PREMIÈRE PARTIE

réunis en faisceau ou sous un angle oblique, qui fait que leur ventre porte seul et non leur extrémité, ou si l’on frappe avec trop de force, et qu’on laisse les doigts sur la poitrine du malade, on tire moins de son.

Il faut , en général, faire porter la percussion sur | les os et non dans les espaces intercostaux, et percuter les parties antérieure et latérales de la poitrine parallèlement aux côtes. Si cependant les espaces intercostaux sont peu sensibles, comme il: arrive souvent chez un sujet gras ouinfiltré, ilest plus sûr de percuter transversalement aux côtes. En arrière, on ne peut faire autrement, à raison de l’épaisseur des muscles , et il faut particulièrement chercher, dans cette région, l'angle des côtes, point qui, moins recouvert, donne plus facilement du son.

Partout où des muscles épais, ou flasques et relâchés, couvrent les côtes, il faut tâcher d’en obtenir la tension. Ainsi, pour tendre les muscles grands pectoraux, on fait tenir le tronc droit, les épaules effacées et la tête haute ; pour percuter sur les muscles qui remplissent la gouttière de lépine et qui revêtent l’omoplate, on fait croiser les bras, baisser la tête et arrondir le dos; pour percuter Vaisselle et le côté, on fait relever le bras, et mettre la maïn sur la tête.

Si les muscles sont très-relâchés, s'il existe un embonpoint flasque ou de l’'œdème il est souvent utile de tendre et de presser avec deux doigts de la main gauche les técuments, et de percuter dans l’intervalle.

Chez les enfants et les sujets maigres, il suffit de percuter avec l'extrémité d’un doigt.

Chez les sujets qui ont la poitrine naturellement très-sonore, ou lorsqu’il ne s’agit que de vérifier des résultats déjà connus et faciles à obtenir, on peut percuter d’un manière plus expéditive en frappant du plat de la maïn; mais il faut éviter de laisser porter la paume, parce que l’on aurait quelquefoïs un son étranger produit par l'air placé | entre elle et le thorax du malade. Cette méthode | est moins se, parce que la percussion porte sur. une trop grande surface, et est un peu inégale | sous chaque doigt.

Je me sers quelquefois, avec plus de succès, du stéthoscope pour percuter rapidement les parties postérieures, surtout chez les sujets dont les muscles sont flasques : on obtient par ce moyen une intensité de son plus grande, avec une force de percussion moindre. N

Lorsque la percussion a donné pour résultat une différence de son peu marquée, et par cela même douteuse, entre les deux côtés de la poitrine, il est bon de répéter l'expérience en passant de l’autre côté du malade, à sa gauche, par exemple, si l’on a d'abord rl étant ? à sa droite, et souvent alors on obtient un résultat tout à fait opposé , c’est-à-dire que le côté qui paraissait d’abord résonner le mieux donne, dans cette nouvelle épreuve, moins de son que l'autre. Cette précaution n’est point à négliser dans les cas douteux ; car, nous le répétons encore, la percussion ne donne de résultats exacts qu’autant que l’on y appoïte de l'habitude, de la dextérité, et une grande attention.

DE L'EXPLORATION DE LA POITRINE

CARACTÈRES DU SON PECTORAL. La percussion donne des sons divers dans chaque région de la poitrine. Nous diviserons , sous ce rapport, la surface de la poitrine en quinze régions, dont douze sont doubles. Nous allons indiquer les caractères du son dans chacune d’elles,.

Région sous-clavière. Je n’entends sous ce nom que la région de la poitrine qui est recouverte par les clavicules. La clavicule, percutée vers sa partie

moyenne ou vers son extrémité sternale, rend un son très-clair ; sa portion humérale, au contraire, rend un son assez mat. La connaissance du son naturel et du son contre nature de ce point de la poitrine est très-importante , en ce qu’elle fournit ordinairement les premiers signes du développement des tubercules dans les poumons. Quand la clavicule est trop écartée ou trop rapprochée du thorax, à raison de sa forme trop arquée ou trop droite, le son est moindre, et surtout dans le dernier Cas, |

Région antérieure et supérieure. Cette région commence immédiatement au-dessous de la clavicule , et finit à la hauteur de la quatrième côte. Le son qu’elle rend par la percussion est naturellement très-clair, mais un peu moins cependant que celui de la portion sternale de la clavicule,

Région mammaire. Elle commence au-dessous de la quatrième côte, et finit à la huitième. Cette région ne peut être percutée chez la plupart des femmes; chei l’homme, elle donne rarement autant de son que la région antérieure supérieure , à cause de l'épaisseur du bord inférieur du muscle grand pectoral.

. Région sous-mammaïre. Elle commence audessous de la huitième côte, et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Elle rend presque toujours un son peu clair à droite, à cause du volume du foie, Du côte gauche, au contraire, elle rend souvent un son plus clair que dans l’état naturel, et presque tympanique, à raison de la distension de l'estomac par des gaz. Dans des cas très-rares , le volume excessif de la rate peut y rendre le son mat.

Régions sternales, supérieure, moyenne et in-

érieure. La. percussion donne, dans toute l’étendue du stérnum , un son aussi clair qne sous la portion sternale de la clavicule. Cependant, chez quelques sujets , et particulièrèment chez les personnes très-orasses, la partie inférieure du sternum résonne moins que la supérieure, à raison de la quantité de graisse qui enveloppe le cœur.

Région axillaire., Elle commence au sommet de Vaisselle, et finit à la quatrième côte, Le son en est naturellement clair.

Région latérale supérieure. Elle commence audessous de la quatrième côte, et finit à la huitième. Le son est toujours clair à gauche : souvent il l’est notablement moins à droite ; ce qui indique toujours que le foie monte plus haut qu’à l'ordinaire , et que le poumon droit, refoulé en haut, en devient un peu plus dense et moins rempli d’air. Car le foie ne monte jamais réellement, au moins lorsqu’il est sain , plus haut que le niveau de la sixième ou cinquième côte au plus.

Région latérale inférieure. Elle commence au-

dessous de la huitième côte, et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Par la raison que nous venons dexposer , la région latérale inférieure droite rend souvent un son tout à fait mat, et presque toujours elle est beaucoup moins sonore que la gauche. Celle-ci, au contraire, rend souvent un son plus clair que dans Pétat naturel, lorsque l'estomac est distendu par des gaz; et cette résonnance claire peut encore avoir lieu en pareil cas, lors même que la partie inférieure du poumon gauche serait engorgée, ou qu’il existerait un épanchement dans la plèvre de ce côté.

Région acromienne. Elle est comprise entre la clavicule , le bord supérieur du trapèse, l’humérus et la partie inférieure du cou. Le son y est tout à fait nul : les muscles, les vaisseaux, les nerfs qui se croisent en divers sens dans cette région, et le tissu cellulaire abondant qui les réunit, cèdent sous la percussion sans résonner…

Région sus-épineuse. Elle correspond à la fosse Sus-épineuse de l’omoplate. Le son y est à peu près nul, à cause du muscle sus-épineux. L’épine transverse de l’omoplate, qui la borne inférieurement, résonne quelquefois un peu , mais d’une manière très-sourde, et il faut, pour cela, que les bras soient très-fortement croisés.

Region sous-‘pineuse. Elle correspond à la partie de l’omoplate située au-dessous de lapophyse transverse. Le son y est également nul, à raison de l'épaisseur des muscles sous-épineux et sous-scapulaire.

Région inter-scapulaire. Elle renferme l’espace compris entre le bord interne de l’omoplate et l’épine dorsale, les bras étant croisés sur la poitrine. Il est difficile d’en tirer du son, à cause de l'épaisseur des muscles qui la remplissent, et de la variété de leurs directions. Elle rend cependant quelquefois un son médiocre, maïs assez clair, surtout chez les sujets maigres, et lorsque les bras sont assez fortement croisés et la tête assez abaïissée pour que les muscles rhomboïde et trapèze soient tout à fait tendus. 2

L’épine dorsale elle-même donne un son assez clair. Il en est de même de la partie de la poïtrine comprise entre l’angle interne et supérieur de lomoplate et la première apophyse épineuse dorsale.

Région dorsale inférieure. Elle commence à la hauteur de l’angle inférieur de l’omoplate, et finit à celle de la douzième vertèbre dorsale. Pour en tirer tout le son qu’elle peut rendre, il faut, surtout chez les sujets un peu gras, chercher l’angle des côtes, et percuter dans ce point , transversalement à leur direction. Le son en est assez clair en haut; mais un peu plus bas le son devient souvent nul, et il est presque toujours obscur, à raison de la présence du foie. Du côté gauche , elle présente souvent, dans toute son étendue, la sonoréité trompeuse dont nous avons parlé ci-dessus, et qui est due à la distension de l’estomac par des gaz (1).

(1) Cette division des régions de la surface thoracique me parait un peu minutieuse. Il suffit pour la pratique de savoir que le son de la poitrine est ordinairement fort elair sous le sternum et la portion sternale des ela-

12 PREMIÈRE La percussion de la poitrine a de grands avantages sur les méthodes d'exploration dont nous avons parlé précédemment. Elle peut faire connaitre l'existence d’un engorgement pulmonaire ou d’un épanchement thoracique un peu considérable; mais elle ne peut servir à les faire distinguer lun de l’autre (1). Beaucoup de causes, d’ailleurs, contribuent à limiter les cas dans lesquels elle peut être utile. On vient de voir que, dans plusieurs points du thorax, elle ne peut donner aucun résultat certain. Nous avons déjà dit (pag. 3) que le plus souvent elle né donne l'indication du plein, dans les maladies du poumon, que lorsque la lésion est déjà arrivée a un degré très-avancé.Ses résultats sont très-équivoques dans les affections qui n’intéressent que le centre ou la base des poumons ; ou lorsque les deux poumons sont affectés à la fois. Ils sont souvent trompeurs quand la poitrine est déformée, même à un léger degré ; enfin ils sont fort incertains ou nuls quand les téœuments sont infiltrés et chargés d’une quantité considérable de graisse, et surtout lorsqu'ils sont devenus flasques par une diminution de cet embonpoint excessif. On rencontre , en outre , de temps en temps , des poitrines assez maigres qui résonnent mal, mais également dans toute leur étendue, quoique la respiration s’entende bien à l'aide du stéthoscope. Je ne connais pas toutes les causes qui peuvent donner lieu à ce phénomène : la plus commune m'a paru être un rétrécissement léger et égal des deux côtés, à la suite de pleurésies qui avaient déter-

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vieules ; fort clair encore, quoiqu’à un moindre degré, dans l'espace compris entre la elavieule et le sein, et dans les côtés, depuis l’aisselle jusqu’à la septième ou huitième côte ; un peu moins clair dans les parties inférieures de l’un et de l’autre côté, et surtout du côté droit, à cause du voisinage du foie ; peu clair dans tout le dos, si ce n’est vers l’angle des côtes ; très peu clair enfin au niveau des mamelles, dans l'étendue recouverte par les omoplates , et surtout dans les fosses susépineuses de ces mêmes 05. (M. L.)

Je ne saurais partager l’avis de M. M. L. : les divisions données ici par Laënnec, toutes multipliées qu’elles sont, me paraissent très-bonnes à conserver, et il'est utile d’être familiarisé avec elles, lorsqu'on s'exerce à la pratique de la percussion. (ANDRAL. )

(1) Il est très-rare qu’un engorgement du tissu même du poumon donne un son aussi complétement mat, et d’une aussi grande étendue que celui qui est le produit d’un épanchement considérable dans les plèvres. La trèsgrande matité du son dans tout un côté du thorax peui donc fournir, sinon une certitude entière, au moins une très-grande présomption en faveur de lexistence d’un épanchement pleurétique plutôt que d'une pneumonie et d’un état turberculeux du poumon. J'ai vu quelques cas dans lesquels un son au moins aussi mai que celui qui est donné par un épanchement, résullait de la présence, dans la plèvre, d'énormes masses cancéreuses qui s'étaient inierposées entre les côtes et le poumon: mais c’est là une lésion des plus rares , et qui, par conséquent , ne pourrait en imposer pour un épanchement pleurétique, que dans très-peu de circonstances.

La sonoréité normale des parois thoraciques peut aussi être diminuée d’une manière plus ou moins notable, par de fausses membranes qui se seraient développées dans la plèvre, et qui acquièrent par fois une trèsgrande épaisseur. : (ANDRaL.)