TRAITEMENT DU PNEUMO-TIIORAX

une vaste excavation pulmonaire; la toux, d’un autre côté, détermine quelquefois un gargouillement ou une légère fluctuation quelle ne produit jamais dans le pneumo-thorax.

Traitement du pneumo-thorax . — Le diagnostic exact du pneumo-thorax et de son état do simplicité ou de complication ne doit pas être regarde comme une conïialssance purement spéculative et propixi seulement à assurer le pronostic du médecin. Il est extrêmement probable , ainsi <|ue l’ont pensé Mewson (i) et M. Huilier (2), <[ue le pneumothorax simple serait le cas où Ton pourrait se promettre le plus de succès de ropcratlon de l’empjème ou de la ponction du thorax. Cette opinion se trouve appuyée par une assertion de lllolan , qui dit avoir vu faire plusieurs lois heureusement la paracentèse pour des maladies que Ton regardait comme des hydroplslcs de poitrine , et dans lesquelles il ne sortit, au lieu d’eau , que de l’air qui s’échappait avec une sorte d’explosion (3). Ce cas serait sans contredit celui où une simple ponction , faite avec le trois-quarts , devrait être préférée a l’incision intercostale. Au reste, l’occasion de pratiquer l’une ou l’autre opération doit se pré“ senter fort rarement ; car , outre que le pneumothorax simple est une aflection extrêmement x'are, il me paraît probable que , dans la plupart des cas ,

(1) Medical observ. and inquiries , loin, iii , art. xxxv ,

pag. H2.

(2) Diclionnaire des Sciences mcd. , aiT. Empjème.

(3) Enchiridion analomicinn , etc, , hb. m , cap. 11

elle ne doit pas être très-grave, et que répanclicment ae'riforme peut être plus facilement absorbé qu un epanchement liquide. Je crois, au moins, pouvoir tirer cette conclusion de la fréquence de diverses autres exhalations gazeuses qui ont peu fixé Tatteiition des médecins, et qui se dissipent spontanément et le plus souvent en peu de jours et même en quelques heures : tels sont le pneumopéricarde, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, et diverses pneumarthroses , surtout celles du genou, qui se manifestent ti'ès-fréquemment dans la convalescence du rhumatisme articulaire et dans d’autres circonstances. Avant donc de se déterminer à ouvrir la poitrine , dans un cas de pneumo-thorax simple , on doit chercher à stimuler l’absorption par des frictions aromatiques et alcooliques et par l’usage intérieur de légers toniques.

Le pneumo-thorax compliqué d’épanchement liquide , et surtout d’une fistule qui établit la communication entre la plèvre et les bronches , est sans doute un cas extrêmement grave , et qui laisse peu d espoir de guérison , d’autant que , comme nous 1 avons dit, la communication lîstuleuse est presque toujours établie au moyen d’une excavation tuberculeuse ou gangréneuse qui s’ouvre des deux côtés a la lois. Rien n’est plus rare qu’une semblable fistule, qui , après un examen attentif , paraisse due à 1 action du liquide épanché sur le poumon. Cependant, dans les plus graves même de ces cas , la guérison ne doit pas être regardée comme tout-îi-fait impossible. Nous avons prouvé (t. T'', p, 583) (|ue les

DU PNEUMO-THORAX. 35

excavations tuberculeuses peuvent se cicatriser. Les observations de MM. Bacqua, Jajmes et Robin, déjh citées (pai^. 822), et auxquelles je pourrais joindre un cas plus récent et tout semblable , c’està-dire , dans lequel un malade a guéri après l’opération de l’empyème , quoique les injections ({ue l’on faisait dans la poitrine revinssent par la bouche , prouvent sudisamment que 1 on peut tenter encore cette dernière ressource dans le cas grave dont il s’agit, avec quelque espoir de succès. La nature même peut ([uelquelois venir à bout de guérir plus ou moins parlaitcmcnt celte réunion d alleclions organiques graves, et je rapporterai a la lin de ce chapitre une observation qui en lournira la preuve. J’ai vu en outre, en 1820,1111 employé des douanes (]ui lit seul trente lieues à cheval par des chemins de traverse très-diHicilcs pour venir me consulter

à la campagne. Le côté droit de la poitrine donnait tous les signes d’un épanchement gazeux et liquide avec communication lisluleuse dans les bronches. Sa maladie datait de deux ans, et déjà la nature avait lait de grands eÜorls pour la guérison, car le côté alïecté était manifestement rétréci. J’ai su depuis que cet homme existait encore en 1824, qu’il vaquait à ses alhiircs et qu’il était mieux portant, mais toujours valétudinaire. On ne peut nier toutefois que des cas de ce genre ne soient des exceptions, et r[ue les deux dernières variétés du pneumothorax n’oirrcnt des chances beaucoup moins favorables pour l’opérallon de l’empyème , que le simple épanchement gazeux ou même liquide ; et par conséquent on ne doit rentii^prcndre que dans

36o tRAlTEMENT

le cas de péril imminent par suffocation, amaigris-scment ou affaiblissement rapide, et tout au plus dans celui où la maladie demeurant long-temps stationnaire, le poumon sain ne donnerait aucun lieu de

faire soupçonner qu’il puisse s'y être développé des tubercules. Dans tout autre cas, je pense qu’il faut se contenter de soutenir les forces du malade et 1 absorption par les moyens indiqués ci-dessus, et par un régime proportionné a l’état des fonctions digestives, et qu’il faut également craindre de rendre trop sévère ou trop analeptique.

Obs. XLï\. Pleurésie terminée par rétrécis semeni de la poitrine , et fistule pulmonaire s' ouvrant à V extérieur chez un sujet qui a survécu. — Un enfant de douze ans, d’une'’Conslitution délicate, fut attaqué , en i8i3, d’une fièvre aiguë avec toux trèslorte, oppression considérable, et douleur vive au côté gauche. Quelques jours après, il cracha du sang en assez grande abondance; la maladie parut ensuite devenir stationnaire; mais au bout d’un certain temps, le malade, a la suite d’un violent accès de toux, expectora tout-a-coup, avec un sentiment de soulèvement du diaphragme analogue au vomissement, une quantité considérable d'une matière sem-

blable a du pus : la fièvre s’apaisa un peu ensuite; une expectoration seml)lable continua, mais avec peu d abondance, et la maladie prit une marche elnonnpic.

An boni de <|uelqnes mois , il se forma un dépôt H la pariie iideneine d(' la poitrine, entre les cartilages dos sepiièmc et huitième côtes. ( )n y appliqua,

DU PNEUMO-THORAX

un morceau de potasse caustique, et quelques jours après on perça le fond de l’eschare avec un bistouri, cl on donna issue a une quantité assez considérable de pus. Depuis ce temps, l’ouverture est restée fistuleusc, et il en est sorti chaque jour une ou deux cuillerées de pus. Quebjuefois, l’ouverture s’étant trouvée momentanéincul ol)slruée , le malade a craché plus aljondamment qu’a l’ordinaire , et toujours une matière parfaitement semblable au pus de la fistule.

Le 8 mars i8i9,M, Alarjolin, qui lui avait donné habituellement scs soins , m’engagea a l’examiner avec lui , et voici ce que nous remar(|uAmes :

Le malade était fort maigre , mais ne présentait pas l’espèce d’amaigrissement propre aux maladies accompagnées de consomption. Celte maigreur dépendait surtout du peu de volume des os et des muscles; mais le tissu cellulaire contenait une certaine <[uantité de graisse; la face exprimait un état de soulfrance habituelle, mais conservait encore un certain embonpt)iut; les pommettes étaient un peu colorées; le pouls était fréquent : le malade , d’ailleurs, avait de la gaîté et se livrait volontiers à divers amusemens; il aimait surtout jouer la comédie avec d’autres cidans , et cet exercice ne paraissait pas le fatiguer. Quoiqu’âgé de dix-huit ans, il paraissait a peine en avoir douze ou treize. Les fonctions digestives étalent en assez bon état. Le côté gauche de la poitrine était au moins d’un tiers plus étroit que le droit; le rétrécissement était plus prononcé encore vers sa base, surtout dans le diamètre antéro-postérieur.

362 traitement du pneumo-thorax.

La respiration s’entendait parfaitement dans toute l’étendue du côte droit, qui résonnait aussi très-bien dans tous les points; à gauche, le son était moins clair dans toute l’étendue de la poitrine. La respiration s’entendait bien antérieurement sous les trois premières côtes, mais avec moins de force que du côté droit ; postéiTeurement elle s’entendait plus faiblement encore depuis le bord supérieur du trapèze jusque vers la pointe de l’omoplate ; dans tout le reste de l’étendue du côté gauche on ne l’entendait nullement. La pectoriloquie était évidente audessous de l’aisselle de ce côté , a la hauteur des troisième et quatrième côtes ; et au dos , vers la pointe de l’omoplate : elle était accompagnée d'un frémissement semblable a celui de la voix d'un homme qui parle à travers un roseau fêlé (i).

Tout annonce que , chez cet enfant , le ramollissement d’une ou deux masses tuberculeuses a été accompagné d’une pleurésie aiguë; que les tubercules ramollis ont été évacués par l’expectoration ; mais que , par la suite, le reste de cette matière s'est fait jour dans la plèvre , et que, mêlée au liquide séropurulent produit par la pleurésie, elle a déterminé un abcès qui s’est ouvert au dehors; enhu il paraît que les lausses membranes se sont converties en

(i) Ce phénomène est par conséquent l’éj^oplionie jilntôt que la pectoriloquie. .le serais porté à croire d’après cola «ju’il existe dans la plèvre , à celte hauteur, un point non recolle loi inaut clapier ilans leipiel le pus s'accumule; ce clapier , recouvrant luohablemcnt les listules pulmonaires , constitue le cas dans Icipiel on cnlciid à la lois la pccloi iloquic cl régojihoiiie.

pneumo-thorax double. 3G3

une membrane fil)reuse ou fibro-cartllagineuse qui a délermlné radhérence du poumon a la plèvre costale et le rétrécissement de la poitrine. Cependant il y a six ans que le malade vit avec une réunion de lésions aussi graves j et si rabondance de la suppuration n’augmente pas au point de 1 épuiser, tout porte il croire qu’il peut vivre lort long-temps encore dans cet état.

Willis rapporte une observation analogue ii la précédente sous le rapport de la possibilité de la guérison avec lormation d’une lîslule après 1 operation de l’empyènie : c’est celle du sujet chez lequel il a entendu le bruit de la Iluctuallon du Tupilde épanché dans la poitrine. Le malade guérit après l’opération de l’empyème j mais la plaie resta lisluleuse (i).

ARTICLE V

Du Prieumo-thorax double.

11 n’est pas très-rare d’entendre une petite quantité d’air s’échapper avec silïlcment de chacune des plèvres au moment où l’on ouvre la poitrine d’un cadavre : cette exhalation aérlforme, peu abondante et jointe ordinairement à un léger épanchement séreux,-doit être rangée au nombre des accidens de l’agonie. Mais l’existence d’un double pneumo-thorax formé sous une autre influence que sous celle du trouble général des fonctions qui précède ordinaire-

(i)WiLLis, Op. omn. , sect. i, cap. xiii , lib. ii, dcUjih-. pccl.

364 PNEÜMO-THORAX DOUBLE.

ment le dernier soupir, est un cas très-rare; j’en rapporterai sommairement deux exemples, les seuls que je connaisse.

Mon ami , M. le professeur Récamier, a eu , dans ses salles àl Hôtel-Dieu, en i8i4,un homme d’environ soixante ans, un peu obèse, qui y entra pour une atleclion qui ressemblait à une attaque d’asthme. La lace était tuméfiée, les lèvres et les joues violettes, le Iront couvert de sueur, les pieds froids et infiltrés, le pouls petit, dur, fréquent et intermittent, les baltemens du cœur forts et irréguliers; la dyspnée était extrême , et il y avait une petite toux très-fatigante ; la poitrine , vaste et bombée , résonnait parfaitement. Le malade succomba au bout de peu de jours dans un état de suffocation. Une grande quantité d’air s’échappa h l’ouverture de chacun des côtes du thorax. Les poumons, accollés à la colonne vertébrale, et raccourcis au point de n’avoir plus que le volume de la main, étaient desséchés à la suriace; ils étaient, h cela près , sains et encore un peu crépitans. Les plèvres, d’ailleurs salues, étaient, dans beaucoup de points, détachées des parois thoraciques par des bulles d’air développées dans le tissu cellulaire subjacent; il y avait eu outre une légère hypertrophie avec dilatation du cœur.

J’ai observé moi-même un cas analogue , en 1816, chez un phthisique dont la maladie était encore peu avancée , et qui lut toul-à-coup pris d’une dyspnée extrême avec lipothymies fré(|uentes , à laquelle il succomba au bout de trois jours. A l’ouverture du corps, on trouva les deux poumons réduits au tiers de leur volume, refoulés sur le médiasilii.

PRODUCTIONS ACCIDENT. DE LA PLÈVRE. 365 liCS cavités des plcvresconlcnaicnt chacune environ une livre et demie de sérosité limpide et un volume à-peu-près égal d’un gaz inodore. Les poumons ne reidermaient qu’un nombre médiocre de tubercules presque tous miliaires; et le malade eût sans doute poussé assez loin sa carrière, sans la double exhalation aérlforme cl ll([ulde qui l’avait sulloqué.

Des cas de cette nature sont, sans contredit, audessus de toutes les ressources de la nature cl de l’art.