de faire découvrir la maladie existante, conduit plutôt a une double erreui , eu donnant a penser que le côté qui résonne le moins est

engorgé d’une manière quelconque, et en taisant regarder comme sain le côté réellement affecté. Il arrive souvent d’ailleurs, dans les pneumo-thorax compliqués d’épanchemens liquides , que les deux côtés résonnent également, ou même que le côté affecté résonne moins : ces ditlérences dépendent entièrement de la quantité du gaz développé dans la plèvre.

L’inégalité des deux côtés de la poitrine pourrait encore donner quelque indice de l’existence du pneumo-thorax; mais elle ii’a pas touiour.s lieu , et dans quelques cas même le côté affecté devient plus étroit ({UC l’autre, par suite de l’absorption dune partie du gaz ou du llcpnde epanclié. Lors même

DU PNEUMO-TIIORAX.

que la dilalaliou existe d’une manière visible, ce signe n’est pas plus sûr que la percussion. Si l’épanchement est abondant , le coté ali’ecté est plus volumineux que l’autre ; mais, comme il résonne mieux, on doit le croire sain, et on sera par conséquent porté à penser que l’inégalité de volume dépend du rétrécissement de run des côtés et non pas de la dilatation de l’autre. On prendrait, en conséquence, naturellement un cas de cette espèce pour un rétrécissement de la nature de ceux dont nous avons parlé ci-dessus (tome u, pag. i56).

On peut regarder ces erreurs comme tout-a-falt inévitables; ou si, une lois par hasard, le son tympanlque et la dilatation de la poitrine peuvent faire reconnaître le pneumo-thorax, comme Bayle l’a fait dans un ca.s (jue nous avons rapporté plus haut , il arrivera beaucoiqi plus souvent que ces signes tromperont au Heu d’éclairer. QueHpies laits qui seront examinés dans l’article suivant prouveront plus amplement l’exactitude de cette proposition. Je me contenterai de dire ici que j’ai vu faire l’ouverture de plusieurs sujets attaqués de pneumo-thorax, pendant que je suivais les leç:ons de clinique de Corvisart, et que chez aucun cette alîection n’avait été soupçjonnée. On ne contestera à ce célèbre professeur ni le talent de l’observation; nil’habileté h tirer parti de la percussion ; et par conséquent la meilleure preuve quel’on puisse donner de flnsuflisance de cette méthode pour faire connaitre le pneumothorax est ([u'il a été mccounu dans ces cas.

Le véritable signe de cette alfectlon se trouve 'dans la ( ouq)araison des résultats obtenus par l’aus-

culiaiion médiate et par la percussion. Lorsque , chez un homme dont la poitrine résonne mieux d’un côté que de l’autre, on entend bien la respiration du côté moins sonore , tandis que de l’autre on ne l’entend pas du tout , on peut assurer qu’il est affecté de pneumo-thorax dans ce dernier côté. On pouiTait encore porter avec assurance ce diagnostic lors même que les deux côtés de la poitrine seraient également sonores , et même lorsque le côté affecté serait un peu moins sonore que le côté sain, comme il arrive lorsque le pneumo-thorax se développe a la suite d’un épanchement pleurétique ou de tout autre épanchement liquide. Dans ce cas, avant l’apparition du pneumo-thorax , le côté affecté rendait un son tout-a-fait mat , et la respiration ne s’j entendait pas ou s’y entendait très-mal. Dès que l’accumulation du fluide aériforme dans la plèvre commence , le son thoracique reparaît un peu dans la partie qu’il occupe , sans être cependant aussi clair (|ue du côté sain. De jour en jour l’étendue et la force de la résonnance augmentent sans qu-- la respiration reparaisse ; et s’il y avait auparavant quelque reste du bruit respiratoire , il disparait tout-'a-fait. Ce signe est aussi sûr que facile a saisir.

Une seule circonstance pourrait rendre le diagnostic plus difficile ; c’est celle où le poumon adhérerait a la plèvre costale dans une partie de sou étendue au moyen d’un tissu cellulaire très-court. La respiration devant nécessairement s’entendi’C dans ce. point, un observateur peu attentif, et qui n aurait appliqué le cylindre que la , pourrait encore niéconuaiiic le pneiimo-ihorax.

DU PNEUIVIO-THOKAX,

2Üt

U csl a peine nécessaire de dire <[ue, dans le pncumo-ihorax comme dans la pleurésie et dans l’ii Jdropysie des plèvres , h. moins que la compression du poumon ne soit toul-h-fait extreme , on entend encore un peu la respiration dans la partie du dos correspondante h. la racine de cet organe. L’air étant plus mauvais conducteur du son que les liquides, il est plus dlllicile d’entendre le bruit respiratoire du côté sain a travers le côté alFecté dans le pneumothorax que dans l’cmpyèmc. Cependant M. Cayol m’a montré dernièrement ce cas chez un de ses malades, qui avait, il est vrai , en même temps un épanchement liquide. J’ai déjà dit comment on pourrait éviter l’erreur dans ce cas ( tom ii, pag. i.^y).

La seule maladie qui présente sous le cylindre des signes analogues a ceux du pneumo-thorax est l’emphysème du poumon par suite d’un catarrhe trèsétendu j mais les dlHerences qui existent a cet égard entre les deux alFections sont encore tellement saillantes, ([u’il faudrait lau grand défaut d’attention pour les confondre. Les principales sont les suivantes ; dès que l’épanchement aérlforme existe dans la plèvre, l’absence de la respiration est complète, avec quelque effort que les parois thoraciques se soulèvent dans l’inspiral-ion; mais la respiration s’entend encore bien, comme nous venons de le dire, c[uolque plus faiblement que dans l’état naturel, entre le bord postérieur de l’omoplate et la colonjie épinière, au point correspondant a l’attache du poumon, chose qui n’a point lieu dans l’emphysème et le catarrhe sec, qui d’ailleurs n’offrent jamais une absence aussi absolue du bruit de la respiration; car,

dans les cas les plus graves , on l’entend encore , quoique très-l'aibleinent, dans quelques points variables (t,i'b pag. 807 ). Le râle léger qui accompagne celle dernière maladie ( ihid.) n’a jamais lieu dans la première , et encore moins le vhonchus crépitant sec (t. p. 106), signe pathognomonique de la première affection. L’épanchement aérit’orme survient brusquement, et ne peut durer long-temps sans produire des accidens très-graves, et même la mort. Je ne l’ai jamais observé chez aucun malade qui ne fût alité , tandis que l’emphysème du poumon se développe avecuiie progression lente; et lors même qu’il existe au degré le plus intense et dans les deux poumons à la fois, beaucoup de malades peuvent vacquer encore â leurs occupations.

Les signes que nous venons de décrire sont les mêmes dans toutes les espèces de pneumo-thorax ; mais lorsque l’épanchement aériforme est accompagné d’un épanchement liquide, on reconnaît ce cas â l’absence complète de son et de la respiration dans la partie occupée par le liquide, et a l’absence de la respiration seidement dans celle qu’occupe le gaz. Ces complications, ainsi que la communication fistuleuse entre la plèvre et le^ bronches, se reconnaissent en outre par la flucliiallon hippocratique. Le dernier cas sera d’ailleurs reconnu en un instant par le tintement métallique ou le hourcl^niiement amphorique (tom.i", pag. iii). L'importance de ces deux derniers signes me détermine h consacrer h chacun d’eux un article particulier ; mais je donnerai d’abord un exemple de pnenmoîborax rcconnvi avant la mort du malade. On en a

DU PNEUMO-THORAX

déjà vu un seiublaJjle ( Obs. xv ) , et ou eu trouvera plusieurs autres a la fia de rartlcle suivant. Celui-ci est remarquable once que répaiiclieiueut aérllbruie a été reconnu dès les premiers iustaus de sa lormatiou , et que ses accroissemeus ont pu être suivis jour par jour. J’aurais jm eu ajouter d’autres de pueiuuotliorax simples survenus trois ou (|uatre jours avant la mort dans diverses maladies et reconnus sur-lechamp ; mais ces cas ollrant d’ailleurs peu d Intérêt , je n’al pas voulu en grossir ce cliapiti e déjà long.

Obs. XXXMI. Pleurésie suivie de pneumo-

ihorax. — M. C , médecin de la Faculté de

Palis, âgé d’environ trente-six ans et doué d’une assez forte constitution, lut atteint, vers la (în de mal 1822, de fièvre avec coliques et diarrhée trèspeu abondante, aliéctlon â latjuelle 11 était sujet et dont il éprouvait ordinairement (juelque atteinte tous les ans. 11 se fit faire, dans les quatre premiers jours, deux applications de quinze ou vingt sangsues sur l’abdomen. Les coliques diminuèrent ; malsla fièvre persistant avec des redoublemens trèsforts, le malade me fit appeler le 27 mai. Je le trouvai avec une fièvre assez intense, le ventre un peu mctcorisé, résonnant par la percussion et un peu sensible â la pression. Il avait conservé assez de forces pour pouvoir passer une partie de la journée levé. Je prescrivis une nouvelle application de dix-huit sangsues, qui , de même que les précédentes, détermina un léger érysipèle. Les colupies cessèrent presqu’entièrement , mais la fièvre persista.

Le lendemain, j’appris que les 1 edoublcimiiis de.

la fièvre , qui avaient lieu dans la nuit, étaient beaucoup plus forts tous les deux jours, et qu’ alors ils étaient accompagnés d’anxiété, d’agitation extrême, et sans doute aussi d’un certain degré de perte de connaissance , car le malade n’en conserv ait qu’un souvenir confus , quoiqu’il eut d’ailleurs l’esprit trèsprésent dans le jour. Ces signes paraissant indiquer une fièvre qui prenait le caractère de rémittente pernicieuse, je prescrivis six gros de quinquina, mêlés avec neuf grains de tartre stibié (i) et quantité suffisante de sirop, k prendre dans le jour intercalaire. Il n’y eut pas d’évacuations notables et l’accès fut coupé. Le jour intercalaire suivant, le malade reprit un peu de quinquina ; mais le goût lui en paraissant fort désagréable, il n'en voulut plus prendre. Il refusa également d’y substituer le sulfate de quinine, probablement d’après des idées théoriques qu’il n’adoptait pas cependant pleinement. Quoi qu’il en soit, les accès cessèrent, les nuits devinrent calmes, l’appétit reparut un peu, et il

(i) C’est le boliis ad quartanam de l’hôpital de la Charité, avec une dose plus faible d’émétique (la dose ordinaire c.st une once de kina et seize grains de tartre stibié). .T’employai cette préparation de préférence à toute autre , parce que c’est celle qui m’a paru le plus constamment efficace dans les fièvres rémittentes, surtout quand la période de froid est peu marquée. On pense communément que le quinquina neutralise , dans cette préparation , l’elTct vomitif du tartre stibié ; mais cela ne me paraît p.as probable , car beaucoup de malades le vomissent , et j’ai donné plusieurs fois avec succès, comme vomitif, deux grains d’émétique dans une pinte de décoction de kina.

DU PNEUMO-TIIORAX. 205

resta seulement uu mouvement fébrile à peine sensible.

Vers le huitième jour de cette fausse convalescence, visitant un soir le malade , qui se regardait comme apeu-près rétabli, je crus m’apercevoir que la respiration était plus fréquente que de coutume. J’explore la poitrine , et je trouve tous les signes d’une pleurésie aiguë du côté gauche , absence complète de la respiration et du son, égophonie légère quant à l’intensité du son, mais d’un timbre très-aigre et trèschevrottant dans toute l'étendue de ce côté , et même dans les points correspondans au sommet du poumon. Je n’avais jamais rencontré une égophonie aussi étendue , et je ne pus m’en rendre raison qu’en admettant que le poumon , adhérant d’ancienne date h la plèvre costale par quelques points isolés, ne pouvait être écarté que médiocrement des parois de la poitrine par le liquide épanché. Cette pleurésie était d’ailleurs des plus latentes. Il n’y avait ni point de côté ni sentiment d’oppression. Le malade n’avait d’autre toux que la petite toux très-rare et sèche qui accompagne presque toutes les fièvres continues, et l’accès même des intermittentes.

Je fis appliquer douze sangsues sur le côté gauche. Les jours suivans, l’égophonie diminua et disparut peu a peu dans la moitié supérieure de la poitrine; chacpie jour, le point où on commençait a l’entendre se trouvait un peu plus bas. Le son donné par la percussion redevenait naturel dans les parties abandonnées par l’égophonie ; mais la respiration ne s’y entendait plus du tout , quoiqu’on l’entendît encore , li’ès-falblement , il est vrai, dans les

deux tiers iiilérleurs de la poitrine , où l’égophonie était toujours très-marquée et le sou tout-a-fait mat. A ces signes , je reconnus un pneumo-thorax qui venait se joindre a répancheinent pleurétique. Je ne voulus point confirmer ce diagnostic par la succussion hippocratique , de peur d’efFrayer le malade. Le côté affecté ne présentant d’ailleurs aucune dilatation apparente et le tintement métallique n’existant pas, j’en conclus que le pneumo-thorax n’était pas l'effet d’une fistule pulmonaire, mais le produit d’une exhalation de la plèvre , et que le liquide séro-pui'ulent était absorbé à mesure que l’épanchement aéri forme augmejatait. Cette dernière circonstance était, au reste, toul-à-lait évidente, puisque l’égophonie et le son mat reculaient , pour ainsi dire , chaque jour, devant le pneumo-thorax. Je fis remarquer ces phénomènes a mon confrère ]\I. le docteur Alard, qui depuis quelques jours suivait avec mol le malade , et a deux étudians qui ne le quittaient pas (MM. Clémenceau et Guérlf, aujourd’hui docteurs en médecine ).

Vers le quinzième jour après l’apparition de la pleurésie et le trentième depulsrinvasion de la fièvre, l’égophonie et le bruit respiratoire ne s'entendaient plus que dans la partie moyenne du dos. La moitié antérleure-supérleure gauche de la poitrine donnait, pair la percussion, un son évidemment plus clair que le côté opposé. La respiration ne s’entendait aucunement dans les parties inférieures de la poitrine. Cependant le malade s’affaiblissait insensiblement, quoicju’ll conservât un peu d’appétit, qu'il dormit un peu cliaque nuit, et que la fièvre fût peu

DU PNEllMO-TllüRAX.

intense. Du moment où avaient paru les signes du pneunio-lliorax , le malade avait commence a vomir de loin en loin une matière pituiteuse en très-petite quaiiiiié; assez souvent même , il vomissait les boissons mucllagineuses ; mais jamais les allmens plus solides, qui consistaient principalement en cerises et en quelques biscuits. JjC mouvement paraissait quebjuefois exciter le vomissement, l.’abdomen et l’êpigastre eu particulier étaient toujours légèrement sensibles a la pression, mais pas plus <juc dans le commencement de la maladi<\ \ ers le ([uaraiitlème jour de la maladie (dans le coimnencement de juillet), on remaiapia des incoliéreuces momentanées dans les Itlées, chose dont ou avait cru déjà s’apercevoir plusieurs lois. A cette époque, r(‘flécliissant sur la suite singulière d’afrectious locales graves qui avaient Heu cliez le mabide , sans que la lièvre augmentât d’intensité ou cliangcàt de caractère, je vins à penser <jue tous les accldens dont nous étions témoins pouvaient être la suite de la lièvre rémittente pernicieuse qui m'avait paru évidemment exister avi début, et dont le quinquina aurait détruit le type et adouci les suites, sans lui ôter tout-a-l’alt son caractère insidieux (1). .le lis part de cette idée à mes conlVcres IMM. Landrébeauvals et Alard, et je leur proposai de i'alre pren-

(1; J’ai vu quelques cas analogues dans lesquels diverses circonstances ayant lorcé d’interrompre trop tôt l’usage du quinquina après avoir coupé des fièvres pernicieuses , la maladie a dégénéré en une suite d’accidens bizarres , trèsvariés , et qui ont duré des mois entiers. Dans un de ces ( as, la guérison n’a été parfaite qu’au bout de quatre airs.

(Ire au malade six gros de quinquina en substance; ce à quoi ils consentirent. Le quinquina ne fut pas vomi, mais le ventre parut un peu plus météorlsé, et on trouva également que la constipation qui existait depuis le commencement de la maladie paraissait plus forte. On crut en conséquence devoir renoncer au quinquina a l’intérieur , et on se contenta de l’appliquer sous forme de cataplasme sur le ventre. Quelques jours après, deux nouveaux médecins virent le malade : je ne pus me trouver à cette consultation. Ils pensèrent que la maladie était une gastro-entérite y- ils ci’urent même trouver une tumeur dans une partie de l’abdomen , et conseillèrent, malgré la longue durée de la maladie et l’affaiblis.sement du malade , d’appliquer dix-huit sangsues à l’anus. Cette application fut suivie sur-lechamp d’une chute très-grande des forces; le délire devint plus marqué; la stupeur s’j joignit, elle malade succomba après quarante-huit hem'es d’agonie , le juillet, vers le ciuquante-uuième jour de la maladie.

Ouverture du corps Jaite trente heures après la mort. — htat extérieur. — Amaimassement médiocre.

La raideur cadavérique existait assez fortement, surtout aux paupières ; les tégumens du ventre commençaient à donner des signes de putréfaction. Le dos était assez livide.

■ Poitrine. — Al’iustant où le scalpel pénétra dans le. côté gauche de la poitrine, il s’échappa avec sif- (lement une assez grande quantité de gaz inodore. La poitrine ouverte, on vit que le poumon gauche , repoussé vers le médiastin par répanchemciit aéri-

DU PNEUMO-THORAX. 269

forme, laissait entre la plèvre costale et lui un espace vide qui evit pu contenir plus d’une livre de liquide. 11 adhérait intimement h la plèvre costale par cinq ou six points peu étendus. Deux de ces adhérences, évidemment anciennes, existaient h son bord antérieur et les autres à sa surface externe et postérieure, de sorte (jue le poumon, maintenu par les points adhérens , n’avait pu être entièrement refoulé et aplati contre le médiastin, et qu’il n’existait guère dans les points les plus distans qu’un intervalle de deux pouces entre lui et la plèvre, costale.

La partie postérieure-lnlerieurc de la cavité thoracique du même côté contenait environ dix onces de sérosité sanguinolente et un assez grand nombre de fausses membranes jaunes assez épaisses, d’une consistance déjà assez ferme. Ces fausses membranes, ponctuées de sang dans divers endroits, n’clfraient point encore de rudimens distincts de vaisseaux sanguins ; mais elles commençaient en plusieurs points h se séparer en lames analogues à celles du tissu cellulaire. Elles étaient, en général, tendues du poumon a la plèvre costale ; quelques-unes cependant recouvraient des portions de la plèvre costale ou pulmonaire, mais seulement vers le lyas de la poitrine.

Dans le reste de son étendue, la plèvre pulmonaire était saine , et la plèvre costale dans ses parties supérieure et latérale était d’un blanc mat, d’un aspect lisse analogue à celui des cartilages ; elle présentait ça et là quelques petites tubérosités de la grandeui-et de la forme d’un grain <le chenevis, et »lont

la texture, ainsi que celle de la plèvre elle-même, pai’aissait être d'une nature moyenne entre celle d’une plèvre saine et celle des fibro - cartilages. Cette portion de la plèvre avait au moins un quart de ligne d’épaisseur. En la disséquant attentivement, on trouva quelques petites masses tuberculeuses, jaunes, opaques et de la grosseur d’une lentille ou d’un grain de cbenevis, mais en général d’une forme aplatie, adossées à salace externe ou adhérente , et produisant à l’intérieur des élévations moins régulières que les tubérosités décrites ci-dessus.

Le poumon, comprimé et aplati de manière à offrir à peine deux fois l’épaisseur de la main, était d’ailleurs sain et ne contenait aucun tubercule. Son tissu , flasque et mou , était teint d’une couleur violette assez uniforme.

Le poumon droit adhérait de toutes parts a la plèvre costale par un tissu cellulaire évidemment d’ancienne date. Son tissu était infiltré d’une certaine quantité de sérosité sanguinolente qui lui donnait une couleur d’un rouge violet ; mais il était cependant parfaitement crépitant. Son lobe supérieur contenait un assez grand nombre de petits tubercules , dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de cbenevis : les plus petits étaient gris et demi-transparens, les gros présentaient un point jaxine et opaque vers le centre. Au sommet du poumon se trouvait une petite excavation aux trois ([uarts pleine de matière tuberculeuse ramollie et purifornie : elle aurait pu contenir une petite noisette. Le tissu pulmonaire qui environnait innm'diatcmenf ces tubercules et

DU PNEUMO-THORAX. 57 I

l’excavation elle- même, était parfaitement crépitant, sain, sans rougeur ni inniirallon.

Le cœur était sain; mais sa substance était un peu molle.

L’estomac et les intestins étaient distendus par des gaz, de manière (pic leurs parois étaient devenues dernl-transparentes. Les vaisseaux <[ul s’y ramilient étalent pâles et exsangues. TjC colon avait la grosseur de la jambe d’un liommc rolmste, et l’intestin grêle environ deux pouces de diamètre. La mmpieuse intestinale était partout pâle. Dans une petite partie du colon ascendant, on apercevait , en y regardant de près, sept a Imit ( ryples muqueux gondés de maniiîre a égaler le volume de la moitié d’un grain de clicnevls, mais incolores et demitransparens (i).

[i’intestin grêle ne contenait <pie des gaz, et le gros contenait à peine ({uelques portions de matières

(1) L’un (les médecins ejni assistaient à raulopsie parut croire ([ne ces lullicnles, nu peu [jorjjés de mnensités , étaimit la cause de la maladie. Je ne lui demandai pas les motifs de sou opinion, bien persuadé i[ueje ne pourrais les conqu’endre. Pour moi, j’avoue c[ue je ne vois, dans cette autopsie , ni la cause de la maladie ni celle de la mort. La pleurésie avec pneumo-tliorax était sans contredit la lésion la plus grave ; mais elle était postérieure à la tièvre de plusieurs jours. Les tubercules étaient trop peu nombreux et trop peu avancés pour avoir pu déterminer celte dernière , et peut-i tre même ne lui étaient- ils pas antérieurs. Je ne pense [las c[uc rouverture du crâne eût offert aucune lésion organi- (|ue ([lie l’on put à plus juste titre regarder comme it/ie cause.

:27a DE l’exploration DU PNEUMO-THORAX

fécales demi-liquides et pâles , adhérentes à ses parois.

La membrane interne de l’estomac était pâle , sans épaississement, sans ramollissement, et recouverte d’une petite quantité de mucosité sale et de couleur jaunâtre trouble.

Le foie et la rate ne présentaient rien de remarquable.

La tête ne put être ouverte.

ARTICLE III

De V Exploration du pneumo-thorax avec epanchement liquide , à V aide de la Jlucluaiion.

Lorsque je commençai à me servir du cylindre, j’espérais, comme je l’ai dit, que cet instrument pourrait fournir quelque signe analogue au râle, et propre à faire reconnaître par la fluctuation l’existence d’un épanchement aqueux ou puriforme dans les cavités de la poitrine.

Deux méthodes se présentaient naturellement pour procéder à cette exploration : pratiquer la percussion sur un côté comme on le fait dans l’ascite , et écouter avec le cylindre au point opposé, ou bien écouter simplement les bruits que peut faire entendre le liquide agité par les battemens du cœur et par le gonflement et l’afiaissement alternatifs du poumon. Quelques réflexions m’eussent facilement désabusé k cet égard J mais je ne les fis qu’après beaucoup d’essais inutiles , au moins ({liant au but ({uc je me proposais.

Je commençai par m’assurer cjiie le cylindre , appliqué sur le ventre , fait sentir distinctement le choc du liquide dans l’ascite ; mais je n’al jamais pu obtenir le même phénomène dans les cas où je soupçonnais l’existence de l’hydrothorax ou de la pleurésie avec épanchement considérable, et où 1 ouverture des cadavres a confirmé depuis le diagnostic. 11 est facile de se rendre raison de ce résultat négatif. En effet, k raison de la nature en partie osseuse et de la solidité des parois du thorax, le coup donné pour déterminer la fluctuation du licjuide produit à l’oreille de l’observateur plus d’impulsion et de bruit que le choc du liquide lui-même, et masque totalement ce denïier. Ce résultat est nécessaire, par la raison que les corps solides communiquent mieux l’impulsion et le bruit que les llijuides. Dans 1 ascite , au contraire , l’impulsion donnée sur un point du flanc ne peut suivre les parois abdominales, a raison de leur mollesse; elle se perd egalement dans la masse intestinale remplie par un fluide aerlforme plus mauvais conducteur que le liquide , et n est communiquée que par ce dernier.

L’auscultation simple paraîtrait, d’après le raisonnement, plus propre a donner quelque signe de la présence d'un liquide épanché dansles cavités des plèvres ; mais il est évident , pour des raisons que nous exposerons plus bas , que ce ne pourrait être que dans le cas où il existerait a la fols un cpanchemenl liquide et un épanchement aérlforme, et qu’une forte toux pourrait seule produire le bruit de fluctuation dans ce cas. Quoique la chose ne paraisse pas tout-a-fait Impossible, je doute qu’elle

274 l’exploration DL' pneumo-thorax

ait jamais Heu. On entend quelquefois dislinctemenl , comme je l’ai dit , la fluctuation dans les cavités ulcéreuses un peu vastes et a moitié pleines d’une matière puriforme très-liquide; et cela se conçoit, parce que l’air qui les traverse pendant les efforts de la toux n’ayant a soulever qu’une petite masse de liquide , la remue avec d’autant plus de force que ses communications avec les bronches sont ordinairement étroites, et que les parois molles de la cavité qui le renferme reçoivent fortement les compressions médiates et immédiates que la toux peut déterminer. Le gaz épanché dans les plèvres , au contraire , cofrimunique presque toujours, par un conduit lai’ge et court, avec Tair contenu dans les gros rameaux bronchiques. Enfermé entre la paroi osseuse de la poitrine et un poumon aplati et fixé sim la colonne vertébrale de manière a ne pouvoir se développer, il est très-peu susceptible de compression et surtout d’agitation par les efforts les plus violens de la toux. La fistule d’ailleurs est rarement placée au-dessous du niveau du liquide.

Je pense donc que , dans presqu’aucun cas , la toux ne fera entendre la fluctuation d’un liquide existant dans la plèvre , et que , par conséquent , toutes les fois que l’on entendra ce phénomène, on peut être assuré qu’il se passe dans une excavation ulcéreuse. On doit encore moins espérer que l’auscul la tl on simple et sans l’aide de la toux puisse jamais faire entendre aucun bruit analogue. J’ai cherché bien des fois, et toujours vainement, un pareil signe chez plusieurs malades, après avoir constaté chez eux,

par d’autres moyens , l’exisleuce d’un cpanchemenî purulent joint au pneuino-tliorax. L’impossibilité d’un phénomène de ce genre dans le cas d’hydrothoraxou d’empyème simple etsans complication d’épanchement aérilorme est démontrée a plus IbiTe raison.

Au reste, si j’ai été trompé dans mes conjectures à cet égard, j’ai d’autant moins lieu d’en être surpris (ju’Hippocrate est tombé dans la même erreur, ainsi que je l’ai montré ailleurs ( tom. i , p. 36 ).

Mais si l’auscultation ne peut laire reconnaître par un bruit particulier, comme le pensait Hippocrate , la présence d’un litpiide épanché dans la poitrine, on trouve dans ses ouvrages, ou dans ceux de ses enfans et de ses disciples , (pii composent avec les siens le recueil attribué en entier au père de la médecine, un signe très - caractéristique , et <pii , dans le cas particulier auquel il s’appli(|ue , peut faire reconnaître plus facilement (pi’aucun autre l’existence d’un épanchement thoracique.

Ce sicne s’obtenait h l’aide d’une méthode d’ex-

ploralion trop oubliée, et qui n’a peut-être été mise en pratique que par les médecins asclépiades. Elle consistait a secouer le malade par les épaules et à écouter la fluctuation du liquide contenu dans la poitrine. L’auteur du Traité des Maladies la décrit de la manière suivante. « Après avoir placé le ma- )) lade dans un siège solide et qui ne puisse vaciller, )) faites tenir ses mains étendues par un aide, se- » couez-le ensuite par l’épaule alîn d’entendre de » quel côté la maladie produira du bruit (i), »

(i) ToOtov... xwOiffaç «tu ifiâpoii, o, ri ixx ÛTroxtvvje'fi, 8-£*o< uè>

276 DE l’exploration DU PNEUMO-TIIORAX

Quoique cette méthode soit décrite dans un traité ({ui n’est pas unanimement reconnu pour un des ouvrages légitimes d’Hippocrate , on ne peut guère douter que le père de la médecine ne l’ait connue, et qu’elle n’ait été une pratique vulgaire parmi les médecins asclépiades. Plusieurs passages de divers écrits hippocratiques en parlent formellement ou en supposent la connaissance.

Sur cet objet, comme sur plusieurs autres, les Asclépiades , quelque bons observateurs qu’ils fussent, ont tiré des conséquences trop générales de quelques laits d’ailleurs bien vus; car la méthode dont il s’agit est présentée partout comme un moyen sûr de reconnaître l’empyème, et cependant il est certain , ainsi que nous le monlrerons plus bas , que l’empyème simple n’a jamais pu être reconnu par ce moyen.

> C’est sans doute aux inutiles effoiTs qui auront été faits en divers temps pour reconnaître ainsi cette maladie qu’a été dû l’entier abandon de la méthode d’exploi'ation dont il s'agit. Cet abandon a été tel, qu’eu lisant les commentateurs d’Hippocrate, on ne voit rien qui annonce qu’aucun d’eux en ait fait usage, et que les plus habiles même semblent n’avoir pas toujours bien compris les passages où il en est parlé.

ràç È^èrcii, dû Se tÔv toixov (jEtwv àxpoiÇsdÔai è; oxéripov av tûv

TT^EvpÉwv To TriOo; De IMovbis il ^ § 4^ , l’dition de T an—

devlindcn. Je lis avec Foës i; oxôreoov , au lieu de êwç que porte le texte de J'nnderlindcn , sans doute par une faute d’impression.

AVEC ÉPANCIIEIVIENT. -277

Les praticiens ne paraissent pas s’en être occupésdavantage, quoicpie la plupart des auteurs de traités de cliirurgie dogmatique en aient dit (juel([ue chose. On voit qu’ils n’en parlent qu’avec l’expression du doute , et , pour ainsi dire , que par pur respect pour- Hippocrate. Je ne connais aucun auteur qui dise avoir expérimenté lui-même la méthode dont il s’agit. Quelques ol)servateurs, en très-petit nombre , rapportent seulement des cas dans les(juels les inouvemens spontanés du tronc laisaient entendre au malade et {juel<pxelois aux assistans le bruit de la lluctualion d’un ll([uide. Morgagni (i), témoin d un lait semblable, a recueilli les olxservations antérieures analogues; elles sont au nombre de quatre : rune est de Fanton père , et se trouve dans le lleeueil d’observations publié par son (ils (a); la seconde c^t de Mauchart (3); la troisième de VA'olU' (4); la quatrième de VN illis (5). Il faut y ajouter une observation analogue d’Ambroise Paré (6), omise par Morgagni; et peut-être quelques autres qui ont pu échapper à mes rechei'ches comme aux siennes. Quoi qu’il en soit , il est constant que ces cas ont été regardés jusqu’ici comme extrêmement rares. Aucun des observateurs dont je viens de parler ne paraît avoir cherché à vérifier si, chez les sujets mômes dont ils rapportent l’observation, la commotion hip-

(1) De Sed. et Caus. Morb., epist. xvi, art. \xxri.

(2) FantoniAnnl. Ohs. xxrx.

(3) Ephem. Nat. Ciir. Cent, vu , obs.c.

(4) Jonn. Philip. TVolJfii , ibid. , tom. v , abs. xxxir

(fi) Sepulchvet. , lib. ii , bec. Schol. ad abs. i.xxv .

(b) OEuvres J’AiuImoisc è.in: , liv. vm, i li.ip. \

2^8 DE l’exploration DU PNEUMO-THORAX pocratique eût fait entendre la fluctuation du liquide aussi-bien que les mouvemens exécutés par le malade lui-même ; et quelques-uns d’entre eux , Morgagni et Fantoii particulièrement, s’attachent même à démontrer que cette méthode d’exploration ne peut donner aucun résultat.

Cette opinion est, il est vrai, juste et bien fondée , en raisonnant, comme l’ont fait ces auteurs, dans l’hypothèse d’un simple épanchement liquide, et abstraction faite du pneumo-thorax , qu’ils ne connaissaient pas.

Le bruit de la fluctuation ne peut, en effet, être jamais entendu dans l’empyème ou l’hydro-thorax simples : la commotion la plus forte de la poitrine ne fait absolument rien entendre dans ces cas , comme je m’en suis assuré un grand nombre de fois. Mais lorsque le pneumo-thorax est joint à l’une ou l’autre de ces affections , on entend distinctement la fluctuation du liquide en secouant le malade , ainsi que l’a dit Hippocrate. Quelquefois même le malade, en se remuant dans son lit ou en marchant, produit une fluctuation assez bmyante pour qu’elle puisse être entendue de lui-même et des assistans. Quelques-uns des sujets dont je rapporterai plus bas les observations présentaient ce même phénomène. Parmi les praticiens vivans, M. Boyer seul m’a dit avoir vu , en consultation avec MM. Hallé et Jeanroi, un jeune homme qui, lorsqu’il descendait un escalier, entendait d’une manière très-distincte, dans sa poitilne, le bruit de la fluctuation d’un liquide.

Lors même que le bruit de la fluctuation du li-

avec épanchement. 279

quîcle est trop tiiiblc pour être entendu k l’oreille nue , le cylindre le lait entendre très-distinclement , comme on le verra par deux des oliservations (jui terminent ce chapitre. Cela a surtout lieu au commencement de répanchement aérien, et lors([ue le «az est encore en petite (luautilé. Dès cpie celte rpiaïuiic augmente, le pliériomène devieui très-sensible k l’oreille nue. J’ai même rencontré des cas ou le mouvement du liquide était sensible a la main, lorsque le malade baissait cl redressait aUeriialivcment le tronc.

La Quctualion hippocratique est du petit noudn-c des signes qui par eux-mêmes donnent lacdementa l’observateur le moins exercé une conviction pleine et entière de l’existence de la maladie. Cependant il est encore quelques cas où il ne laudrail pas lui accorder trop de conlîance. J’ai déjà dit que le même phénomène pouvait avoir lieu dans une très-vaste excavation pulmonaire a demi pleine de liipiidc ; mais ce cas est lort rare , et je ne l’ai rencontré qu’une seule lois ; les deux tiers inlérieuis du poumon droit, occupés par une vaste excavation , ne lormaient plus, chez ce sujet, qu’une sorte de kyste dont les parois épaisses seulement d’une a deux lignes adhéraient de toutes parts a la plèvre, qui paraissait même lormer seule la partie externe des parois de celte cavité dans une éiendue égalé a celle de la paume de la main. J avouerai volont’.eis (pi’un cas semblable ne peut être distingué du pneu-

mo-ihorax avec épanchement liquide cl listules bron-

chnjues, <[ue lorscpie 1 011 a suni le malade exail* ment depui,'' le. coinmencemenl de la rnalailii.- Il 1

28o de l’exploration du pneümo-thorax encore une circonstance qui pourrait induire en erreur un observateur peu expérimenté. Quelques personnes dont l’estomac est habituellement distendu par des gaz font entendre un bruit de fluctuation très - manifeste en secouant le tronc après avoir bu une certaine quantité d’eau : j’ai eu un élève qui avait cette faculté h un haut degré , et qui s’en amusait quelquefois avec ses camarades. Cette erreur est très-facile a éviter; car, en appliquant alternativement le stéthoscope sur la poitrine et sur la région de l’estomac, on l’econnaît facilement le lieu d’où part le bruit. L’absence des autres signes donnés par l’auscultation et la percussion ne permettrait d’ailleurs l’erreur ni dans ce cas , ni même dans la plupart de ceux où la fluctuation serait donnée par une vaste excavation tuberculeuse.

Quoiqu’Hippocrate n’ait pas connu le pneumothorax, on trouve cependant, dans un des passages où il parle de la succussion, des remarques qui, si elles eussent été souvent répétées, auraient nécessairement dû conduire a la connaissance de cette maladie et de sa coexistence avec l’cmpyèmc, dans tous les cas où la succussion de la poitrine fait entendre le bruit de la fluctuation d’un liquide.

Voici le passage dont il s’agit : « Entre les malades )) attaqués d’empyème , ceux qui , lorsqu’on les se- » coue par les épaules, font entendre beaucoup de )> bruit, ont moins de pus dans la poitrine que ceux )) qui en produisent moins, et qui, d’ailleurs, ont )) une meilleure coloration et une respiration plusgê- » née : quant à ceux qui ne donnent aucun bruit,.

» et qui ont les ongles livides et une grande dys-.

AVEC Épanchement. 201

» pnée, ils sont pleins de pus et tout-à-lalt déses- » pérés. » {Prœn. Coac. 11, § 432. Foës.) (i).

A la suite même du passage où sc trouve la description de la commotion du thorax, 1 auteur du Traité de Morbis ajoute (jue quelquefois (èviote) / epaisseur et la quantité du pus s opposent a ce qu on puisse en entendre la flu-(^ii^(^don (2).

(i) Je traduis ainsi , d’après Foes , le sens littéral du {pec, et surtout d’après le sens conunun et l’observation. Il est remarquable que ce passage , fort simple et fort intelligible pour quiconque a eu occasion de voir le cas rare aiupiel d s’applique, a présente assez de dillicnltes aux plus babdes interprètes d’Hippocrate pour ([u’aucun d’eux n’ait pu le traduire sans faire quelque contre-sens. Twv ijxixvwv otai anopivotfftv àTTÔ TWV wpwv TToXùç v^vêTai ^|n3cpo; , sXaffffov ixo'jai irvov n oïfftv oliyoi; , Svanvocnépoiaiv iovfft xai èyp^powTÉponnv , etc. be texte est celui de Vanderlinden ; il est évidemment prélérable à celui de Foès , qui lit : oîfftv ÔKiyiv âviTTrvoMTspoiaiv,i'tc.

Vanderlinden traduit avec Covnaro cl Mercurialis : « Ç)iuôus » siippiiralis , ditm conciitiunlur miillus slrvpilus de humens » fit- » ce qui est évidemment un contre-sens, et ce qui exprime une chose absurde, foës, de son cote, a appliqué le dernier membre de la phrase, âvm^vourépotetv ioûm xai iu;i/pow- Tspoifftv , aux malades qui rendent beaucoup de son , ce qui est contraire à la construction grammaticale, car elle demande évidemment que ces mots se rapportent au pronom oïaiv. L’expérience encore , comme nous le verrons plus bas , démontre que le sens que j’ai adopté est le véritable. De semblables erreuis peuvent facilement écliappev dans le cours d’un long et fastidieux travail; je ne les relève que parce qu’elles prouvent que la méthode d’exploration dont il s agit n’était ni mieux connue ni plus pratiquée dans les 16“ et ly' siècles que de nos jours.

(2) Hv (îê Tot Ûtto ro-J TTXyjoç xxi zoi> Tr’Xr.Osçn; p/; ttoiÎu

yxp TOVTO èvioTs.... De Morb. , r/ , ^ 4^. F anderlinden.

383 DE l’exploration DU PXEUMO-THORAX

Ces passages doivent faire penser que les Asclépiades entrevoyaient que, pour qu’un liquide cou-» tenu dans la poitrine pût faire du bruit, il fallait un vide quelconque qui pût permettre un mouvement de fluctuation a ce liquide ; de même que du vin renfermé dans une bouteille produit d’autant plus de bruit quand on l’agite que la bouteille est moins exactement pleine. Un des commentateurs des Coaques s’est même servi de cette comparaison; mais cette idée était, chez eux, confuse en quelque sorte et incomplète : elle supposait la vacuité d’une partie du thorax dans l’état naturel ; ce qui n’est, plus admissible aujourd’hui.

Morgagni lui-même n’a pas des idées mieux arrêtées a cet égard; car, après avoir supposé comme de toute évidence que la fluctuation du liquide ne peut être entendue quand il y a beaucoup de liquide ou quand il n’y en a qu’une très-petite quantité, il ajoute : « At saltem , biqiiies , eo temporis spatio » quo ah exigud copiâ aqua crescit , nec ad swnn mum tamen adhuc pen>enit, ejiis JUœtiiatio vi- » detur percepi debere. Videtur utiqiie. Sed qui- » dam ceriè non percipiimt,.... alii non attendunt :

» aLii denique non indicant medicis Hwneris

n verb apprehenderc, etconcutere aui aliter agilare y noîi omnes ægros sanè licet ( i ) • » On volt en outre par ce passage que, sans nier absolument la possibilité de la fluctuation dans les épanchcmciis thoraciques, Morgagni regardait ce signe comme ii-peuprèsiml, a raison de sa rareté; cl que, d'un autre

(1) JLpist. xyi , n" 87.

côté, il pensait que la commotion de la poitrine a des iiiconvéniens qui doivent la faire rejeter dans la

plupart des cas.

Cette opinion est tout-îi-falt mal fondée. Je puis assurer qu en employant le procédé indiqué par I llppocrate , la commotion ne fatigue pas plus le malade que la percussion de la poitrine ou Tactlon de pali)er l’abdomen. Il n’est point nécessaire , pour entendre la tluctuatlon, d’imprimer au tronc une très-iortc secousse ou même un j^raiid mouvement; il snllit

de secouer un peu rapnlement l (‘paule du malatU*, eu ayant soin mênje de borner le mouvement et de l’arrêter tout-a-coup. J al employé cette métbode d’exploration chez un "rand nombre de malades dont plusieurs étaient dans un grand état de soulli-ance, d’abattement et de fallilesse , et je n’ai entendu aucun d’eux s en plaindre. Il ny a donc pas de raison de la laisser dans l’oubli où elle est tombée. Onia trouvera sûre dans tous les cas où il existe a la fois un épancliemenl liquide et un epaucbe ment aériforme dans les cavités de la poitrine , et ces cas sont beaucoup plus communs qu’on ne pourrait le croire, d’après le petit nombre de laits de ce genre qui se trouvent dans les recueils des observateurs.

Les cinq observations suivantes en olfrirontla preuve :

elles ont été recueillies en moins d un an dans un service de cent malades. Dans le même espace de temps, j’ai recueilli trois autres observations semblables dont l’une a déjà été rapportée (Oes. xvi). Depuis la publication de la première édition de cet ouvraae i’al vu au moins une trentaine de cas sem-

blables ; et beaucoup d’autres, observés dans les bôpi-

284 l’exploration du pneumo-thorax

taux de Paris, sont venus à ma connaissance. Il eso certainement beaucoup de maladies mieux connues, qui se rencontrent dans une proportion beaucoup plus rare.

Obs. XXXVIII. Pleurésie et pneumo-thorax avec communication fistuleuse.de la plèvre et des bronches. — J. M. Potu, ancien soldat, âgé de trente ans, d’une bonne constitution, d’un tempérament lymphatique sanguin, né de parens sains et qui jouissent encore d’une bonne santé , n’avait éprouvé lui-même, jusqu’à l’âge de vingt -quatre ans, que de légères maladies aiguës et quelques aSections. syphilitiques dont il avait été bien guéri. Fait prisonnier dans la campagne de Russie , il lut atteint d’une lièvre intermittente quotidienne. Au bout de trois semaines, des douleurs vives se firent sentir dans l’oreille droite. La fièvre cessa \ les douleurs de l’oreille persistèrent environ deux semaines. Au bout de ce temps, beaucoup de pus s’écoula et le malade entra en convalescence.

A la paix de i8i4 ? Potu revint à Paris, où il se mit à exercer le métier de crocheteur. Au mois de mai 1817, il fut atteint pour la première fols d’un rhume qui ne Pempêcha pas de se livrer à son travail habituel. Au bout d’un mois, il s’aperçut que sa respiration devenait un peu plus courte. Au molsd’aoiit, la toux devenue beaucoup plus fréquente et une diminution notable des forces le décidèrent à entrer à l’hôpital de la Charité, dont il sortit à-peuprès dans le même état après un séjour de trois semaines. Quinze joins après, il entra à l’Hôtel-Dieu,

AVEC É-PANCIIEMENT. 5^5

OTi 11 resta deux mois. Il eu sortit plus malade encore ; et après avoir passé quelques jours cliez, lui, il se fit transporter a Tliopital INecker, ou, examine le 3 novembre 1817, il présenta les symptômes sulvans : La face était pâle , les yeux brillans , l’amaigrissement assez considérable , la peau chaude, le pouls petit et fré(jucnt , la respiration courte et Iréquente, la toux assez forte, les crachats médiocrement aboiidans, jaunes, opaques et assez visqueux. La poitrine, percutée, résonnait moins antérieurement et supérieurement à droite, médiocrement entre les omoplates et surtout a droite, assez bien dans toutes les autres parties. La respiration s entendait partout à l’aide du cylindre ; elle était seulement un peu moins forte que dans l’état naturel sous les clavicules et surtout sous la droite. La pectorilocpiie existait, mais d’une manière un peu douteuse, audessous de la clavicule droite et dans le creux de l’aisselle. Les battemens du cœur étaient dans 1 état suivant ; contraction des ventricules assez longue, donnant un bruit très-sourd et une certaine impulsion^ contraction des oreillettes tres-brève et sonore. Les battemens du cœur s’entendaient médiocrement sous les clavicules. L’appétit et la soif étaient modérés , le ventre souple , non douloureux. 11 y avait deux ou trois selles dcmi-lit[uides par jour.

En conséquence de ces signes , ou porta le diagnostic suivante Phthisie tuberculeuse ^ cceur dans l’état naturel.

{Infusion béchiqiie , looch gommeux , vésicatoire au bras droit. )

Le malade resta quebpies jours dans le même étal.

2(S6 de l’exploratiox du pxrumo-tuorax

Le 1 2 novembre , on reconnut évidemment la pectoriloquie sous l’aisselle et la clavicule droites; et la respiration s’entendait mieux a gauche qu’à droite, dans toute l’étendue de la poitrine. On ajouta en conséquence au diagnostic : Excavations tuberculeuses dam le sommet du poumon droit.

Le 1 8 novembre, lapectoriloquie étaitun peu moins parfaite que le 12 , la voix ne passant plus aussi évidemment parle tube du stéthoscope. Mais un nouveau phénomène s’y était joint : à chaque mot que prononçait le malade , on entendait dans le tube un frémissement ou retentissement tout-à-fait semblable à celui que produit l’instrument nommé diapason, ou à un coup très-léger donné sur un vase d’airain, de porcelaine ou de verre. La respiration déterminait le même bruit , mais pendant l’inspiration seulement ( tintement métallique^

Du ig novembre au 3o décembre, la maigreur augmenta; la fièvre était continuelle et présentait chaque soir un redoublement assez fort , quelquefois accompagné du vomissement des alimens ou des boissons.

La toux devint plus fatigante, et, aux crachats jaunes et opaques déjà décrits, se joignit l’expectoration d’une grande quantité de pituite difïluente , diaphane et spumeuse. Des douleurs aiguës se firent sentir dans différens points des côtés de la poitrine : elles cédèrent h rapplicatlon de sangsues, de vésicatoires volans , de sinapismes. La diarrhée fut momentanément suspendue par fusage des préparations d’opium.

IjC thorax , percuté à des intervalles assez rappro-

cliés , donna constainmcni nn son plus clair h droite en avant fju’a gauche, où 11 était presque mat jusque vers la troisième côte. La respiration se faisait trèsbien entendre dans tout le côté gaucluî; a tiroite, au contraire , on ne l’entendait que postérieurement le lonff de la colonne vertébrale : encore dans cel

endroit était-elle beaucoup plus obscure qu’à gauche. \^Q. tintement métallique ?,e faisait toujours entendre, tantôt lorsque le malade parlait, tantôt lors(|u’il toussait seulement, souvent dans l’Inspiration, et quebpiefols dans l’expiration même , assez souvent dans toutes ces circonstances. Dans certains momens cependant, on ne rentendalt pbis du tout. Son Intensité présentait des variations assez maiapiées d’un jour à l’autre. Ce phénomène n’existait nullement à gauche; mais quelquelôis, eu applùpiant le cylindre à la région précordiale pour rex})loratlon du cœur, on entendait retentir dans le côté droit de la poitrine, a la lin de l'inspiration, une sorte de vibration tout-à-falt analogue à celle d’une corde aiguë de harpe que l’on frotte très-légèrement avec l’extrémité du doigt. Les espaces intercostaux du côté droit devenaient un peu plus larges et plus bombés , et les veines sous-cutanées plus développées : le malade était presque toujours couché sur ce côté.

D’après l’ensemble de ces phénomènes, je pensai qu’il était survenu dans la plèvre droite un épanchement qui avait reibulé le poumon vers la colonne vertébrale , et l’avait aplati de telle manière qu’il n’était plus perméable à l’air que dans les parties voisines de la racine; d’un autre côté, la coïncidence d’un son clair avec l’absence de la respiia-

288 DE l’exploration du pneumo-thorax lion h la partie antérieure de la poitrine caractérisant le pneumo- thorax 5 je fis, en conséquence, ajouter au diagnostic : Pleurésie avec épanchement et pneumo-thorax. — Réfléchissant ensuite sur la nature et les variations du tintement métallique décrit ci-dessus et la diminution graduelle de la pectoriloquie depuis le moment où il s était manifesté, je soupçonnai que cette espèce de frémissement pouvait être due a la rupture d’une ou de plusieurs excavations tuberculeuses dans la cavité de la plèvre , rupture qui avait dû être aussi la cause de la pleurésie. Dans cette hypothèse, les variations que présentait le tintement métallique s’expliquaient facilement par l’oblitération momentanée et plus ou moins complète des ouvertures de communication par lesquelles l’air aurait passé , a travers les excavations ulcéreuses, des bronches dans la plèvre. D après ces motifs, je fis aussi ajouter cette conjecture au diagnostic (i).

Le 28 janvier, le malade dit à INI. Rault, elève interne, que depuis quelques jours il lui semblait entendre le choc d’un liquide dans sa poitrine lorsqu’il se retournait. Instruit de cette circonstance, je fis mettre le malade sur son séant , et le prenant par l’épaule , je secouai le tronc : on entendit alors une fluctuation semblable a celle que produirait l’agitation d’une bouteille a moitié pleine. Il était dllîî-

(1) si{',ncs sufliraient aujouiû luii pour afliiiiici a\ec une pleine certitude ce (jue je ne faisais alors (pie soupçonner ; mais je rencontrais alors ce cas pour la première fois.

AVEC ÉPATÏiCllEMENT. 289

cile de distinguer a, l’oreille nue de quel côté de la poitrine avait Heu ce bruit j mais, en appliquant le cylindre évasé sur le côté droit, on entendait distinctement la fluctuation au moment où cessait la commotion; tandis que du côté gauche, on n’entendait rien de semblable. D’après ce phénomène, il ne restait plus aucun doute sur l’existence et du liquide épanché dans la poitrine, et du fluide élastique dont la présence avait été déjà soupçonnée.

Depuis cette époque jusqu’au i4 lévrier, l’état du malade n’oflVit aucun changement remarquable. Le pouls battait habii uellementcent lois par minute. Les crachats, médiocrement abondans, étaient jaunes, opaques , purllormes , mêlés de beaucoup de bulles d’air et nageant dans une assez grande quantité de pituite transparente et médiocrement dilfluente ; il s’y trouvait quelquefois des filets de sang. Le ï4 lévrier, le malade éprouva une forte quinte de toux, et rendit en un quart d’heure environ six onces de crachats semblables : c’était la quantité <pi’il rendait ordinairement en vingt-quatre heures. J’attribuai cette expectoration extraordinaire à la rupture dans les bronches d’un tubercule nouvellement ramolli.

l^es battemens du cœur, très-fré(juciis , se faisaient très-bien entendre dans tout le côté droit jusque vers l’hypochondrc , où ils étaient meme plus sonores que sous les clavicules et que dans le. côté gauche. La contraction des ventricules était beaucoup plus sonore que lors de l’entrée du malade : elle donnait beaucoup moins d’impulsion; mais cette impulsion, ({uoique très-laible, se commiiulcjuaU

JQ

290 DE l’exploration DU PNEUMO-THORAX

un peu dans toute l’étendue des parties antérieure et latérale droite de la poitrine : on ne les sentait nullement k gauche ni dans le dos. On entendait le son des ventricules et des oreillettes dans presque toute l’étendue de la poitrine.

D’après ces signes, je pensai que le cœur se dilatait, mais qu’il conservait la fermeté de ses parois; et j’attribuai la propagation irrégulière de l’impulsion et du sou a la présence du liquide et du gaz épanchés dans la poitrine.

La respiration était devenue plus courte et plus difficile ; le ventre était météorisé; les urines étaient rares et donnaient un peu de sédiment blanchâtre. Les diurétiques de toute espèce ne produisaient aucun soulagement.

Le malade demandait avec instance que l’on évacuât, par une opération, le liquide contenu dans sa poitrine. Après en avoir conféré avec plusieurs de mes confrères qui avaient désiré voir ce malade , et particulièrement avec MM. Leroux, alors doyen de la Faculté, et Récamier, je crus devoir me rendre h ses désirs , plutôt dans la vue de le soulager mornentanémeut que dans l’espoir d’en obtenir aucun succès réel. Mais, d’après le peu de chauccs favorables que laissait au succès de ropératlon la réunion d’affections graves existantes, je me déterminai â faire l’aire une simple ponction avec un troisquarts d’une petite dimension, opération que M. llécamler avait fait faire plusieurs lois, a ma connaissance.

Elle fut faite le i,j février par M. Baffos, chirurgien en chef de l’iiopllal. Avant l’opération, la poi-

AVEC Épanchement. 291

trme, explorée de nouveau par le cylindre, 'la percussion et la commotion, donna les mêmes résultats que les jours précédons. Un trois-quarts de moins d’une ligne de diamètre fut enfoncé entre les sixième et septième côtes. Dans l’espace de vingt minutes, il s’écoula par la canule deux livres d’un liquide pul'iforme opaque, d’une odeur fade et peu lélide, d’un jaune légèrement verdâtre, mêlé de bulles d’air, et qui, après quelques heures de repos, se divisa en deux parties, l’iine opaipie, formée de petits flocons jaunâtres ; l’autre plus ténue et transparente. Le malade se sentait soulagé à mesure qu’il coulait; le pouls ne s’aftaiblissait point. Au bout de vingt minutes, l’écoulement devint intermilleut , et chaque expiration fut accompagnée de l'expulsion très-bruyante d’une grande quantité d’air par la canule. On retira alors l’instrument, et la peau revenant sur elle-même, le parallélisme de l’ouverture cutanée et de celle des muscles se trouva détruit de manière qu’on eût pu se dispenser d’appliquer aucun bandage. Le malade n’ûprouva point de syncopes.

Immédiatement après l’opération , le tintement métallique s’entendait avec beaucoup plus d’intensité qu’auparavant. Le soir, la respiration ne paraissait pas moins gênée qu’avant la ponction , quoique le malade se sentît moins oppressé : la peau était chaude, le pouls très-fréquent.

Le sentiment de soulagement, quoique médiocre, persista le lendemain et le surlendemain.

Le 19, le malade se plaignit de la piqûre , qui cependant était presque cicatrisée. La face était pâle , la respiration courte et très-fréquente , la toux Iré-

3Q2 DE l’exploration DU PNEUMO-TIIORAX

({uentc, rcxpecloratioii moins abondante: le thorax résonnait plus clairement antérieurement et supérieurement h droite qu’avant l’opération ; le pouls ntait extrêmement fréquent, la voix plus laible, le sommeil nul, la soif assez vive; il y avait diarrhée et météoi’isme.

Le 20 février, le malade se plaignit de douleurs dans l’abdomen , qui était météorisé ; un râle trèssonore et sec se faisait entendre entre la quatrième et la cinquième côte â gauche ; le cœur s’entendait toujours beaucoup mieux a droite que du côté gauche ; la respiration s’entendait mieux le long de la colonne vertébrale et dans une etendue plus gi’ande qu’avant la ponction, mais toujours beaucoup moins que du côté gauche ; les espaces intercostaux paraissaient un peu moins larges qu’avant l’opération ; mais ils étaient toujours moins creux que du côté gauche.

Les 21 et 22 février, la laiblesse était plus grande, la face pâle et plus amaigrie , la peau chaude , le pouls très-fréquent, le ventre ballonné et sensible a la pression; il y eut plusieurs selles chaque jour; le malade se réveillait en sursaut ; le tintement métallique sc faisait entendre seulement lorsqu’il parlait ou toussait; on n’entendait nullement la respiration â droite ; mais vers la partie moyenne de ce côté, près du sternum, au moment où le soidèvcment des parois thorad([ucs Indiquaitrinsplration, on entendait unràlc sibiLcmt assez marqué, qui semblait produit par l’air traversant des crachats visqueux, mais peu abondans; le même bruit sc faisait entendre â la partie antérieure moyenne gauche , mais avec beau-

coup plus de force, et de manière qu’il semblait produit par un instruin-snt de musique.

Les 23 et 24 février, le malade ne pouvait plus se Gouclier que sur le côté droit; l’état i»énéral était le meme ; les crachats, plus dilllucns qu’avant l’opération , étaient d’un jaune tirant sur le gris , mêlés de beaucoup d’air; les parois du thorax étaient iortement soulevées dans l’inspiration, même h droite, où on n’entendait nullement la respiration ; la partie latérale droite de la poitrine rendait un son presque

mat.

Le 25 février, la faiblesse devint extrême, le pouls a peine sensible, très-laible, la lace très-pale; les traits étaient légèrement tirés en haut, la voix presqu’éteinte. Il y avait tuméfaction des jugulaires sans battemens sensibles. En appliquant le doigt sur les espaces Intercostaux, vers la partie moyenne des t[uatnème et cinquième côtes, on croyait sentir une sorte de fluctuation (1).

liC 26 , perte de la parole , absence du pouls , peau froide, yeux ternes; mort après une agonie

assez courte.

Outre MlM. Leroux et Uécamier, un grand jiom- J>re de médecins, et particulièrement les docteurs Cayol , l' izeau, Gallot , Landre-Beauvais , lubes, etc., avaient vu le malade et vérifié les observations i[ue nous avions laites chez lui a l’aide du cylindre.

MM. Landré-Beauvais , Mac-Mahon, et Lucas, mé-

(0 Cette scusation n’était i>oiut Uompeusc , connue on le verra par l oiivertine , <1 iine I e«)les avec (lémnlation assez élenilue

elle «lépeiulaii , éjjère carie 'le .

2g4 de l’exploration du pneumo-thorax decin de S. A. R. Madame, se trouvèrent à l’ouverture, qui fut laite le 28 lévrier.

Avant d’y procéder, je fis pratiquer sur le cadavre la commotion , qui donna le même résultat que précédemment.

Le cadavre présentait un amaigrissement considérable, mais non porté jusqu’au marasme. Le côté droit du thorax était évidemment plus ample que le gauche. Le thorax , percuté , donnait un son clair antérieurement, surtout adroite, mat sur le côté et postérieurement a droite , assez clair dans le côté gauche.

11 s’écoula peii de sang a rincision des tégumens du crâne; les vaisseaux de la dure-mère, ainsi que les sinus de cette membrane , étaient gorgés de sang; la substance cérébrale, d’une bonne consistance, en laissait peu suinter a l’incision; les ventricules cérébraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité limpide.

Une incision ayant été faite sur le deuxième espace intercostal du côté droit, il s’échappa d’abord un fluide aériforme, et presque eu meme temps un liquide puriforme mêlé de bulles d'air.

Le thorax ouvert, on reconnut que la cavité de la plèvre droite contenait environ deux pintes d’un liquide séro-purulent, d’un jaune verdâtre, un peu léiide, moins trmd)le a sa surface que vers son fond, ou il était mêlé de petits flocons albumineux, mous et opafjues; une laine de même nature était tendue de la plèvre costale au médiastin presque parallèlement au diaphragme.

Le licpndc écoulé , on put lacilement se couvain-

AVEC ÉPANCHEME9IT. ^9^

tcvc que le côlé droit de la poitrine était plus vaste que le gauclie ; il était tapissé de toutes parts par une couche épaisse d’une exsudation albumineuse dont la consistance variait de manière que, dans quelques endroits, elle approchait de celle des cartilages, et que dans d’autres elle était ramoHle pres- Cju’a consistance de iVomaj^u^. mou. La portion superlicielle de la couche epu recouvrait le poumon était la pins imdle , et la portion profonde ou adhérente a la plèvre, pulmonaire était la plus dense. Cette exsudation avait une épaisseur de plusieurs lii^mes sur le poumon, la partie droite du médiastin et le diapiiragme; elle était moins épaisse, molle et facile a enlever sur les plèvres costale et dlaphragmatl([ue , cpii olfraicnt une rougeur ponctuée très- Inleuse; elle ne pouvait, au contraire , être détachée du poumon a raison de la lorte consistance de sa couche profonde et de son adhérence intime avec la plèvre pulmonaire, qui était épaissie du triple et olfrait une couleur d’un gris de perle et une consistance analogue a celle des cartilages : on ne put distinguer sur la plèvre la trace de la ponction.

Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale et les parties postérieures des côtes, auxquelles il adhérait intimement partout, excepté vers son sommet, et jusqu’à la hauteur seulement de la seconde côte ; il était séparé des parois antérieures de la poitrine par un vide plus ou moins \ aste , de manière qu’il remplissait a peine le tiers de la cavité de la plèvre. Il était aplati , flasque , mais encore un peu crépitant et évidemment perméable à l’air dans sa partie postérieure. Une sorte d’appen-

296 DE t/exPEORATION DU PNEUMO-TflORAX dice d’un pouce de iargeur h sa hase ei de la grosseur du doigt dans le reste de son étendue, formée par le lobe moyen du poumon fortement resseiTC sur lui-même, traversait le liquide épanché dans la cavité de la plèvre , et allait se fixer intimement à la partie antérieure de la face interne des troisième et quatrième côtes.

Le tissu pulmonaire contenait un certain nombre de tubercules de la grosseur d’un noyau de cerise ou d’une aveline , et presque tous ramollis à consistance de fromage mou. Cinq tubercules un peu plus volumineux, tout-a-fait ramollis et presqu’enlièrement excavés, s’ouvraient d’une part dans les bronches et de l’autre dans la cavité de la plèvre; de ce côté, les parois des excavations dont il s’agit étalent uniquement formées par la plèvre, et par conséquent molles, très-minces , transparentes , et percées au centre d’un trou d’une à trois lignes de diamètre, qui avait pu permettre a la matière tuberculeuse ramollie de couler dans la plèvre. Trois des excavations communiquant ainsi avec la cavité de celte membrane étaient situées a la surface externe du lobe inférieur, une vers la base de l’appendice décrite ci-dessus, et la dernière à la partie antérieure du lobe supérieur. Les quatrième et cinquième côtes offraient vers leur partie moyenne une légère carie ; le périoste était décollé en partie, et la moitié du contour des os baignait dans un pus abondant.

Plusieurs troncs des veines pulmonaires, vers la partie inlcrieure de ce poumon, étaient exactement remplis et même distendus par des caillots mêlés de sang et de fibrine, très-fermes et comme desse-

chés, analogues a ceux que Ton trouve dans les anévrysmes (i). D’autres vaisseaux du poumon, au contraire , contenaient des çaillots humides et peu consislans.

Le poumon gauche était assez volumineux; il adhérait postérieurement à la plèvre par des lames cellulaires courtes et bien organisées ; son tissu était, en général , crépitant et peu gorgé de sang ; on y trouvait un grand nombre de tubercules de la grosseur d’un grain de chenevis, grisâtres et demiiransparens ; quebpies-uns ollraient au centre un point jaune , opaque , lormé par une matière tul>erculeuse demi-concrète et de consistance de Iromage un peu mou et iriable ; deux ou trois plus volumineux formaient une espèce \le bouillie épaisse, renfermée dans des cavités qui ne paraissaient avoir aucune communication avec les bronches. On voyait, au l)ord antérieur de ce poumon, vers la liauteur de la quatrième côte , une excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie a consistance de purée. Cette excavation, de torme aplatie , olfrait â-peu-pi'ès les dimensions d’un écu de six livres; elle était située très-superliciellemenl vers le bord antérieur du poumon ; sa paroi antérieure , formée uniquement par la plèvre , présentait l’aspect d’une cavité recouverte par un voile transparent et alfaissé sur lui-même ; elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches , quoique le commencement d’excavation qui y existait dût le faire soiqAçonner (2).

(i) Concrcticms du sany antciieurcs à la mort.

(■?.) Ccut; rirtoiistancc cx|)li<iuc |)oui([uoi cc malade , ob-

2ijS DE l’exploration DU PNEL'MO-THORAX

Le péricarde contenait environ une once de sé-rosité un peu jaunâtre. Le volume du cœur était un peu inférieur à celui du poing du sujet; l’oreillette droite , d une bonne capacité , était remplie de sang noir, en partie coagulé; le ventricule droit était assez vaste ; ses parois étaient peut-être plus minces que dans l’état naturel , surtout vers sa pointe ; en cet endroit existait une assez grande quantité de fibrine très- ferme, blanche, opaque, mêlée de quelques petits caillots de sang; cette matière était fortement intriquée dans les colonnes charnues ; les parois du ventricule gauche avalent tout au plus trois lignes d’épaisseur ; sa cavité était proportionnellement très -vaste; le tissu de l'organe avait une fermeté moyenne et une couleur vermeille.

Le larynx , très-rouge , offrait postérieurement un petit ulcère au point de réunion des ventricules. La muqueuse bronchique était très-rouge dans presque toute l’étendue des voies aériennes.

serve avec soin tous les jours , et chez lequel le cylindre a été certainenient promené plusieurs lois sur tous les points de la poitrine, n’a pas présenté la pectoriloquie dans le point dont il s’agit. H est probable que le conimencenieiu de vacuité qui existait dans cette excavation dépendait uniquement de l’absorption d’une partie de la matière tuberculeuse. Aurestc, il ne serait pas impossible qu’un rameau bronchique , en communication avec cette cavité, eût écbapj>é à nos rccbcrclies, d’autant que ces rameaux sont fort* petits vers le bord antérieur du poumon. Mais, dans cette hypothèse encore , l’absence de la pectorilorjuic s’explique très-l»ien par le petit diamètre du canal de communication , et son obstruction lacile par une matière tuberculeuse encore fort épais.se.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble; les intestins et l’estomac étaient un peu distendus par des gaz ; une faxisse membrane molle, blanchâtre, et irèslacile h détacher recouvrait la Insse Hiaquc droite et plusieurs points de la lace supérieure du loie. On distinguait dans plusieurs endroits do 1 intestin grêle, et particulièrement vev’s la lin de l iléon , des plaques d’un rouge violet , parsemées de petits tubercules jaunes et opaijues : ces taches répondaient a des ulcérations de la membrane muqueuse.

Le foie était volumineux et graissait le scalpel ; la vésicule contenait peu de bile.

Tous les autres organes étaient sains.

O BS. XXVIX. Pleur esie et pneumo-thorax aigus chez un phthisique. — Un jeune Basque, âgé d environ vingt ans, entra a l’hôpital îNecUcr le 12 jamler 1818. Il se disait malade depuis six mois, et se plaignait surtout d’une diarrhée ([ui durait depuis trois mois. U présentait d’ailleurs tous les symptômes do la phthisie pulmonaire : amaigrissement conslch'rablc, toux continuelle , crachats opaques , jaunâtres, et où l’on distinguait des grumeaux de matière un peu moins jaune, de consistance de Iromage mou, et ([ul paraissaient être des Iragmens de tubercules ramollis.

La poitrine résonnait mal en haut et en avant du côté droit, en haut et en arrière du côté gauche. La pectoriloquie était très-évidente a droite sous l’aisselle et sous la clavicule, ainsi que sur l’épaule,

3oO DE d’exploration du pneumo-thorax

entre le bord supérieur du muscle trapèze et la clavicule (i).

Les baltemens du cœur s’entendaient, dans un espace assez circonscrit, à la région précordiale. (Jn les entendait un peu sous les clavicules. La contraction des ventricules donnait quelque impulsion presque sans bruit j celle des oreillettes était sor nore.

Ce malade resta long-temps à l’hâpital, dans un état stationnaire. Un cautère appliqué à la partie antérieure de la poitrine, entre la seconde et la troisième côte , parut même produire de l’amélioration. Dans le courant de février, l’expectoration diminua progressivement et cessa presque entièrement ainsi que la touxj mais la diarrhée persistait toujours maigre l’emploi du laudanum. Vers la même époque, la pectoriloquie lut modifiée d’une manière remarquable. La résonnance de la voix avait toujours lieu, avec beaucoup de force dans les mêmes points; mais la voix ne passait plus aussi évidemment par le tube , et chaque mot que prononçait le malade était accompagne d’une sorte de souille très-fort ([ui semblait traverser le cylindre (2). L’inspii*atlon semblait également se lairc par le canal du cylindre.

Le 5 mars, de nouveaux changemens sur\ lurent. JjC malade tomba tout-a-coup dans une espèce d’aflaissement voisin de la stupeur; sa face, jusqu’alors

(1) MM. les tloctcuis Lcioux, Lueas , Mac-Malioii , Cayol, Pijjiiierel Ribes, ont roeonnuà iliverses éj)otjues la peclurilu- «juic eljez ce malade.

(a) C est le sou^(Jie voiUl ( f'oj. tom. 1 , j)a{; 5n.)

paie et un peu terreuse , se colora d'une légère icinie violette et dilluse, mais cependant un peu plus marquée aux pommettes ; la respiration paraissait plus gênée; la peau était plus chaude, et le pouls plus fréquent et plus développé ; il y avait de légères douleurs pongitlves au coté droit. La poitrine , percutée de nouveau, résonnait parlaltement dans toute sa surface antérieure; et la partie antérleure-supérieure droite, qui jusque lli et la veille encore rendait un son mat, paraissait au contraire résonner avec plus de force <pie le côté opposé. L’exploration par le cylindre fournissait des données toul-ii-lalt contraires; car la respiration ne s’entendait nullement dans toute rétendue des parties antérieure et latérale droites de la poitrine, et était très-lorlc et très-bruyante, quoique sans raie, à gauclu;. Ln arrière, la percussion donnait un résultat plus en rapport avec l’état de la i-espiration : la poitrine résonnait un peu moins du côté droit, et la respiration s’entendait dans les deux côtés, mais beaucoup moins bien à droite.

Je regardai ces phénomènes comme le résultat d’une Inllammation de la plèvre droite survenue toutà-coup. D’après l’absence de la respiration, coïncidant avec une résonnance pariaite de la poitrine, je pensai qu’il y avait en même temps épanclicrnenl séro-purvdent et pneumo - thorax, et que le poumon, repoussé a la fois par un gaz et par un li(|uide abondant, était refoulé vers la colonne vertébrale. Je présumai , eu conséquence , et d’a[)iès l’observation rapportée ci-dessus, qu’on devait entendre, h l’aide de la commotion, la fluctuation du li({uide; mais le

3o2 de l’ exploration du PNEUMO-TIIORAX malade étant très-faible ce jour-la, je remis au lendemain à pratiquer la commotion. Soupçonnant aussi que la subite apparition de la pleurésie et du pneumo-thorax pouvait être l’elfet de l’ouverture dans la cavité de la plèvre d’une excavation tuberculeuse ramollie , je cherchai à m’assurer si ce malade ne présentait pas , en parlant ou en respirant, le tintement métallique qu’on avait observé si constamment chez le sujet de l’observation précédente; mais je ne trouvai rien de semblable. Ayant été indisposé moi-même, je fus quelques jours sans pouvoir faire la visite , et pendant ce temps le malade succomba le 9 mars. Quoique je ne fusse pas encore bien rétabli, je voulus être présent a l’ouverture , et je me rendis en conséquence a l’hôpital le lendemain.

Avant de procéder à l’ouverture, je fis placer le corps dans l’état de session, et pratiquer la commotion en prenant le sujet par l’épaule , suivant la méthode d’Hippocrate. Cette exploration fit entendre distinctement la fluctuation d’un liquide dans le côté droit de la poitrine. Ce côté pai'aissait plus développé que le gauche ; percuté , il rendait un son un peu plus clair; ouvert antérieurement avec la pointe d’un scalpel , entre la quatrième et la cinquième côte, il laissa échapper un fluide élastique qui sortit avec silllement.

Une médiocre quantité de séro.sité était infiltrée dans la pie-mère : il y en avait également un pou à la base (lu crâne et dans les ventricules. La substance cérébrale était assez ferme.

La plèvre droite contenait une quantité assez cou-

AVEC ÉPANCHEMf.NT. 3o3

sidérable d’un liquide séro-piirulent, très-spumeux à sa surface, d’une couleur jaune-verdâtre, et cependant demi-transparent malgré la grande quantité de fragmens purilbrines ([tii le troublaient. La face interne de la plèvre était tapissée d’une matière albumineuse opa([ue, d’un blanc jaunâtre, de consistance de lait caillé, très-facile à racler avec le scalpel, et qui formait par endroits une couche assez épaisse sur les plèvres costale et diaphragmalicpie, plus mince sur la plèvre pulmonaire.

Le poumon droit, refoulé vers le sommet de la poitrine, le long de la colonne vertébrale, adhérait intimement , il l’aide d'un tissu cellulaire trèscourt et bien organisé, â la plèvre médlastine, et en haut seulement â la plèvre costale; antérieurement et latéralement, il en était séparé, jusqu’à la hauteur de la deuxième côte, par le liquide décrit ci-dessus , et par le gaz épanché qui paraissait avoir rempli le cinquième ou le sixième de cet espace. Ce poumon, ainsi réduit au tiers ou au ipiart au plus de son volume, était flasque et très-peu crépitant dans toute son étendue. Il présentait au toucher des duretés ou nodosités qu'il était facile de reconnaître pour des tubercules.

La surface du poumon, examinée avec soin, ne présenta aucune ouverture. Incisé, cet organe offrait, tout-à-falt à son somme! , deux petites excavations capables de loger une noisette ou une petite noix, entièrement remplies d’un liquide jaunâtre, visqueux, assez consistant, piii-l forme, et qu’on voyait évidemment être le produit de la fonte d’un tubercule. Une de ces cavités communiquait, par

3o4 DE l’exploration du PNEUMO-TIIORAX une ouveiTure de deux lignes de diamètre et de trois lignes au plus de longueur, avec une troisième six fois plus grande que les deux autres , et qui avait dû être placée sous les seconde et troisième côtes et un peu vis-a-vis l’aisselle, mais qui se trouvait séparée de ces parties, jusqu’à la hauteur du premier espace intercostal, par l’épanchement. Cette excavation, aplatie à raison du refoulement du poumon par l’épanchement, eût pu contenir un œuf de poule. Elle renfermait une petite quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance puriforme. Ses parois étaient tapissées de deux membranes, Tune molle , blanchâtre , presque entièrement opaque et facile à enlever ; l’autre extérieiu’e à la première , ferme , d’un gris de perle , demi-cartilagineuse , légèrement transparente et appliquée immédiatement sur le tissu du poumon, auquel elle adhérait intimement : celle-ci n’existait que par endroits. Vers le côté anterieur du poumon, cette excavation n’était séparée de la cavité de la poitrine que par l’épaisseur de la plèvre et de la double membrane décrite ci-dessus (i).

Dans le reste de son étendue, le tissu pulmonaire était gris, et dans quelques endroits rougeâtre. Cette couleur grise était duc à une quantité innombrable de tubercules miliaires , la plupart jaunâtres , opaques et déjà ramollis au centre; quelques-uns étaient encore gris et demi-transpareiis ; par endroits ils formaient par leur réunion des noyaux ou groupes qui s’é-

(i) Ccuc tlisposiiion était la cause du .soufjlc voilé observe dans les derniers temps de la maladie.

AVEC ÉPANCHEMENT. 3o5

laient complètement ramollis et étaient réduits en cette matière puriforme vis(|ueuse et jaunâtre ([ue nous avons vue remplissant les deux petites cavités du sommet.

Malgré ces désordres, le poumon droit était encore un peu perméable h l’air, comme le prouva l’insufllatlon que je fis faire par la trachée avant qu'on eût incisé le poumon: quoique le soufllet dont on se servit â cet effet fût très-mauvais , on réussit à augmenter d’iiu quart au moins le volume de cet oi’gane.

Le poumon gauche, au premier asjmct, paraissait parfaitement sain; il était crépitant et seulement un peu gorgé de sang; mais eu rincisant, on trouva (pielques tubercules miliaires }>arsernés de’loiu en loin dans son tissu, et dont quelques - uns meme étalent déjà jaunes et opa(pu'S et comiîieiu-aieut a se ramollir : le plus grand nombre étaient encore gris et demi-transparens.

Le cœur était dans de bonnes proportion • son veulrlcule droit contenait une concrétion polyplfonne assez grosse ,* les parois de ses cavités étaient bien proportionnées; la chair en était assez rouge.

r.es intestins grêles olfralent, à leur face externe, des taches d’un violet noirâtre, assez peu éloignées les unes des autres, et dans lesquelles on remarquait de légères saillies blanchâtres. Ces taches répondaient à des ulcérations de la muqueuse, ulcérations au fond desquelles se trouvaient de petits tubercules fort durs, assez semblables â des grains de millet et seulemejil un peu plus gros.

3o6 DE l’exploration du pneumo-thoeax

Les autres viscères abdominaux étalent dans l’état naturel.

Obs. XL. Pleurésie chronique et pneumo-ihorax parsuitede la rupture dans laplèvre d’une excavation tuberculeuse du poumon. — J. Boulanger, planeur, âgé de trente -cinq ans, d’un tempérament lymphatlco-sanguln , d’une faible constitution, né de parens sains, avait eu la variole à l’âge de cinq ans. Quelques années plus tard, il avait contracté la gale, dont on le guérit en quinze jours par un remède dont il p’a jamais connu la composition. A vingt-sept ans , il fut atteint d’une blennorrhagie qui céda a un traitement approprié. Dans le mois d’octobre ï8i6, il entra â l’hôpital Saint-Louis pour y être traité d’un abcès â la fesse gauche et de douleurs dans la hanche du même côté. Après plusieurs fumigations sulfureuses et aromatiques , les douleurs, qui s’étalent fait sentir dans presque tous les membres, disparurent entièrement; il ne resta qu’un gonflement du genou droit, pour lequel le malade fut envoyé â l’hôpital de la Chariié dans le mois de septembre 1817. On le traita, dans ce dernier hôpital, par des cataplasmes et des Irictions avec le liniment volatil ; et il était â-peu-près guéri , lorsque , dans le mois de janvier, il lut pris subitement de céphalalgie avec douleur dans les côtés de la poitrine , toux fréquente et expectoration de crachats blancs assez abondans. Ces douleurs avalent en partie cédé â l’application de vésicatoires volans, et le malade ayant repris de l’appétit , et ^ oyant son genou guéi'l , sortit de l'hôpital vers la fin de lévrier.

AVEC ÉPANCHEMENT. 3o'J

Au bout de quelques jours, la toux et la difliculté de respirer le forçant de nouveau d’abandonner sou travail, il entra a l’hôpital Necker le i j >nars i8i8.

Examiné le môme jour, il présenta les symptômes suivans : face assez maigre, peau un peu sèdie et chaude , pouls fréquent et régulier , respiration courte, accélérée; toux fré({uente , expectoration peu abondante , spumeuse , un peu lîlanle, mêlée de crachats jaunes et opaques. La poitrine rendait un son mat dans toiit le côté gauche; elle résonnait assez bien antérieurement a droite, médiocrement en arrière du môme côté. La respiration ne s’entendait a gauche , au moyen du cylindre, que près de la colonne vertébrale , et, dans cet endroit-la môme , elle était très-faible et accompagnée d’un léger râle sibilant. Elle s’entendait bien h droite. La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus -épineuse droite de l’omoplate. On n’entendait rien par la succussion du tronc.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant : Phthisie , pleurésie chronique avec épanchement considérable dans le côté gauche.

{Séton sur le côté gauche du thorax ; infusion héchique avec sirop des cinq racines ; loock avec deux gros d'acétate de potasse. )

Les jours suivans, la toux diminua; la respiration devint plus libre.

Le 20 mars, on trouva une pectoriloquie douteuse sous la clavicule gauche. Le malade resta àpeu-près dans le môme état jusqu’au mois d’avril. A cette époque, on supprima le séton, qui était très-douloureux .

3o8 DE l'exploration du PNEL'MO-TMORAX

Le i6 avril, la pectoriloquie était parfaite dans le lieu déjà Indiqué. La netteté de la voix et l’absence du râle dans ce point firent juger que l’excavation ulcereuse qui produisait le phénomèue était complètement vidée; mais la toux devint plus fréquente, 1 expectoration plus abondante et composée en plus grande partie de pituite filante , spumeuse et transparente , dans laquelle nageaient quelques crachats jaunes et opaques.

( V^ésicatoire sur le côté. )

Même état jusqu’au mois de mai. Le malade maigrissait toujours , mais assez lentement.

Le 3 mai, ou entendait un légei’ râle muqueux, presque sans mélange du bruit respiratoire, sous la clavicule gauche et le long de l’épine dorsale du meme côte (i). Le fnême râle se faisait entendre à droite, surtout posterieurement; mais la respiration s’y entendait assez bien eu outre.

( Application d'un moxa au-dessous de la clavicule gauche , sans changement dans Vvtat du malade. )

Dans le courant de juin et de juillet, la toux devint plus fréquente; ramaigrissement augmenta beaucoup.

Le iSaohît, le malade fut pris de diarrhée; l’appetit se perdit, la toux de^lnt très-lrétjuente; elle était suivie de rcxpectoration d’un liquide spu-

(i) Le raie cxi.stant dans ces poinLs sculenicnt indiquait, n\< t. les autres signes , (|ue le poiiinon, refoulé en arrière et en liaul , n était inunédiatenient appliqué au-x parois tbora— ciques que dans ces points.

AVKC ÉPANCHEMKNT. 3o(j

meiix , filant, mêlé d’une matière puritorme fétide. Le malade rejetait au moins une livre et demie de cette matière dans les vingt-quatre heures. Cette expectoration diminua dans le courant d’août.

\'ers la fin de septembre, l’appétit avait reparu, la diarrhée avait (‘essé.

Le 8 octobre, respiration courte et dlllicile , couiher sur le côté droit Impossible, toux lré(pïente, nausées suivies de l’expecloratlon d’une grande quantité de crachats irès-sputneux et fétides. La poitrine résonnait également dans ses deux parties antérieures. Ija respiration ne s'entendait mdlement a gauche , mais bien a droite ( 1 ). l^a pectorilorjuic était évidente dans la fosse sus-épineuse droite. Perte d’appétit et de sommeil, diarrhée abondante, aphthes sur la langue et dans la bouche.

Al. llault , en appliquant le cylindre sur le côté gauche et faisant secouer ce malade , entendit distinctement le flot d’un Inpiide. ( J ésicci toi re sur le côté gauche. )

Du 9 au .Ao octobre, amaigrissement de plus en plus rapide j du reste, point de changement.

Le 3o octobre , la succussion faisait toujours entendre le bruit du liquide dans la poitrine. Le malade disait fpie loi'squ’il se couchait un instant sur le côté droit, la toux devenait plus fréquente et l’expectoration beaucoup plus abondante. D ailleurs, il n’entendait pas lui -même la Iluctualion du. li-

(i : Le retour «lu sou «lu côtiî gauche , avec persistance de l’aLseuce «le la respiration, imli«[uait le développement du pneumo-thora.x .

3io DE l’exploration du PNEUMO-TFïORAX quide, et on ne l’entendait pas non plus a l’oreille nue. On chercha inutilement plusieurs fois le tintement métallique : la voix ni la toux ne le firent jamais entendre.

Du 3o octobre au 6 novembre , amaigrissement plus marqué, continuation du dévoiement. L’intérieur des lèvres se recouvrit d’une couche de matière blanchâtre produite par la réunion de plusieurs aplîthes. Vomissement d’un liquide grisâtre, très -fétide. La fluctuation du liquide par la succussion devint très-sensible â l’oreille nue et pour le malade lui-même.

Le 7 novembre, respiration très-difficile, pouls petit et très-faible ; mort pendant la nuit, après une courte agonie.

J’étais absent k celte époque, ainsi que je l’ai déjà dit. M. Cayol , qui me remplaçait et avait vérifié tous les signes indiqués ci-dessus, ne put assister k l’ouverture, qui fut laite par MM. Raidi, élève interne , Beaugendre^ D.M., et Mérladec Laennec , élève de la Faculté, en présence de plusieurs autres jeunes médecins et étudlans en médecine curieux de vérifier le diagnostic porté par leurs condisciples.

Ouverture. Amaigrissement considérable, surtout de la face. Le côté gauche du thorax était plus dévelo|3pé que le droit; ses espaces intercostaux étalent plus larges et s’élevaient au niveau des côtes , tandis que ceux du côté gauche étalent enfoncés.

Le cerveau elles méninges n’oflraienl aucune altération.

Un scalpel ayant été plongé dans le côté gauche

AVEC ÉPANCHEWENT.

du thorax, H eu sortit, avec slttlement, un gaz extrêmeineiit fétide. La poitrine ouverte, on trouva, dans la cavité de la plèvre gauche, environ trois pintes d’un licpilde d’un gris noirâtre , répandant une odeur excessivement fétide et un peu aiudogue a celle de l’ail. Le poumon du meme côté était aplati contre la colonne vertébrale et réduit aux dimensions de la main. Sa surface était recouverte d’une couche de matière blanche, demi-concrète, mêlée d’une substance noire assez molle.

Cette surface olfralt, en outre , deux ouvertures capables de recevoir le doigt; rune située vers la partie supérieure et externe, 1 autre vers la partie moyenne de la lace externe du poumon. La première de ces excavations se terminait en culde-sac vers le sommet du poumon ; la seconde se I prolongeait par deux sinuosités du côté de l origine des bronches; mais, avec quelque soin (|u on ait recherché si elles communiquaient avec elles , on n’a pu le découvrir (i). Ces cavités étalent creusées dans la substance pulmonaire elle-même, qui était

(i) Ces conduits fistiileux borgnes, pour me servir d’une expression usitée en chirurgie , étaient évidemment les restes de deux excavations tuberculeuses ouvertes dans la plèvre; mais , comme elles ne s’étaient pas ouvertes en même temps dans les bronches, ainsi qu’il arrive ordinairement , 1 air extérieur n’a pu pénétrer dans la cavité de la plèvie, et le phénomène du tintement n’a pu avoir heu. Le gaz contenu dans la plèvre était très-fétide , parce qti il était uniquement le produit de la décomposition du liquide épanché D’après son odeur alliacée , ne pourrait-on pas soupçonner qu’il étau composé eu partie de eaz hydrogène phosphore

3i2 de e exploration du PNEUMO-THORAX' flasf-{uc , noii’cilre , et par endroits assez ferme et parsemée de quelques petits tubercules miliaires.

T. ou te la surlace de la fausse membrane qui recouvrait la plèvre du côté gauche était noire et molle. Plus profondément, ou trouvaitune substance plus fcime, blanchâtre, qui avait beaucoup plus d’épaisseur.

Le poumon droit adhérait de toutes parts par un tissu cellulaire court et bien organisé. Son tissu était parsemé d’un grand nombre de tubercules miliaires. Son sommet offrait des rides séparées par des rainures assez profondes. En l’incisant suivant sa longueur, on trouva un peu postérieurement une cavité capable de loger une aveline. Cette cavité était vide, et tapissée par une fausse membrane rougeâtre à sa suiface, demi-cartilagineuse et bien organisee (i). A la partie moyenne du lobe supérieur existaient plusieurs lignes blanches, fermes, presque cartilagineuses, et ressemblant à d’anciennes

et sans doute aussi de gaz liydiogène sulfuré, le plus commun de tous ceux que produit la décomposition du pus dans les coips vi\ans, et celle des matières animales liquides immédiatement api es la mort? Quoi qu il en soit ,je pense que la couleur noire de la fausse membrane pleurétique était due a ces gaz. C’est ici un pliénoniène analogue à celui de la couleur noire que preiul , chez beaucoup de cadavres, la surlace concave du foie par l’elfet de la transsudation des gaz coniennsdans l’estomac et l’arc du colon , et tout l’extérieur de ce \ iscere , juseju a deux ou trois lignes de profondeur, dans certaines jiéritonites clironiques.

(i^ t. était celle excavation qui avait donné la pectoriloquio lUuis la losse sous— épineuse droite.

AVEC ÉPANCHEMENT. 3l3

cicatrices. Deux de ces lignes se réunissaient en forme de V , et contenaient dans leur Intervalle un noyau de matière tuberculeuse lacile a enlever et qui semblait (lottant entre elles (i). Tout-a-lait au sommet du poumon, on remarquait une masse tuberculeuse de la grosseur d une amande i elle était enveloppée par une espèce de membrane libro-cartilaglneuse dont il fut facile de la séparer. Il resta alors une cavité bien organisée . et qui présentait , ^ ers sa ]iartie inlerieure , de petites ouvertures qui ne conduisaient <pie dans des rameaux bronclilipics.

Le cœur était du volume du poing du sujet; sou tissu était rouge et ferme, ses cavités bien proportionnées; rorelllelle droite était distendue par du sang noir en partie coagulé.

Les intestins étalent un peu ddatéspar des gaz; la membrane muqueuse de restomac était dans 1 état naturel; celle de rintestln grêle et du cæcum olfrait dans plusieurs points de la rougeur et des ulcérations il bords durs et Inégaux et ii loiid grisâtre.

lœs organes urinaires et reproducteurs étaient sains.

Oüs. \Ll. P neumo- thorax avec épajichemetit

(i) \ oilà ciicDre uii excuiplo de la possiluhté de la cica— li'isatiüii des extavatious tidi(M'ciileuses. L exeavalion vide décrite ci-dessus en offre «le plusun de leur conversion en une tistule. Tl est probable que ce malade eût pu vivre fortlonfjteuips et peut-être bien des années, si les excavations du poumon j'auebe se lussent ouvin tes dans les bronches au beu rie s’miviir rlans la pli'vre.

3l4 DE e’explokation du pneümo-thorax pleurétique. — Arsène Léraut , âgée de vingt -six ans, couturière, d’une taille assez élevée, d’une faible constitution , d’un tempérament lymphatique , entra a 1 hôpital Necker au mois de janvier i8iq. Elle était, disait-elle, enrhumée depuis trois mois. Depuis un mois seulement elle avait perdu l’appétit et était tombée dans un état de faiblesse qui l'empechait de travailler. Elle portait depuis plusieurs années des glandes lymphatiques engorgées sous l’aisselle droite. Le jour de l’entrée de la malade , la poitrine résonnait médiocrement dans toute son étendue; le son paraissait plus mat à la partie antprieure-supérieure gauche ; dans le même point , la pectoriloqule existait, mais d’une manière imparfaite, et la malade, en respirant, semblait aspirer 1 air contenu dans le tube du stéthoscope. .Sous l’aisselle du meme côté, la respiration était accompagnée d un raie muqueux ou gargouillement assez prononcé pour qu’on ne pût l’attribuer qu’au passage de 1 air à travers de la matière tuberculeuse ramollie. On porta en conséquence sur la feuille du diagnostic : Tubercules dans les poumons ; excavation tuberculeuse au sommet du poumon gauche.

La-malade étant évidemment dans un état désespéré, elle ne fut pas fréquemment examinée.

Le 3 mars, je répétai l’exploration, qui donna le meme résullcU : seidementla pectoriloqule était devenue de la plus grande évidence.

Les jours suivans, la respiration devint chaque jour plus gênée ; la diarrhée, qui n’avait cessé que par intervalles très-courts, augmenta et devint tout-a-fait continue.

AVEC ÉPANCHEMENT. 3l5

Le T 6 mars, la faiblesse était extrême, la respiration courte et accélérée, le pouls taible et trèsfréquent. Le 1 7 au matin , le nez était un peu violet et les extrémités paraissaient plus froides que le tronc. Fin appliquant le cylindre a la hauteur de la troisième côte, j’y entendis un léger tintement métallique (i). Ce phénomène était plus évident encore au-dessous de la mamelle. La respiration pouvait à peine être soup^'onnée , ou plutôt ne s entendait pas du tout, dans toute l’étendue du côté gauche. Ce côté résonnait cependant lieaucoup mieux que le côté droit, dans lequel la respiration s’entendait assez bien. J’annonçai alors qu’en secouant le tronc de la malade, on allait entendre la nuctuation du liquide. La commotion pratiquée selon le procédé

d’ilippocrate donna effectivement ce résultat delà manière la plus évidente. La pectoriloquie était toujours très-manifeste depuis la clavicule gauche jusqu a la deuxième côte; elle l’était assez aussi dans la fosse sûs-épineuse du même côté. En conséquence de ces observations , je lis ajouter au diagnostic précédent : Pleurésie et [meumo-thorax du côté gauche produits par L’éruption dans La pLèore d’une excavation tuberculeuse.

La malade succomba dans la nuit suivante.

Ouverture du corps v faite vingt-cluatre heures

(.1) Ce signe indiquait déjà d’une manière certaine l’existence du pneumo- thorax, avec épanchement liquide. Le reste de l’exploration n’a été fait que dans le dessein de confirmer ce qu’on savait déjà par l’existence de ce premier

signe.

3l6 DE I- EXPLORATION DU PNEUMO-THORAX iipt es la mort. La tete ne lut point ouverte. Au moment où le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitiinc, il s échappa avec sifflement un gaz à-peuprès inodore qui paraissait fort abondant. La poitiiiie ouverte, ce côté parut à moitié vide; le poumon gauche était refoule en haut et en arrière , de manière qu il n’avait guère que le tiers de son volume naturel. La surface de la plèvre offrait par endroits une rougeur ponctuée ; sa cavité contenait environ une demi-pinte d’un liquide transparent, un peu jaunâtre, mêlé de quelques flocons blanchaties. Le poumon adhérait intimement à la plèvre dans presque toute la surface de son lobe supérieur. Sa face externe présentait, immédiatement au-dessus de cette adhérence et au niveau de la partie moyenne de la troisième côte, une ouverture ou ulcération de la largeur de l’ongle, recouverte d'un mucus jaune assez épais, à travers lequel s’échappaient des bulles d air, en pressant légèrement au-dessus. Cette ulcération était la terminaison d’un trajet fistuleux très-court, capable d’admettre le petit doigt, et communiquant avec une vaste excavation presque vide qui occupait une grande partie du lobe supéiieiu du poumon. L intérieur de cette caverne présentait divers enfoncemens en forme de culs-de-sac, fjui la reiulaieut anfractueuse ; on y distinguait en outre 1 ouverture de deux ou trois tuyaux bronchiques de la grosseur d’une plume de corbeau. Elle était tapissée dans. toute son étendue par une fausse membrane assez molle. Dans quelques points , on apercevait le tissu pulmonaire durci , un peu rougeâtre et Luiii-â-l'nii à nu ou revêtu de quelques ru-

AVKC KPANCHF.inENT. 3l'J

tllmeRS d’une membrane plus l'erme , intimement adhérente , et évidemment demi-cartilagineuse , qui existait aussi un peu par endroits sous la fausse membrane molle. Les parois de celte ulcération n’étalent formées , a leurs parties supérieure et interne, que par ces membranes accidentelles et par une couche de tissu pulmonaire condensé , d’une ligne au plus d’épaisseur. Le reste de l’organe était comme ridé h sa surface ; son tissu était llasque; il contenait peu de sang et un grand nombre de tubercules jaunes et opaques.

Le poumon droit remplissait la cavité de la plèvre , a laquelle il adhérait l'ortement dans presque toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé. Il était rempli d’un grand nombre de tubercules blancs et de la grosseur d’un noyau de cerise. Le tissu pulmonaire interposé entre ces tubercules était assez crépitant, quoiqu’un peu teint de sang. La surface de la plèvre costale olfralt postérieurement une rougeur ponctuée , plus marquée que du côté gauche; elle contenait environ deux verres de sérosité jaunâtre.

Le cœur était bien proportionné ala taille et al’àge du sujet; ses cavités n’oliraicnt aucune altération.

L estomac elles intestins étaient peu distendus par des gaz; la surlace de leur membrane mucjueuse présentait, dans quelques points, une rougeur peu intense.

Le toie descendait presque jusqu’à la crête iliaque; sa surface était jaunâtre; il graissait assez fortement le scalpel. Les autres organes ne pré.sentaieni rien de re niarquable.

3l8 DE l’exploration du PN'EüMO-TIIORAX

La iimieur située sous l’aisselle droite était formée par une masse de matière tuberculeuse, jaune , opaque , et divisée en lobules de la grosseur d’une noix par un tissu cellulaire blanc et assez dense.

Obs. XLII. Pleurésie chronique et pneumo-ihorax , avec gUTigreyie partielle de la plèvre. — Pierre Moineau, Savoyard, âgé de vingt-deux ans, cordonnier, d’une bonne constitution, d’un embonpoint musculaire et graisseux notable, n’avait, dlsait‘-il, éprouvé depuis son enfance d’autres maladies qu’une fièvre qui le tint alité k-peu-près un mois , vers la fin de 1817 (i). Depuis cette époque, il avait joui d’une santé parfaite. Dans les premiers jours d’octobre 1818, il fut alfecté d’un rhume violent, qu’il attribua a ce qu’ayant chaud il avait bu de l’eau très-froide. Pour s’en débarrasser, il prit d’abord de la tisane d’orge et de suc de réglisse : et, quelques ^jours après, il fît usage du vin chaud. Ces moyens furent inutiles : la toux continua j le malade cracha le sang assez abondamment, et eut cinq ou six hémorrhagies nasales qui ne le soulagèrent point.

Au bout de deux mois , voyant que sa santé ne s’améliorait pas , il se décida k entrer a l'Hotel-Dleu , où il resta depuis le i3 décembre jusqu’au aS du même mois : il y fut saigné quatre fols, et ces saignées, jointes k deux applications de sangsues, l’ayant k-peu-près débarrassé de sa toux, il se crut

(0 Cette maladie était probablement la pleurésie ancienne qui avait produit les adhérences du poumon et du diaj>liragme dont on trouvera plus bas la description.

AVEC Épanchement. -^^9

lont-a-fait guéri et demanda sa sortie. Mais dix jours après (le 4 janvier 1819), étant allé boire avec ses camarades, il éprouva un troid très-vif en sortant du cabaret , et rentra chez lui avec une fièvre assez forte qui ne le quitta pas de toute la nuit. Le lendemain, il lui fut impossible de reprendre son travail accoutumé; il eut une syncope , et ses camarades l’apportèrent h l’hôpital Necker. Examine quelques heures après, il présenta les symptômes suivans ;

Face colorée vers les pommettes , embonpoint assez considérable, abattement très -grand, respiration gênée , toux tréquenle, suivie de l’expectoration de crachats visqueux , spumeux et un peu adhéreiis au vase; douleur dans tout le côté droit de la poitrine ; la respiration ne s’entendait a droite que sous la clavicule et vers la racine du poumon, et encore très-peu; dans ce dernier point, on entendait un râle crépitant assez marqué; dans toute l’étendue du côté gauche , on entendait pari alternent la respiration. La poitrine résonnait très-bien du même côté ; a droite le son était moins clair antérieurement, et tout-a-falt mat postérieurement. D’après ces signes , j’établis le diagnostic suivant : Pleuropéripneumonie du côté droit, chez un sujet attaqué antérieurement de tubercules ( i ).

( Saignée du bras ; infusion de polygala ; diète. )

Deux autres saignées et trois applications de sangsues furent faites successivement les jours suivans.

(O Je ne sais plus d’après quelle raison je me déterminai à croire que ce malade était phthisique : c était probablement d’après les signes anamnestiques , car l’aspect du ma-

320 DE l’eXPLOR^^TIOX DU PNEUMO-THORAX Le malade s’en trouva bien ; le point de côté disparut j la respiration devint plus libre : cependant les forces ne se relevaient point. Le malade était dans une sorte d’accablement continuel , mais sans stupeur; l’appétit était nul. Une diarrhée assez lorte survint, et ces symptômes , joints à une plus grande pâleur de la face , me confirmèrent dans l’opinion que le malade était phthisique, quoiqu’il conservât de l’embonpoint.

Le i8 janvier, je fis examiner avec soin la poitrine par un élève exercé, pour savoir si la pectoriloquie n’existerait pas dans quelque point : il la trouva d’une manière assez évidente dans la fosse sous-épineuse droite. Trop occupé ce joui’-là, je ne pus répéter l’examen.

Le 20 , je trouvai le malade très-faible , très-pâle, et couvert d’une moiteur froide et un peu fétide. Je l’examinai de nouveau attentivement, et je trouvai ce qui suit : la respiration s’entendait un peu sous les deux premières côtes droites et le long du bord antérieur du poumon, dans toute la partie correspondante aux cartilages des côtes. Dans cette étendue , elle s’entendait d’autant moins mal qu’on appliquait le cylindre plus inférieurement. On ne l’entendait point dans le côté ni postérieurement, si ce n’est un peu â la racine du poumon. A gauche, elle s’entendait partout très-bien et avec beaucoup de force.

J’entendis de plus , par momcns, pendant que le

lado ciaii tolui d'un homme atUnjué d’une maladie aif[ue et ti'ès-i'éccnte.

AVEC EPANCHEMENT. ’

malade toussait ou parlait, résonner dans la poitrine un tintement semblable a celui ([ue rend un vase de porcelaine que l’on frappe légèrement. Ce signe indiquant un penebant pleurétique avec pneuinolliorax, par suite d’une communication listiilcusc des bronches avec la cavité de la plèvre, je percutai la poitrine pour assurer davantage ce diagnostic. Elle rendait toujours un son mat dans les parties postérieure et latérale droite; mais antérieurement, du meme côté, elle rendait unson très-clair et plus Ibrt meme que celui du côte gauche, (jui résonnait cependant toujours très-bien dans toute son étendue. D’après ce signe, comparé aux résultats de la première percussion et de l’examen par le cylindre, je ne doutai plus de l’existence des lésions Indiquées ci-dessus ; je les lis noter sur la feuille du diagnostic, et j’annonçai que nous allions entendre la fluctuation du liquide. Je lis, en conséquence, pratiquer la succussion suivant la méthode d’Hippocrate : la fluctuation se lit entendre distinctement, quoique faiblement, a l’oreille nue; on l’entendait beaucoup mieux en appliquant le cylindre sous l’aisselle.

Je cherchai inutilement la pcctoriloqule observée l’avant-veille par plusieurs élèves : elle n’existait plus. D’après cette dernière circonstance, il était assez vraisen:blable que 1 excavation qui la donnait s’était ouverte dans la plèvre, et il était facile d expliquer l'apparition subite du pneumo - thorax, ainsi que le tintement décrit ci-dessus. Cependant ce dernier phénomène n t;tant ni très-proiioncc ni continu, je n’osai rien allirmer a cet egard, d autant que je n’avais pas entendu moi-meme la pectorlloqui e .

322 DE l’exploration DU PNEUMO-THORAX

Le 21 , le malade toussait plus que les jours précédenSj’ l’expectoration avait été très - abondante pendant la nuit; les crachats étaient jaunes ou blancs, un peu visqueux, mêlés d’air et accompagnés de beaucoup de salive filante ; le dévoiement était devenu plus fort; une moiteur fétide couvrait la face et la poitrine. Les phénomènes donnés par la percussion et le cylindre étaient les mêmes ; seulement on entendait, dans presque toute l’étendue du côté droit, un râle sec, grave, sonore et fort éloigné (signe de catarrhe pulmonaire).

La fluctuation déterminée par la succussion s’entendait très-distinctement a l’oreille nue. Cependant le côté droit ne présentait aucune apparence d’œdème; les espaces intercostaux n’étaient pas agrandis ; le foie ne descendait point au-dessous des fausses côtes, et ne pouvait même être senti dans l’épigastre. Du reste , le malade n’avait presque rien perdu de son embonpoint, et les forces étaient évidemment plutôt oppi’imées que détruites. D’après cette circonstance, je conçus l’espoir de sauver le malade par l’opération de l’empyème.

La communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches, eût-elle été tout-'a-falt certaine, ne me paraissait pas une raison de désespérer absolument du succès de l’opération , d’après les observations de MM. Bacqua, Jaymes et/^oô/n(i), qui ont vu des malades guérir, quoique les injections que l’on luisait dans la plèvre revinssent par la bouche , ce

(i) Journal général de Médecine , déccmbic i8i3, et Dictionnaire des Sciences médicales , ai t. Kmpj-'eme.

AVF.G KPANCIIEIVIENT.

qu’l ne se peut concevoir sans une communication semblable. L’opération de l’cmpyème était d’ailleurs le seul moyen, non-senlenient de. guérir , niais même de soulager le malade. Je ne voulus pas cependant m’y décider avant d’avoir l'ait voir h quelques-uns de mes conlrcrcs ce cas intéressant , et d’avoir pris leur avis : j’écrivis, en conséipicnce , à plusieurs d’entre eux elles invitai a venir voir le malade.

Dans la journée, le malade expectora une matière purulente très-létidc et tout-a-l'ait diirércnte de scs crachats ordinaires. Llle était rendue eu telle abondance qu’elle semblait vomie plutôt ([ii’expeetorée.

l^e 22 , la respiration était extrêmement gênée; le malade avait eu une sueur très-abondante et letide pendant toute la nuit; il eu était encore couvert au moment de la visite. La toux était des plus violentes et ne donnait pas un instant de relâche; l’expectoration était redevenue jnm abondante et purement muqueuse; la l’ace était très-pàlc et l’accablement extrême; on n’cnlcndait (pi’uu râle iuu(|ueux, sans mélange de respiration , dans tous les points du cê>té droit où la respiration s’entendait encore la veille ; le tintement décrit ci-dessus ne s’entendait plus quand le malade parlait ou toussait; mais il accompagnait d’une manière évidente les ell’orts d’inspiration. Le pouls et les battemens du cteur étaient assez lalbles; la rcsj^iration s’entendait beaucou]> moins lortemcnl que les jours précédons sous la partie antérleuresupérle.ure gauche de la poitrine, et le son paraissait en cet endroit un peu moins clair; mais elle s’entendait toujours très-bien dans le reste du côté

324 DE l’exploration DU PNELMO-TIIORAX gauche. Cette circonstance fil ajouter à la feuille du diagnostic : Le poumon gauche commence à ^ enjlammer da?is son lobe supérieur.

Mon confrère M. Guersent, médecin de riiôpital des Enfans , avait vu le malade dans la matinée ; il avait répété la succussion ; il avait entendu distinctement la fluctuation du liquide, et avait été d’avis de suivre le précepte de Celsc; meliùs esL anceps auxilium experiri quàm nullum.

La chute rapide des forces et la suffocation imminente , devenue plus redoutable encore par l’apparition d’un engorgement péripneumonique dans le poumon gauche jusqu’alors sain , ne laissaient en effet d’autre alternative que d’abandonner le malade aune mort certaine et très-prompte, ou d’opérer sur-lechamp. Dans cet état de choses, je ne crus pas même pouvoir attendre le temps nécessaire pour faire appeler mon collègue M. Baftos, chirurgien en chef de l’hôpital, qui, ayant terminé son service, n’aurait pu probablement être trouvé qu’au bout de plusieurs heures. Je me décidai, eu conséquence, à faire faire l'opération par un jeune chirurgien qui suivait ma visite. Je ne le nommerai point , non qu’on puisse l’accuser d’aucune faute contre les règles de l’art, mais parce que, aux yeux du public, un chirurgien a toujours tort quand il n’a pu atteindre le but immédiat de son opération ; iurpe est cnim omnino chirnrgiam non obtinere quod vult(^\').

Je lui conseillai d’opérer entre la cinquième et la sixième côte (en comptant de bas en haut), et

(i) lliPP. , (le Mcih'co.

loul-a-lait dans la paiTie moyenne de l’espace iniercostal , dans la crainte (jue les adhérences fpie j’avais reconnues a la partie anterieure du poumon, et qui, comme je l’ai dit, paraissaient s e'tendrc plus largement en bas, ne devinssent un obstacle à l’opération si on la laisait au lieu d eleclion ordinaire. 11 suivit mon conseil (piant au choix de 1 espace intercostal j mais après avoir commence son incision vers le- milieu de cet espace, il la prolongea en avant au l‘ieu de le laire en arrière < omme je l’aurais désiré. Au surplus, ipiand meme il eût sul\i entièrement mon avis, il n’ent pas mieux réussi , ainsi qu’on le verra par rouverture.

Les muscles intercostaux dixisés, on eniendli l’air entrer et sortir avec lorce par la [ilaie, a chaque mouvement de la respiration, et un instant après on le vit l'ormer de grosses bulles en traversant le peu de sang qui en couvrait le loiid. ’Nl. le docteur Rullier, qui arriva au moment où rincision venait d’être terminée , lut témoin de ce phénomène. Mais le pus ne coulait point. Le doigt, introduit dans la plaie , faisait sentir confusémciU un obstacle que nous primes pour le poumon adhérent ou pour des l'ausses mernlirancs épaisses. J’introduisis alors dans la plaie une sonde de gomme élastique sans mandrin; il me parut qu’elle longeait les cotes, en écartant un obstacle apprujiié plutôt qu’adherent aux parois thoraciques. La sensation ([ne j’éprouvais me donnait a croire <iu elle passait entre la plèvre et une fausse membrane épaisse qui la tapissait.

Deux partis se présentaient alors , ou d’introduire un trois-quarts et d’arriver au foyer du

3s6 DE l’exploration du pneumo-thorax pus a travei’S les lausses membranes , ou de faire une nouvelle incision plus haut. La crainte que l’obstacle rencontré par la sonde ne fût pas une fausse membrane, mais le poumon lui-même adhérent a la plèvre par une exsudation albumineuse encore molle, m’empêcha de prendre le premier parti. Certain de l’existence de l’empyème, je n’avais aucune répugnance pour le second; mais le souvenir de quelques cas (i) dans lesquels le pus n’a coulé que plusieurs heures après l’incision, la fatigue du malade , et le peu d’espoir de le sauver, a raison de l’alfaissement dans lequel il étaittombé, me déterminèrent a temporiser. INI. Rullier fut du même avis.

Le malade sc plaignit très-peu pendant l’opération. L’accablement dans lequel il était semblait le rendre insensible à la douleur. Peu de temps après, il expectora pour la seconde fois une matière purulente fétide et assez abondante , puis il tomba dans une prostration de forces complète , fut pris d’un léger délire, et mourut quatre heures après l’opération.

L’ouverture du corps fut faite environ quarante heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol, Flzeau, Guerscat, Plgnier, Récamler

(i) PouTEAU , OEuvros postliumos, loin, i , 3i3. —

Ei.AC.ANi , CollezioJie d’osscn'oztoni , tom. ix , ji.ig. 187. — Le Ealx.hecx, Obscr^'dl. sur l’cvip) {;cncr. ilcIStécl.,

tom. XXI, ]>;»{;. 4<) > I;i Lellc observation de mon ancien condisi i|)lc ]\I . Billcrov, mcdocin à (ii'cnolilc, consi{piée dans la dissi’i talion de IM . Conan snr les ('jiam'hemcns t/iii se font dans l’inli'nciir de la pcitrine , Collecl. des Thèses de la Eaculté de Paris, n" pi , uSio.

AVEC KPANCllEMENT. '^27

et Ribes, à qui je conimum<[ual préalablement la feuille de diagnostic.

l.e cadavre présentait les apparences d’un homme mort de maladie aiguë. Les muscles étaient tortement prononcés , rembonpoint assez considérable encore. La poitrine était large et bien conlorrnée; le côté droit paraissait cependant un peu plus clroit que le gauche (i) dans toutes ses dimensions.

Avant d’ouvrir la poitrine , je voulus laire répéter la succussion; mais la raideur cadavérique, encoie

(1) CcUc disposition, (m’on n’avait pas aiuMcnc pendant la vie parce quelle était peu marquée , et parce (pie le malade était placé dans une partie mal éclairée de la salle , est le contraire de ce (pii arrive ordinairement dans riiydroüiorax. et dansrempyème. Elle dépendait évidemment, ainsi (pi’ou le verra par l’ouverture , de ce que le malade avait éproin é , antérieurement à sa dernière maladie, une autre pleurésie qui avait produit le rétrécissement de la poitrine ; et, dans celle à laquelle il a succomhé , l’épancliement , (pioitpie considérable , ne l’a pas été assez pour redonner à la cavité thoracique l’ampleur qu’elle avait perdue. Ainsi, dans ce cas , le principal et le plus sur des sijpies ordinaires ou du— ruiqjicaux de rempyème manquait totalement , ou plutôt il existait une disposition tout-à-lait contraire , et iini, si elle eût été aperi-ue , aurait nécessairement porté le médi'cm ([ui n’eut eu pour jiqp'r ce cas que les syuiptiunes et la percu.ssion , à attribuer le défaut de .sou à une maladie du poumon ; tandis qu’ici ipialre sijpies dillérens et tout-à-fait cei tains, le mode d’absence de la respiration, le tintement métallique , la succu-ssiou et la percussion , m’annoni-aieiit l’existence simultanée du pneuuio-tliorax et d un épancliement liquide , la commuiiicalion listuleuse établie entre les broiiclies et les plèvres, et l’espace précis (lu’occupait le poumon, rel'ould vers le médiastin et le haut de la poitrine.

3a8 DE L EXPLORATION} DU PNEüMO-THORAX

tres-lorte, ne permit pas de plier le cadavrcj et l’on fut obligé de le secouer étendu sur la table de dissection. La fluctuation fut effectivement entendue, mais moins distinctement que pendant la vie , sans doute à raison de la position du sujet et surtout de la difficulté de le faire mouvmir. Plusieurs des assistans pensèrent même que ce bruit entendu k Poleille nue pouvait être entièrement confondu avec la fluctuation d un liquide qui serait contenu danc; 1 estomac j mais une pareille confusion n’aurait pu avoir lieu par l’auscultation médiate , quelque faible que fûtley/oi, ainsi que nous nous en convainquîmes, M. Récamier et moi.

Pour constater 1 existence du gaz , dont l’exploration avait annoncé la présence dans la plèvre droite , je fis avec le scalpel une ponction a la partie anterieure de la poitrine, près du point de réunion de la troisième cote k son cartilage. On entendit aussitôt s échapper, avec un sifflement sourd et prolonge , un gaz d une fétidité extraordinaire. Enfin Je voulus vérifier si la ponction, faite au milieu du thorax, n eût rencontré aucun obstacle; et je ^ plongeai , en conséquence , le scalpel dans la partie moyenne du quatrième espace intercostal ( eu comptant de haut en bas). Cette ouverture donna issue aune tres-grande quantité de pus très-liquide, d un jaune tirant légèrement sur le vert, d’une fétidité insupportable et analogue k celle de la gangrène.

On enleva ensuite le sternum, et on fit écouler le reste du licpiide, dont la (pianiité totale fut évaluée a environ une pinte et demie.

Le poumon, reloulc le long du mcdlasliii, auquel 11 adhérait dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé, présentait une forme aplatie. Son épaisseur n’était guère que d’uii pouce postérieurement et a son sommet; mais antérieurement elle augmentait insensiblement depuis le sommet jusqu’à sa partie inlérleure, qui avait environ deux pouces et demi de largeur. Il présentait ainsi trois faces, une interne, adhérente, comme nous l’avons dit, au médlastin; l’autre antérieure, formant un triangle allongé, et adliérente , au moyeu d’un tissu cellulaire assez abondant, lerme et bien organisé , à la portion de la plèvre ([ul revêt les cartilages sterno-costaux ; la troisième lace , ou la lace externe , séparée des cotes par un intervalle de près de quatre travers de doigt, lormalt la paroi interne de la cavité qui renfermait l’épancliement ;lcs côtes en formaient la paroi externe , et le diaphragme la paroi inférieure.

Cette cavité était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane d’un blanc légèrement grisâtre, demi-transparente , dont la surlace présentait des rides analogues à celles d’une pomme flétrie. Cette fausse membrane formait un sac sans ouverture et complet, mais plus petit que la plèvre , puisque , après avoir revêtu les côtes et le diaphragme, elle se réfléchissait seulement sur la lace externe du poumon, laissant hors d’elle bipartie antérieure et le sommet de cet organe , ([ui adhérait à la plèvre costale parmi tissu cellulaire très-ferme et très-court. L’épaisseur de cette fausse membrane était assez unlfoi-me et d’environ une ligne et demie; sa couleur était d’un

33o DE l’exploration DU P’NEUMO-THORAX gris de perle , avec une légère nuance jaunâtre par endi’oits. Sa consistance tenait le milieu entre celle du blanc d’œuf cuit et celle des cartilages ; elle paraissait composée de deux couches, dont la plus profonde était un peu plus ferme que l’autre.

Cette membrane était percée , vers le milieu de la quatrième côte , d’une ouverture de la grandeur et de la forme de l’ongle, qui présentait tous les caractères d un ulcéré , et laissait voir l’os à nu. Le tissu cellulaire ambiant de la plèvre, rempli d’une multitude de petits vaisseaux gorgés de sang, présentait en outre , aux environs de cette ulcération , une teinte légèrement verdâtre, et une odeur gansré-

neuse tres-f etide , qui ne tenait point à la décomposition du cadavre , car il ne présentait pas des signes de putréfaction (i).

La portion de la fausse membrane qui revêtait la face externe du poumon présentait aussi , h la partie la plus antérieure de celte face et tout près de sa l'éunioii av ec la face antérieure , une ulcération évidente, mais d’un aspect différent. Cette ulcération , large de deux travers de doigt et deux fois plus longue, présentait une surface d’un biTin verdâtre sale , plus élevée que la fausse membrane , et qui paraissait composée de fongosités tombées en putrilage. En raclant avec le scalpel ce putrilage , qui paraissait être la cause principale de l’odeur gangréneuse , il restait une matière filamenteuse blanchâtre , au-dessous de hujuclle on trouvait le tissu pidmonaire tout-a-fait

(i) Colle tileéialion clail évideininciit le produit du détachement d une csdiare [[augréneuso de la plèvre.

AVEC ÉPANCilEMENT.

sain. La plèvre paraissait détruite ; mais la lésion était tout-a-l’ait superficielle, et l’on n’apercevait même aucune trace d’engorgement dans la partie

subjaccnte du poumon (i).

La lace externe du poumon présentait, en outre, deux ouvertures , situées l’une et 1 autre près de son bord postérieur j l’une a la hauteur de 1 angle de la troisième côte, et l’autre vis-a-vis celui de la cinquième. Celte dernière était parfaitement lisse et arrondie , et aurait pu recevoir l’extrémité du petit doigt. La première, un peu plus grande, présentait des l)ords un peu IVangés , et semblait être le produit d’une rupture plus récente. Ces ouvertures paraissant être les communications que l’on avait soupçonnées , pendant la vie , exister entre la plèvre et les bronches, je lis introduire un soidflet dans la trachée pour m’en assurer , et l’on vit aussitôt un grand nombre de bulles d’air traverser la petite quantité de liquide restée au lond de la poitrine j mais il ne parut pas bien constant que cet air sortit des deux ouvertures décrites 5 il paraissait plutôt venu de quelque autre située tout-a-falt postérieurement, et qu’on ne pouvait apercevoir sans détacher le poumon.

Je le fis en conséquence enlever , et en le détachant on ouvrit, vers sa racine, une excavation capable de contenir une noix , et qui reidermait une petite quantité de pus jaune, grumeleux , beaucoup plus semblable a de la matière tuberculeuse com-

(!) Celte allératiou est uii exemple île gansièue partielle (le la plèvre et des fausses membranes plein eliques.

332 DE l’exploration DE PNEÜMO-TIIORAX

plètement ramollie , qu’au liquide purulent de la plèvre.

J’incisai ensuite le poumon sur les deux ouvertures décrites ci-dessus. La plus haute tomlîait , a une ligne de profondeur, dans une excavation trèsanfractueuse ayam à-peu-près la capacité d’une coquille d’amande, qui contenait une petite quantité de matière puriforme , d’un gris jaunâtre sale ; et ses parois , un peu plus fermes que le reste du tissu pulmonaire, étaient teintes de la meme couleur. La seconde se terminait, à une profondeur d’environ trois lignes , dans une espèce de cul-de-sac capable de loger une aveline, et plein d’un pus jaune , épais et assez visqueux. Les parois de celte petite cavité étaient lisses et membraneuses, et il fut facile de reconnaître qu’elles étaient formées par la plèvre, car elle était placée dans la scissure qui sépare le lobe moyen du lobe inférieur du poumon; et les parois de cette scissure , adhérentes partout ailleurs au moyen d’un tissu cellulaire très-court , étaient seulement écartées en cet endroit.

Je m’occupai ensuite de rechercher les communications que ces deux excavations pouvaient avoir avec les bronches , ainsi que celles de rcxcavation placée à la racine du poumon ; mais , ne les ayant point trouvées au premier abord, l’insupportable fétidité des parties et une piqûre que je me fis au doigt (i)

(i) Sept ou liait expériences personnelles m’ont appris que les piqûres anatomiques les pins graves sont celles qui sont faites par un scalpel imjn égné irnn pus l'étiile : il est prudent , dans ces cas , de laver sur-le-champ la plaie , et de la eau-

AVEC EPANCHEMENT.

me forcèrent de renoncer ii celte recherche (i).

Le tissu pulmonaire , quoique comprimé , et par conséquent plus flasque que dans l’état naturel , était encore assez crépitant ; il olfrait une teinte rouge assez vermeille, et une humidité assez grande , mais pas assez considérable pour ([u’on pût dire qu’il lût infiltré d’une sérosité sanguinolente. Il contenait ça et là quelques tubercules d’une covdeur jaunâtre pale , dont la grosseur variaitdepuis celle d’un noyau

lonsci’ aussitôt après. La potasse causti(pie et le for roujjc me paraissent être les meilleurs moyens à employer à cet eftèt. Les acides et le muriate d’anlimoiiie , qui ont , comme la potasse liquéliée, l’avauta^je de pénétreA' jusqu’au fond de la petite plaie , déterminent presque toujours un panaris plus ou moins yrave , et il serait beaucoup plus prudent de se contenter de bien laver la plaie en y faisant tomber un lilet d’eau , que d’employer de semblables caustiques.

(i) M. Cayol crut en avoir trouvé une entre la petite cavité située dans la scissure îles lobes moyen et inférieur ; mais cela ne m’a pas paru évident. Au reste, il fallait nécessairement que les bronches communiejuassent quelque part avec la cavité de la plèvre , et même par une ouverture a.ssez large, puisque l’insulllation de l’air dans la trachée faisait bouillonner le liquide contenu dans la plèvre. T/expectoration suliite et abondante d’une matière semblable à celle de l’empyèiAie , qui eut lieu peu d’heures avant la mort du malade, est encore une raison de croire à l’existence de cette communication , quoi([ue l’on pût aussi l’expliquer par uiîe métastase. Le tintement observé pendant la vie du malade serait pour moi une raison beaucoup plus forte ; et, d’après les intermittences que présentait ce phénomène , je suis porté à croire ([ue la communication avait lieu par l’excavation placée à la racine du ]K)umon , et dont l’ouverture se trouvait probablement fré(piemment obturée parle liquide épanché.

334 l’exploration lu pneumo-tiiorax

de cerise jusqu’à celle d’une fève de haricot ; tous étaient de forme irrégulière; aucun d’eux n’affectait la forme ronde, ni ne présentait la substance grise demi-transparente des tubercules miliaires , quoique tous fussent dans l’état de crudité et assez durs. Ils paraissaient formés par la matière tuberculeuse infiltrée dans le tissu pulmonaire, et non développée en tubercules isolés (i).

La cavité de la plèvre , après l’enlèvement du poumon , put être examinée avec plus d’exactitude : l’on voyait, au premier coup-d’œil, qu’elle avait beaucoup moins de longueur que dans l’état naturel. Son plancher inférieur, au lieu de s’étendre obliquement en dehors et en arrière, comme dans l’état naturel , était tendu presque horizontalement a la hauteur de la septième côte (en comptant de haut en bas ) ; et l’on voyait seulement, tout-a-fait postérieurement , une espèce de petit cul-de-sac où l’on aurait pu a peine introduire l’extrémité de deux doigts, et dont l’entrée était divisée en deux parties , vers son milieu, par une adhérence intime et très-forte du diaphragme a la plèvre costale.

Cette disposition venait de ce que le diaphragme , refoulé en quelque sorte en liant et en dehoi’s , adhérait à la face interne de la septième côte, dans toute l’étendue de ses deux tiers antérieurs , et formait avec elle un angle presque droit. Postérieurement, cette adhérence descendait obliquement de la sep-

(i) Ces petites Unneurs présentent un exemple ilu second mode de développement de la matière tuberculeuse décrit dans la première partie de cet ouvrap.e.

tième h la neuvième côte , et là formait le petit culde-sac dont nous avons parlé , lequel était plein de pus et tapissé par la lausse membraiie décrite ci-

dessus. Cette adhérence du diaphragme à la plèvre costale avait lieu au moyen d’un tissu cellulaire tellement serré , qu’oii pouvait à peine séparer ces parties par la dissection. Toute la partie adhérente du diaphragme et la portion de plèvre qui lui était

unie olTralent un tissu violet, grisâtre par endroits, parcouru d’un très-grand nombre de petits vaisseaux et infiltré d’une sérosité comme coagulée. Cette adhérence avait plus de deux doigts do hauteur, et descendait jusqu’à la neuvième côte dans l’endroit où l’Incision avait été faite, l^lnclsiou avait

pénétré, par conséquent, dans la cavité abdominale, au niveau de la face supérieure du foie, et c’était entre ce viscère et le diaphragme qu’avait passé la sonde que j’avais cru introduire dans la poitrine.

Le poumon gauche, d’un bon volume, offrait à son sommet un entonccment d’environ un demi-pouce de prolondc\ir et d’une largeur égale , dontlasui'face, dure au toucher, présentait des bosselures de la grosseur d un noyau de cerise, et séparées par des sillons assez profonds. Les bords antérieur et postérieur du sommet du poumon, parfaitement crépitans , se relevaient aux deux extrémités de l’enfoncement , et le recouvraient à-peu-près comme le cimier d’un casque. Quelques brides cellulaires assez fortes parlaient des sillons de l’enfoncement et allaient adhérer par l’autre extrémité à la plèvre costale.

Au point correspondant à cet enfoncement , ou

336 DE l’exploration de pneumo-thorax trouvait dans le tissu pulmonaire une membrane blanche, longue d’environ un pouce et large d’un travers de doigt, épaisse de deux lignes vers son milieu , inégalement amincie vers ses bords, qui lui était intimement unie.

Cette membrane était formée de tissu cellulaire condensé , dans lequel on distinguait évidemment un mélange de tissu fibreux (i). Le tissu pulmonaire était parfaitement crépitant et sain autour de cette membrane. Un peu plus bas, il était durci et offrait une surface grenue. La partie postérieure-supérleure du lobe supérieur présentait le même état d’hépatisation dans tout le reste de sonétendue. Le poumon était crépitant, niais assez fortement infiltré d’une sérosité sanguinolente , ce qui lui donnait une couleur rouge beaucoup plus foncée que celle du poumon droit. Il offrait de plus, comme ce dernier, quelques petites masses tuberculeuses absolument semblables h celles qui ont été décrites ci-dessus.

Le cœur était proportionné a la taille et a la force du sujet.

L’estomac, d’un assez petit volume , contenait trois ou quatre onces d’un liquide blanchâtre et assez peu d’air. Les intestins, au contraire , étaient fortement distendus par des gaz. Les membranes muqueuses gastrique et intestinale étaient parfaitement saines et d’une couleur rose pâle.

]jC foie, quoique très-volumineux, était onlièrcmeut caclié sous les iausses cotes j il était d'ailleurs

(i) Co( I est flu'ore un tk'S cicatriios que nous avons

dccrilcs dans la deuxième jiarlie de cOt ouvra[;c.

parJaîtcmciit sain. On trouvait, entre ce viscère et le diaphragme, un petit caillot de sang de la grandeur et de la forme d’un sou , qui provenait évidemment de la plaie faite au diaphragme.

Les vaisseaux de la pie-mère, fortement gorgés de sang, donnaient à cette memltrane une couleur très-rouge. La substance cérébrale, assez ferme, laissait suinter beaucoup de gouttelettes de sang. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité, mais il y en avait un peu à la base du crâne. Les plexus choroïdes contenaient plusieurs petits k jsles iransparens , remplis d’un liquide limpide et légèrement jaunâtre. Leur grosseur variait depuis celle d’un grain de chenevis jusqu’à celle d’un pois.

Le défaut de succès de l’opération de l’empycme, dans le cas que l’on vient de lire , était un accident inévitable, d’après l’étendue de l’adhérence du diaphragme : il fût arrivé lors même qu’on eût opéré trois pouces plus en arrière. 11 eût eu lieu, à plus forte raison, si l’on eût opéré au lieu d’élection. Je ne sache pas qu’un pareil obstacle ait été rencontré jusqu’ici dans l’opération de l’empyème : au moins les auteurs qui ont vu inciser le diaphragme , comme dans le cas précédent, et particulièrement Ruysch ( i ) et lilllard (2) , n’ont rien dit qui puisse porter à croire que ces erreurs eussent une cause semblable. Je crois qu’une adhérence aussi intime doit être fort rare ; elle me paraît devoir être attribuée, dans le cas dont il s’agit , à une pleurésie beaucoup plus ancienne

(1) 0^5. Anat.

(2) Bull, de la Soc. dcsScieuc. méd. , juin i8ro

338 DE l’explor. du pneumo-thorax, etc.

que celle a laquelle a succombé le malade, et à laquelle ou doit attribuer egalement les adhérences de la face autéi'ieure et du sommet du poumon , qui évidemment étaient aussi d’ancienne date. Il est probable que, lors de cette première pleurésie, le poumon, comprimé par l’épanchement qui accompagne toujours cette maladie, n’a pu reprendre son volume dans la convalescence , et que son bord inférieur, devenu adhérent aux cartilages des fausses côtes , n'a pu redescendre entre le diaphragme et les parois thoraciques.

Cette conjecture est confirmée par l'étroitesse du côté droit de la poitrine, encore notable, malgi'é le nouvel épanchement. Dans cet état de choses , on conçoit que le foie , naturellement volumineux , a dû coller en quelque sorte le diaphragme contre les côtes a mesure que l’épanchement diminuait par l’absorption , et favoriser ainsi la formation de l’adhérence observée. La position sur le côté allecté , que les pleurétiques prennent ordinairement de prélérence a toute autre , a pu encore contribuer à la formation de l’adhérence, en augmentant la force de pression du foie. ()uol qu’il en soit , s il est rare de trouver une adhérence aussi intime du diaphragme à la plèvre costale , il ne l'est pas de trouver ces parties réunies au moyen d'un tissu cellulaire acci- «lentcl plus ou moins abondant , et il sulllt même d’examiner le rapprochement ou plutôt la contiguïté pres<|ue complète (]ul existe entre la partie externe du <lia]>hragme et la plèvre costale chez les sujets doni le loie. remonte un peu haut , ]>our s elonuer ([u’il ne soit pas plus commun encore.

TINTEMENT MÉTALLIQUE , CtC.

ARTICLE IV

Du Tintement métallique dans les épanchemens

thoraciques.

Le tintement métallique ( t. 1", p. 108 et suiv.) ne se fait presque jamais entendre dans l’hydro-pueumo-thorax simple, c’est-a-dire, sans communication avec les bronches. La respiration, la voix et même la toux ne peuvent alors déterminer ce phénomène. Pour qu’il se manifeste en ce cas , il faut que le malade venant h se relever brusquement dans son lit, une goutte de liquide restée h la paroi supérieure de la poitrine se détache et tombe au lond. On entend alors un bruit semblable à celui d’une goutte d’eau qu’on laisserait tomber dans une carafe h trois quarts vide, et ce bruit est immédiatement suivi d’un tintement métallique évident et qui dure plus long-temps que celui qui est déterminé d’une autre manière. Je terminerai cet article par un exemple de ce cas peu commun. C’est a l’aide du stéthoscope que j’ai entendu celte variété du tintement : je doute qu’on puisse l’entendre à l’oreille nue et à distance de la poitrine ; mais je pense que le bruit, la chute de quelques gouttes de liquide, tombant d’une excavation située dans le lobe supérieur du poumon, pourrait quelquefois être entendue par les assistans ou au moins par le malade lui-même.

On peut se faire une idée assez exacte de ce phénomène eu appliquant le stéthoscope sur l’épigastre

34o TI^■TE.'V1ENT MÉTALLIQUE

(l’un homme dans l’état de station et lui faisant avaler un peu d’eau, goutte a goutte. Quelquel'ois même on entend un tintement analogue, en explorant la région du cœur , chez un homme qui vient à avaler sa salive.

Mais si le tintement métallique est rare dans l’hydro-pneumo-thorax simple, il est constamment déterminé par la respiration, la voix ou la toux, toutes les fois qu’il existe une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches , ou , s’il n’existe pas dans toute sa plénitude, on entend au moins le bourdonnement amphorique (t. i", pag. 1 1 1 ). Ces signes sont les seuls qui puissent faire reconnaître la communication de la plèvre avec les bronches dans les cas d’empjèrne joint au pneumothorax. Aucun autre signe même ne peut ajouter à leur certitude , car l’expectoration subite et renouvelée par intervalles d’une certaine quantité de matière puriforme, qui a Heu quclquelbis dans ce cas, peut être également déterminée par une simple exsudation bronchique. L’étendue dans laquelle se passent les pliénomèues et la Ilucluatloii hippocratique servent h empêcher de confondre les cas dont il s’agit avec ceux où il existe une vaste excavation tuberculeuse.

Considéré comme moyen de faire reconnaître , dans celte triple lésion , la réunion du pneumothorax à l’empyème , le tintement métallique est moins précieux sans doute , car la fluctuation suf- j fit pour la prouver. Mais le tintement n’eu a pas moins une grande valeur, même sous ce rapport ; car il n’esi point inutile d’être assuré par plusieurs