DEUXIÈME PARTIE

jaune, épaisse, semblable à celle que la malade avait expectorée, étaient d’un volume fort inégal : les plus grandes auraient pu contenir l’extrémité du pouce. Elles étaient séparées les unes des autres par des cloisons assez fermes, formées par le tissu pulmonaire condensé, Ces cavités ne ressemblaient en aucune manière à celles qui résultent de la fonte des tubercules, non plus qu’à celles qu’on trouve dans la phthisie ulcéreuse (1)..En les examinant avec attention, on reconnaissait, qu’elles. communiquaient avec les bronches , dont elles étaient évidemment la continuation.

Ces conduits, à peu de distance de leur origine, et à peu près vers l’endroit où ils cessent, d’être cartilagineux, se dilataient considérablement , et, conservaient le même diamètre ou devenaient.de plus en plus larges jusqu’à leur terminaison au voisinage de la surface Gu poumon. Dans leur trajet, ils donnaient, de distance en distance, des rameaux dont les uns étaient dilatés et les autres ne l’étaient point. Les parois des portions, dilatées présentaient çà et la de petits points cartilagineux, et quelques points osseux, qui existaient pour la plupart sur les petits éperons que forme, à l’intérieur des conduits bronchiques, origine des bronches collatérales, IL fut impossible de distinguer dans ces parois plusieurs membranes : elles ne paraissaient formées que d’une seule, beaucoup plus dure et plus lisse que les parois saines des bronches dépourvues de cartilages ; maïs cette membrane ne pouvait être isolée du tissu pulmonaire. On ne put découvrir nulle part la moindre ulcération, de sorte que le pus que ces cavités contenaient paraissait avoir été exhalé. Tel était l’état de presque tous les vaisseaux bronchiques appartenant au lobe supérieur du poumon droit. Les plus dilatés pouvaient avoir acquis sept à huit fois leur volume ordinaire; il y en avait qui l’étaient beaucoup moins et d’autres l’étaient d’une manière à peine sensible. Toutes ces cavités réunies occupaient environ les trois quarts du lobe supérieur du poumon. Quelques-unes n’étaient séparées que par des cloisons très-minces , formées par le tissu pulmonaire condensé , et réduit à l’état d’une véritable membrane. Dans ces cloisons, de même que dans presque tout, le reste de ce lobe, le tissu pulmonaire était noirâtre, compacte, et parsemé de beaucoup. de points noirs, parmi lesquels on distinguait quelques portions de #élanose de la grosseur d’une lentille et plus; le tissu pulmonaire paraissait plutôt condensé par la pression que réellement endurci. Quelques portions, vers. la. surface, étaient seulement flasques et un peu engouées, mais d’ailleurs encore perméables à l’air. Dans les lobes moyen et inférieur du même poumon, il n’y avait que quelques bronches dilatées, dont aucune ne formait de cavité bien considérable, Il y avait çà et là quelques portions de tissu pulmonaire noir ou noirâtre et dur ; tout le reste était mou, sans ressort, et un peu engoué de sérosité sanguinolente, surtout postérieurement. |

(1) Bayle appelait ainsi la gangrène partielle du poumon. ( Note de l'Auteur.)

MALADIES DES BRONCHES

Dans le lobe supérieur Gu poumon gauche , il y avait deux ou trois bronches sensiblement dilatées, rouges, dures, et enfin dans l’état décrit ci-dessus ; mais elles ne formaient pas de cavité considérable. On n’aperçut aucune bronche dilatée dans le lobe nférieur de ce poumon; son tissu était d’ailleurs semblable à celui du poumon droit.

La membrane muqueuse du larynx et de Ia trachée était saine.

Le cœur était sain. Quelques points osseux existaient à la surface interne de Paorte , à son origine.

Le foie était sain. Le vésicule biliaire renfermait une bile verte et épaisse, et de plus deux calculs, dont l’un du volume d’une grosse aveline, l’autre un peu moindre. Les conduits biliaires étaient sains. jé La matrice était volumineuse, bosselée à sa surface, ce qui était dû à plusieurs corps fibreux renfermés’ dans son tissu , et dont le plus gros avait le volume d’une noix. Le col de l’utérus formait dans levagin un bourrelet épais, qui paraissait dù à l’infiltration de son tissu. La membranehymen existait dans toute son intégrité.

Os. III. Dilatation générale des bronches dans un poumon ; transformation de la substance pulmonaire en fibro-cartilage. — Un malade entré à l'hôpital Necker, dans Phiver de 1821 à 1822, toussait et crachait une matière mucoso - puriforme aboñdante, depuis une pleuro-péripneumonie qu’il avait eu vingt ans auparavant. Il avait de Poppression, el présentait une résonnance bronchophonique assez marquée autour de la pointe de l’omoplate gauche : ce côté de la poitrineétait rétréci d’un tiers. Il mourut subitement avec des symptômes dapoplexie , après avoir passé seulement quelques heures à l’hôpital. Des circonstances particulières ne permirent pas d'ouvrir la tête. |

Le poumon gauche, réduit au volume des deux poings, adhérait de toutes parts au moyen d’une membrane fibro-cartilasineuse , excepté vers la résion de l’omoplate, Où cette membrane. était séparée de la plèvre costale par des lames d’un tissu séro-fibreux longues d'un pouce. Get espace contenait environ trois onces de sérosité sansuinolente, et la surface des membranes accidentelles et de la plèvre costale y présentait une teinte livide. La totalité de ce poumon était transformée en une substance dont l’aspect et la consistance annonçaïient un état moyen entre celui du cartilage et celui du tissu fibreux. Les deux lobes, réunis entre eux par des adhérences intimes, étaient cependant faciles à distineuer : le supérieur offrait une teinte grise ardoiïsée uniforme dans toute son étendue ;l’inférieur, au contraire, était aussi blanc qu’un tendon. Coupé par tranches minces, ce tissu était lésèrement demi-transparent ; il n'avait rien dé la flaccidité d’un poumon simplement privé dair par la compression. Les rameaux bronchiques étaient pour la plupart évidemment dilatés; car leur diamètre ne variait guère que de deux à trois lignes depuis les premières divisions jusqu'aux dernières, qui se terminaient en culs-de-sac. Les ramifications plus petites étaient oblitérées et confondues avec le tissu pulmonaire , devenu demi-cartilagineux. On les y

distinguait cependant en quelques points à leur direction , et à leur texture plus fibreuse. La plupart des rameaux bronchiques dilatés contenaient une matière jaunâtre, opaque , d'un aspect moyen entre celui des crachats muqueux opaques, et celui d'un fromage très-mou. On y reconnaissait un mélange de matière crétacée plus blanche, et qui criait sous le scapel. Cette matière était évidemment 5écrétée par la muqueuse bronchique, qui , dans presque tous les rameaux dilatés, était d’un rouge lie de vin et légèrement épaissie. On ne trouvait aucune trace de tubercules dans ce poumon. Le poumon droit était parfaitement sain et très-am-

ple.

Os. IV. Dilatation chronique des bronches.

Double pneumonie aïquë. —R. M. Chopinet, co-

cher, âgé de quarante et un ans, fut admis dans les salles de clinique de la Faculté le 27 mars 1825. Il toussait depuis son enfance, et expéctorait habituellement quelques crachats jaunâtres ou orisâtres, ce qui ne l’'empêchait nullement de se livrer à son travail: mais depuis six mois cet état s'était agoravé; la toux était devenue tout à coup trèsfréquente; une expectoration abondante de crachats jaunes, opaques , épais et très-fétides, sy était jointe. En mème temps il était survenu une petite fièvre redoublant de temps en temps; des sueurs nocturnes et une diarrhée plus ou moins abondante s'étaient manifestées, le malade avait maigri et avait senti ses forces diminuer de jour en jour. Enfin six semaines avant son entrée à V’hôpi-

‘tal, il avait éprouvé deux hémoptysies assez abon-

dantes. 1 n’avait jamais eu d’ailleurs de point de côté à sauche ; et toutes les fois qu’il souffrait de la poitrine, éétait à droite que répondait la douleur. Il n'avait opposé à tous ces accidents d’autres remèdes que l'usage d’une tisane pectorale, et'il n'avait cessé de travailler que quelques jours avan son entrée à l’hôpital.

Lors de son entrée, il était dans l’état suivant: amaisrissement peu considérable, teintelésèrement jaunâtre de là peau; pouls fréquent, plein, peu fort; toux assez fréquente; crachats épais, jaunes et opaques, un peu fétides ; dyspnée nulle; appétit médiocre ; aucun trouble des fonctions digestives, La poitrine résonnait assez bien à droite, beaucoup moins à gauche, où elle était évidemment rétrécie, et surtout dans toute la partie inférieure. La respiration , bonne à droite, s’entendait à peine dans te côté et en arrière, à gauche, et y était accompagnée d’ün râle muqueux obscur. En haut, et tant en avant qu’en arrière du même côté, elle était remplacée par un râle caverneux assez distinct ; on entendait un râle muqueux très-fort vers l’angle inférieur de l’omoplate. Une pectoriloquie imparfaite était perçue sous toute l’omoplate gauche. Je pôrtai en conséquence le diagnostic suivant: Ercavation dans le sommet du poumon gauche, rélrecissement du même côté, par suite d’une pleurésie ancienne. Je laissai dans le doute pour le moment ia question de la nature de Pexeavation, des probabilités presque égales indiquant qu’elle pouvait provenir de la fonte d’une masse tubéreuleuse, ou d’une escharre gangréneuse. (Infusion pectorale , avec eaw de Chaux deux gros; po-

tion avec éther et extrait de kina demi-gros.)

Du 27 mars au 7 ou 8 avril, le malade sembla mieux : il n’avait pas de fièvre sensible; sa figure avait repris de la coloration , etannonçait la santé ; l'appétit était bon. En percutant la poitrine-un peu au-dessus du mainelon gauche , on déterminait un gargouillement distinct , accompagné de frémissement et d’une résonnance de creux locale, qui ne permettaient pas de méconnaître une cavité à parois flexibles et un peu élastiques , contenant une matière demi-liquide. Lorsque le malade parlait, chaque coup porté sur ce point imprimait à la voix une saccade très-marquée.

Le 10 avril, les crachats étaient devenus plus abondants, puriformes, fétides; lhaleine était très-fétide ; il y avait peu de fièvre; l’appétit était médiocre, sans aucun trouble des fonctions digestives.

Une exploration plus complète de la poitrine donna les résultats suivants: la pectoriloquie était évidente en avant à gauche, depuis la clavicule jusqu’à la 3e ou 4° côte, dans le côté, depuis le creux de l’aisselle jusqu’à la 5° côte ; en arrière, depuis le sommet de l’épaule jusqu’à l’angle inférieur de l'omoplate et au-dessous. M. le professeur Pelletan fils, quiassistait ce jour à ma visite, remarqua qu’en faisant coucher le malade sur Phypochondre droit, on trouvait dans la partie postérieure-inférieure et latérale-inférieure du côté gauche une pectoriloquie très-évidente, qui n'existait plus quand il était assis. Un râle caverneux, plus marqué encore que la pectoriloquie, existait dans les mêmes points. Ces signes ne permettant que deux suppositions, celle d’une dilatation générale et très-considérable des bronches dans le poumon gauche, ou celle d’une excavation tuberculeuse multiloculaire occupant la presque totalité de ce poumon, je me déterminaipour le premier diagnostic, d’après l’état général du maladeet la marche de la maladie, laissant cependant en doute l’existence simultanée d’une escharre gangréneuse du poumon,

18 avril. — Fièvre assez forte depuis deux jours ; toux plus fréquente , et surtout pendant la nuit; crachats très-abondants, tout à fait srisâtres et très-fétides ; retour de la diarrhée , que le malade n'avait pas eue depuis son entrée à l’hôpital; perte de l'appétit. (Méme prescrip.; diascordium demi-or0s Dés.)

22 avril. — Augmentation de tous les accidents : fièvre très-forte; toux fréquente ; crachats d’un gris cendré , puriformes, liés, exhalant une odeur plus fétide encore que de coutume, abattement ; râle trachéal. La poitrine résonnait bien à droite; la respiration était forte , et accompagnée d’un râle sonore grave en avant et dans le côté à droite ; en arrière, elle était -bronchique, et accompagnée dans quelques points d’un râle muqueux fort. On entendait , en outre , un léger râle crépitant vers la partie antérieure de la sixième côte et vers la racine du poumon; points où la respiration était bronchique. Léser râle crépitant vers la racine du poumon gauche. Un râle sonore et grave avait lieu dans toute la trachée.

D’après ces signes, j’annonçai une preumonie centrale n'ayant pas encore gagné la surface du

poumon à droite, et une inflammation se développant également dans le tissu pulmonaire à gauche, quoiqu'il fût comprimé par la dilatation des bronches. ( Émulsion3 verres, avectartre stibié gr. vj; décoction blanche; diascordium demi-gros ter.)

23 avril. — Respiration toujours .bronchique à la racine du poumon droit, râle crépitant à peine sensible vers le bord interne de l’omoplate ; poitrine résonnant toujours bien à droite ; un ou deux vomissements; diarrhée toujours la même; fievre forte , prostration; affaiblissement de la voix; râle trachéal, (Méme prescription; vésicatoires aux Jambes.)

24 avril. — Même état. Mort à onze heures du soir.

Ouverture du cadavre faite trente-huit hueres aprés la mort. — Cadavre d’un homme de quanrante ans, taille moyenne, cheveux entièrement gris, teinte légèrement jaunâtre de la peau, amaigrissement peu prononcé.

Les méninges n’offraient aucune altération. Les waisseaux de la pie-mère étaient lécèrement injectés à la partie postérieure du cerveau, partie qui avait été déclive depuis la mort. La substance cérébrale était médiocrement ferme et parfaitement saine.

Le poumon droit adhéraïit à la plèvre costale par quelques lames cellulaires lâches, mais très-consistantes. IL était volumieux, pesant, et ne s’affaissa presque point à l’ouverture de la poitrine. En l'incisant, On y voyait au milieu d’un tissn en général crépitant, quoiqu’un peu flasque , et dont la couleur était d'un rose pâle, un grand nombre de petites portions d’un rouge plus ou moins foncé, presque toutes isolées les unes des autres, d’une forme irrréoulière , et dans lesquelles le tissu pulmonaire était dense , compacte, offrait une surface grenue après l’incision, et laissait suinter sous la plus légère pression un liquide d’un jaune fauve , fort analogue , pour la couleur et pour la consistance à un bouillon de viande,

Tous ces lobules pulmonaïres ainsi engorgés ne Vétaient pas au même degré. Quelques-uns étaient encore crépitants, soit à leur circonférence , soit dans un quart, un tiers ou même la moitié de leur étendue. Leur couleur n’était pas non plus uniforme. La plus grande partie offraient une couleur rouge foncée tirant sur le violet , et c’étaientles plus durs; quelques-uns étaient d’un rouge grisâtre , jaunâtre ou lésèrement violacé, moins denses et d’un tissu moins grenu ; d’autres, enfin, moins fermes et en plus petit nombre, étaient d’un gris cendré, trèsléscèrement demi-transparents, La surface des incisions que l’on y faisait, examinée à un beau jour, ne présentait presque plus rien de grenu., et permettait de reconnaître par endroits la texture cellulaire du poumon. Ces diverses nuances d’induration se trouvaient quelquefois réunies dans lemême lobule endurci, et la dernière se confondait insensiblement avec le tissu pulmonaire crépitant, que lui-même, cependant, paraissait plus compacte aux environs des lobules endurcis. Ces lobules, ainsi endurcis, formaient à la surface du poumon de bosselures légères qui, lorsqu'on les touchait , semblaient dues à des productions-accidentelles dé-

MALADIES DES BRONCHES

veloppées dans cet organe. Ils étaient très-nombreux et très-peu volumineux dans le lobe supérieur; moins nombreux, plus gros et plus écartés les uns des autres dans le lobe inférieur ; plus gros encore et beaucoup plus rapprochés dans le lobe moyen, Dans ce dernier même , ils formaient, par leur juxta-position vers la racine des bronches, une masse compacte, de deux pouces de diamètre à peu près, et dans laquelle on ne les distinguait plus les uns des autres que dans quelques points, où l’on pouvait reconnaître encore les intersections cellulaires blanchâtres et très-minces formées par le tissu cellulaire interlobulaire (1).

Près de cette masse, et vers la face postérieure du poumon, existait une petite excavation entièrement pleine d’une matière bourbeuse, noirâtre, et exhalant une odeur très-fétide. Les parois de cette excavation n'étaient tapissées par aucune fausse membrane. Elles étaient formées par un tissu pulmonaire condensé, noirâtre, qui devenait de plus en plus dur à mesure qu'on s’éloignait de l’excavation, et reprenait ensuite un peu de l’élasticité et de la couleur ordinaire au tissu pulmonaire (2).

On voyait près de cette excavation deux ou trois rameaux bronchiques, du diamètre d’une plume d’oie, qui se portaient vers la surface du poumon, en conservant toujours le même diamètre , et mème en s’élargissant encore pour se terminer en cul desac d’une manière brusque.

Plusieurs autres rameaux semblables , mais plus volumineux encore , traversaient la masse du tissu compacte dont il a été parlé plus haut. Ceux-ci s’élargissaient d’une manière très-sensible à leur terminaison , et y formaient de petites cavités capables de loger un pois. La membrane interne de tous ces rameaux bronchiques était, ainsi que dans la bronche principale et ses premières divisions, lisse et d’un rouge violet foncé. On n’apercevait aucun tubercule dans toute létendue de ce poumon.

Le poumon gauche adhérait de toutes parts à la plèvre costale , au moyen d’un tissu cellulaire trèscourt, très-serré et très-ferme. Il s’affaissa peu après son extraction de la poitrine; il était lourd, flasque, peu crépitant, et d’un volume beaucoup moindre que le droit. En l’incisant , on remarqua d'abord un grand nombre de cavités ovoïdes , ta- __ pissées par la membrane muqueuse des bronches ,

(1) Ces diverses nuances d’induralion et de coloration rouge, violet-pâle, gris-violet ou lilas, et gris jaunâtre, indiquent, comme nous le dirons en décrivant la pneumonie, la progression rétrograde d’une inflammation pulmonaire arrêtée dans son cours, avant d’être parvenue à la période d'infiltration purulenie. Je ne pense point, en conséquence, que ce sujet présente un argument contre l'efficacité du tartre stibié dans la pncumonie. Il me paraît, au contraire, comme tous les pneumoniques (en très-pelit nombre) que ee moyen n’a pu ramener à la santé , avoir succomhé à laffaiblissement résultant de plusieurs affections graves réunies , et cela, la pneumonie étant en voie de resolution.

( Note de l'Auteur.)

(2) Ceci est évidemment une escharre gangéneuse ra-

mollie, ( Vote de l'Auteur. )

dont la surface boursoufflée , mais cependant lisse, avait une couleur rouge livide très-foncée, et plus de mollesse que dans l'etat naturel. Ces cavités, vides pour la plupart, ou contenant seulement nue petite quantité d’un liquide bourbeux , sale, d’un rouge jaunâtre et noirâtre, et qui ressemblait à du pus de mauvaise qualité et mêlé de sang, exhalaient une odeur fétide et à peu près gangréneuse. Elles étaient d’une capacité fort différente , suivant

‘qu’on les examinait vers le sommet ou vers la base

du poumon. Très-nombreuses, très-rapprochées, et presque toutes capables de loger une amande enveloppée de son brou, dans le lobe inférieur ; elles étaient plus rares, plus écartées et beaucoup plus petites dans le lobe supérieur. Elles communiquaient toutes avec les bronches, et en étaient évidemment la continuation; car en portant un stylet dans la hronche principale, dont la membrane interne offrait exactement la même couleur et le même aspect que celle des excavations, on arrivait successivement dans toutes; et en incisant ensuite sur le trajet du stylet, ontrouvait les troncs et les premiers rameaux bronchiques un peu plus amples qu’ils ne le sont ordinairement, et conservant leur forme cylindrique, mais évidemment hypertrophiés , car leurs cerceaux cartilagineux et la totalité de leurs parois offraient une épaisseur et une fermeté insolites. On les voyait ensuite, pour la plupart, se dilater brusquement à une certaine distance de leur origine, et, en général, au point où les cerceaux cartilagineux cessent d’exister. Quelques rameaux cependant , surtout dans le lobe supérieur, présentaient une dilatation progressive en forme de calebasse, de leur origine aux environs de la surface du. poumon. Des rameaux bronchiques de différents diamètres , mais presque tous petits, s’ouvraient, soit dans le trajet des bronches ainsi dilatées, soit dans les culs-de-sac par lesquels elles se terminaient.

L'ensemble des cavités dont il vient d’être parlé occupait près de la moilié du poumon , elles étaient plus nombreuses précisément dans les portions cOrrespondant aux points où l’on avait entendu la pectoriloquie pendant la vie, c’est-à-dire vers le sommet du poumon , et vers la partie moyenne inférieure et postérieure. Elles étaient tellement rapprochées, dans le lobe inférieur, qu’il n’existait entre elles que des cloisons, fort minces et trèsfermes, Dans ces cloisons, le tissu pulmonaire était compacte et d’un cris cendré tirant sur le noir. Partout ailleurs il était également grisâtre , un peu dense et flasque, et laissait suinter sous une forte pression un liquide séreux légèrement jaunâtre. On y apercevait, dans le lobe supérieur surtout, où les excavations étaient plus espacées, quelques points rouges et compacts comme ceux du poumon droit. Les parois des culs-de-sac formés par les bronches dilatées avaient une épaisseur égale à celle des gros trones bronchiques, et qui était due pour moitié à la membrane muqueuse épaissie , et pour le reste à l'enveloppe fibro-celluleuse des bronches devenue plus ferme, et dans beaucoup d’endroits évidemment cartilagineuse. Dans quelques-uns de ces derniers points, la transformation carlilagineuse avait gagné irrégulièrement, et

d’une manière non circonserite , la cloison formée par le tissu cellulaire condensé, de manière à réunir dans quelques points deux bronches dilatées contiguës, dont les membranes internes restaient seules distinctes, leurs enveloppes fibro-cartilagineuses étant confondues.

Outres les cavités décrites ci-dessous , ce poumon offrait encore, vers la racine des bronches, une petite excavation ovalaire, aplatie, d’un aspect fort différent de celui des autres. Les parois, adhérentes en plusieurs points l’une à l’autre, étaient tapissées par une fausse membrane un peu plus consistante que du blanc d’œuf cuit , inégale, d’un d'un jaune très-sale et un peu grisâtre, au-dessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonairé un peu ramolli et lésèrement noirâtre, auquel elle adhérait intimement. Cette excavation contenait une très-petite quantité d’une matière pultacée exhalant une odeur bien évidemment gangréneuse. Elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches ; elle était entourée de plusieurs glandes bronchiques tuméfiées, un peu plus molles, plus rougeâtres que dans l’état naturel, et semblait avoir succédé à la gangrène d’une de ces glandes.

Le cœur était au moins du volume du point du ‘sujet, mais d’ailleurs sain.

Lé péritoine était sain.

Le foie était volumineux, d’un jaune un peu pâle, et ne graissait pas évidement la lame du scalpel.

La muqueuse gastrique offrait, dans plusieurs endroits , des traînées de petites taches irrégulièrement,arrondies , très-rapprochées les unes des autres, et dont la couleur était d’un rouge foncé, qui tranchait sur la couleur rose pâle du reste de la membrane. Ces taches, assez semblables aux ecchymoses de la peau, s’observaient aussi dans le duodénum, et même en plus grand nombre que dans l’estomac. Elles diminuaientensuite détendue et de nombre dans le jéjunum, et cessaient tout à fait vers la moitié de cet intestin. Une transsudation assez marquée existait autour des vaisseaux de l'estomac (1). Dans le reste du canal alimentaire, la muqueuse offrait toutes les conditions naturelles : ténuité , lécère transparence, couleur rose pâle. Les autres viscères abdominaux étaient sains.

Je fis mettre les poumons dans l’eau, afin de les examiner de nouveau le lendemain. Au bout de vingt-quatre heures, la macération avait blanchi les surfaces en contact avec l’eau, et ramené au gris-violet très-pâle les noyaux pneumoniques les plus rouges la veille. La muqueuse bronchique, dans les rameaux incisés et lavés , était encore d’un violet foncé, maïs cependant plus clair que la veille ; maïs dans trois ou quatre rameaux dilatés progressivement en forme de massue de la racine

(1) Cette transsudation était évidemment un effet de la décomposition cadavérique. Quant aux petites ecchymoses , il est probable que celte congestion sanguine élail un accident de lagonie. On ne peut l’attribuer au lartre slibié, car la plupart des sujets qui en ont pris à des doses beaucoup plus fortes ne présentent rien de remarquable ni dans l’estomac, ni dans Les intestins.

( Note de l’Auieur.)