DEUXIÈME PARTIE

d’un demi gros et au-delà, lorsque les malades supportent bien ce médicament, |

J’ai employé quelquefois avec succès l’urée à la dose de douze grains, que je portais graduellement à un gros et au-delà par jour.

Lesdiurétiques sont, en général, des médicaments infidèles, et l’on peut dire que cette voie d’évacuation, est après les sueurs, celle qui est le moins au pouvoir de la médecine. Cependant ils atteignent. quelquefois merveilleusement le but qu’on se propose. Jai vu, il y a environ deux ans, avec mes collègues les professeurs Cayol et Marjolin, un enfant attaqué depuis plusieurs semaines d’une pleurésie avecépanchement tellement considérable que nous pensâmes d’abord unanimement qu’il ny avait pas d'autre ressource que l’opération de l’empyème. Cependant je proposai de tenter le sel de nitre à haute dose : au bout de vingt-quatre heures, un flux d'urine abondant fit diminuer notablement Pétouffement; les jours suivants, la dilatation du côté affecté diminua avec une assez granderapidité, et l'enfant guérit sans opération.

Le traitement des pleurésies chroniques dès le début (j’emploie cetteexpression faute d’une meilleure, quoique je sente ce qu’elle a de vicieux) ne diffère pas essentiellement de celui des pleurésies airuës devenues chroniques. Nous n'avons que les mêmes moyens à employer contre des maux bien inésalement graves. On peut quelquefois tirer du sang utilement dans les premiers temps de la maladie, lorsque le point de côté est manifeste par moments, et que la fièvre, quoique déjà du caractère des hectiques, est un peu intense. Mais il faut craindre de passer le but, et de diminuer en pure perte une vitalité déjà trop faible. De petites saignées locales suifisent en général, et il vaut mieux les répéter de temps en temps que de les faire trop abondantes.

Les vésicatoires, les cautères et surtout le séton appliqué sur le côté affecté, sont encore plus indiqués dans les pleurésies chroniques que dans celles qui ont eu une période aiguë. |

C’est surtout dans ce cas qu’il convient d’associer aux diurétiques quelques toniques, particulièrement les amers et les anti-scorbutiques.

Del’empyème et de l'opération de l’'empyème.

— Le nom d’empyème, qui, chez les anciens, si-. gnifait d’abord toutes sortes de collections purulentes, restreint ensuite aux épanchements dans la plèvreet aux abcès du poumon, est devenu, pour les chirurgiens modernes, synonyme d’épanchement dans la plèvre: de là les noms d’empyème de pus, de sang, eau et d’air, par lesquels ils ont souvent désigné la pleurésie, l’hémorragie des plèvres, l’hydro-thorax et le pneumo-thorax. Silon en excepte ce dernier cas, les trois autres donnent lieu à des symptômes fort semblables, Les signes d’après lesquels on se déterminait à faire l’opération.. de l’empyème sont principalement la dilatation du côté affecté, l'æœdème du même côté et du bras;! ou, dans le cas d'une leucophlegmatie universelle," la tuméfaction plus grande du côté affecté, le refoulement du foie en bas, et celui du cœur du côté” opposé à l’épanchement. Nous avons déjà remarqué que tous ces signes, qui dérivent en dernière ana-

AFFECTIONS DE LA PLÈVRE

lyse d’une seule cause, la dilatation du côté affecté, peuvent manquer; et souvent même, à l’époque où il faut opérer, le côté affecté, quoique plein de pus, est moins ample que le côté sain, par suite du trayail d'absorption qui a déjà eu lieu, et du resserrement des parois thoraciques qui s’en est suivi. Au reste, dans ces cas même, les résultats de la percussion et de l’auscultation ne laissent aucun doute sur l’existence de l’épanchement.

IL est deux cas de pleurésie dans lesquels on doit se décider à faire l’opération de l’empyème. Le premier est celui où, dans une pleurésie aiguë, l’épanchement, très-abondant dès le début, augmente avec une telle rapidité qu’au bout de quelques jours il détermine un œdème général ou local, et peut faire craindre la suflocation. Je désigneraï ce cas sous le nom d’empyème aigu. Je donnerai celui d'empyèmes chroniques aux collections qui sont la suite d’une pleurésie dont la nature était telle dès l'origine, ou qui, quoique aiguës dans le principe, ont passé à l’état chronique. Dans ce dernier cas, on doit tenter comme une ressource extrême l'opération de l’'empyème, lorsque l’œdème du côté affecté s’est manifesté, lorsque la longue durée de la maladie, lamaigrissement et l’affaiblissement graduels du malade, et le défaut de succès de tousles moyens employés pour opérer la résorption du liquide épanché ne laisseut plus aucun espoir à cet ésard.

L'opération de l’empyème est rarement suivie de succès. Cela tient à plusieurs causes qui toutes n’ont pas été également appréciées.

La première est le mauvais état du poumon, qui trop souvent est rempli de tubercules. Cette circonstance est sans doute très-srave; mais elle ne doit pas empêcher absolument l’opération de l’empyème, lors même qu’on aurait reconnu la pectoriloquie dans le sommet du poumon comprimé par l'épanchement, si d’ailleurs l’autre paraît sain. Ce que nous avons dit de la possibilité de la guérison de la phthisie pulmonaire, et plusieurs faits que nous rapporterons par la suite, prouvent qu’on ne doit pas perdre toute espérance, lors même qw’existe cette fâcheuse complication. L’irritation produite sur la surface de la plèvre par la pénétration de l'air dans la poitrine a fixé surtout l’attention des chirurgiens, qui lui attribuent principalement la suppuration abondante et de mauvaise nature qui succède trop souvent à l’ouverture de la poitrine et entraîne la perte du malade. La pénétration del’airextérieur dansla poitrinemodifiesans doute l’action desorganes qui y sont contenus ; mais son impression immédiate nese fait passur la plèvre, qui est revêtue d’une fausse membrane dans les pleurésies aiguës, ainsi que dans celles qui l’ont été au début. Dans les pleurésies chroniques. il y a au moins une couche de pus épais et pultacé qui préserve la plèvre du contact immédiat de l'air. Ce contact, d’ailleurs, ne pourrait que produire uneinflammation plus aiguë, s’il n’existait aucune autre opposition à la guérison, et déterminer la formation de fausses membranes susceptibles de se transformer promptement en lames séreuses accidentelles, et de réunir ainsi les plèvres costale et pulmonaire.

La cause, à mon avis, qui s’oppose le plus au

succès de l’opération de Pempyème, est l’aplatissement du poumon contre le médiastin et la colonne vertébrale, et la nature de la fausse membrane qui tapisse sa surface. Le poumon, refoulé depuis longtemps, a perdu son élasticité et sa force expansive; il se laisse difficilement pénétrer par Pair qui entre dans la trachée, et ne reprend que très-lentement une ampleur suffisante pour remplir à peu près le même espace qu'avant la maladie. Il ne revient même jamais, comme nous l'avons dit, à son ampleur primitive (voy. ci-dessus, pag. 296 etsuiv). si la fausse membrane que le revêt est de nature couenneuse, c’est-à-dire avec tendence à se transformer en tissu fibreux (toy. ci-dessus, pag. 286), comme il arrive dans les pleurésies hémorragiques, la dilatation du poumon devient bien plus difficile encore, puisqu’elle ne peut avoir lieu sans que cette fausse membrane, très-dense, , prête et s’étende, ce qui doit nécessairement être fort long. Dans l'intervalle, air atmosphérique irrite continuellement la surface exhalante de cette fausse membrane déjà en partie organisée, et l'abondance de la sécrétion purulente qu’il détermine épuise les forces du malade sans aucun fruit, puisque les surfaces sont encore trop éloignées pour pouvoir s’agglutiner.

Par cette raison, l’empyème aigu offre plus de chances de succès que les empyèmes chroniques; et parmi ces derniers, celui qui a été tel dès Porigine en offre plus que celui quirésulte d’une pleurésie aigué passée à l’état chronique, quoique le premier cas semble annoncer un état plus fâcheux des liquides que le second. Ce résultat me semble également conforme à l’expérience.

Le mode d’opération habituellement suivi aujourdhui ne paraît pas susceptible de grands perfectionnements. Je ne pense pas qw’on songe jamais à revenir à la térébration d’une côte, employée par les Asclépiades. Ce procédé, qui ne présente aucun avantage sur les autres, devait avoir des inconvénients, qu’ils n’ont pas tels que emploi d’un instrument plus difficile à maîtriser qu’un bistouri, la carie de la côte perforée, les végétations osseuses qui doivent se former autour de l’ouverture, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, si on y maintient une canule ; sa prompte oblitération dans le cas contraire.

La ponction avec un trois-quarts dans un espace intercostal a été tentée plusieurs fois. Morand, entre autres, y a eu recours sans succès. Mon ami, le professeur Récamier, l’a plusieurs fois employée, en se servant d’un très-petit trois-quarts. J'y ai eu moi-même recours assez souvent; mais je n’ai jamais obtenu aucun succès durable par ce moyen. Cette opération, au reste, est sans inconvénient, et soulage toujours momentanément le malade. Mais aussitôt que le trois-quarts est retiré, le parallélisme de l’ouverture de la peau et de celle des muscles intercostaux est détruit; rien ne suinte plus par la plaie, qui se cicatrise complétement au bout de trois ou quatre jours , et la poitrine se remplit de nouveau. Je pense que, si ce moyen peut réussir, c’est dans les cas d’'empyème aigu, où plusieurs ponctions pratiquées successivement sufliraient peutêtre pouraider l'absorption et favoriser la trans-

formation desfaussesmembranes. indépendamment de cecas,ilenest deux dans lesquels j'ai Foloners recours à la ponction : 1e lorsque le malade est tellement affaibli qu’on puisse craindre une lipo- {hymiedangéreuse, par Pévacution totale du liquide contenu dans la poitrine; 2° comme moyen de soulagement, dans les empyèmes dont ontne peut nullement espérer la guérison, à Cause de la coexistence de tubercules pulmonaires nombreux et excavés. 1

Lorsqu'il existe un œdème un peu intense du côté affecté, ilest quelquefois impossible de recou-

rir à la ponction, parce qu’on ne peut distinguer

les espaces intercostaux. 1

Le lieu d'élection communément adopté par les chirurgiens pour faire opération de l'empyème consiste à établir dans le point le plus déclive de la partie antérieure latérale du thorax. C’est une chose qui ne présente aucun avantage, pas méme celui qu’on recherche ; car le point le plus déclive change suivant la position du sujet. Or, la situation naturelle d’un homme atteint d’un épanchement thoracique n’est pas d’être debout, mais bien d’étre couché sur le côté affecté. Dans cette position, le point le plus déclive est le milieu de l’espace compris entre la cinquième et la sixième côte sternale. D'un autre côté, l'observation prouve que le sommet du poumon adhère aux parois thoraciques plus souvent qu'aucune autre partie de cet organe; que sa partie inférieure adhère trèssouvent au diaphragme; que du côté droit un foie volumineux refoule souvent le poumon, et remonte quelquefois jusqu’au niveau de la sixième et même de la cinquième côte sternale, de manière que la plèvre diaphragmatique touche immédiatement jusqu’à cette hauteur à la plèvre costale; que les fausses membranes les plus épaisses se rassemblent entre le diaphragme et la partie voisine des parois de la poitrine, et que les adhérences doivent par conséquent sy former en premier lieu; enfin que la partie latérale moyenne de la poitrine est celle où se trouve réuni la plus grande partie de l’épanchement liquide. D’après ces raisons, je pense que le lieu d’éiection de l’empyème devrait être fixé au milieu du quatrième espaceintercostal, c’est-à-dire entre la cinquième et la sixième côte en comptant de haut en bas, un peu au devant des digitations du muscle grand dentelé.

S’il existe en ce point quelque adhérence ancienne, on la reconnaîtrait facilement par un reste de bruit respiratoire quis y ferait entendre encore, de même qu’à la racine du poumon : ce signe est infaillible. Lors donc qu’on aura constaté à plusieurs reprises que le son est mat, et qu'aucun bruit respiratoire ne se fait entendre dans ce point ou dans tout autre on peut y faire pénétrer l’instrument tranchant , et avec moins de précaution et de lenteur qu’on ne le fait communément. J’ai déjà démontré d’ailleurs que la crainte de blesser un poumon adhérent et comprimé est exagérée.

Je suis persuadé que l’opération de l’empyème deviendra beaucoup plus commune et plus souvent utile , à mesure que l’usage de Pauscultation médiate se répandra. Cette méthode d’exploration,