TROISIÈME PARTIE

circulation, maloré leur dépendance nécessaire et

réciproque, ont aussi une existence particulière,

qui, dans certains états de maladie et chez quelques

individus , est peut-être plus marquée et en quel-

que sorte plus isolée que dans l’état ordinaire. Les

observations des praticiens de tous les âges sur les

effets différents des saignées générales ou locales,

artérielles ou veineuses, déplétives ou dérivatives,

rentrent dans cette catésorie de faits. On en peut

dire autant du soulagement très-srand ou de la

guèrison complète de plusieurs espèces demaladies par une hémorragie de quelques onces, comparée à l’inutilité des saignées les plus copieuses dansles mêmes Cas; du peu daffaiblissement produit par

certaines pertes utérines ou par un flux hémorrhoï= dal excessivement abondant, comparativement au collapsus que produit chez les mêmes individus l’application de quelques sangsues. Je connais un homme qui à supporté plusieurs fois, sans s’en sentir aucunement affaibli, des saignées de huit à douze onces, et chez lequel l'application de deux sangsues à l’anus, faite dans deux occasions différentes , a produit chaque fois un anéantissement des forces musculaires égal à celui d’un malade qui quitte pour la première fois son lit après une fièvre grave de trois ou quatre septénaires.

Ces faits prouvent, ce me semble, entre autres choses, que la circulation capillaire est en quelque sorte indépendante de la circulation générale. L’influence de cette dernière sur la première paraît surtout bien peu forte dans certaines hémorragies utérines, intestinales, nasales et pulmonaires, que les saignées les plus abondantes suspendent à peine ou même ne peuvent aucunement modérer.

L’exploration du pouls est donc loin de pouvoir donner l’idée de l’état de la circulation en général: elle ne peut même pas faire connaître la manière dont elle se fait dans le cœur; car le pouls ne correspond qu’à la contraction du ventricule gauche, qui peut être régulière, ainsi que nous Pavons déjà dit, quand celles des oreillettes et du ventricule droit ne le sont nullement.

Le poulsne peut même donner d’une manière sûre et constante l’indication de la saignée. Tous les praticiens savent que, dans certains cas, et particulièrement dans l'apoplexie, la péripneumonie, la pleurésie, et les maladies inflammatoires des organes abdominaux , la faiblesse et la petitesse du pouls ne sont pas toujours des contre-indications à la saignée; et que souvent même l'artère reprend dans ces Cas, de la plénitude et de la force après une perte de sang plus ou moins forte. La distinction de ce pouls fictitié debilis est même un des points de pratique les plus importants et les plus difficiles dans le traitement des maladies aiguës ; c’est un de ceux qui doivent le plus fixer l’attention du médecin, car c’est dans ce cas surtout que lerreur est mortelle.

Le stéthoscope donne, à cet égard, une règle plus sûre que le tact des plus habiles praticiens. Toutes les fois que les contractions des ventricules du cœur ont de l’énergie, on peut saigner sans crainte, le pouls se relèvera ; mais si les contractions du cœur sont faibles, le pouls eût-il encore une certaine force, il faut se défier de la saignée.

EXPLORATION DES ORGANES DE LA CIRCULATION

Lorsque le pouls est très-fort et les contractions du cœur médiocrement énergiques, ce qui, comme je l'ai dit, arrive assez ordinairement chez les apoplectiques , on peut encore saigner utilement tant que l’on ne s’aperçoit pas d’une diminution trèssensible dans le bruit et l'impulsion des contractions du cœur. Mais quand le pouls et le cœur sont également faibles, il faut se garder douvrir la veine quels que soient le nom et le siége de la maladie : on détruirait infailliblement le peu de ressources’ qui peuvent rester encore à la nature. Tout au plus, s’il y a quelques signes de congestion sanguine locale, peut-on se permettre d’essayer, par lapplication de quelques sangsues, si le malade est encore en état de supporter utilement la saignée des capillaires.

La sûreté et la facilité avec lesquelles le stéthoscope donne ou exclut l'indication de la saignée dans les cas dont je viens de parler, et qui jusqu’ici ont été regardés par tous les praticiens comme du nombre des plus épineux, me paraissent être un des plus srands avantages que l’on puisse retirer de cet instrument ; c’est au moins le plus général, puisqu'il se rapporte à un des moyens thérapeutiques les plus utiles sans contredit ou les plus nuisibles qui soiènt au pouvoir dela médecine, et dont l'emploi peut avoir lieu dans presque toutes les maladies (1).

On aurait peut-être droit de s’étonner que l’exploration du pouls ait été sigénéralement employée par les médecins detousles âges et de tous les peuples, malsré son incertitude avouée par les plus instruits d’entre eux. La raison d’une pareïlle faveur est cependant facile à sentir; elle est dans la nature humainé : ce moyen est employé parce qu’il est d’un usage facile ; il donne aussi peu de peine

(1) Laënnec a sans doute grande raison d’insister, dans les considérations qu’on vient de lire, sur l'extrême importance qu’il y a à ne pas se contenter de l'examen du pouls, mais à s’enquérir aussi, par l’auscultalion, de l’état du cœur; il n’a pas moins raison d'établir qu’il n’y a souvent aucun rapport entre l’énergie des ballements artériels et celle de l'organe central de la circulation : mais faut-il conclure de ce fait incontestable que les artères sont animées, dans leur mouvement de dilatation d’une force propre, qui les soustrait, en partie du moins, à l’influence du cœur? Je ne le crois pas. Cela ne pourrait être tout au plus soutenu que pour les vaisseaux capillaires. Remarquez d’abord que, dans les cas les plus avérés, et les plus souvent observés, où l’on constate un désaccord entre le pouls et le cœur, c’est celui-ci dont Les contractions restent énergiques, et c’est V’artère dont le choc ordinaire est devenu plus faible. Or la petitesse anormale du pouls dépend toujours en pareil cas d’un état pathologiqué du cœur : ainsi elle se montre comme conséquence nécessaire, soit d’un rétrécissement de l’orifice aortique porté à un certain degré, soit d’une diminution considérable de la cavité du venlricule gauche ( dans le cas même où il y a hypertrophie de ses parois), soit d’un agrandissement extrême de cette même cavité. Quant au cas contraire, celui où le pouls reste fort, bien que les contractions du cœur soient devenues beaucoup plus faibles , il est au moins infiniment plus rare que le précédent ; et je doute fort que, dans l’apoplexie même, citée par Laënnec comme la maladie dans laquelle on observe le plus souvent ce désaccord entre les pulsations du cœur et celles deg artères, on l’ait bien souvent constaté, (Anprar.)

et d’embarras au médecin qu’au malade; le plus habile, après l’avoir employé avec toute l’attention dont il est capable, ose à peine en tirer quelques inductions, et hasarder des conjectures qui ne se vérifient pas toujours; et, par conséquent, le plus ignorant s’expose fort peu en tirant toutes les inductions possibles. Par cela même, ce moyen convient mieux aux hommes médiocres par la nature et par l’éducation, qui, parmi, les médecins , Comme dans les autres classes de la société, feront toujours le plus #rand nombre, que des moyens tout à fait sûrs, et qui permettraient de juger hatituellement et facilement de l’habileté du médecin , par l'exactitude de son diagnostic et de ses prédictions.

Cette raison, plus qu'aucune autre, me porte à croire que longtemps après que Putilité de l’auscultation médiate aura été reconnue unanimement par tous les médecins instruits , beaucoup de praticiens négligeront ou dédaigneront même l’emploi de ce moyen, comme ils contestent les avantages de la percussion, etne croiront pas avoir perdu leur temps à tâter le pouls d’un hypocondriaque ou à examiner jour par jour les déjections d’un péripneumonique.

Les faits que je viens d'exposer relativement à la discordance , souvent très-srande, qui peut exister entre les battements du pouls et ceux du cœur, particulièrement sous le rapport de la force, sont contradictoires à l’opinion la plus universellement adoptée par les physiologistes modernes, et qui veut que l’action des artères soit tout à fait dependante de celle du cœur. Bichat lui-même est tombé dans cette erreur. « À chaque espèce de mouve-

» mens du cœur, dit-il, correspond une espèce

» particulière de pouls. Je suis étonné que les au- » teurs, qui ont tant disputé sur la cause de ce » phénomène, n'aient pas imaginé de recourir à » l’expérience pouréclaircir la question. Sans doute » ily a une foule de modifications dans le pouls » qu'illeur aurait été impossible de voir coïncider » avecles mouvements du cœur; mais le pouls rare » et fréquent, le fort et le faible, l’intermittent, » l’ondulant, etc., se concoivent tout de suite en » mettant le cœur à découvert, et en plaçant en » même temps le doigt sur une artère. On voit » constamment alors, pendant les instants qui pré- » cèdent la mort, que quelle que soit la modifica- » tion de la pulsation artérielle, il y a toujours » une modification analogue dans les battements » du cœur, ce qui ne serait pas certainement si le » pouls dépendait spécialement de la contraction » vitale des artères... Je mai jamais vu le mouve- » ment du cœur ne pas correspondre constamment » à celui des artères, etc. (2). |

Je ne sais jusqu’à quel point on peut comparer : les battements du cœur vus, aux battements artériels sentis , et je crois que cette comparaison est de sa nature très-sujette à illusion, d'autant qu’on ne peut la faire que sur un animal expirant dans les tortures; mais je puis assurer que l’on se con-

pt es Anatomie générale, À. x, p. 136, édition Béclard.

vaincra promptement de l’exactitude de l'opinion contraire, en examinant comparativement le pouls et le cœur de certains malades, et surtout des apo: plectiques et des personnes attaquées de maladies du cœur. Tout ce que nous avons dit du bruit de soufflet et du frémissement cataire du cœur et des artères vient encore à l’appui de lopinion que nous adoptons.

En terminant cette analyse des contractions du cœur dans l’état de santé et de maladie, je dois dire que l'exploration du cœur est celle dans laquelle l’auscultation immédiate, comparée avec Pauscultation médiate, présenterait le moins d’infériorité, si, pour les raisons que nous avons exposées ailleurs, elle n’était, dans la plupart des cas, à peu près impraticable. Ses principaux inconvénients seraient l’impossibïlité de bien appliquer l’oreille au bas du sternum chez beaucoup de sujets , l'auscultation simultanée des deux côtés du cœur dans presque tous les cas, la réunion du bruit de respiration et de ceux des gaz existant dans l’estomac à celui des battements du cœur, et quelquefois l'intensité beaucoup trop grande du bruit et de l’impulsion de cet organe perçus par une surface trop étendue.intensité quine permetpas d'analyser facilement les mouvements de ses diverses parties, La même chose a lieu, au reste, pour les autres bruits qui se passent dans l’intérieur de la poitrine ; et, lorsqu’ils sont très-forts, l'oreille les apprécie beaucoup moins bien que lorsqu'ils ont une intensité médiocre. Nous avons vu que la pectoriloquie est toujours beaucoup moins évidente