DES TUBERCULES DU POUMON

ticulière de production accidentelle à laquelle les anatomistes modernes ont appliqué spécialement le nom de tubercule, donné autrefois en général à toute espèce de tumeur ou de protubérance contre nature.

Je pense que Ton ne doit admettre aucune autre espèce de phthisie pulmonaire , si ce n'est la phthisie nerveuse (i), ou le catarrhe simulant la phthisie tuberculeuse. Les espèces établies par divers nosologistes ou praticiens, sous les noms de phthisie scorbutique , vénérienne, etc. , sont toutes, au fond, des phthisies tuberculeuses, et ne diffèrent que par la cause à laquelle on

(i) En supposant qu'il existe une maladie dans laquelle , sans aucune lésion organique appréciable, les individus, par suite d'une forte perturbation nerveuse , arrivent à ce degré d'épuisement et d'cmaciation que détermine l'affection tuberculeuse des poumons , une telle maladie ne doit ressembler à la phthisie pulmonaire que par la faiblesse et l'amaigrissement qu'elle produit. Si on veut l'appeler phthisie nerveuse, il faudra aussi donner ce nom à tous les états morbides dans lesquels, sous l'influence de causes très diverses, une consomption peut survenir. Alors on en viendrait à appliquer le nom de phthisie à toutes les maladies chroniques, quels que soient leur siège et leur nature : car toutes ont pour effet commun d'amener à leur suite la débilitation et la maigreur. Dans combien encore de ces maladies ne voit-on pas ces symptômes se montrer comme leur prélude en quelque sorte , et bien avant qu'on puisse arriver par les signes locaux , encore obscurs et mal dessinés , à la détermination précise de leur siège! Les anciens admettaient ainsi des phthisies hépatiques, spléniques, intestinales, etc., et c'est encore dans ce sens que l'expression de phthisie laryngée est restée dans notre langage médical. Andral.

DES TUBERCULES DU POUMON. l3

attribue, gratuitement peut-être, le développement des tubercules (i). Quant aux espèces décrites par Bayle sous les noms de phlhisie granuleuse, phthisie avec mêlanose, phthisie ulcéreuse, phlhisie calculeuse et

(1) Beaucoup d'auteurs ont entendu toute autre chose qu'une phthisie pulmonaire par l'expression, souvent répétéVdansleurs ouvrages, de phthisie vénérienne : ils ont appelé ainsi l'état cachectique tout particulier dans lequel le vice syphilitique, ou invétéré, ou mal soigné, peut jeter l'économie. C'est là une sorte de consomption dont l'existence ne saurait être niée, et qui a pour cause non plus la souffrance d'un organe en particulier, mais l'infection lente du sang par une substance étrangère qui y a été introduite, et qui a agi sur lui, et par suite sur tout l'organisme , à la manière d'un poison. Sans doute, pendant la durée de cette cachexie, des tubercules pulmonaires peuvent prendre naissance, et cela d'autant plus facilement que toute influence débilitante est au moins une cause prédisposante de la formation delà matière tuberculeuse. Ainsi donc, la consomption syphilitique doit favoriser le développement de la phthisie pulmonaire. Ce sont descasde cette dernière affection, survenue ainsi chez des individus entachés du vice vénérien, auxquels quelques auteurs, et Portai en particulier, ont imposé le nom de phthisie vénérienne. Ils ont pensé qu'en cas pareils le virus syphilitique était la cause du développement de l'affection pulmonaire. A mon avis, ils se sont trompés : ce n'est pas ce virus qui produit directement les tubercules du poumon, mais c'est bien la débilitation dans laquelle les lésions spéciales déterminées par sa présence jetent tout l'organisme. Il ne faut pas oublier non plus que , chez beaucoup de malades , les premiers indices d'une phthisie pulmonaire sont survenus après qu'on leur avait administré sans la mesure convenable des préparations mercurielles. Andhal.

l4 HISTOIRE DES TUBERCULES.

phthisie cancéreuse , la première n'est, Géminé nous le verrons tout-à-1'heure , qu'une variété de la phthisie tuberculeuse., la troisième n'est autre chose que la gangrène partielle du poumon , que nous avons déjà décrite. Les trois autres espèces sont également des affections qui n'ont de commun avec la phthisie tuberculeuse que d'exister dans le môme organe , et qui rarement produisent l'effet dont cette maladie tire son nom, c'est-à-dire la consomption : il me semble, par conséquent, qu'il y a plus d'inconvéniens que d'avantages à réunir ces diverses affections sous un nom commun. Nous parlerons d'ailleurs de chacune d'elles en son lieu.

La marche du développement des tubercules a été décrite par Bayle (i) d'une manière beaucoup plus exacte et plus complète qu'on ne l'avait fait jusqu'à lui. Cependant des observations faites depuis la publication de ses recherches m'ayant mis à portée de rectifier ou d'étendre quelques unes des siennes, je crois nécessaire à l'intelligence de plusieurs des choses que j'aurai à dire,, d'exposer d'une manière abrégée les caractères <l le mode de développement des tubercules, points sur lesquels j'aurais pu sans cela renvoyer à l'excellent ouvrage que je viens de citer.

ARTICLE PREMIER

Histoire analomicjue des Tubercules.

La matière tuberculeuse peut se développer dans le

(1) Recherches sur la Phthisie pulmonaire, par G.-L. liuyle, Paris, j8io.

HISTOIRE DES TUBERCULES. llJ

poumon el dans les autres organes sous deux formes principales , celles de corps isolés j et d' infiltrations : chacune de ces formes on sortes présente plusieurs variétés , qui tiennent principalement à leurs divers degrés de développement.

Les tubercules isolés présentent quatre variétés principales, que nous désignerons sous les noms de tubercules mi 'lia 'ires , tubercules crus, granulations tuberculeuses, et tubercules enkystés. L'infiltration tuberculeuse présente également trois variétés , que nous désignerons sous les noms & infiltration tuberculeuse informe, d'infiltration tuberculeuse grise, et d'infiltration tuberculeuse jaune.

Quelle que soit la forme sous laquelle se développe ia matière tuberculeuse , elle présente dans l'origine l'aspect d'une matière grise et demi-transparente qui peu à peu devient jaune, opaque et très dense. Elle se ramollit ensuite , acquiert peu à peu une liquidité presque égale à celle du pus ; et , expulsée par les bronches, laisse à sa place des cavités connues vulgairement sous le nom d'ulcères du poumon , et que nous désignerons sous le nom d'excavations tuberculeuses (x).

(i) Dans les considérations auxquelles Laëuncc s'est livré, dans ce chapitre , sur le tubercule , il n'a point abordé !a question grave et délicate de la texture de ce produit. Le tubercule est-il simplement une matière inorganique déposée au sein de nos tissus comme le serait du pus ou une concrétion calcaire ? est-il au contraire une substance douée d'organisation et de vie , qui , assujétie à parcourir certaines phases de développement, arrive enfin à une période de destruction et

l6 HISTOIRE DES TUBERCULES.

Nous allons décrire successivement ces diverses variétés.

Tubercules miliaires. Les tubercules dits miliaires

de mort ? Les pathologistes ont été longtemps et sont encore partagés sur la solution de ces questions.

L'opinion d'après laquelle le tubercule est regardé comme un produit inorganique, qui se sépare du sang à l'instar d'une matière sécrétée , remonte à une époque déjà fort éloignée de la nôtre , puisqu'on la trouve exprimée en termes formels dans la Phlhisiologie de Morton. Voici en effet ce qu'on lit dans cet ouvrage :

La cause première de la phthisie pulmonaire doit être cherchée dans une dépravation du sang, contractée sous l'influence de causes diverses , que Morton examine avec soin. « Par suite de cette dépravation, dit-il, il se sépare de la masse du sang une matière de mauvais caractère, qui, sécrétée particulièrement dans le tissu des poumons , remplit {infarcit) ces organes de toutes parts , les irrite et finit par en amener l'ulcération. Avant que celle-ci ne se soit formée , on trouve dans les poumons de petits corps durs, qui ressemblent à la tumeur appelée par Galien tubercule cru : c'est effectivement ainsi , qu'il convieut de les appeler. » Après s'être exprimé ainsi Morton ajoute : quœ tubercula , sû'e crudos et glandulosos tumores , sœpe in phthisicorum cadaveribus deprehendi, cum cœlerœ pulmonum partes aposlematibtis et exulcerationibus essent obsitœ. Cette phrase ne reproduit-elle pas aussi fidèlement qu'on a pu le faire depuis l'état dans lequel on rencontre les poumons des phthisiques morts à une période avancée de leur maladie. Ailleurs Morton distingue la phthisie en chronique et en aiguë, suivant que les tubercules, semblables en cela, ditil , aux tumeurs scrophuleuses des autres parties du corps , restent longtemps à l'état de crudité, ou arrivent prompte-

sont la forme la pins commune qu'affecte la matière tuberculeuse dans le poumon. Leur aspect est celui de petits grains gris et demi-transparens, quelquefois même

ment à la suppuration. Ce n'est donc pas seulement dans nos livres modernes qu'il faut chercher des idées vraies et justes sur l'anatomie pathologique de la phthisie pulmonaire. 11 y a de plus, dans l'ancien passage qui vient d'être cité, une idée capitale et que plusieurs auteurs contemporains ont avec raison reproduite, c'est celle de rattacher la production delà matière tuberculeuse à l'état du sang, de la faire dériver de cet état, et par conséquent de la rapporter à une affection générale de l'économie, dont la lésion pulmonaire n'est qu'une fraction , ou, si l'on veut, qu'un effet. J'aurai occasion de revenir , dans une des notes suivantes, sur ce point de doctrine, qui touche d'une manière si immédiate à la thérapeutique de la phthisie. Quoi qu'il en soit, en se rangeant à l'idée que le tubercule est un produit sans organisation et sans vie, on est forcé de chercher ailleurs qu'en lui même la cause des différens changemens qu'il subit, d'abord de son accroissement, qui ne peut plus se faire que par juxta-position de molécules nouvelles, et non par intus-susception ; puis de son ramollissement, et enfin desa destruction. J'ai exposé dans mes ouvrages de Clinique et à' Anatomie pathologique les motifs sur lesquels on peut se fonder, et que j'ai adoptés, pour considérer le tubercule comme un produit d'une sécrétion morbide, dans lequel aucune organisation et par conséquent aucun acte de vie ne sauraient être cherchés. Aussi ai-je expliqué le ramollissement du tubercule par une inflammation du tissu avi sein duquel il s'est déposé, inflammation qui en amène la suppuration, et qui a pour effet définitif l'élimination de la matière tuberculeuse. Laënnec avait au contraire établi que le tubercule, véritable tissu vivant, possède en lui même les causes des changemens qu'il éprouve , <n qu'eu se ramollissant II. 2

l8 HISTOIRE DES TUBERCULES.

presque diaphanes et incolores, d'une consistance un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un

après avoir été dur , il ne fait qu'arriver à la mort, suivant en cela la loi de tout être doué de vie. Mais Laënnec, en admettant la vitalité du tubercule, ne s'est pas occupé de la question de savoir jusqu'à quel point il serait possible d'y démontrer une organisation; et il y a longtemps, pour ma part, qu'en examinant avec soin des tubercules j'étais arrivé à cet égard à lin résultat tout négatif : on n'y découvre en elfet , ni canaux , ni aréoles, ni fibres, ni lames j il semble que ce ne soit qu'un tout homogène, semblable à ces concrétions amorphes , de nature diverse , qui résultent d'une sorte de précipitation des élémens solidifiables de nos liquides. Cependant dans ces derniers temps , le docteur Kubn , ayant soumis à l'inspection microscopique des tubercules encore à leur première période, a annoncé qu'il y avait constaté une texture toute particulière : les tubercules, d'après cet auteur, vus au microscope , ont un aspect mamelonné et paraissent constitués par uneagglomération de corpuscules irrégulieis, jaunâtres, qui sont unis entre eux par des filamens d'une extrême ténuité. Ce serait là un tissït véritable, que M. Kubn propose de désigner sous lcnoin(leiù«( ///Z^rez/jcllapourbase, dit-il, des fils hyalins très déliés, d'apparence gélatineuse, ramifiés ou anastomosés entre eux, et contenus dans une sorte d'enveloppe m ucoso-membraneuse. Autour des filsbyalins, et dans l'enveloppe muqueuse, sont répandus une très grande quantité deglobulesalbumineux, qui paraissent se détacher ou bien être le produit des fils en question. Les fils hyalins, pourvus de leur enveloppe, établissent une communication entre les difiérens corpuscules qui constituent le (issu lube'reux. Parvenus dans ces corpuscules , ils y produisent de nombreuses ramifications, autour desquelles

HISTOIRK Dh.s ÏUMJU'.ULES. I g

t^raiii (le ohenevis; leur forme, obronde au premier coup d'œil , est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe; quelquefois même ils paraissent

se trouve également une grande quantité (Je globules. Pour apercevoir toute cette disposition, qui rappelle celle de certaines moisissures en forme de grappe ou de chapelet, jYI . kuhn établit qu'il ne faut qu'un grossissement de dix à quinze fois le diamètre du tubercule. Lorsqu'on l'examine à l'époque la plus rapprochée possible du moment de sa première formation, on trouve, continue toujours M. Kuhn, que ces globules nagent dans un mucus clair, plus ou moins abondant; plus tard, le mucus se résorbe, les globules se rapprochent, et il en résulte une masse tuberculeuse à l'état de crudité. Est-ce, plus tard, l'exhalation d'un nouveau liquide qui sépare les globules, et qui produit ainsi la fonte et le ramollissement des tubercules ?

A l'époque où les crachats des phthisiques ne sont point eucore purulens, et où, par la simple inspection à l'œil nu , on ne saurait les distinguer des crachats de la bronchite , M. Kuhn affirme y avoir, avec le microscope, reconnu ce même tissu tubéreux qui vient d'être décrit. Ce serait là sans doute une découverte bien précieuse pour le diagnostic, et qui, dès le début toujours obscur de la phthisie pulmonaire, lèverait bien des incertitudes.

Personne, que je sache, ne s'est encore occupé de vérifier par de nouvelles recherches, l'exactitude du travail de M. Kuhn : j'ai dû le faire connaître , sans prétendre en aucune façon en juger la valeur. Les inductions théoriques et pratiques auxquelles il peut conduire valent bien la peine qu'on cherche à s'assurer par l'observation à quel point il est la représentation fidèle de ce qui est.

Le siège des tubercules dans le poumon n'a pas fait naître moins d'opinions diverses que leur texture intime. On a dit

un peu anguleux : ils sont intimement adhérens au tissu pulmonaire , et on ne peut les en détacher sans en arracher des lambeaux. Ces grains grossissent par intus-sus-

que ces corps se développaient clans les faisceaux de vaisseaux blancs que contient le poumon; on a encore établi qu'ils avaient pour siège les glandes lymphatiques du poumon t qu'ils étaient ces glandes lymphatiques elles-mêmes dégénérées : ce sont là actuellement autant d'idées surannées , que ce n'est plus guère la peine de réfuter sérieusement. Toutefois je ferai remarquer, d'une part , que l'anatomie la plus fine ne démontre pas , dans l'état normal , de ganglions lymphatiques à l'intérieurdu poumon : je rappellerai, d'autre part, qu'ilm'est arrivé de trouver les vaisseaux lymphatiques qui rampent à la périphérie du poumon ou qui plongent dans son intérieur, soit remplis de pus , soit distendus par un matière concrète qui ressemblait à la matière cancéreuse ou tuberculeuse., et cependant, en pareil cas, il n'y avait rien dans les poumons qui ressemblât à des tubercules proprement dits. {Voy., pour plus de détails sur ces cas, ma Clinique médicale et mon Anatomic pathologique.)

D'autres auteurs ont placé le siège du tubercule pulmonaire dans les vésicules aériennes elles-mêmes : ils ont pensé que ce produit n'était autre chose qu'une matière morbide , une sorte de pus, concret qui se sécrétait à l'intérieur de ces vésicules. Tout récemment le docteur Carswell, de Londres, a adopté cette manière de voir dans son ouvrage d'Anatoaiie pathologique : pour lui aussi la granulation grise qui précède si souvent le tubercule n'est autre chose qu'une matière qui se sécrète à l'intérieur des vésicules; et si plus tard le tubercule se ramollit, c'est parce qu'autour delà matière concrète d'abord sécrétée, il se dépose une matière plus liquidequi sépare et dissout les molécules de la première. Une pareille opinion ne me paraît pas soute-

HISTOIRE DES TUBEIU.ULES. 21

ception , et se réunissent ainsi pur groupes. Avant que cette réunion arrive , un petit point, d'un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chaque tubercule , et , gagnant du centre à la circonférence , envahit la totalité du tubercule à mesure qu'il grossit. Fort souvent cel envahissement total n'a lieu qu'assez longtemps après l'époque à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes , et par continuité de substance : en incisant alors un de ces goupes, on distingue très bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé , et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure. J'ai essayé de donner une image de ce développement des tubercules dans la figure 3 , planche irc. Au bout d'un certain temps, l'envahisse-

nable : puisqu'en effet les tubercules peuveut indifféremment se développer dans tous les organes, et que partout c'est dans l'intimité de leur trame qu'ils prennent naissance, on ne voit pas pourquoi l'on admettrait que, dans le poumon , ce sont le» vésicules aériennes qui leur servent de matrice. Il semble beaucoup plus conforme à la vérité, d'établir que, partout où se produit du tubercule , il se développe daus la trame même des différens organes , et spécialement dans ce tissu cellulovasculaire qui , pour me servir d'une expression de Bichat , est le canevas commun où doivent venir également se déposer et les matériaux ordinaires des nutritions et des sécrétions normales, et les élémens morbides des nutritions et des sécrétions anormales. 11 serait fort singulier que, taudis que partout ailleurs la matière tuberculeuse prend naissance dans la profondeur môme des différentes trames orgauiques, il n'en fût plus de même daus le poumon ; et que là seulement, contrairement à tout ce qu'on sait d'ailleurs, elle ne fût autre chose

ment delà matière jaune devient complet, et le groupe tout entier ne forme plus qu'une masse homogène d'un jaune blanchâtre, d'une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages : on le nomme alors tubercule jaune cru, ou simplement tubercule cru. Lorsque les tubercules miliaires sont un peu éloignés les uns des autres, chacun d'eux arrive souvent à l'état de tubercule jaune cru sans se réunir aux autres , et avant qu'il ait acquis plus de volume qu'un grain de millet. Lorsqu'il y a très peu de tubercules , une centaine seulement, par exemple, ou moins, dans chaque poumon, ces tubercules isolés acquièrent quelquefois la grosseur d'un noyau de cerise, d'une aveline et même d'une amande. Il est très rare qu'ils passent ce dernier volume; et les masses tuberculeuses crues plus volumineuses que

que le résultat d'une sécrétion viciée de la membrane qui tapisse les dernières extrémités des bronches. On a bien cité, à la vérité, quelques exemples de matière tuberculeuse rencontrée dans certaines cavités tapissées par des membranes muqueuses; on dit. en avoir constaté l'existence dans les uretères , dans les trompes deFaîlope; j'ai cité moi-même un cas dans lequel j'ai trouvé chez un cheval une grosse bronche remplie d'une matière ca-éeuse semblable à du tubercule. Mais de tels cas sont bien rares, et ils ont peut-être besoin d'êtres revus , pour être définitivement admis. Qui peut en effet affirmer qu'il ne s'est pas trompé, lorsque, pour combattre une opinion qui repose sur des faits sans cesse observés , il ne peut en citer qu'un nombre beaucoup plus petit; lorsque surtout il cherche de nouveau ceux-ci , sans pouvoir les retrouver. Je sais bien qu'il y a souvent un grand compte à tenir des faits exceptionnels, mais mcore faut-il rni'ils a veut clé constata h&àkkl.

HISTOIRE DES TUBERCULES. 2ù

l'on rencontre dans les poumons sont ordinairement le produit de l'agrégation de plusieurs tubercules ou de l'infiltration tuberculeuse. On reconnaît, en général, que les tubercules crus isolés n'ont eu qu'un seul noyau, en ce qu'ils conservent leur forme obronde ou ovoïde primitive.

Le tissu pulmonaire est ordinairement parfaitement sain et crépitant autour des tubercules , et il l'est d'autant plus qu'ils sont plus petits, et qu'on les examine à une époque plus rapprochée de celle de leur développement.

Granulations miliaires tuberculeuses. Cette variété rare des tubercules a été décrite pour la première fois par Bayle, qui a été trop frappé peut-être par les caractères très saillans, il est vrai, qu'elle présente, et qui lui ont fait croire qu'elle constituait une production accidentelle étrangère aux tubercules. Les granulations miliaires ont à peu près la grosseur d'un grain de millet; leur forme est exactement arrondie ou ovoïde ; elles diffèrent en outre des tubercules ordinaires par l' uniformité de leur volume et leur transparence incolore. Elles sont ordinairement disséminées en quantité innombrable dans l'étendue d'un poumon souvent tout-à-fait sain d'ailleurs, ou d'une grande partie de cet organe , sans qu'on en trouve pourtant plusieurs réunies en un groupe. Quelquefois cependant elles forment, par leur multitude dans certains points et leur rapprochement, des masses ou noyaux fermes. Lorsqu'on incise ces masses , on distingue chacune de ces granulations isolées , et séparées des autres par un tissu cellulaire tout-à-fait sain ou légèrement infiltré de sérosité.

Bayle s'est évidemment trompé en regardant ces granulations comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules, et surtout en les considérant comme des cartilages accidentels (i); car, si son opinion était fondée, on les verrait quelquefois passer à l'état osseux, ce qui ne s'est jamais vu. En les examinant, au contraire, avec attention, on peut se convaincre que ces granulations se transforment en tubercules jaunes et opaques. Lors même qu'elles sont le plus diaphanes et tout-à-fait incolores, quelques unes présentent une légère teinte grisâtre qui ne permet plus de les distinguer des tubercules miliaires ordinaires 3 ou un reflet opalin. En incisant ces dernières , on trouve au centre un point jaune et opaque, indice non équivoque du commencement de leur transformation en tubercules jaunes crus. Bayle lui-même cite un exemple remarquable de ce genre (2).

On trouve aussi, dans d'autres cas, des poumons remplis de tubercules, tous très petits et de grosseur à peu près égale, mais d'ailleurs jaunes, opaques, et quelquefois même dans un état de ramollissement déjà

(1) Ouv. cité, p. 48.

(2) Ouv. cité, p. i38, obs. !f. — Chez un sujet qui toussait depuis trois ans , sans altération notable de la santé , et qui mourut d'une hémoptysie foudroyante, on trouva les poumons « pleins de granulations miliaires ou lenticulaires , dures et

« résistantes , demi-transparentes et d'un blanc luisant,

« qui ressemblaient à de petits grains de grêle ; il y avait à « leur centre un petit point opaque , noir ou blanc , renfermé « dans une enveloppe transparente et ferme.-»

Ce point noir était du à la matière noire pulmonaire dont

HISTOIRE DES TUBERCULES. Sft5

bien prononcé. Bayle donne encore un exemple bien caractérisé de ce genre (i); et quoiqu'il avertisse de ne pas confondre ces tubercules miliaires avec les granulations, il me paraît indubitable qu'il n'y a d'autre différence entre les uns et les autres que celle qui existe entre un fruit mûr et un fruit vert. Les granulations miliaires ne se rencontrent guère d'ailleurs que dans les poumons où il existe en même temps d'autres tubercules plus volumineux et assez avancés pour que leur caractère soit incontestable .

Le développement des" tubercules dans les divers systèmes d'organes présente encore une série de faits propres à prouver que , dans leur premier état, et à une époque voisine de celle de leur formation , ces productions accidentelles sont toujours diaphanes ou demitransparentes, incolores ou légèrement grises. Les granulations tuberculeuses que l'on observe à la surface de la plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores et tout-à-fait diaphanes, d'autres fois grises et seulement demi-transparentes. Dans l'un et l'autre état, elles présentent souvent un point jaune et opaque au centre; et quelquefois enfin on les trouve converties en matière tuberculeuse plus ou moins ramollie. Il n'est pas rare de voir tous ces divers degrés de développement sur la

nous aurons occasion de parler ailleurs. Quant au point blanc, il était évidemment, ainsi que le commencement d'opacité des granulations, l'indice de leur passage à l'état de tubercules jaunes et opaques. Note de l'auteur.

(1) Ouvrag. cité, p. 196, obs. 16e.

lifi HISTOIRE DES TUBERCULES.

même membrane. Les ulcères que l'on rencontre si souvent dans les intestins des phthisiques présentent ordinairement dans leur fond des tubercules miliaites qui offrent les mêmes variétés de couleur et de transparence. Le tissu des glandes lymphatiques qui contiennent des tubercules offre, autour de ces productions, une légère demi-transparence et une teinte d'un gris de perle, indice non équivoque de la tranformation prochaine et complète de la glande en matière tuberculeuse. Enfin Bayle a trouvé la rate remplie de petits corps grisâtres qu'il regarde lui-même comme des tubercules (Ouv . cité, p. i84; obs. i2.)(i).

(i) MM. Andral et Chomel ont nié les premiers cette identité des granulations des autres organes avec celles du poumon. M. Chomel ne dit pas pourquoi, et se contente d'affirmer qu'elles n'ont rien de commun que le nom {Dict. de méd.y t. x, art. Granulation). M. Andral ayant essayé de prouver que les granulations pulmonaires n'étaient que des vésicules aériennes indurées , hypertrophiées ( Cliniq. me'dic. , t. m, ) a été amené à demander sérieusement si l'on a vu des granulations semblables dans les autres organes, et en particulier dans le tissu cellulaire sous muqueux et sous séreux. Suivant lui , on ne trouve d'apparences de granulations qu'à la surface libre des séreuses et des muqueuses, et ce sont, dans le premier cas , des rudimens de fausses-membranes, dans le second, des follicules hypertrophiés ( Précis d'Anat. pathol., t. i, p. 4.1 1). Il est, je crois, inutile de discuter sur des faits que chacun peut si facilement vérifier. Il suffit de remarquer qu'on trouve des granulations dans des ulcérations intestinales avec destruction complète de la muqueuse, et que celles qu'on observe à la surface libre clés séreuses sont toujours logées dans

L'erreur de Bayle à cet égard vient surtout de ce qu'il n'avait pas assez distingué le tissu gris et demitransparent qui constitue les tubercules à leur état de crudité. Plusieurs de ses observations , et entre autres les 6e, 12% i3e et 24e bis, montrent cependant qu'il l'avait entrevue, mais sans se rendre un compte bien exact des rapports et des différences qui pouvaient exister entre cette matière grise demi-transparente et

l'épaisseur d'une fausse membrane, ce qui, dans l'hypothèse de M. Andral , forcerait d'admettre que des follicules muqueux peuvent exister sans membrane muqueuse, et que des rudimens de fausses membranes peuvent, être renfermés dans d'autres membranes. M. L.

Tout ce que j'ai établi , et tout ce que je soutiens encore, c'est qu'on a trop légèrement assimilé aux granulations pulmonaires d'autres lésions qui ne pouvaient et ne devaient en être rapprochées que sous le rapport de la forme. Je reste convaincu qu'on a souvent décrit sous ce nom, dans les intestins, de simples follicules devenus plus apparens que de coutume , et faisant une saillie plus ou moins considérable à la surface libre de la membrane muqueuse. Je crois encore que, sur les membranes séreuses enflammées d'une manière chronique , et spécialement sur le péritoine, les fausses membranes commencent souvent à apparaître sous forme de petits grains, isolés les uns des autres, et que ces grains ont été à tort regardés comme de même nature que les granulations du poumon. Il n'est pas rare de trouver de semblables grains sur les parois des ventricules cérébraux , dans les cas de méningite chronique ; et cette circonstance pathologique , pour le dire en passant, me parait établir au moins une analogie entre la membrane qui tapisse l'intérieur des ventricules cérébaux, et les membranes séreuses. Tout cela posé et bien établi, je ne prétends pas nier que, dans

les tubercules jaunes et opaques. Il est d'ailleurs à remarquer que toutes les productions accidentelles qui n'ont point d'analogues dans les tissus naturels de l'économie animale , présentent dans leur premier état la même demi-transparence , plus ou moins incolore } et une égale dureté : les mélanoses sont les seules que je n'aie pas trouvées dans cet état. Cette matière lardacée des anciens, qui ne présente que de légères différences

plusieurs organes , on n'ait observé un produit morbide particulier semblable à celui que Bayle a décrit , dans le poumon , sous le nom de granulation ; et j'établis volontiers que cette granulation précède souvent, sinon constamment, le développement de la matière tuberculeuse. Mais ce qui me semble vrai aujourd'hui, comme à l'époque où pour la première fois j'ai publié le résultat de mes recherches sur ce sujet , c'est que la lésion que Bayle a décrite sous le nom de granulation, n'est souvent autre chose qu'une fraction de lobule pulmonaire frappée d'induration grise par suite d'un travail d'inflammation dont elleaétéle siège. Il est très facile de suivre, dansbiendescas, les différentes phases par laquelle passe le tissu du poumon pour arrivera cet aspect qui a fait croire à l'existence d'un produit accidentel tout spécial. On voit d'abord , disséminés au sein d'un certain nombre de lobules, des points rouges , simplement hypérémiés; d'autres points sont rouges aussi, et de plus ils sont devenus friables et imperméables à l'air; d'autres enfin offrant la couleur grise et l'état d'induration qui appartiennent à la phlegmasie chronique. Qui ne voit que ces altérations d iver • ses ne sont que des degrés différons d'un état morbide de même nature, et que, si la fraction de lobule hépatisée en rouge ne peut pas être appelée un produit accidentel , il n'y a non plus aucune raison pour accorder ce nom à cette même fraction de lobule devenue grise et dure? Awdkal.

pour chaque espèce de productions accidentelles, serait-elle pour elles ce que le jaune de l'œuf est au poulet , ce que la gelée animale primitive est aux organes qui s'y développent, c'est-à-dire une sorte de matrice destinée à recevoir des matériaux étrangers à l'organisation normale , et produits par une altération de la nutrition ?

Outre les degrés de développement que nous venons de décrire, quelques causes accidentelles peuvent faire varier la couleur des tubercules : l'ictère les jaunit, surtout à leur surface : cela se remarque particulièrement dans les tubercules du foie. Lorsque la gangrène se développe dans leur voisinage , elle leur donne une teinte brunâtre ou d'un brun sale. La matière noire pulmonaire les souille quelquefois par endroits, et mêle quelques points noirs ou gris à leur blancheur jaunâtre.

Il est même probable que la couleur grise de la matière tuberculeuse dans son premier état de crudité transparente est également due en partie au mélange d'une petite quantité de la même matière noire pulmonaire. J'ai cru remarquer que les sujets chez lesquels on trouve les granulations miliaires les plus transparentes sont ceux dont les poumons contiennent le moins de matière noire. Les tubercules miliaires, soit demitransparens, soit déjà jaunes et opaques, présentent en outre vers leur centre un petit point noir formé par la même matière , et qui disparaît ordinairement à mesure que le tubercule grossit. Cet accident ne doit pas être confondu avec les mélanoses du poumon , comme nous le montrerons en parlant de celte affection. Nous avons

3o HISTOIRE DES TUBERCULE*.

déjà dit -, en parlant désaffections des glandes bronchiques p que les tubercules qui s'y développent présentent souvent, lorsqu'on les incise , une trainée de noir qui , semblable à l'ombre figurée par le crayon d'un dessinateur, est très foncée par endroits, s'étend en disséminant les points qui la composent , et finit en mourant.

Lorsqu'il y a un grand nombre de tubercules, môme très petits, dans un poumon, la mort survient quelquefois avant qu'aucun d'eux soit arrivé à un degré de ramollissement tel que la matière tuberculeuse ait pu s'ouvrir un passage dans les bronches , et donner lieu à une excavation ulcéreuse; mais ce cas est fort rare, et ne se voit guère sans qu'il existe, outre la phthisie, quelque autre affection également grave, ou capable au moins de hâter la mort.

Infiltration tuberculeuse grise. Cette infiltration se forme fréquemment autour des excavations tuberculeuses. On la voit aussi se développer primitivement dans des poumons qui ne contiennent pas encore de tubercules ; mais ce cas est extrêmement rare. Quelquefois cependant des masses tuberculeuses d'un grand volume se forment par suite d'une semblable imprégnation ou infiltration de matière tuberculeuse au premier degré ou demi-transparente, et sans développement préalable de tubercules miliaires. Le tissu pulmonaire ainsi engorgé est dense, humide, tout-à-fait imperméable à l'air,, d'une couleur grise plus ou moins foncée; et lorsqu'on le coupe en tranches minces, les lames enlevées, presque aussi fermes qu'un cartilage, présentent une surface lisse et polie, et une texture

HISTOIRE DES TUBERCULES. il

homogène dans laquelle on ne distingue plus rien des aréoles pulmonaires. A mesure que ces indurations passent à l'état de tubercules crus., on y voit se développer une quantité de petits points jaunes et opaques qui, en se multipliant et en grossissant, finissent par envahir la totalité de la portion endurcie , et la transformer en infiltration tuberculeuse jaune crue. Cette infiltration tuberculeuse grise a été prise, dans ces derniers temps, par des observateurs trop peu exercés, pour la péripneumonie chronique. Nous exposerons tout-à-l'heure les caractères anatomiques par lesquels elle diffère de l'inflammation.

Infiltration tuberculeuse gélatiniforme. On rencontre très souvent entre les tubercules miliaires une infiltration ordinairement peu étendue , formée par une matière très humide plutôt que liquide,, incolore ou légèrement sanguinolente , et qui a l'aspect d'une belle gelée plutôt que celui de la sérosité. On serait tenté quelquefois de croire que ce n'est qu'un œdème formé par une lymphe très visqueuse ; mais cette infiltration diffère de l'œdème du poumon , en ce qu'on n'y dislingue presque plus ou plus du tout les cellules aériennes, qui paraissent fondues en gelée. Peu à peu cette matière acquiert plus de consistance, et se transforme par des degrés insensibles en celle que nous venons de décrire ci-dessus. Dans les endroits mêmes où elle a le plus de transparence et de liquidité,, on remarque souvent de petits points jaunes évidemment tuberculeux , et enfin, comme pour l'infiltration grise,, tous les degrés de la conversion en matière tuberculeuse jaune crue. .Te pense donc que cette matière

gélatiniforme n'est antre chose qu'une variété de la matière tuberculeuse demi-lransparen te et grise. Cette matière a été encore prise récemment pour un produit d'inflammation chronique.

La transformation de l'infiltration tuberculeuse grise et gélatiniforme en matière jaune crue est quelquefois tellement rapide qu'on ne trouve plus aucune trace de ces deux matières primitives dans des poumons qui présentent des masses tuberculeuses jaunes crues très volumineuses, et évidemment produites par l'infiltration , et non pas par la réunion d'un grand nombre de tubercules miliaires. Celte variété de l'infiltration tuberculeuse se présente sous la forme suivante : on trouve çà et là dans le poumon des masses tuberculeuses d'un blanc jaunâtre, beaucoup plus pâles, plus ternes et moins distinctes de la substance du poumon que les tubercules crus ordinaires. Ces masses sont irrégulières, anguleuses, et n'ont jamais la forme à peu près arrondie des tubercules ordinaires. Elles paraissent , comme la variété décrite dans le paragraphe précédent , et la matière grise diffuse dont il a été parlé plus haut, être le résultat d'une espèce d'infiltration de la matière tuberculeuse dans le tissu pulmonaire ; tandis que les tubercules arrondis sont des corps étrangers, qui repoussent et refoulent le tissu du poumon dans tous les sens plutôt qu'ils ne le pénètrent. Ces masses occupent quelquefois une partie considérable d'un lobe ; mais lors même qu'elles arrivent jusqu'à la surface du poumon , elles n'y font point saillie , et n'en allèrent nullement la forme; en se développant , elles prennent la couleur jaune

HISTOIRE DES TUBERCULFS.

jaune des autres tubercules , et finissent par se ramollir de la même manière (i).

De quelque manière que les tubercules crus se soient formés , ils finissent , au bout d'un temps plus ou moins

(i) Tout ce qui vient d'être dit sur l'état premier des tubercules et leur mode de développement est contesté par quelques observateurs. Les recherches de MM. Mageudie {Journal de physiologie, t. i, 1821)*, Cruveilhier {Médcc. prat. éclairée par l'anat. pathol., 182 1 , et Nouvelle biblioth. méd., septembre et novembre 1826), Andral"( Cliniq. méd., t. mj DicU de Méd. , t. xvi , art. Phthisie , et t. xx , art. Tubercule ; Précis d'anat. palhol., t. 1 et n.)j Lombard ( Essai sur les tubercules, Thèses de la Faculté de Médec. de Paris, année 1827 , n° 178,) A. Boulland {Recherch. histor. sur les tiss. accident, sans analog. , Journal des progrès, etc., vol. îv, 1827), tendent à établir qu'au lieu d'être une production accidentelle jouissant d'une vie propre etsedé/eloppant par intus-susception à la manière des tissus organisés , le tubercule est le résultat d'une sécrétion morbide, un pus d'une nature particulière, un produit inorganique qui se développe par juxta-position; que ce tubercule , originairement liquide , se concrète aussitôt de telle sorte que la première forme sous laquelle on le saisisse ordinairement est celle de petits grains arrondis, friables, opaques et jaunâtres, isolés ou groupés, enkystés ou libres, qui se ramollissent de nouveau au bout d'un temps plus ou moins long ; qu'au lieu de se ramollir singulièrement du centre à la circonférence , le tubercule se ramollit indifféremment dans tous les points de son étendue, et que ce ramollissement estle résultat d'une nouvelle sécrétion purulente déterminée par le seul fait de la présence d'un corps étranger dans l'organisme ; qu'il n'y a point de tubercule gris, et que ce qu'on a prispour tel n'est qu'une forme de phlegmasie chronique, une simple hy-

$4 ui-iÛIKK DtiS TUBERGVtAS.

long, et (lotit la durée parait très variable , par se ramollir et se liquéfier. Ce ramollissement commence vers le centre de chaque masse , où la matière tuberculeuse devient de jour en jour plus molle et plus hu-

pertrophie des tissus normaux, au milieu de laquelle se développe souvent, niais non nécessairement, du vrai tubercule ; que la sécrétion tuberculeuse a lieu, comme toutes h s sécrétions possibles, sous l'influence d'une congestion sanguine active, et peut, comme celle du pus, succédera une inflammation locale ou à une irritation mécanique ; que néanmoins elle a iieu le plus ordinairement en vertu d'une prédisposition générale, acquise ou congénitale , prédisposition qui semble être à son tour, au inoins le plus souvent , le résultat d'une altération des liquides; enfin que ie tissu cellulaire est le siège le plus fréquent, sinon le siège exclusif, de la sécrétion tuberculeuse.

Il serait trop long et d'ailleurs superflu ( quelques-uns des ouvrages où ils sont exposés étant aux mains de tout le monde ) de rapporter ici les faits plus ou moins contestables sur lesquels repose cette théorie assez spécieuse de la lubcrculisauun , théorie qui n'est au fond qu'une paraphrase de celle de M . Broussais. Je iç marquerai seulement que, si l'on rejette la matière tuberculeuse grise, et si on la considère comme une simple hypertrophie des tissus succédant à une phlegmasie chronique, il faut du moins admettre que cette hypertrophie précède nécessairement le développement des tubercules jaunes, ou repousser alors l'une des inductions les plus légitimes qu'on ait pu tirer en anatoniie pathologique. Il faut admettre aussi (ce oui me paraît contraire à toute bonne observation) qu'en augmentant simplement de volume, un tissu peut se dénaturer au point de neprésenteraucuueti ace de son organisation primitive.

D'autres observateurs, sans repousser ainsi tout ce que Bayle, Laëunec, M. Louis^ cl autres, avaient cru avoir constaté, &e

HISTOIRF CES TUBEÎtCUtÊS. 35

mide, éâséifdrfiûe on an moins onctueuse au loucher comme un fromage mou , puis acquiert la viscosité et la liquidité du pus. Le ramollisse ment gagne peu à peu la circonférence , et devient enfin complet.

Dans cet état, la matière tuberculeuse peut se pré-

sont contentés de dire que le tnbercule gris n'était pas le premier degré du tubercule jaune, que c'en était déjà le second ; et qu'avant lui on trouvait, dans le lieu où devait plus tard se développer un tubercule, un corpuscule rouge ou rouge jaunâtre, du quart du volume, on tout au plus du volume d'un grain de millet, résistant . , assez ferme, s'écrasant ou plutôt s'aplatissant sous l'ongle sans laisser écouler de liquide, et tenant au tissu environnant par une foule de filamens celluletix ou vasculaires qui forment autour de lui une sorte de tomentum. Suivant M. P«.ochoux, qui a décrit avec le plus de soin ces corpuscules rougeâtres, que M. Dalmasonne avait déjà indiqués avant lui (Repert. di medic. etc., Taurin., nov. 1826), c'est à leur centre qu'apparaît la première trace du tubercule gris, et que commence plus tard le ramollissement du tubercule jaune. L'entourage tomenteux de ces tubercules naissans, dans lesquels on n'aperçoit déjà plus de traces d'organisation, les espècesde radicules qui les unissent au tissu dans lequel ils se sont développés , annoncent qu'ils sont le résultat d'un travail organique, en vertu duquel, en même temps que de nouveaux matériaux ont été incorporés dans le tissu normal, la trame primitive de ce tissu a disparu* en d'autres termes, qu'il y a eu disparition réelle ou plutôt remplacement de ce tissu , et non simple refoulement (Y. Bull, univers, des Scien., août 18-29; sect. in).M.Piochoux paraît disposéà conclurede ses recherchés, que le tubercule n'est ni une production accidentelle ni une matière sécrétée, mais bien une dégénérescence ou transformation d'un tissu sain en un tissu morbide. C'est une troisième

senter sous deux formes différentes : tantôt elle ressemble à un pus épais , mais inodore et plus jaune que les tubercules crus ; tantôt elle est séparée en deux parties, l'une très liquide, plus ou moins transparente et incolore, à moins qu'elle ne soit souillée de sang, ce qui est très rare; l'autre opaque et de consistance de fromage

théorie de la tuberculisation tout aussi spécieuse que la précé» dente.

Une quatrième théorie que Laënnec n'a pas cru convenable de mentionner , quoiqu'il l'a connût bien , est celle du médecin anglais J. Baron, de l'œuvre duquel madame Boivin nous a donné une traduction (Recherches , Observations et Expériences sur le développement des maladies tuberculeuses^ Paris, 1.825), et qui veut que le tubercule soit à son origine une vésicule transparente, une hydatide. Cette opinion, en effet, dénote un homme peu versé dans les recherches d'anatomie pathologique, qui a fait ses observations dans les abattoirs beaucoup plus que dans les amphitéâtres , et qui n'a pas su démêler, dans une complication de deux altérations assez fréquentes chez les animaux, la marche et le développement propre à chacune d'elles. Il n'est, au reste, qu'un seul anatomiste de profession qui ait paru l'adopter ; et c'est aussi un homme qui a examiné beaucoup plus de cadavres d'animaux que de cadavres humains ( Dupuy , de X Affect. tuberc. vulg. appelée Morve , etc. Paris , 1817). Encore le professeur d'Alfort s'cst-il tenu dans une grande réserve, puisqu'il se contente de dire qu'il a trouvé réunis sur les mêmes sujets, et souvent dans le même viscère , des tubercules et des hydatides , et qu'il a vu quelquefois dans des kystes qui contenaient des hydatides des Qommencemens de dépôt de matière tuberculeuse, ce qui donnerait h penser que l'une peut venir après Vautre.

mou et friable. Dans ee dernier état , qui se rencontre particulièrement chez les sujets scrophuleux, elle ressemble souvent tout-à-fait à du petit-lait dans lequel nageraient des fragmens de matière caséeuse.

Lorsque la matière tuberculeuse est complètement ramollie, elle s'ouvre un passage dans quelqu'un des tuyaux bronchiques les plus voisins. Cette ouverture élant plus étroite que l'excavation avec laquelle elle communique, l'une et l'autre restent nécessairement fistuleuses , même après l'évacuation complète de la matière tuberculeuse (i).

Il est extrêmement rare de ne trouver, dans un poumon ainsi affecté, qu'une excavation unique. Le plus souvent ces excavations sont entourées de tubercules crus et de tubercules miliaires qui se ramollissent successivement, viennent s'ouvrir dans l'excavation prin-

(i) Lorsque les excavations tuberculeuses sont très voisines des parois thoraciques, elles peuvent, en même temps qu'elles s'ouvrent dans les bronches , communiquer encore à l'extérieur d'une autre manière. J'ai vu effectivement un individu chez lequel une fistule , qui avait pour siège un espace intercostal , conduisait dans une vaste caverne , dont la paroi antérieure était formée par du tissu cellulaire condensé et par les côlci elles-mêmes: cet individu vécut plusieurs mois avec cette fistule, à travers laquelle on entendait l'air s'échapper en sifflant pendant les mouvemens de la respiration.

M. Voisin , ancien interne à l'hôpital Saint-Louis , a publié dans la R.evue médicale (juillet i83i ) l'observation d'un phthisique chez lequel une caverne communiquait aussi à l'extérieur , au moyen d'un trajet fistuleux qui s'ouvrait audessus de la clavicule du côté correspondant. Andral.

( ipale, et forment les anfractuositésquc l'on y remarque communément, eL qui, dans quelques cas, se propagent de proche en pioche jusqu'aux extrémités du poumon.

Des brides ou colonnes de tissu pulmonaire condensé, et ordinairement infiltré de matière tuberculeuse, traversent souvent ces excavations, et présentent quelque ressemblance avec les colonnes charnues des ventricules du cœur {V. planche irc) : elles sont plus minces vers leur milieu qu'à leurs extrémités.

Ces colonnes ont été souvent prises pour des vaisseaux^ et je crois que Bayle lui-même est tombé quelquefois dans cette erreur ; car il dit (ouv. cité , p. 24 ) que les excavations tuberculeuses sont souvent traversées par des vaisseaux; et ce cas, au contraire, m'a toujours paru très rare. Je n'ai même jamais trouvé un vaisseau sanguin d'un certain volume dans l'intérieur des brides dont il s'agit. L'ouvrage de Bayle n'en offre non plus aucun exemple, et je me souviens seulement de lui avoir ouï dire qu'il avait trouvé, à l'ouverture d'un phthisiquemort d'une hémoptysie foudroyante, un vaisseau pulmonaire traversant une vaste excavation, et présentant, vers le milieu de son trajet, uneiupture qui avait donné lieu à l'hémorragie à laquelle avait succombé le malade.

Dans les cas assez rares où j'ai rencontré des vaisseaux sanguins dans l'intérieur de ces colonnes , ils n'en formaient qu'une partie , et iis y étaient presque toujours oblitérés. Communément même, on ne peut les suivre qu'à une petite dislance du point par lequel ils pénètrent dans les colonnes ; un peu plus loin , ils se

HlSIOlllE DES TUBERCULE». 39

confondent entièrement avec le lissa pulmonaire infiltré de matière tuberculeuse.

Il semble que la matière tuberculeuse , en se développant , écarte et déjette ordinairement les vaisseaux sanguins, car on en trouve souvent de très gros, rampant le long des parois des cavernes et en faisant immédiatement partie. Ces vaisseaux sont ordinairement aplatis ; il est rare qu'ils soient oblitérés ; mais celles de leurs ramifications qui se dirigent vers l'excavation ou vers les masses tuberculeuses le sont évidemment, et en injectant avec précaution un liquide coloré dans ces vaisseaux, on ne le fait point pénétrer dans l'excavation. Le docteur Baillie {Anat.pathol. trad. de l'anglais. Paris,, i8o3, p. 66) avait déjà fait cette observation. Le docteur Starck, cité par le même auteur, parait avoir trouvé les mêmes extrémités vasculaires oblitérées par du sang coagulé (i).

Les ramifications bronchiques, au contraire, paraissent être ordinairement plutôt enveloppées qu'écartées par la matière tuberculeuse, et il parait aussi que la compression qu'elles en éprouvent les détruit prompte-

(i)Bien qu'effectivement, dans le plus grand nombre des cas, les vaisseaux contenus dans les brides qui traversent les cavernes soient oblitérés, et qu'ils puissent se rompre sans donner lieu à une hémorragie considérable, il v a à cette règle des exceptions moins rares que ne l'admet ici Laënnec ; et il v a lieu de s'étonner que, dans le cours de ses longues observations, il n'ait jamais rencontré dans ces brides des vaisseaux sanguins d'un certain volume, ainsi qu'il s'exprime, et qu'il n'ait jamais vu d'hémoptysie produite par cette cause. Pour ma part , j'en ai observé quelques exemples : c'était chez de5 phthisiques qui ,

ment, car on ne distingue presque jamais de bronches dans ies masses tuberculeuses,, et cependant il est très rare de trouver une excavation, même très petite , dans laquelle ne viennent s'ouvrir un ou plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres^ et dans une direction telle qu'il est évident que leurs tubes se prolongeaient primitivement à travers la matière tuberculeuse. Presque jamais ces tuyaux ne sont ouverts par le côté; ils sont coupés net au niveau des parois de l'excavation.

A mesure qu'une excavation commence à se vider ; ses parois se revêtent d'une sorte de fausse membrane , mince, égale, d'un blanc presque entièrement opaque., d'une consistance assez molle et presque friable, que l'on enlève facilement en raclant avec le scalpel. Cette membrane est ordinairement complète, et tapisse la totalité des parois de l'excavation. Quelquefois cependant on trouve à sa place une exsudation pseudo-membraneuse moins épaisse , plus transparente , moins friable , plus intimement adhérente aux parois de l'excavation, et qui ne les tapisse ordinairement que par endroits : si on la

déjà parvenus à la dernière période de leur maladie , avaieul été rapidement emportés par une hémoptysie très abondante ; ils avaient tout-à- coup rejeté des flots de sang, et ils avaient expiré. Ce sont des cas semblables à celui qui avait été raconté à Laënnec par Bayle. Chez deux cnfaus, morts comme les malades dont je viens de parler, d'une hémoptysie foudroyante, le docteur Tonuelé, de Tours , a trouvé une des grosses divisions de l'artère pulmonaire ouverte dans une caverne (Journ. hebdomadaire de médecine, octobre 1^29). Andrai,.

retrouve partout, elle présente çà et là une épaisseur beaucoup plus grande, et qui semble annoncer qu'elle est le produit d'une exsudation qui a commencé dans plusieurs points différens à la l'ois.

Assez souvent on trouve cette seconde membrane audessous de la première , qui est alors tout-à-fait sans adhérence et lacérée dans plusieurs points.

Quelquefois enfin on ne trouve aucune trace bien sensible ni de l'une ni de l'autre espèce de fausse membrane , et les parois de l'excavation sont formées par le tissu pulmonaire , ordinairement durci, rouge, et infiltré de matière tuberculeuse à divers degrés de développement.

D'après ces faits , je pense que la seconde espèce de fausse membrane n'est que le premier degré du développement de la première; que, lorsque celle-ci est complètement formée, elle tend à se détacher, et est expectorée par parties , et remplacée par une nouvelle , et que cette matière entre pour quelque chose dans les crachats des phthisiques.

Bayle pense que cette fausse membrane sécrète le pus qu'expectorent les malades ( ouvr. cité , p. 22 ). Cette opinion est fondée sur l'analogie qui existe entre elle et celle qui se forme à la surface des vésicatoires et des autres ulcères. Quoi qu'il en soit, il me semble évident que la plus grande partie des crachats expectorés par les phthisiques est le produit de la sécrétion bronchique , augmentée à raison de l'irritation qui existe dans les poumons. Quoique je ne veuille pas nier absolument celle qui peut se faire dans les excavations, je dois cependant observer que, lorsqu'elles sont tapis-

/p HISTOIRE DES TUBERCULES.

sées pai" la fausse membrane molle décrite ci-dessus , elles sont souvent entièrement vides, ou que, si elles contiennent une matière puriforme , cette matière ressemble beaucoup moins aux crachats du malade que celle qui est contenue dans les bronches (i).

(i) Les phthisiques sont, à cet égard , très-loin de se ressembler tous : il en est chez lesquels l'auscultation fait reconnaître des cavernes déjà considérables , et qui cependant n'ont qu'une expectoration qui ne diffère en rien de celle de la bronchite la plus simple. Chez ces malades , quetqu'étendue que soit l'excavation, elle n'est le siège que d'une sécrétion peu active; et une fois la matière tuberculeuse évacuée, la quantité de pus fournie par ses parois est trop peu considérable, pour qu'il soit possible de le reconnaître dans les crachats. Il est au contraire d'autres phthisiques dont les cavernes fournissent sans cesse une suppuration abondante : chez ceux-là les crachats ont un aspect tout particulier et caractéristique. Il suffit souvent, en pareil cas, que le malade vienne à se coucher sur le côté opposé à celui où existe la caverne , pour qu'il expectore tout-à-coup , à la suite d'un léger effort de toux , une grande quantité de matière purulente ; la source de cette matière ne saurait être alors révoquée en doute. Ainsi donc les crachats peuvent souvent fournir , par leur aspect et par la manière dont ils sont rejetés , des signes qui ne doivent pas être négligés ; mais en même temps il ne faut pas oublier que la phthisie pulmonaire peut avoir parcouru ses diverses périodes, et être arrivée au degré d'ulcération , sans que la matière expectorée ait jamais été autre que celle qui est rendue pendant le cours de l'affection catarrhale la plus bénigne.

Du reste , le pus rejeté par l'expectoration peut provenir d'autres sources que d'une excavation tuberculeuse : un abcès formé dans le poumon , une gangrène de cet organe ,

Si la maladie reste longtemps stationnahe, au-dessous de cette fausse membrane se développent bientôt rà et là des plaques d'un blanc grisâtre., demi-transparentes, d'une texture analogue à celle des cartilages, mais un peu plus molles, et intimement adhérentes au

mie simple inflammation chronique de la membrane muqueuse des bronches (ainsi que j'en ai rapporté des exemples dans la Clinique médicale) , peuvent donner lieu à une expectoration de pus , qui à la vérité , dans chacun de ces cas , aura le plus souvent des caractères particuliers. Un épanchement purulent formé dans les plèvres peut ausi se faire jour au dehors à travers les bronches , et produire ainsi également une expectoration de pus. Enfin il est des cas dans lesquels on a vu le pus expectoré provenir d'ailleurs que de la poitrine elle-même : ainsi des hydatides formées dans le foie se sont frayées une issue, dans quelques circonstances, à travers le diaphragme, et, après avoir perforé le poumon et quelques tuyaux bronchiques , ont été expectorées , entrainant avec elles une matière purulente produite dans le foie autour de ces entozoaires. Ainsi le docteur Arrow-Smith a rapporté, dans la Gazette médicale de Londres (année i834), l'histoire d'un jeune homme qui avait été renversé par un charriot , et qui, après avoir éprouvé d'abondantes hémorragies par la bouche et par le rectum , présenta une tumeur dure , douloureuse au toucher, et mate à la percussion , dans le côté droit de l'abdomen. Au bout d'un certain temps il commença à tousser, et vingt jours après l'accident il expectora tout-à-coup près d'une pinte d'un liquide purulent : il continua à en cracher une quantité à peu près égale pendant près de vingt jours encore. A cette époque , l'expectoration purulente cessa , mais elle fut remplacée par une diarrhée très abondante , fétide, sans douleurs abdominales. Cette diarrhée continua jus-

tissu pulmonaire. Ces plaques, en s'agrandissant, se réunissent, tapissent complètement l'excavation ulcéreuse, et se terminent, comme par continuité de substance , à la membrane interne des tuyaux bronchiques qui viennent s'y ouvrir.

Lorsque cette membrane cartilagineuse est complètement formée , elle est ordinairement blanche ou d'un gris de perle; ou; si elle paraît avoir une légère coloration rougeâtre ou violetie , elle la doit à son peu d'épaisseur et à sa demi-transparence , qui transmettent la couleur du tissu pulmonaire.

Quelquefois cependant , et lors même que la membrane cartilagineuse a beaucoup d'épaisseur, sa surface interne présente une couleur rosée ou rouge , qu'on ne

qu'à la mort, qui arriva quinze jours après son apparition. A l'ouverture du cadavre, on constata les lésions suivantes : Immédiatement à gauche du lobe gauche du foie, et derrière l'estomac, existait un vaste abcès contenu dans un kyste, et au-dessus de lui le diaphragme était perforé. La portion inférieure du poumon droit l'était également , et une bronche assez volumineuse s'ouvrait dans l'abcès , et en recevait le pus. Dans le reste de leur étendue, les poumons étaient parfaitement sains : l'estomac et les intestins n'offraient aucune communication avec l'abcès.

JJai cité dans ma Clinique Médicale (t. à, 3e édit. p. 64) l'observation d'un homme chez lequel ou trouva que la cavité de l'estomac, cancéreuse, communiquait avec l'intérieur du poumon frappé de gangrène, à travers un clapier dans lequel étaient compris la plèvre,, le diaphragme, et la rate en grande partie détruite. L'on constata pendant la vie, les signes d'un pneunio- thorax. Andual.

peut faire disparaître par le lavage, et qui est probablement due, soit au développement d'un réseau vasculaire que je n'ai cependant jamais pu apercevoir , soit à Yimbibition sanguine cadavérique , ce qui est plus probable.

Dans quelques cas rares, on trouve des tubercules complètement ou presque entièrement ramollis , au milieu d'un tissu pulmonaire parfaitement crépitant; et, dans ce cas, que j'ai rencontré quatre ou cinq fois seulement depuis vingt- quatre ans , les parois de l'excavation sont lisses,, et paraissent formées seulement par le tissu pulmonaire un peu refoulé , sans aucune espèce de membrane accidentelle.

Nous reviendrons plus bas sur la formation de la membrane cartilagineuse des excavations pulmonaires , et sur quelques productions analogues qui se développent quelquefois dans le même cas (i).

(i) Tout corps étranger qui se loge dans le poumon, détermine autour de lui , au bout d'un temps plus ou moins long , un travail d'irritation qui entraîne à sa suite différens résultats. Le plus ordinairement , il s'établit une suppuration ; le tissu pulmonaire s'ulcère , quelques tuyaux bronchiques viennent à s'ouvrir , et le corps étranger se fraye une route au dehors. Mais ce n'est pas toujours de cette sorte que les choses se passent : ainsi M. Broussais a fait connaître l'histoire d'un individu chez lequel on trouva une balle logée dans le parenchyme pulmonaire, non loin de l'origine des bronches; elle était contenue dans un kyste très poli qui l'embrassait exactement ; le poumon qui contenait ce corps étranger était creusé de sept ou huit foyers puruîens, dont plusieurs auraient pu contenir un œuf de poule. — Le sujet de cette observation était un caporal , âgé de trente-trois ans, d'une forte constitution, qui

4t> HISTOIRE DES TUBERCULES,

7'ubeirules enkystés. — Quelquefois, tuais 1res rarement , cette membrane demi cartilagineuse préexiste au ramollissement des tubercules, et la date de sa formation paraît être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes. Cette disposition constitue les tubercules enkystés de Bayle {ouv. cité , p. ai).

La texture de ces kystes est tout-à-fait semblable à celle des cartilages , mais seulement un peu moins ferme : ils appartiennent par conséquent aux productions cartilagineuses imparfaites dont j'ai donné la description ailleurs ( Dictionn. des Sciences médic. , art. Cartilages accidentels). Ils adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les environnent , et ne peuvent en être séparés qu'en coupant ou en déchirant. La matière tuberculeuse , avant son entier ramollissement, leur est aussi fort adhérente; mais on peut cependant les en détacher, et l'on trouve alors la surface

reçut une halle à la partie supérieure et latérale droite du cou : ce projectile ne laissa d'autre trace que la place de somentrée. Durant les quatorze premiers jours , le malade ne pouvait rieu avaler, qui ne sortit en tout ou en partie par la plaie; la déglutition put ensuite se faire complètement, et la cicatrisation se fit sans que la balle eût été extraite. Bientôt cet homme commença à tousser, ce qui ne l'empêcha pas de se livrer à des excès de tout genre. Pendant les quatre années qui suivirent sa blessure, il eut habituellement de la dyspnée, et une toux sèche, ses forces diminuèrent progressivement, et il succomba avec les accidens ordinaires de la fièvre hectique. Le poumon droit fut trouvé parfaitement sain; c'était dans le gauche qu'existaient les lésions ci-dessus indiquées {Bulletin des sciences médicales. cahier d'avril 1808). Audrai..

HISTOIRK DBS TUBERCULES. \ j

intenir du kyste lisse ci polie, quoique Inégale, et quelquf -t'ois même comme raboteuse. On trouve plus souvent des tubercules enkystes dans les glandes bronchiques que dans le tissu pulmonaire lui-même.

Je n'ai jamais vu ces kystes, soit primitifs, soit consécutifs, passer à l'état osseux, et par conséquent ce passage doit être très rare; mais je possède un kyste ostéo-pétré , de la grosseur d'un œuf de poule, trouvé par un étudiant dans le poumon d'un sujet sur lequel il commençait l'élude de l'anatomie, et qui, d'après les renseignemens qu'il a pu me donner, paraissait être un phliiisique. L'ossification imparfaite et . ostéo-pétré j parait avoir commencé dans ce kyste par trois poi-us; car il est formé de trois pièces réunie? par des laines cartilagineuses étroites, non encore envahies par l'ossification. Bayle parait également avoir trouvé des points d'ossification dans quelques kystes de ce genre ( ouvr. cité , p. 22).

Lorsqu'il y a un grand nombre de tubercules, même très peîits , dans un poumon , la mon survient quelquefois avant qu'aucun d'eux soit arrivé à un degré de ramollissement tel que la matière tuberculeuse ail pu s'ouvrir- wn passage dans les bronches , et donner lieu à une excavation ulcéreuse. Mais ee cas est fort rare, et ne se voit guère sans qu'il existe, outre la phthisie , quelque autre affection ég dément grave, ou capable au moins de hâter la mort.

Quand, au contraire, il y a peu de tubercules, on les trouve quelquefois tous excavés à l'ouverture des cadavres ; mais dans le plus grand nombre des cas le développement de^ tubercules est évidemment succès-

sif , et l'on trouve dans le même poumon des tubercules dans les divers degrés de développement que nous avons décrits, c'est-à-dire : i° à l'état de granulations, soit grises, soit incolores et demi-transparentes; 20 à celui de tubercules gris plus volumineux, et déjà jaunes et opaques au centre 5 3° à celui de tubercules jaunes et opaques , mais encore fermes ; 4° à celui d'infiltration tuberculeuse grise, gélatiniforme ou, jaune; 5° à celui de tubercules ramollis, surtout vers le centre ; 6° à celui d'excavations pins ou moins complètement vides (1).

(1) La coïncidence presque constante des granulations grises et des tubercules jaunes est confirmée par les recherches de M. Louis, qui, sur trois cent cinquante huit sujets, n'a trouvé que deux fois des tubercules sans granulations, et cinq fois des granulations sans tubercules jaunes , « encore y avait-il alors, « dit-il, quelques granulations plus ou moins louches etjaunâtres « au centre» (Rech. sur la Phth. pag. 3). Le même observateur affirme n'avoir rencontré la matière gélatiniforme que dans les poumons phthisiques (même ouv. , p. 7); et il en aurait pu dire autant de la matière grise en masse; même en admettant, comme il le fait avec M. Chomel, que cette matière grise peut-être quelquefois une forme de pneumonie chronique.

Si je fais cette remarque, c'est que, d'une part, il me semble difficile que des altérations qui sont aussi constamment réunies ne soient pas dans un rapport nécessaire l'une avec l'autre ; c'est que, d'une autre part , si le poumon n'est pas le seul organe où l'on x'encontre cette réunion des tubercules jaunes et de granulations ou de masses de matières grises ( fait assez facile à constater), il est difficile d'admettre que, dans le poumon, la matière grise en masses soit simplement une forme de pneumonie chronique, et que les granulations soient ou le résultat d'une hypertrophie des parois des vésicules aériennes.