DEUXIÈME PARTIE

ment d’un abcès qui, formé entre les deux couches des muscles intercostaux, ou entre ces muscles et la peau, s'ouvre à la fois à l’extérieur du corps et dans la plèvre. Je mai vu encore ce cas qu’une seule fois. M. Andral en rapporte deux exemples, un d’après sa propre observation (Clinique médicale, etc., tom.-11, obs. xvit), l'autre observé en Angleterre ; et extrait des Archives de médecine (tom. 11, p. 616). La guérison a peut-être plus souvent suivi l’ouverture de ces sortes d’abcès que Vopération de l’empyème , mais elle n’est pas toujours parfaite : souvent abcès dégénère en fistule incurable, et cela se concoit d'autant plus facilement, que les côtes sont ordinairement cariées , dans ce cas comme dans le précédent.

Les épanchements pleurétiquess’évacuent encore plus rarement dans les bronches qu’à l'extérieur. Les médecins asclépiades resgardaient l’ouverture d’un abcès du poumon dans la plèvre comme une cause commune de l’empyème, et ne paraissaient pas avoir soupçonné la possibilité du cas contraire : je crois que Bayle est le premier qui lait constaté d’une manière positive. Il n’a guère lieu que dans des pleurésies chroniques : cependant M. Andral en rapporte un exemple remarquable dans une pleurésie aiguë (Ouc. cit., t. 11, obs. xxxvr). Le malade, atteint d’abord d’un rhumatisme aigu , fut pris bientôt après d’une pleurésie. Au bout de peu de jours, l’épanchement s’ouvrit à la fois dans les bronches et dans un espace intercostal, et versa une grande quantité de pus semblable à celui des phlesmons. Le malade ayant succombé, on trouva, outre l’épanchement pleurétique, une péritonite semblable, c’est-à-dire avec épanchement purulent et fausses membranes à la fois. On trouva en outre en plusieurs endroits et sous la peau, une Suppuration mêlée d'infiltration séreuse ; et dans les environs, les muscles présentaient #7 com- Mmencement de ramollissement pultacé(1).

ARTICLE IV

Des signes, des Symptômes et des Causes de la

Pleurésie aiguë.

Signes physiques. — Dès que l’'épanchement est formé, la résonnance qui devrait donner la poi-

(1) J'ai eu récemment occasion d'observer un cas assez Curieux d’épanchement pleurétique ouvert dans les bronches.

Un homme de moyen âge, assez fortement constitué ÿ n'avait jamais présenté, dans le cours de sa vie, de signes d’affection de poitrine un peu grave. Vers l'hiver de l’année 1836, il contracta un rhume auquel il ne fit pas d'attention, et qui ne l’empêcha pas de continuer à se livrer à sés occupations habituelles. Rien n'avait fait Souponner chez lui une maladie tant soit peu sérieuse L lorsque tout à coup il rendit, par l’'expectoration, plus d'une pinte d’un liquide purulent et d'une grande fétidité. Les jours suivants une pareille expectorationcontinua à avoir lieu. Appelé en consultation près. de ce malade par le docteur Dufour, je constatai chez lui tous les signes d’un épanchement pleurétique : dilatation des parois thoraciques d’un côté, et de ce même côté son trés-mat, el absence complète du bruit respiratoire.

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

trine percutée manque dans toutes les parties de cet organe où il existe, On ne pourrait , il est vrai, aflirmer, d’après ce seul signe, si l’absence du son est due à une pleurésie ou à une péripneumonie ; mais les symptômes locaux et généraux peuvent déjà aider à faire cette distinction. J'ai vu quelques médecins essayer d’obtenir un sisne distinctif entre ces deux maladies, en plaçant le malade dans différentes positions ; jai répété moi-même cette expérience sans cbtenir aucun résultat satisfaisant, et cela est facile à concevoir : les liquides ne changent de place par la position que dans un vase vide, et Ja poitrine est pleine dans l’état naturel, le liquide épanché ne se fait place qu’en comprimant le poumon. Il est vrai que, quand l’épanchement est peu considérable, le liquide, comme plus pesant que le poumon, tend à occuper les parties postérieure et inférieure de la poitrine, si le malade est couché sur le dos; et le poumon, comme plus léger , tend, au contraire, à se porter en avant et en haut. Mais pour peu que l’épanchement soit considérable, le liquide se répand sur toute la surface du poumon, et Pécarte des parois thoraciques, à moins qu’il n’y ait des adhérences anciennes dans quelques points.

A ces considérations il faut ajouter quele poumon comprimé par l’épanchement devient beaucoup moins mobile; que les adhérences anciennes ou les fausses membranes récentes le fixent le plus souvent d’une manière invariable dans la même position; et qu’en supposant même qu’il en pût changer ou qu’il y eût quelque vide dans la poitrine ce qui ne peutêtre (hors le cas de pneumo-thorax, dans lequella percussion ne dirait plusrien de sûr), la péripneumonie qui accompagne souvent la pleurésie, empêcherait encore d’obtenir des résultats de la méthode dont il s’agit (1).

La grande étendue dans laquelle le son manque est un indice plus sûr et plus pratique; car assez souvent, au bout de peu d'heures de maladie , le

Pendant un mois les mêmes phénomènes persistèrent. Au moment où j'écris ces détails, le malade vient de partir pour les eaux sulfureuses des Pyrénées.

( Anpra. }

(1) M. Piorry (de la Percuss.médiate, p. 80 et suiv.) s’est efforcé de trouver une contradiction entre ce que dit ici Laënnec et ce qu’il a dit précédemment (p. 26) de la mutabilité que présente quelquefois l’égophonie. Mais, il est évident que cette contradiction n'existe pas : Car Laënnec ne nie pas la possibilité d’un changement de niveau dans les épanchements pleurétiques, il dit seulement que ce changement ne saurait avoir lieu pour peu que l'épanchement soit considérable ou que d'anciennes adhérences rendent le poumon immobile. Or, dans ces deux derniers cas, ou il n’y a point d'égophonie, ou ce phénomène ne change point de place. L'attaque de M. Piorry porte donc à faux complétement ; et sa prélention d'établir plus facilement et plus sûrement par le plessimètre que par le stéthoscope le diagnostic d’un épanchement pleurétique est également assez mal fondée, Il ne peut y avoir une diminution notable du son de la poitrine par suite d’un épanchement liquide dans la plèvre, sans qu’il y ait en même temps égophonie ; el si Le liquide épanché est assez peu abondant pour pouvoir changer de niveau, l’égophonie l'indiquera tout aussi sûrement que la matité du son 0btenu par la percussion. (M. L )

son est mat dans tout le côté affecté ou dans sa moitié inférieure, ce qui n’arrive jamais ou presque jamais dans la péripneumonie.

L’auscultation médiate donne des moyens de distinguer d’une manière plus certaine encore ces deux maladies, et fait reconnaître sûrement, nonseulement l’existence de l’épanchement pleurétique, mais même son abondance plus ou moins grande.

Une grande diminution ou l’absence totale du bruit de la respiration, l’apparition, la disparition et le retour de l’écophonie, sont les signes par lesquels le stéthoscope annonce l’existence de l’épanchement pleurétique et en indique la mesure. Nous allons examiner successivement ces deux espèces de signes.

Lorsque, comme il arrive souvent, l’'épanchement pleurétique est très-abondant dès les premiers instants de sa formation, l’absence de la respiration est dès-lors totale, et on ne l’entend plus du tout dans tout le côté affecté, excepté le long de la colonne vertébrale, où elle s’entend encore dans une larseur d'environ trois doigts, quoique avec moins de force que du côté opposé. Cette absence totale de la respiration après quelques heures de maladie est un signe tout à fait pathoonomonique de la pleurésie avec épanchement abondant, lors même que le point pleurétique n’existe pas : on peut dans ce cas prononcer, sans crainte de* se tromper, qu’il existe un épanchement dans la plèvre; Car, Comme nous l’avons dit, l’absence de la respiration dans la péripneumonie est en quelque sorte graduelle; elle est plus ou moins forte dans divers points de la poitrine; elle n’existe presque jamais sous la clavicule ; et, dans ce cas même, les parties supérieures du poumon ne sont envahies qu'au bout de plusieurs jours, ou même de plusieurs semaines de maladie. L’absence totale du bruit de la respiration dans la péripneumonie est d’ailleurs toujours précédée , pendant vingt-quatre ou trente-six heures, par l'apparition d’un râle crépitant et tout à fait caractéristique (2). Dans la pleurésie avec épanchement abondant, au contraire , l'absence de la respiration est non-seulement subite, mais égale , uniforme et si complète que l’on n’entend absolument rien, quelle que soit la force avec laquelle les efforts de l’inspiration soulèvent les parois du thorax.

La persistance de la respiration dans une étendue d’environ trois travers de doigt tout le long de la colonne vertébrale, vers la racine du poumon, n’est pas un signe moins constant de la pleurésie. Ilexiste même dans les pleurésies chroniques dans lesquelles l’épanchement est le plus considérable,

(2) 11 faut ajouter que presque toujours, dans la pneumonie, dès que le son commence a devenir notablement mat, la respiration bronchique remplace Ja respiration vésiculaire; dans l’épanchement! pleurétique , au contraire, on l’entend beaucoup plus rarement, et dans les cas seulement où l’épanchement n'est pas très-considérable ; dans ce dernier cas même elle manque très-souvent, et l’on entend seulement le bruit respiratoire plus faible que de l’autre côté.

(ANDRaL. )

et le poumon tellement comprimé contre la partie postérieure des côtes et la colonne vertébrale, qu’à l'ouverture de la poitrine il faut le chercher pour le trouver. Ce signe s’explique , au reste, très-bien par le refoulement du poumon vers Sa Tacine, par l'effet de l’épanchement.

Chez beaucoup de sujets, la respiration s’entend encore assez bien immédiatement au-dessous de la clavicule, quoique tous les autres signes annoncent un épanchement considérable et formé tout-à-coup, comme nous venons de le dire. On peut, dans ces cas, être certain que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences d’ancienne date. Mais dans les épanchements médiocres, on doit seulement inférer de ce sisne que l’épanchement ne monte pas jusque là, ou ne forme qu’une couche très-mince sur le lobe supérieur (1).

Cette cessation totale et subite du bruit de la respiration, dans les épanchements abondants et formés tout-à-coup, ne doit pas faire croire que, dans ces cas, l’épanchement soit sur-le-champ aussi considérable qu’il l’est dans les pleurésies chroniques ou devenues telles, dans lesquelles la respiration est également nulle, et où l’on trouve, à l’ouverture de la poitrine, le poumon tout-à-fait aplati contre le médiastin. Il parait que, lorsque, dès le premier instant de la maladie, l’'épanchement devient tout-à-coup aussi abondant, le poumon est d’abord suffoqué en quelque sorte, et cesse d'admettre l’air et de se dilater, quoiqu'il aît à peine perdu un quart de son volume, et que la compression qu’il éprouve ne soit pas très-forte. Souvent alors, au bout de quelques juurs , le poumon s’habitue à ce degré de compression; et quoique l’épanchement n’ait point diminué, et qu’il ait même quelquefois un peu augmenté, on recommence à entendre ou au moins à soupconner le bruit de la respiration dans plusieurs points. J'ai constaté plusieurs fois ce fait par l’autopsie et par la comparaison des signes donnés par l’auscultation médiate, et du résultat de la mensuration de la poitrine, dont il sera parlé tout-à-l’heure.

L’épanchement abondant et subit que nous venons de décrire a surtout lieu dans les pleurésies qui attaquent les vieillards ou les adultes disposés à la cachexie séreuse, ainsi que dans les pleurésies hémorragiques ; et, lorsque la cessation du bruit de la respiration est totale, absolue et subite, le pronostic doit, en général, être facheux. On peut être assuré d'avance que la transformation des