À PLUSIEURS CAS ÉTRANGERS AUX MALADIES

ARTICLE PREMIER

Application de l'Ausculiation à l'étude des phénornènes de la grossesse.

Je n’avais pas songé à appliquer l’auscultation à l'étude des phénomènes dela grossesse. Cette heureuse idée est due à mon compatriote et ami M. le docteur de Kersaradec, qui s’occupant à vérifier les faits contenus dans la première édition de cet ouvrage, voulut étudier, à l’aide de l’aus- Culiation, les mouvements exécutés par le fœtus dans le sein de la mère. Ses premières recherches furent faites sur une femme qui touchait au terme de sa grossesse. 11 obtint pour résultat la connaissance de deux phénomènes qui peuvent être regardés aujourd’hui comme les siones les plus certains de la grossesse : l’un est le battement du cœur du fœtus; Pautre, desisné par M. de Kergaradec sous le nom de battement simple avec souffle ou de bruit placentaire, parce qu’il en place le siéve dans le placenta ou dans la partie de la matrice Où il s'implante, est évidemment un battement artériel avec bruit de soufflet (1).

Les battements du cœur du fœtus se reconnaissent à des pulsations doubles semblables à celles du cœur de Padulte, mais beaucoup plus rapides, et dont la fréquence est ordinairement double de celle du pouls de la mère, Ces pulsations s’entendent distinctement dès le sixième mois et quelquefois même un peu plus tôt. Le lieu où elles se font entendre varie suivant la position de l'enfant, et est ordinairement assez étendu. Assez souvent cette étendue est de près d’un pied de long sur trois à quatre pouces de large ; mais il est toujours facile de juger le point précis d’où elles partent, à l’intensité du bruit qui, augmente ou diminue, sui-

rm mm mé

( (1) Mémoire sur l'Auscultation appliquée à l'étude de la £r05sesse, par M. Le Jumeau de Kergaradec, D.-M.-P, Paris 1822,

DE LA POITRINE

vant que l’on s'éloigne ou que l’on se rapproche de ce point. Il est probable que l’étendue de la surface abdominale de la mère où l’on entend les battements du cœur du fœtus doit être d’autant plus grande que le fœtus se trouve plus rapproché de ses membranes, et par conséquent qu’il y a moins d’eau dans l’amnios. |

Quelquefois on cesse d’entendre ce bruit pendant des heures, et même pendant des jours entiers, ce qui peutdépendre de la faiblesse plus grande des battements du cœur, mais ce qui dépend probablement plus souvent encore de ce que le fœtus se trouvemomentanément éloigné des membranes et ne leur touche paraucun point desondos; car, pour le bien entendre, il faut nécessairementquele tronc du fœtus, les membranes, l'utérus et les paroisabdominales de la mère se touchent immédiatement. Le anse d’intestin placée entre ces dernières et le corps de Putérus suffit pourempêcherde l'entendre, et les eaux,comme ayant la propriété conductrice du son à un moindre degré que les solides, doivent être ésalement un obstacle quand elles se trouvent interposées en trop grande quantité entre les membranes et le tronc du fœtus.

Ce signe est du nombre de ceux dont on ne peut révoquer en doute la certitude, et qui ne peuvent être simulés par rien; car quoique l’on entende quelquefois le cœur de la mère en appliquant le stéthoscope sur l’épigastre, les flancs ou les.lombes, l’extrême différence de fréquence qui existe entre les battements du cœur de la mère et ceux du cœur de lenfant, empêche que l'erreur soit possible à cet égard (2).

(2) M. Mayor, chirurgien distingué de Genève, a entendu Les battements du cœur du fœtus avant l'époque à laquelle M. de Kergaradec a commencé ses recherches; c’est ce qui résulte de la note suivante , insérée dans la Bibliothèque universelle , faisant suite à la Revue Britannique, L. 1x, novembre 1818, Genève. (Il s’agit du

rapport fait à l'Institut par M. Percy sur l'Auscultation

médiale). « Gelite observation nous en rappelle une de

APPINDICE.

L’agitation dela circulation chez la mère n'’influe pas, constamment au moins, sur l’état des battements du cœur chez l'enfant, et vice versd. M. de Kergaradec a remarqué une fois entre autres que pendant qu’il examinait les battements du cœur du fœtus , ils acquirent tout à coup une vitesse telle qu’il ne lui fut plus possible de les compter. La mère était dans unétat très-calme, et son pouls woffrait aucune accélération. Au bout de quelques instants , les pulsations fœtales reprirent leur fréquence accoutumée, qui varie de cent vingt à cent soixante. I1 m’est arrivé à moi-même de sentir le cœur du fœtus prendre tout à coup une énergie extraordinaire; le bruit devint presque égal à celui du cœur d’un adulte sain, mais sans impulsion et sans altération notable dans le rhythme ou la fréquence des battements. Ce phénomène ne dura que quelques secondes. La mère n’éprouva rien qui annonçât une émotion quelconque.

Le second phénomène découvert par M. de Kergaradec, et désigné par lui sous le nom de pulsations avec souffle , est évidemment une pulsation artérielle tout à fait isochrone au pouls de la mère, et avec bruit de soufflet. Cette pulsation n’est point accompagnée de la sensation du choc; on l’entend seulement, et elle paraît trop profondément située pour qu’on puisse la sentir. Le point où elle se fait entendre est immuable, mais il varie chez chaque individu, et l'étendue des parois abdominales dans laquelle on peut entendre ces pulsations est ordinairement moindre que celle où ilest possible d’entendre le cœur du fœtus. Le plus souvent elle n’est que de trois à quatre pouces carrés, mais quelquefois ces battements se font entendre dans un espace qu’on ne couvrirait pas avec la main. Dans une visite faite à l’hôpital de la Maternité avec MM. de Kergaradec et de Lens, nousles avons trouvées chez un sujet dans presque tout le flanc droit et les lombes du même côté; mais dans ces cas même, on sent parfaitement que ces pulsations n’occupent qu’un point très-circonscrit, et le bruit diminue à mesure qu’on s’en éloigne.

Ces pulsations m'ont présenté toutes les variétés du bruit de soufflet, excepté le sifflement, sur deux ou trois tons divers; mais je l’ai trouvé fréquemment sibilant , particulièrement vers le quatrième mois, époque à laquelle on commence ordinairement à l’entendre. Dès que le fond de l’utérus se trouve avoir dépassé le niveau du détroit, et peut être mis en contact avec les paroïis abdominales à l’aide de la pression exercée par l’extrémité du stéthoscope, on entend ce bruit très-distinctement,

» M. Mayor, habile chirurgien à Genève, qui nous a » Semblé très-intéressante dans ses rapports avec l’art » des accouchements et avec la médecine légale. Il a » découvert qu’on peut reconnaitre avec certitude si un » enfant est arrivé à peu près à terme, est vivant ou » nn, en appliquant l'oreille sur le ventre de la mère : » Si l’enfantest vivant, on entend fort bienles battements » de son cœur, et on les distingue facilement de ceux » du pouls de la mère(R.).» Cette note est du rédacteur. line me parait pas, au reste, que M. Mayor ait poussé plus loin son observation, puisqu'il n’a rien fait connaîire à cet égard depuis la publication du Mémoire de M. de Kergaradec. ( Vote de l’Auteur.)

et peut-être même plus fortement qu’à la fin de la orossesse. À cette même époque, ce bruit n’a présenté quelquefois un caractère que je nai pas trouvé à une époque plus avancée : 11 semble que le coup de soufflet, un peu sibilant , retentisse dans une bouteille vide. Plus tard le bruit de soufflet est presque toujours sourd très-diffus, et ne donne nullement la sensation du calibre artériel.

D'après les premières observations de M. de Kergaradec et celles qui ont été faites depuis , il paraît que ce bruit a constamment lieu au point d’insertion du placenta, et, par cette raison, M. de Kergaradec ledésigne aussi sous le nom de bruit placentaire. Ce fait demande d’autant plus à être vérifié, que la connaissance du point précis où est implanté le placenta peut devenir , dans bien des cas, d’une grande utilité pratique.

Le bruit de soufflet se fait entendre ordinairement dans le côté opposé à celui où l’on entend le cœur du fœtus mais cela n’est pas constant : j’ai entendu très-fréquemmentles deux bruits du même côté, et, dans une circonstance, M. de Kergaradec et moi avons entendu le bruit du cœur du fœtus derrière le bruit de soufilet , qui avait lieu à la partie antérieure de l’hypogastre, de sorte qu’il est probable que le placenta était implanté sur la partie antérieure de la matrice.

Au reste, je ne pense pas que ce bruit puisse se faire dans le placenta lui-même, quoiqu’on nesente que très-rarement le calibre artériel. Il est évident, pour quiconque a entendu le bruit de soufflet dans les carotides et la brachiale, que les pulsations avec souffle sont un phénomène identique, et qui doit se passer aussi dans une artère d’un certain volume ; et on ne peut, par conséquent, balancer qu'entre l’hypogastrique, l’iliaque primitive et les artères utérines. Il me paraît certain que les deux premières ne peuvent être le siége du phénomène; car, si cela était, il existerait des deux côtés de l’utérus à la fois, ou tantôt d’un côté, tantôt de l’autre , chez le même individu; on pourrait même le déterminer d’un côté ou de Pautre en variant la position du sujet et amenant la pression tantôt sur l'artère du côté gauche, tantôt sur celle du côté droit, et tout cela n’est pas. Si toutes les artères utérines pouvaient indifféremment donner le bruit de soufflet , on le sentirait dans des points diverset dans plusieurs à la fois, et probablement même on sentirait distinctement le calibre de Partère soufflante. Ce qui me semble le plus probable, c’est que le bruit est donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta. Quoi qu’il en soit, le fait suivant peut servir à prouver que le phénomène dont il s'agit est lié à l'existence et aux fonctions de ce corps. Je fis part des premières communications que m'avait faites M. de Kergaradec à l’un de nos amis communs, M. le docteur Ollivry, médecin à Quimper, qui a de fréquentes occasions de se livrer à la pratique des accouchements. Quelque temps après il me répondit ce qui suit : « J’ai reconnu bien positive- » ment sur quatre femmes la vérité des observa- » tions que vous n'avez communiquées. Je me suis » assuré , en introduisant la main dans la matrice » immédiatement après la sortie de lenfant, que

» le point où j'avais entendu les pulsations avec » souffle avantl’accouchement, correspondait exac- » tement à celui où le placenta était implanté. Je » suis tellement convaincu de cette vérité, que je » ne répéterai plus cette recherche, qui est assez

» pénible pour la nouvelle accouchée. S'il vous » fallait une nouvelle preuve à appui de l'opinion » que vous m'avez manifestée relativement à la » cause qui produit ce bruit de soufflet, vous la + trouveriez comme moi dans sa cessation à l’in- » stant même où l’on coupe le cordon ombili- » cal.»

Ce dernier fait me paraît tout à fait décisif , et en supposant même qu’on ne puisse par la suite parvenir à déterminer d’une manière plus positive le siége des pulsations avec souffle, il est certain qu’elles partent de larégion oùest implanté le placenta, et qu’elles sont liées à son action. Elles seront donc toujours bien nommées pulsations placentaires.

Le bruit placentaire n’est pas continuel ; il est des jours où on a beaucoup de peine à le trouver. Sans doute l’interposition d’une anse intestinale entre Putérus et les parois de l'abdomen peut quelquefois en rendre la perception impossible ; mais souvent on l’entend cesser et reparaître sous le stéthoscope sans que l'instrument ait été déplacé. Ce fait rentre, au reste, dans l’analosie du bruit de soufflet artériel, et confirme ce que nous avons dit de sa nature spasmodique.

Une autre analogie non moins remarquable et propre éscalement à confirmer ce que nous venons de diresur lesiése des pulsations avec souffle, c’est que les battements des sous-clavières, qui dans l’état naturel ne s’entendent point au-dessous des clavicules, deviennent très-sensibles quand ces artères donnent le bruit de soufflet,

Dansle cas d’une srossesse double ou multiple, il est évident que l’on entendrait deux cœurs,etmême deux pulsations placentaires dans des points différents de l’utérus. Après la sortie d’un premier fœtus, on pourraésalement reconnaître qu’il en existe un second. Déjà, depuis la publication du mémoire de M. de Kersaradec, je sais qu’une grossesse double a été reconnue à l’aide du stéthoscope quelques jours avant l’accouchement.

Outre l’avantasge de pouvoir déterminer d’une manière assez rigoureuse la position du placenta, il est très-probable, ainsi que Pa pensé M. de Kersaradec, que l’auscultation pourra donner quelques notions sur la position du fœtus avant même que la dilatation du col de Putérus existe. A raison dela courbure du fœtus enfermé dans ses membranes, il est évident que le dos est de toutes les parties de son corps celle dont le contact avec les parois utérines doit rendre plus facile la transmission des battements de son cœur; et par conséquent, lorsque ce bruit est clair et facile à percevoir, on en doit conclure que le dos du fœtus se trouve immédiatement sous le stéthoscope. Si ce bruit est faible, on doit penser qu’on est à quelque distance du dos , etsouvent même on distingue si le cœur est un peu à droite ou à gauche du point où l’on ausculte.

On peut aussi espérer que l’auscultation jettera

quelque lumière sur les srossesses extra-utérines ;

APPENDICE

mais je n'ai encore aucun fait à l’appui de cette opinion.

L'étude des phénomènes dont nous venons d

parler dans cet article demande incomparablement plus d'attention que celle de tous ceux que présen-. tent les maladies de la poitrine. Ces bruits étant très-faibles, il faut qu’un grand silence se fasse autour de l’observateur. Il faut quelquefois donner beaucoup de temps à Pobservation, et y revenir à plusieurs reprises, puisque les phénomènes sont intermittents ; il faut surtout se bien exercer à distinguer les bruits que l’on cherche, de quelques autres qui pourraient donner lieu à erreur, et particulièrement du bruit du cœur de la mère, d’un bruit sourd analogue à celui que produit le dégasement d’un gaz à travers un liquide un peu épais, et qui est dû à l’action péristaltique des intestins \ sur les vents qu’ils contiennent ; et enfin du bruit de contraction donné par les muscles de l’observateur, et qui est à peu près inévitable, parce qw’il est nécessaire d'employer une certaine force pour maintenir le stéthoscope appliqué de manière à ce qu’il fasse corps avec les parois abdominales et l'utérus. Si l’on applique immédiatement oreille, ce bruit est plus intense encore, parce qu’il faut une plus srande force.

ARTICLE I

Application de l’Auscultation au diagnostic des fractures ; des calculs de la vessie , des abcès du foie, des maladies de la caisse du tympan, etc.

J'avais pensé depuis longtemps que l’auscultation pouvait s'appliquer utilement à divers cas chirurgicaux , et particulièrement au diagnostic des calculs de la vessie et des fractures douteuses; je n'avais pu, faute d'occasions, et entraîné d’ailleurs pardes occupations toutes différentes, faire aucune recherche suivie à ce sujet. M. le docteur Lisfrane a publié dernièrement une belle suite d’observations et d'expériences qui ne laissent plus aucun doute à ce sujet, et qui déterminent d'une manière exacte les sisnes auxquels on peut reconnaître les cas de ce genre qui paraîtraient douteux (1). Nous allons exposer, d’après le Mémoire de M. Lisfranc, ces signes, que nous avons nous-mêmes vérifiés en partie.

$ Ier. Application de l’Auscultationau diagnostic des fractures.

Le stélhoscope, appliqué sur le lieu d’une fracture, produit, sous l'influence du plus léger mouvement que l’on imprime au membre, une crépitation plus manifeste que ne l’est à l’oreille nue celle que l’on obtient par les mouvements les plus étendus. Souvent même la légère pression que l'oreille imprime au stéthoscope suffit pour la dé-

(1) Mémoire sur de nouvelles applications du stéthoscope, par J. Lisfranc, membre lilulaire de V'Acad. royale de Méd., ele.

APPENDICÉE.

terminer; et, sous ce seul rapport, l’usage du stéthoscope aurait déjà un grand avantage sur l'exploration par la main, puisqu'elle évite aux malades des douleurs souvent très-vives.

La crépitation fournie par les fragments des os compactes donne un bruit éclatant, et qui a de Vanalogie avec celui que produit un morceau de bois que l’on rompt sur le genou ; elle est accompagnée d’une sensation d’âpreté qui fatigue loreille.

La crépitation des fragments des os spongieux est plus sourde, et donne la sensation de l’action d’une lime sur ces os; de temps en temps seulement on entend quelques sons plus éclatants, et analogues à ceux de la crépitation des os compactes, mais moins bruyants.

Le bruit de la crépitation n’est nulle part plus fort qu’au lieu même de la fracture : il diminue à mesure qu'on s’en éloigne; mais il peut être entendu à une grande distance lorsque la fracture intéresse la substance compacte d’un os long. La crépitation, dans les fractures du fémur surtout, peut être entendue jusque sur le crâne. La déter-

mination du lieu précis de la fracture devient,

d’après ce qui précède, très-facile à faire, d’autant que le bruit perçu est accompagné de la sensation du point plus ou moins éloigné où il se fait.

La crépitation des fractures obliquesest plus forte que celle des fractures transversales ; mais s’il y a chevauchement , elle devient quelquefois plus obscure, et alors une oreille peu exercée ne l’entendrait peut-être distinctement qu’à l’aide d’une extension et d’une contre-extension légères.

Si la fracture est comminutive, le stéthoscope donne distinctement la sensation de plusieurs esquilles séparées.

En général, plus on appliquera Pauscultation à des objets divers, et plus on trouvera quele tactde l'oreille a , dans une multitude de cas, une délicatesse tout à fait surprenante. Nous avons déjà vu que, réuni à l’ouïe, il donne dans plusieursmaladies des organes thoraciques les sensations d'humidité et de sécheresse , de forme et &’étendue. J'ai distingué, dans des fractures faites sur des lapins, la forme pointue ou obtuse, et la comminution, lorsque la main, à raison de l’épaisseur des parties molles, ne reconnaissait ces circonstances que d’une manière obscure et douteuse.

Lorsque des liquides sont épanchés autour des fragments, ilse joint à la crépitation un gargouillement que M. Lisfranc compare à celui que produit le pied dans un soulier plein d’eau. Quand la fracture est compliquée d’une plaie des parties molles qui pénètre jusqu’au lieu même oùelle existe, à la crépitation se joint un bruit de souffle analogue à celui que font entendre des inspirationset des expirations fortes, la bouche restant toujours largement ouverte. | |

ILest impossible de confondre la crépitation des fractures avec la sensation fournie par les surfaces articulaires déplacées dans une luxation : cette sensation est sourde et obscure ; c’est celle de deux surfaces polies et humides glissant l’une sur l’autre.

Il suit de ce que nous venons de dire qu’au moyen du stéthoscope, on peut reconnaitre facile-

ment, et sans occasionner de douleur aux malades, toutes les fractures, et même celles dont l’existence , habituellement difficile à constater, reste quelquefois douteuse , même après la guérison, pour les plus habiles chirurgiens, et particulièrement les fractures du colet des condyles du fémur; celles du péroné, surtout à sa partie inférieure ; celle de la malléole interne ; les fractures loncitudinales et obliques de la rotule; celles des os du bassin; celles du radius et du cubitus, lorsqu'un seul de ces os est cassé ; celles du col de l’humérus et des condyles de cet os; celles de l'extrémité acromienne de la clavicule ; celles de lomoplate et des côtes ; celles de la colonne vertébrale; enfin, les fractures accompagnées d’un sonflement considérable des parties molles environnantes, comme sont surtout celles qui ont lieu dans le voisinage des articulations. Dans tous ces cas, le stéthoscope, appliqué sur le lieu même de la fracture, fera entendre la crépitation à Paide du plus léger mouvement imprimé au membre fracturé, et le plus souvent même par la simple pression que demande l'application exacte de l'instrument. Lorsqu'une grande épaisseur de parties molles, augmentée encore par le gonflement inflammatoire , rendra le signe plus obscur, on appliquera le stéthoscope sur le point de l'os fracturé le plus voisin de la peau, ou même sur l’un des os qui s’articulent avec lui, la crépitation, comme tous les sons, se propageant mieux à travers des corps un peu denses, tels que des os, qu’à travers des corps mollasses comme les muscles et le tissu cellulaire: ainsi, pour la fracture du col du fémur, on fera bien d’appliquer le stéthoscope sur le srand trochanter, ou sur la crête de l’os des iles.

SIT. Application de l’auscultation au diagnostic des calculs de la vessie.

Le cathétérisme est, sans contredit, un excellent moyen de constater l’existence d’un calcul dans la vessie : cependant la sensation que donne le choc du cathéter contre la pierre est quelquefois douteuse , il n’est arrivé que trop souvent aux plus habiles chirurgiens de tailler des malades qui n’avaient pas la pierre; et il est peu d'années que ce malheur n’arrive encore dans quelqu’une des capitales de l’Europe. On peut affirmer qu’il n’arrivera plus, au moins aux chirurgiens qui , dans les cas douteux, ne se décideront à opérer qu'après avoir exploré à l’aide du stéthoscope.

Lorsque la vessie contient un calcul, si l’on applique le stéthoscope sur le sacrum ou sur le pubis, pendant qu’un aide promène le cathéter dans la vessie, on entendra le choc de cet instrument sur le caiCul beaucoup plus fortement et plus disünctement qu’on ne le fait à distance et à l’oreille nue, et, dans les cas les plus obscurs, Ia sensation en sera tout aussi évidente que le serait en plein air le bruit donné par un coup beaucoup plus fort, porté avec la sonde sur une pierre.

! Si, au contraire, la vessie ne contient point de Calcul , lorsque l'urine qui y est contenue sera presque entièrement écoulée, on entendra un garsouillement analogue à celui que produit la salive

poussée rapidement entre les dents, la bouche étant fermée. Lorsque la vessie est entièrement vide, les mouvements réguliers que lon imprime au cathéter font entendre un bruit qui porte avec Jui la sensation du jeu d’une pompe foulante et aspirante. Ces derniers bruits sont sans doute dus à la présence d’une certaine quantité d’ air introduite en même temps que le cathéter.

On sait que le célèbre Desault a été trompé luimême par une tumeur fongueuse de la vessie qu'il prit pour un calcul. M. Lisfranc a voulu vérifier si une production de ce genre pourrait en imposer à l'oreille armée du stéthoscope : il a placé en conséquence dans la vessie des morceaux de muscles et d’autres tissus mous, et il n’a entendu que ce que Von entend quand la vessie est vide ou ne contient que très-peu d'urine.

IL est une multitude d’autres cas où l’obscurité de la sensation fournie par le choc de la sonde peut cesser à laide du stéthoscope appliqué au voisinage du point où on la dirige , et entre autres les corps étrangers introduits dans Voreille , les fosses nasales, le pharynx, l’æsophage, le rectum, les plaies, et celles d’armes à feu surtout. Je ne doute pas que les bruits différents donnés par le choc de la sonde contre une balle, une pointe d épée, un éclat d’obus , placés profondément auprès d’un 0$ ; OU implantés dans sa substance, ne fassent reconnaitre ces corps étrangers beaucoup plus facilement que Ja sensation transmise à la main par la sonde. il en doit être de même dans les cas de nécrose et de carie, et, en général, dans tous les cas où la sensation donnée par la sonde laissera encore dans le doute. Si l’on touche ou non une surface osseuse, ou un corps étranger plus dur ou plus mou qu'un os, le stéthoscope appliqué le plus près possible du point frappé, ou sur los le plus voisin , donnera une conviction beaucoup plus pleine.

Je pense que les injections que lon a coutume de faire dans les plaies fistuleuses pourraient quelquefois fournir un nouveau moyen d'exploration propre à faire connaître , plus complètement que la sonde , étendue et la situation des clapiers et des trajets fistuleux. En effet, une certaine quantité d’air pénètre nécessairement avec l'injection , et il serait facile de l’ausgmenter en injectant de Pair après avoir injecté de l’eau : le sargcuillement qui en résulterait serait tout à fait analogue au râle caverneux, qui, comme je lai déjà dit, indique l'étendue des excavations ulcéreuses du poumon.

Ç ui. Application de l'Auscultation au diagnostic des abcès du foie.

Je pense que l’application du stéthoscope pourra encore faire reconnaître les abcès du foie, et les kysteshydatiques formés dans ce viscère, lorsqu’ils viendront à s'ouvrir, soit dans l'estomac ou les intestins, soit dans le poumon , comme on En à VU quelques exemples. Dans les deux premiers cas, en pressant l'abdomen dans la portion molle de Phypocondre droit, on obtiendra probablement un

gargouillement manifeste dû à l'introduction des

gaz intestinaux dans lexcavation du foie. Dans le dernier, c’est-à-dire, dans le cas de communica-

APPENDICE

tion fistuleuse de l'abcès du foie avec les bronches,je ” ne doute pas que lon n’obtienne la toux et la respipiration caverneuse, le râle de même nature, peutêtre même la transmission de la voix à travers le tube du stéthoscope, et, si l’excavation était trèsvaste, le tintement métallique. 9

Ç iv. Application de l’Auscultation au diagnostic des maladies de la caisse du tympan, de la trompe d’Eustache , et des sinus des fosses nasales.

Je n’ai songé que depuis l’année dernière à cette application, qui, je le pense, pourra donner quelques résultats utiles. J'ai seulement constaté les faits suivants : si l’on applique sur la base de Papophyse mastoïde le stéthoscope garni deson obturateur, ou, mieux encore, muni d’un obturateur d’un demi-pouce seulement de diamètre à son extrémité, qui doit être creusée en forme de pa-. villon , et si l’on recommande en même temps à la personne sur laquelle on fait cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un soufile qui indique la pénétration de Pair dans les cellules mastoïdiennes. |

s’il se trouve un peu de mucosité dans la trompe d’Eustache , ou dans la caisse du tambour, on entend un garsouillement fort analogue au râle mu: queux , et l’on distingue facilement sil est dans Ia trompe d’Eustache, dans lacaïsse ou dans les cellules mastoïdiennes, Ce phénomène s’observe fréquemment chez les personnes attaquées dun coryza, même léger; il n’est pas toujours accompagné de dureté de l’ouïe.

Si la mucosité vient à obstruer complètement la trompe, on n’entend plus rien jusqu’au moment où élle se débouche par les efforts indiqués cidessus.

L’inspiration très-forte faite par lenezremue également la masse d’air contenue dans les sinus des fosses nasales et dans les cavités de l’oreille , et fait entendre un bruit fort semblable à celui de la respiration bronchique.

Lorsque l’on applique le stéthoscope sur Papophyse mastoïde, le conduit auditif externe, les bosses sourcilières, les os maxillaires supérieurs ou le nez d’un homme sain, et qu’on le fait parler, onentend retentir la voix à peu près comme elle le fait dans la trachée, mais avec beaucoup moins de force. Quelquefois cependant elle traverse évidemment le stéthoscope. Cette résonnance, qu’on pourrait appeler rhinophonie , puisqu’elle est due au retentissement de la viox dans les fosses nasales et dans la partie de l'oreille interne quiest en communication avec elles, s'entend plus ou moins sur toute l'étendue du crâne, et cela se conçoit d’autant plus facilement que la substance cérébrale est assez compacte pour être un bon conducteur du son.

De ces faits, on peut conclure que l’auscultation deviendra un moyen sûr de reconnaître l’oblitération permanente de la trompe d’Eustache, et servira à déterminer les cas dans lesquels on peut ten-

APPENDICE

ter, pour remédier à la surdité, soit de faire des injections dans ce conduit, soit de perforer le tympan suivant la méthode d’Eli, renouvelée par Astley Cooper (1). Le même moyen d'exploration pourra s'appliquer sans doute à l’étude de diverses autres affections de l’oreille interne , et particulièrement des suppurations catarrhales et ulcéreuses qui y ont leur siése.

J'ai exploré l'oreille d’une dame âgée d'environ quarante-cinq ans, dâns un moment où elle éprouvait un fintouin auquel elle est sujette depuis plusieurs années : je n’ai absolumentrien entendu.L’air cireulait avec plus grande libertédans la caïsse du tympan, la trompe d’'Eustache et les cellules miastoïdiennes. Ce bruit semblerait par conséquent n’être qu’une illusion d’acoustique. Le bourdonnement oreille, exploré de la même manière, n’a

paru dépendre d’une contraction spasmodique des

muscles qui meuvent les osselets.

Le stéthoscope, appliqué sur les bosses sourcilièreset àlaracine du nez, faitentendre la pénétration de l'air dans les sinus frontaux et éthmoïdaux. En appliquant l'instrument sur l’arcade dentaire supérieure ou sur l'os de la pommette, on entend Vair pénétrer dans les sinus maxillaires. On doit par conséquent penser que le stéthoscope donnera des signes utiles de plusieurs aladies de ces cavités, et particulièrement des collections muqueuses ou purulentes qui s y forment. Je ne doute pas que les mouvements des larves de l’œstre, qui pénètrent si souvent dans les fosses nasales des chevaux et des bêtes à cornes, ne produisent des bruits propres à faire reconnaître leur présence.

Il est une multitude d’autres cas particuliers où Pauscultation, seule ou aidée de quelque autre méthode d'exploration, telle que la pression ou VPaction de la sonde, pourra fournir des données utiles : ainsi l’emphysème commençant et profond se reconnaîtra beaucoup plus vite en pressant un peu fortement le stéthoscope sur la partie affectée, que par la simple pression des doigts. Dans les cas où cet accident est la suite d’une plaie pénétrante et fort oblique de la poitrine, on reconnaîtra aisément le point où l'air traverse les parois thoraciques; il en sera de même dans le cas d’un abcès du poumon s’ouvrant à l'extérieur, etc.

$ V. Application de l’Auscultation à la médecine véterinaire, etc.

J'espère que l'utilité de l’auscultation médiate

(1) Le passage suivant d’une letire écrite à Haller prouve qu'Eli , chirurgien de Paris , mort vers le milieu du dernier siècle, est le premier qui ait eu l’idée de cette opération, et qui l'ait exécutée : Est Lutetiæ homo quidam Et dictus, qui surditatem curare audet, dummodd malum non a paralysi nervi septimi paris orialur. En vero ejus methodum : {ympanum exscindit et subpositum immiütit. Fecit vero experimenta quædam , quæ salis benè ipsi cesserunt (Epistolæ ad Hallerum scriptæ). Les essais d'Eli fixèrent , à ce qu’il paraît, fort peu l'attention des chirurgiens de son temps; car M. Tenon, mort il y a peu d'années, doyen d’âge des chirurgiens de Paris, et que j’ai interrogé à ce sujet, n’en avait conservé aucun souvenir, quoiqu'il eût connu personnellement Eli. ( Note de l’Auteur.)

ne se bornera pas à la médecine humaine, et que l'art vétérinaire pourra en tirer quelque parti. Je ne crois pas cependant qu’elle puisse jamais devenir aussi utile chez les animaux que chez l’homme. Outre les signes tirés de l'exploration de la voix, qui deviennent nuls chez les premiers, et que l’on ne pourra jamais remplacer qu’imparfaitement par ceux que peuvent donner la toux, le hennissement, le mugissement, etc., etc, d’autres obstacles s’opposeront encore à ce qu’on puisse obtenir des résultats aussi étendus que chez l’homme. Mes occupations ne n’ont pas permis de faire beaucoup de recherches de ce genre; maïs les premières que j'ai faites n’ont montré tout de suite que, pour appliquer lauscultation à l’art vétérinaire, il faudrait une étude toute nouvelle et de longues observations comparatives faites sur les animaux sains et malades. Voici les principaux obstacles que j’ai rencontrés : 1° Chez les grands quadrüpèdes, tels que le cheval et le bœuf, le cœur n’est pas facile à sentir, à cause de la position gênante qu’il faut prendre pour le trouver, et de la forme du sternum; 20 chez le cheval, et probablement chez tous les herbivores, la respiration est si peu bruyante qu’on l’entend à peine, même quand l'animal vient de courir. Je crois cependant que, dans l’état de maladie, elle serait plus facile à entendre dans les parties saines du poumon, dont Paction se trouve, dans ce cas, doublée ou triplée; et j’ai même reconnu une péripneumonie chez une vache, aussi facilement que j’eusse pu le faire chez l’homme: Chez le chien, le chat, et probablement chez tout les carnivores, la respiration est aussi facile à entendre que chez Phomme.

Maloré les inconvénients que je viens d’indiquer, je ne doute pas qu’à l’aide d'observations attentives et suivies, on n’obtienne encore de l’auscultation médiate beaucoup de résultats utiles à l’art vétérinaire, surtout en y joignant la percussion de la poitrine:

f. VI. Application de l’Auscultation à l'éducation des sourds-muets.

Il est encore ün autre art aussi étranger à celui dont je viens de parler qu’à la médecine humaine, qui pourra peut-être retirer quelque avantage de l’auscultation médiate : c’est l'éducation des sourdsmuets. M. Itard, médecin de l'institution des Sourds-Muets à Paris a prouvé dans deux Mémoires lus, il y a quelques années, à la Socitété de la Faculté de Médecine de Paris (2), que la plupart des sourds-muets ne sont pas complètement sourds; que beaucoup ne le sont qu’à un assez médiocre degré, et qu’une simple dureté de l’ouïe qui forcerait à peine un adulte, chez lequel elle surviendrait tout à coup, à prêter l’oreille plus attentivement, et à faire parler un peu haut, suffit lorsqu’elle est congénitale, ou lorqu’elle est survenue dans les premières années et avant que l'enfant ait appris parfaitement à parler, pour produire le même effet

(2) Bulletin de la Société de la Faculté de Médecine de Paris, 1808, n° v.

que la surdité complète, c’est-à-dire le mutisme, M. Itard est parvenu, à force de soins etde patience, à rendre plus ou moins complètement l’ouïe et la parole à quelques uns de ces sujets. Le procédé qu’il a employé consiste à faire peu à peu l’éducation de l’ouïe, en faisant entendre d’abord des sons très-forts ou aigus, puis des sons moins bruyants et d’une autre nature, et successivement la voix articulée. Une des expériences consignées dans cet ouvrage me paraît propre à rendre cette éducation plus facile, et à en abrécer la durée. Je cherchais depuis quelque temps une occasion de faire quelques essais à cetégard, lorsqu'un sourd-muet entra à l'hôpital Necker, vers le commencement du mois de mai 1819, pour une indisposition assez légère, Cet homme, naturellément intelligent, a recu pendant quelque temps les leçons de l’abbé Sicard, et écrit de manière à se faire bien comprendre. Comme presque tous les sourds-muets, il entend certains bruits très-farts, comme ceux d’un coup de canon ou de fusil, d’une cloche sonnée à peu de distance, etc. J’appliquai sur ma trachée l’une des extrémités du stéthoscope, et posant l’autre sur son oreille, je prononcaiquelquesmots. Ilretira aussitôt la tête, se frotta l’oreille, et témoigna que ce qu’il avait entendu luiproduisait lamême sensation que plusieurs coups. de fusils tirés coup sur coup. Je recommandai à une élève derépéter plusieurs fois l'expérience, et au bout de deux ou trois jours, il y était habitué, et n’en éprouvait plus de sensation désagréable. Je mis alors devant lui cinq objets différents : un morceau de bois, une clef, une pièce d'argent, une Plume et des ciseaux; je lui en prononcaïi les noms à travers le stéthoscope appuyé sur ma trachée, pendant qu’un élève indiquait les objets, et je lui fis entendre par écrit que je désirais qu’il me les désignât, s’il trouvait quelque différence entre les sons de chacun d’eux. Je les lui fis désigner d’abord dans l’ordre où ils se trouvaient, puis dans l’ordre inverse, et enfin en les nommant dans un ordre variable. Au bout d’un quart d’heure, il distinguait parfaitement bois, et ne le confondait avec aucun autre mot; mais il se trompait souvent d'argent à ciseaux et de clef à plume. Le lendemain, les erreurs étaient moins fréquentes, et à la troisième lecon, elles étaient plus rares encore. Quoiqu’on ne puisse à proprement parler tirer aucune conclusion d’un essai de cette nature, je n’ai pas cru devoir le taire; je pense qu’il suffit pour engager les hommes qui en auront le temps et l’occasion à répéter la même tentative d’une manière plus suivie, et particulièrement chez les sujets qui, par leur jeunesse et par la persistance d’un reste de la faculté d'entendre, peuvent donner plus d'espérance de suceès.

J’emploie habituellement le même moyen pour me faire entendre de malades sourds que je renconire à Phôpital, et il équivaut à peu près à un cornet acoustique. Le même moyen peut être employé pour obtenir des réponses de certains malades plongés dans un coma que la surdité fébrile fait paraître plus profond qw’il ne l’est réellement.

APPENDICE