CHAPITRE VIH DES INTERMITTENCES DES BATTEMENTS DU COEUR

On entend communément par infermittence une Suspension subite et momentanée du pouls, pendant laquelle l’artère affaisée ne se sent plus sous le doict.

La durée des intermittences est très-variable, Elle est quelquefois moindre que celle d’une pulsation artérielle; d’autres fois elle est absolument égale; et enfin elle est, dans certains cas, plus jongue.

On peut distinguer deux sortes d’intermittences : les unes, vraies, consistent réellement dans la suspension des contractions du cœur; les autres,

fausses, correspondent à des contractions telle-

ment faibles qu’elles ne se font pas sentir dans les artères, où qu’elles ne leur communiquent qu’une impulsion à peine sensible.

Les intermittences de la première espèce sont les plus communes : elles existent souvent chez les vieillards sans aucun trouble dans la santé; chez ceux même d’entre eux qui n’y sont pas sujets, elles se manifestent à l’occasion d’indispositions tres-légères. Chez lPhomme dans la vigueur de, l'âge, elles ne s’observent guère que dans les maladies du cœur, et particulièrement dans l’hypertrophie des ventricules et dans les moments de” palpitations : elles seraient peut-être plus convenablement désignées sous les noms d’arréts ou d’hésitations du pouls. Si l’on examine à laide du stéthoscope les battements du cœur chez un sujet qui présente de semblables intermittences, on reconnaîtra d’abord qu’elles sont toujours placées après la contraction des oreillettes. Elles ne diffèrent par conséquent en rien du repos qui existe très-sensiblement en ce moment, ainsi que

EXPLOR&ïTION

nousl'avons déjà dit (page 370), lorsque le pouls est rare : seulement , au lieu de revenir révulièrement après chaque contraction des oreillettes, et d’offrir une durée égale, ce qui rendrait alors le pouls rare (pag. 370), elles ne surviennent que par intervalles, au milieu de contractions fréquentes et souvent même irrégulières dans leur fréquence ; et par conséquent, au lieu de rendre le pouls plus rare et de présenter l’image du repos naturel après la contraction complète des diverses parties du cœur , elles semblent être une suspension subite de la circulation.

La durée de cette espèce de suspension anomale est très-variable; et souvent, dans une suite assez rapprochée de semblables intermittences, les uns égalent en durée une contraction complète du cœur, d’autres woccupent que la moitié, le tiers ou le quart de cetintervalle, et d’autres enfin sont si courtes qu’on ne les sentirait certainement pas dans un pouls moins fréquent et qui en offrirait de semblables après chaque contraction des oreillettes.

Leur retour n’offre pas moins d’irrésularité, et souvent, après avoir senti un repos inégal après deux ou trois contractions successives ou très-rapprochées des oreillettes, on n’en retrouve de nouveau qu'après dix, vingt, et même cent pulsations complètes du cœur.

Si l’on se contente de toucher le pouls sans examiner comparativement les battements du cœur avec le stéthoscope, on confond nécessairement cette espèce d’intermittence très-réelle avec la fausse intermittence produite par les variations de durée et de force à la fois des battements du cœur qui àété décrite ci-dessus (pag. 394). Mais cette fausse intermittence est, d’après ce qu’on vient de lire, très-facile à distinguer par le stéthoscope d’avec les arrets ou hésitations du cœur. Il n’est pas aussi aisé de préciser en quoi elle diffère des contractions multiples de l'oreillette (pag. 394). Ces puisations plus faibles et plus courtes étant en même temps beaucoup plus fréquentes, ressemblent tout à fait à des contractions de l’oreillette. Si, après une contraction des ventricules bien recounaissable à son impulsion et à son bruit sourd et prolongé, il en survient trois faibles et accompagnées d’un bruitéclatant , on ne peut savoir si elles sont dues à une contraction de l’oreillette faite en trois temps, ou si la première de ces trois contractions est celle de l’oreillette , et siles deux suivantes forment une pulsation complète du cœur. Mais s’ily a deux ou quatre contractions semblables, l'incertitude n’existe plus.

La dernière espèce d’intermittence, ou celle qui consiste dans l'absence d’une pulsation complète, qui revient quelquefois avecune périodicité exacte, à des intervalles plus ou moins éloignés, le pouls étant d’ailleurs régulier, constitue le signe avantcoureur de la diarrhée critique découvert par Solano de Lucques. Cet accident de la circulation n’est pas rare, et je lai observé fréquemment dans quelques épidémies ; mais il est probable qu’il est dans le génie de quelques constitutions médicales de ne pas le présenter, car, quelque soïn que j’aie pris de le rechercher dans d’autres temps, je n’ai

DES ORGANES DE LA CIRCULATION

pu le rencontrer. Cette espèce d’intermittence correspond plus souvent à une contraction des ventricules beaucoup plus faible que les autres, qu’à une interruption réelle de leur mouvement; et souvent le pouls même présente detemps en temps, dans ces cas, une pulsation extrêmement faible au lieu d’une intermittence totale.

Je n'ai pas encore trouvé l’occasion d'examiner état du cœur pendant l'espèce d’intermittence qui est accompagnée de la persistance de l’état de plénitude de l'artère (pag. 394). L’analogie doit porter à croire qu’ellea lieuimmédiatement après la contraction des ventricules; que ces organesrestent dans l’état de contraction tant qu’elle dure, et queleur diastole etlasystole des oreillettes qui l'accompagne ne commencent que lorsque cet état de spasme ou de contraction permanente des ventricules a cessé (1).

(1) Les intermiltences des battements du pouls peuvent être un phénomène tout nerveux : les maladies aiguës en offrent de fréquents exemples. Toutefois , lorsqu’elles persistent indéfiniment et sans que le système herveux.paraisse être d’ailleurs autrement troublé, il devient au moins extrêmement probable qu’elles dépendent de quelque rétrécissement de l’orifice aortique. Cette dernière altération peut-être , du reste, assez peu avancée pour ne traduire son existence par aucun autre symptôme : on n’observe ni palpitation, ni gène de la respiralion, ni œdème ; et l’auscultation, pas plus que la percussion, ne révèle aucune lésion du côté du cœur. Les intermittences peuvent être habituelles , ou ne se montrer qu’à de cerlains intervalles, et sous l’influence de causes appréciables. C’est ainsi que j'ai été consulté par un homme de soixante ans environ , qui faisait naître à volonté, chez lui, ces intermittences en montant un peu vite un escalier: hors cette circonstance, il n’en éprouvait

. jamais, et il ne présentait d’ailleurs aucun signe d’affec-

tion du cœur. J'ai vu plusieurs individus qui paraissaient, comme Le précédent , très-bien portants, et chez les quels le pouls, ordinairement très-naturel , devenait intermittent, sous l'influence de toutes les causes physiques on morales qui accéléraient la circulation. Il est, enfin, d’autres personnes chez les quelles ces mêmes intermittences se produisent ainsi, à des intervalles plus ou moins éloignés les uns des autres, d’une manière toute spontanée. Il y a de ces malades qui annoncent chaque intermitlence qui alieu dans leur pouls par un arrêt qu’ils sententtrès-distinetement avoir lieu dans lés contractions de leur cœur. Cette sensation est pour quelques-uns très-pênible, elle est accompagnée d’une vive anxiété, et par fois suivie de quelques palpitations plus ou moins violentes, après lesquelles le cœur ne présenie plus rien d’insolite , ni pour le malade , ni pour le médecin.

Chez d’autres malades , l’intermittenee habituelle du pouls coïncide bien avec les signes qui caractérisent une affection du cœur ; mais, en auscultant cel organe, on ne découvre aucun de ces bruits qui se lient ordinairement à un rétréeissement de l’orifice aortique. L'absence de ces bruits n’est pas une raison suflisante pour se refuser à admettre l’existence de ce rétrécissement : on peut seulement en induire que, par son siége, l’altération qui le produit, tout en s’opposant au libre passage du sang, ne détermine aucun bruit anormal. C’est ainsi que chez une femme morte à la Charité, après avoir présenté un pouls des plus intermittents, mais sans aucun bruit de frottément à la région précordiale, je trouvai les trois valvules sigmoïdes de l'aorte envahies , à leur base seulement, par des points cartilagineux et osseux : dans le reste de leur étendue, elles étaient parfaitement saines ; les parois du ventrieule gauche étaient hypertrophiées, etsa cavité médiocrement dilatée. On n'avait saisi autre chose, pendant la vie, à la région précor-

Plusieurs des faits exposés dans cette analyse des battements du cœur ont dû prouver que Papplication de la main sur la région de cet organe et l’exploration du pouls sont des moyens bien suffisants de s’assurer de l’état de la circulation. L'état du pouls surtout, examiné ainsi qu’on Pa fait jusqu'ici, seul et sans le comparer à celui du cœur, est aussi souvent propre à induire en erreur qu’à fournir des indications utiles; et malgré les ingénieuses et subtiles recherches deGalien, de Solano , de Bordeu, de Fouquet, et des médecins chinois, je pense que tout praticien de bonne foi a dit plus d’une fois avec Celse : « Venis..….. maxime credinus fallacissimæ rei. » Je n’enténds pas contester l'exactitude de toutes les observations des auteurs que je viens de citer, etjereconnais volontiers même que plusieurs des plus curieuses sontjustes en général; que lon voit souvent le pouls dicrote précéder on accompagner les hémorragies nasales, le pouls ondulant coïncider avec la sueur, le pouls intermittent avec la diarrhée, et quel’on peut admettre, avec d’assez nombreuses exceptions, la distinction des pouls supérieur et inférieur.

Mais si l’on doit convenir de l’utilité de l’exploration du pouls sous ces rapports, il est plus évident encore que souvent le pouls ne donne que des renseignements nuls ou trompeurs sous des rapports beaucoup plus essentiels, et particulièrement sous ceux de l'indication de la saignée, du pronostic dans toutes les maladies, et du diagnostic dans plusieurs. Ce que Celse en dit en parlant des fièvres s'applique avec plus d’exactitude encore aux maladies des poumons et du cœur. Nous avons vu que, dans la péripneumonie et la pleurésie, l’absence de la fièvre et un pouls tout à fait naturel coïncident souvent avec une lésion grave, étendue, et au-dessus de toutes les ressources de la nature et de l’art. Dans la phthisie, la fièvre hectique est quelquefois suspendue pendant des mois entiers. Dans les maladies du cœur, le pouls est souvent faible, quelquefois même presque insensible, quoique les contractions du cœur, et particulièrement celles du ventricule sauche, soient beaucoup plus énerosiques que dans l’état naturel. Dans l’apopiexie, au contraire, onrencontre souvent un pouls très-fort chez des sujets dont le cœur ne donne presque plus d’impulsion.

Ces deux observations contraires seront faciles à vérifier par tout médecin qui se servira avec quelque suite du stéthoscope. Je les ai répétées chaque jour depuis dix ans : elles me paraissent tout à fait * inexplicables, si Von n’admet pas dans les artères une action indépendante de celle du cœur. Au reste, beaucoup d’autres faits semblent prouver que les divers systèmes d'organes qui servent à la

diale, que des battementsirréguliers et qui soulevaient fortement l'oreille.

Les intermiltences qui se lient de la manière la plus incontestable à un rétrécissement de l’orifice aortique du cœur peuvent diminuer et même disparaître à la suile de quelques émissions sanguines, du repos, et d’une diète convenable ; mais on les voit aussi se reproduire avec la plus grande facilité sous l’influence de la moindre activité imprimée de nouveau à la circulation.

: (Anprar.)