DEUXIÈME PARTIE

par elle-même et par saréunion à la percussion, et, dans certains cas, à la succussion hippocratique, faisant reconnaître les épanchements thoraciques dès leur origine, comme nous l'avons montré, on pourra plus souvent opérer de bonne heure et par conséquent avec plus de chance de succès. En effet, jusqu'ici lempyème simple, l’'hydrothorax idiopathique , n’ont guère été reconnusque dans les cas où la maladie était ancienne et arrivée à un trèshaut degré : encore même beaucoup de cas qui présentent ces conditionséchappent-ils à l'observation des plus habiles médecins ou chirurgiens; à plus forte raison les cas moins sraves et qui donneraient le plus d’espérance de sauver le malade. Je pense que cette vérité paraîtra démontrée, si lon rapproche les faits que nous avons exposés en parlant de la pleurésie latente et du pneumothorax, de ceux que nous venons de rapporter. Je ne crois pas trop hasarder en disant que, dans l’état où Avenbrugger et Corvisart ont laissé la science, on ne reconnaissait l'empyème que quand l’épanchement était devenu énorme, ou quand il avait été précédé des signes d’une pleurésie manifeste, Les moyens que j'indique permettant de reconnaître lamaladie dans tous les cas, et d'opérer beaucoup plus tôt, sauveront certainement plusieurs malades que lon eût sans eux abandonnés à une mort certaine.

J'ai pensé dernièrement, en observant les effets de la ventouse à pompe, que l’on parviendrait peut-être dans beaucoup de cas à vaincre, par l’emploi de cetinstrument le principalobstacle qui s’Oppose , à mon avis, au succès de l’opération de l’empyème, c’est-à-dire la difficulté du développement du poumon ; et je me propose, à la première occasion qui se présentera à moi de faire l'opération de lempyème, d’appliauer la ventouse immédiatement après la sortie du liquide épanché, de faire le vide avec précaution et d’une manière plus ou moins Complète ou continue, suivant les effets, en ayant soin d’interposer entre la ventouse et les parois thoraciques un cercle de peau de daim pour remédier aux inconvénients de la pression des bords de la ventouse, et d'employer successivement, par la même raison, des ventouses dont l'ouverture soit d’un diamètre différent.

ARTICLE X

De la Pleuro-pneumonie.

La pleurésie est fréquemmentjointe à lapneumonie, et c’est de là sans doute que vient la confusion que l’on a faite pendant longtemps de ces deux maladies : cependant, dans les cas mêmes où elles sont réunies, l’une des deux l’emporte souvent tellement sur Pautre par sa gravité, que-cette dernière n’est réellement qu’une complication de peu d'importance. On peut par conséquent distinguer trois cas pratiques de pleuro-pneumonie, et qui présentent des différences réelles dans leur marche et le mode de traitement qu’ils réclament : la pneumonie compliquée d’une pleurésie légère, la pleurésie compliquée d’une pneumonie peu étendue e. et la pleuro-pneumonie , dans laquelle les deux maladies ont une intensité à peu près égale.

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

jo Pneumonie compliquée d’une pleurésie légère. — ILy a peu de pneumonies simples, si l’onne veut ranger dans ceite catégorie que celles dans lesquelles on ne trouve ni fausses membranes en aucun point de la plèvre costale ou pulmonaire, ni sérosité épanchée, même en petite quantité, dans cette membrane. Dans presque toutes les pneumonies , quand l’inflammation vient à gagner la surface du poumon dans quelque point , la partie contiguë de la plèvre s’enflamme et se revêt dune fausse membrane albumineuse ordinairement mince, et souvent exactement bornée à la partie de la plèvre pulmonaire qui correspond au point où l’hépatisation a gagné la surface. L’inflammation , dans ce cas, sembleavoir plus de tendance à se propager par contiguité que par continuité; car une fausse membrane semblable se développe souvent sur le côté opposé de la plèvre costale. Si l’hépatisation n’occupe qu’une partie du poumon, il se fait en même temps un peu d’épanchement séro-purulent : mais si la presque totalité du poumon est hépatisée et présente une masse ferme et incompressible , il n’y aura pas d’épanchement ; maison trouvera seulement sur sa surface une fausse membrane albumineuse très-mince, incomplète, plus épaisse le long des bords et des scissures , ainsi que dans quelques points qui sont évidemment ceux où linflammation a gagné en premier lieu la surface. Ce cas est le plus commun de ceux qui constituent les pleurésies sèches ; mais ici la pleurésie est évidemment un accident consécutif, fort peu important en lui-même, et qui n’a rien changé à la marche dela pneumonie, nipresque rien ajouté à sa gravité.

Dans cet état, la pneumonie serait fort difficile à distinguer d’une pleurésie avecépanchement abondant, si l’on voyait pour la première fois le malade au moment où les choses sont arrivées à ce point; car la résonnance thoracique serait aussi nulle que dans une pleurésie où toute la surface du poumon est recouverte par un liquide abondant; et le point de côté qui se manifeste assez souvent au moment où l’inflammation gagne le poumon ferait encore croire à l'existence d’un épanchement pleurétique. Cependant, dans ces circonstances mêmes , il y aurait encore un moyen d'obtenir un diagnostic plus exact. Lorsque le poumon est complétement hépatisé sans qu’il y ait en même temps d’épanchement pleurétique , il existe toujours une bronchophonie forte et éclatante, presque semblable à la pectoriloquie dans divers points, et particulièrement vers le sommet et la racine du poumon, chose qui m’a jamais lieu au même degré et dans la même étendue dans la pleurésie et la pleuro-pneumonie.

gi l’on a vu le malade dès l’origine, le diagnostic sera beaucoup plus facile, ou plutôt l'erreur deviendra tout à fait impossible : l'existence du râle crépitant avant la disparition totale du bruit respiratoire et la diminution graduelle de la résonnance thoracique ne permettait pas de croire à un épanchement pleurétique, cas dans lequel lapparition du son mat est brusque ou presque sans gradation, et a lieu à la fois dans toute l’étendue du côté affecté, quand l’épanchement, agissant sur un poumon sain et libre d’adhérence, enrecou-

vre dès l’origine toute la surface. L’égophonie, d’ailleurs, ne manque jamais de paraître dans ce cas, au moins pour un jour ou deux.

90 pléuresie avec pneumonie légère. — 11 n’est pas rare que, dans une pleurésie grave et accompagnée d’un épanchement assez abondant et assez rapide pour refouler sur-le-champ le poumon vers sa racine, il se développe en même temps une inflammation dans quelques points du poumon, et le plus ordinairement dans son lobe inférieur. Assez souvent ces points restent isolés et par cela même peu étendus, ce qui constitue l’un des cas qui ont

été désignés par quelques observateurs de nos jours

sous le nom de pneumonie lobulaire. (Voyez pages 131 et 142.)

La pneumonie qui se développe ainsi sous l’influence d’un épanchement pleurétique en recoit une modification très-remarquable. La compression exercée par l’épanchement sur le tissu cellulaire modère évidemment l’orgasme imflammatoire ; et c’est sans doute par cette raison que dans ce cas, plus souvent que dans tout autre, Pinflammation reste bornée à quelques lobules, sans s’étendre plus loin , comme elle le fait ordinairement. Cette pneumonie arrive très-rarement à la période de suppuration ; mais sa résolution est beaucoup pius lente que celle d’une pneumonie simple, et présente des caractères anatomiques tout à fait particuliers. L'induration hépatique, beaucoup moins ferme et plus flasque que dans la pneumonie simple, se change d’abord en un état où le tissu pulmonaire rouge ou violacé, quelquefois avec une teinte grisâtre, devient tout à fait flasque, et présente quand on l'incise, au lieu de la surface granulée qui est un des caractères de l’hépatisation, un aspect et une consistance tout à fait semblables à ceux de la chair musculaire que l’on a battue pour l’attendrir. J’applique à cet état du poumon lenomde carnification, quiaété quelquefois donné mal à propos à l’hépatisation ordinaire. Je Vairencontré constamment dans le cas que je viens d’indiquer, et je n’ai trouvé rien de semblable dans aucun autre. Cependant quelques observations me portent à croire que la résolution imparfaite de l’engorsement hémoptoïque produit quelquefois le même effet lorsqu’elle s'opère sous l'influence d’un épanchement un peu abondant dans les plèvres. Le poumon ainsi carnifié présente une texture homosène, souple et compacte, dans laquelle on ne distingue plus de traces de cellules aériennes , maïs seulement les vaisseaux et les rameaux bronchiques qui le parcourent. On ne peut en exprimer une bulle d'air, et il n’a que le degré d'humidité des muscies.

La résolution est beaucoup plus lente sous Pinfluence d’un épanchement pleurétique que sans cette circonstance, car j'ai trouvé quelquefois la carnification encore très-marquée, quoique les signes de pneumonie eussent cessé depuis plus de deux mois. À mesure que l’état de carnification se rapproche d’une résolution plus complète, la partie affectée devient moins rouge, passe au violet pâle, qui se change lui-même en une teinte gris de lin, et en même tempsla texture vésiculaire du poumon reparaît.

J'ai eu très-rarement occasion de voir les traces de la résolution de lapneumonie arrivée au Sr ue degré ou au degré d'infiltration purulente sous 1 influence d’un épanchement pleurétique. Mais cependant dans les pleuro-pneumonies, et Chen sujets qui, pour laplupart; avaient succombé à d’autres affections concomitantes, une, deux et même trois semaines après la cessation complète de tout symptôme inflammatoire et de tout sisne de pleurésie autre que ceux que donne un épanchement non encore résorbé, j'ai trouvé la partie du poumon qui avaitétéaffectée, flasque comme dans l’état de carnification, à peinehumide, d’unjaune plusou moins clair ou cendré. Dans quelques points, la texture vésiculaire était cependant reconnaissable , de sorte que les vésicules paraissaient remplies d’un pus demi-concret dont il ne suintait presque rien, même en raclant fortement. x |

La complication de la pneumonie, même légère, qui vient se joindre à un épanchement pleurétique abondant, se reconnaît presque toujours par l’apparition du râle crépitant, qui se manifesteordinairement vers la racine du poumor , sous l’omoplate, sous l’aisselle ou un peu au-dessous des clavicules, c’est-à-dire dans les points qui sont le moins facilement refoulés par l’épanchement.

Cette complication ne peut d’ailleurs guère avoir lieu qu’au début de la maladie et lorsque l’épanchement west pas encore excessif; car lorsque le poumon est complétement comprimé , il n’est plus guère susceptible d’inflammation. On sait que, dans le cas où le développement d’une inflammaton très-intense est la conséquence nécessaire de divers accidents (comme dans les entorses, la tuxation, la brûlure), Vapplication d’un bandage compressif est un moyen sur de modérer beaucoup Pintensité et Vétendue de cette inflammation, dans Vérysipèle même , on a souvent obtenu un succès semblable.

3 Pleuro-pneumonie proprement dite. — La réunion d’une inflammation de la totalité ou d’une partiede la plèvre avec épanchement un peu abondant et d’une péripneumonie grave est beaucoup plus rare que les deux cas dont nous venons de parler. La pleurésie jointe à la péripneumonie n’ausmente pas le danger de cette dernière ; elle le diminue même, comme nous venons de le dire, en modérant orgasme inflammatoire, par la compression du poumon produite par le liquide épanché dans la plèvre. D’un autre côté, dans cette combinaison d’affectionslocales, la péripneumonie jointe à la pleurésie ausmente d’abord le danger de cette dernière, qui rarement menace la vie du malade dans la période aiguë , mais elle rend la résorption du liquide plus rapide, en ne permettant pas autant d’épanchement que la pleurésie simple; car le liquide se trouve versé entre deux corps qui cèdent aussi peu lun que l’autre à la pression qu’il tend à exercer sur eux, savoir: le poumon durci d’une part, et les parois thoraciques de l'autre. Donc, toutes choses évales d’ailleurs , la pleuro-pneumonie doit être regardée comme un cas moins de ngereux que la pleurésie ou la péripneumonie simples, et cerésultat me paraît aussi bien fondé sur l’expérience que sur le raisonnement.