DEUXIÈME PARTIE

fausses membranes en:tissu cellulaire et la résorption de l’épanchement ne se feront pas ouse feront mal, et que la pleurésie passera promptement à l’état chronique. |

Chez les enfants et chez les sujets doués d’une bonne constitution, l’'épanchement w’est presque jamais aussi promptement abondant. Après quelques heures ou même quelques jours de maladie, la respiration s'entend encore dans tout le côté affecté, et même mieux que le peu de son donné par la perscussion ne le ferait espérer. Cependant le bruit de la respiration est beaucoup moindre, du côté sain; il est d’ailleurs sans mélange de râle, à moins qu’il ny ait en même temps un catharrhe pulmonaire, ce qui est rare. Dans ce cas, comme dans le précédent , la respiration s’entend toujours mieux vers la racine du poumon que partout ailleurs.

Si l’'épanchement augmente, le bruit de la respiration devient moins fort encore; le frémissement qui l'accompagne cesse d’avoir lieu, il semble qu’on n’entende plus la respiration que de loin; bientôt on ne fait plus que la soupconner, et enfin on ne l’entend plus du tout, si ce n’est vers la racine du poumon, où elle existe toujours un peu, lors même qu’on n’en trouve plus de traces autre part.

La dimunition du son donné par la percussion ne suit pas à beaucoup près cette progession croissante ; et ordinairement même le son est tout aussi mat à l’époque où l’on entend encore assez bien la respiration, qu’à celle où l’on cesse de pouvoir la distinguer.

Lorsque lépanchement pleurétique est un peu considérable, la respiration devient ordinairement Puérile dans le côté sain. 11 arrive même quelquefois que le bruit de cette respiration puérile se transmet à travers l’'épanchement dans toute l’étendue du côté affecté, de manière que l’on pourrait croire que la respiration s’y fait encore. Pour éviter cette illusion, il faut écouter le bruit respiratoire dans toute l’etendue du côté affecté, et l’on verra

qu’il devient d'autant plus intense que lon se rap-

proche du côté sain. La qualité du bruit respiratoire, sa profondeur et sa pureté, peuvent aussi sérvir à le faire reconnaître pour celui que donne le poumon sain. On peut quelquefois le faire cesser en comprimant momentanément le côté sain de manière à y borner l'inspiration. Les autres signes donnés par l’évophonie, la percussion, et la dilatation de la poitrine, ne permettent pas d’ailleurs de méconnaître l’épanchement. Ce cas, au reste, est assez rare, et n’a guère lieu que quand l’épanchement est devenu chronique. Mon confrère M. Cayol nv’a fait voir un sujet chez lequel la même transmission du bruit respiratoire puéril avait eu lieu à travers un épanchement aériforme assez considérable.

Lorsque l’épanchement commence à diminuer par l’effet de l'absorption, on s’en aperçoit d’abord à l’intensité plus grande du bruit de la respiration dans la partie du dos où il n’avait jamais cessé entièrement de se faire entendre; bientôt on commence à l'entendre également à la partie antérieure supérieure de la poitrine et sur le sommet de

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

épaule; quelques jours après , on l'entend sous l’omoplate, et enfin il reparaît peu à peu et successivement dans le côté et les parties inférieureantérieure ét postérieure-inférieure de la poitrine.

Cet ordre successif est quelquefois dérangé par dés adhérences anciennes existant vers le bord antérieur du poumon ou dans toute autre partie. Dans tous les cas, les points où une adhérence un peu étendue a lieu font toujours entendre plus ou moins la respiration, au plus fort même de l’épanchement ; et c’est toujours dans ces points, ainsi que dans les parties du sommet et du bord antérieur du poumon qui n’ont été que peu ou point atteintes par l’épanchement, que la respiration commence à se faire entendre avec plus de force quand l’épanchement diminue.

Le retour du bruit de la respiration est beaucoup plus long dans la pleurésie que dans la péripneumonie ; et chez les sujets cachectiques surtout il se passe quelquefois des semaines ét même des mois entre le moment où l’on a commencé à entendre de nouveau la respiration sous la clavicule, et celui où l’on peut commencer à l’entendre dans les parties inférieures de la poitrine. Souvent, plusieurs mois après la convalescence du malade, la respiration a encore une intensité de moitié moindre dans le côté affecté que dans le côté sain (1). Je pense que ce phénomène est dû à une conversion trèslente des fausses membranes en tissu cellulaire, et en même temps à une diminution de l’action propre du poumon, par suite de la longue compression qu’il a éprouvée.

La résonnante thoracique reparaît plus lentement encore, et même, dans beaucoup de cas, ne redevient jamais ce qu’elle était avant la maladie, à raison du rétrécissement de la poitrine qui succède à l'absorption del’épanchement. Cependant on voit quelquefois le son reparaître avant le bruit respiratoire, quand la pleurésie est survenue après un catarrhe chronique, la mucosité qui engoue les bronches empêchant alors pendant longtemps l’air dy pénétrer. La percussion, dans ces cas, donne encore un son tout à fait mat très longtemps après l’époque à laquelle le stéthoscope a recommencé à faire entendre la respiration.

L’ausmentation et la diminution successive de la quantité de l’'épanchement sont encore indiquées par un signe beaucoup moins sensible, moins constant et moins sûr, mais qui ne laisse pas cependant que d’être assez souvent utile : si on fait déshabiller un malade attaqué de pleurésie avec épanchement abondant , on reconnaît facilement, dans la plupart des cas, que le côté affecté est plus dilaté que le côté sain. Cette remarque a déjà été faite par tous les auteurs qui ont traité de l’'empyème, depuis Hippocrate jusqu’à nous ; maïs je puis assurer que la même chose a lieu dans les épanchements pleurétiques même récents. J'ai trouvé souvent cette dilatation très-marquée après deux jours

oo nn

(1) J'ai vu même plusieurs individus chez lesquels la respiration continuait à s’entendre moins fortement du colé où, un grand nombre d'années auparavant, ils avaient eu une pleurésie. (ANDRAL, )

de maladie. Ëlle l’est beaucoup plus chez les sujets maigres que chez ceux qui ont beaucoup d’embonpoint ; elle l’est fort peu chez les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si l’on mesure avec un ruban le côté dilaté, on trouve sa circonférence plus grande que celle du côté sain ; mais la différence n’est jamais aussi grande qu’elle le paraît à l’œil : une différence d’un demi-pouce dans la mesure la de circonférence est extrêmement sensible à la vue de la poitrine. À mesure que l’épanchement diminue , la dilatation Jde la poitrine disparaît insensiblement ; et quelquefois même, après la guérison , le côté affecté devient plus étroit qu’il ne l'était avant la maladie, ainsi que nous le verrons tout-à-l’heure (2). |

A ces signes, il faut encore joindre, commenous Vavons dit, l’égophonie, signe tout à fait pathosnomonique lorsqu'il existe, et qui indique constamment un épanchement d’une médiocre abondance. Nous ne répéterons point ici ce que nous en avons dit (page 24 et suivantes); nous nous contenterons de rappeler que l’écophonie paraît vers l’époque où l’épanchement commence à devenir un peu notable, le son mat, et la respiration moins sensible dans le côté affecté; qu’elle disparaît quand l’épanchement devient très-abondant, qu’elle peut persister pendant plusieurs mois quand l’épanchement reste longtemps au même point ; qu’elle reparaît de nouveau quand il commence à diminuer; et que, lorsqw’il est réduit à très peu de chose, elle disparaît entièrement et pour toujours. Nous rappellerons également qu’elle paraît indiquer la partie supérieure de l’épanchement, ou celle où il a le moins d’épaisseur; que, dans les points où elle a lieu, on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique ( c’est-à-dire que

(2) La simple application de la main sur les parois de la poitrine peut, comme la mensuralion de cette cavité, fournir quelques données utiles dans la pleurésie. On a vu précédemment (page 6) que le frémissement imprimé par la parole aux parois thoraciques cessait d’être sensible à la main aussitôt que, par l’effet d’une maladie quelconque, Ze poumon avait cessé d’être perméable à l'air , ou se trouvait séparé des parois thoraciques par un liquide épanché. M. Reynaud a cherché à tirer parti de ceite observation, et l'on peut, suivant lui, en tenant compte du lieu et de l’espace dans lesquels manque le frémissement pectoral, arriver à reconnaitre et dans quel côté de la poitrine il existe un épanchement, et la hauteur à laquelle cet épanchement s'élève, et les variations de niveau qu’il peut présenter. Il est facile ensuite de savoir si l’absence de ce frémissement tient bien à un épanchement pleurétique et non à un engorgement inflammatoire du poumon; il suffit pour cela de constater par l’auscultation la présence de l’égophonie, et de s'assurer ‘en mettant le malade dans la position indiquée par M. Reynaud (F. page 26), qu'il n’y à ni râle crépitant ni bronchophonie morbide. est ici le lieu de rappeler que le même M. Reynaud a observé, dans la pleurésie, Ze bruit de frottement ascendant el descendant ( V. page 39), et a reconnu que ce bruit élait le signe d’une pleurésie sans épanchement. J’ai dit déjà (page 111) combien mes propres ohservations tendaient à confirmer ce point de séméiotique. M. Andral, dont l’autorilé en pareille matière es! bien autre encore que la mienne, dit avoir vérifié toutes les observalions de M. Reynaud, el en avoir constaté l’exactitude (V. Clinique méd., 2e édil., t. 11). (M L)

le malade semble respirer par le tube du stéthos- ‘cope) et celui de la bronchophonie; enfin, que, quand elle existe dans toute ou presque toute l’étendue d’un côté de la poitrine, on peut affirmer que l’épanchement est médiocre et uniformément répandu sur toute la surface du poumon. Dans ce cas, on entend encore presque partout un reste de respiration, parce que la couche de liquide ne comprime pas assez le poumon pour empêcher V'air d’y pénétrer : et siles choses restent en cet état pendant toute la durée de la maladie, on peut

affirmer que le poumon est maintenu à une petite.

distance des côtes par des adhérences disposées çà et là sur sa surface.

L’écophonie ne manque jamais, à l'apparition de la pleurésie, chez un sujet dont la plèvre était jusque là intacte. La seule circonstance qui la fasse quelquefois manquer sont des adhérences anciennes d’une grande partie du poumon. Elle ne manque jamais de reparaître, quand la maladie marche rapidement, lorsque l’épanchement diminue, et elle est alors d’autant plus marquée qu’il a duré moins longtemps. Mais dans les pleurésies chroniques, et dans les aiguës dont l’épanchement se résout très-lentement, cette égophonie de retour (ægophonia redux) est beaucoup moins sensible et quelquefois nulle, ce qui se conçoit facilement d’après la théorie que nous avons donnée de V’égophonie (page 26); car ce phénomène dépendant de plusieurs causes, dont la principale est un état de demi-compression des bronches, on conçoit que la compression très-forte, la perte de ressort qui s’ensuit , et la difficulté longuement persistante de l'introduction de l'air dans ces canaux, doit annuler ce phénomène. Aucun signe, au reste , n’est plus caractéristique , aussi a-t-il été facilement distingué par tous les médecins qui se sont occupés de vérifier més recherches. M. Andral a noté l’égophonie dans la plupart de ses observations de pleurésie, quoique beaucoup d’entre elles aient été recueiïllies à une époque où il avait évidemment peu de connaissance et d'expérience de lausculta-

tion (1); il a observé également plusieurs fois le :

retour de l’égophonie au moment où l’épanchement diminue (2).

Quand l’épanchement est excessivement abondant, aux signes physiques exposés ci-dessus, il faut ajouter l’abaissement du foie, par suite de la distension de la poitrine. Stoll a même vu un cas dans lequel la rate avait été sensiblement abaïssée par un épanchement semblable du côté gauche; mais pour que son abaïissement soit sensible à la main, il faut que cet organe soit plus volumineux que dans l’état naturel.

Il arrive quelquefois que les deux plèvres son enflammées à la fois, cas rare si l’on met de côté les pleurésies doubles légères qui se forment peu d'heures avant la mort, et dans l’agonie de toutes les maladies aisuës et chroniques, dans les temps où rèone une constitution inflammatoire. 11 n’est

RE —————— rt

er) Cirique médicale 1. n, 058. 4,5, 7,8, 9, 12, 15 (2) Os. 3, 7, 15° 16. °