PNEUMO-THORAX SIMPLE

grain de chenevis^ mais en général d'une forme aplatie, adossées à sa face externe ou adhérente , et produisant à l'intérieur des élévations moins régulières que les tubérosités décrites ci-dessus.

Le poumon , comprimé et aplati de manière à offrir à peine deux fois l'épaisseur de la main , était d'ailleurs sain et ne contenait aucun tubercule. Son tissu, flasque et mou, était teint d'une couleur violette assez uniforme.

Le poumon droit adhérait de toutes parts à la plèvre costale par un tissu cellulaire évidemment d'ancienne date. Son tissu était infiltré d'une certaine quantité de sérosité sanguinolente qui lui donnait une couleur d'un rouge-violet ; mais il était cependant parfaitement crépitant. Son lobe supérieur contenait un assez grand nombre de petits tubercules , dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis : les petits étaient gris et demi-transparens, les gros présentaient un point jaune et opaque vers le centre. Au sommet du poumon se trouvait une petite excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse, ramollie et puriforme : elle aurait pu contenir une petite noisette. Le tissu pulmonaire qui environnait immédiatement ces tubercules et l'excavation elle-même était parfaitement crépitant, sain, sans rougeur ni infiltration.

Le cœur était sain ; mais sa substance était un peu molle.

L'estomac et les intestins étaient distendus par des gaz, de manière que leurs parois étaient devenus demitransparentes. Les vaisseaux qui s'y ramifient étaient pâles et exsangues. Le colon avait la grosseur de la jambe d'un homme robuste, ^t l'intestin éfêle environ deux

SIGNES STÈTHOSCOPIQUES. o8l

pouces de diamètre. La muqueuse intestinale était partout pâle. Dans une petite partie du colon ascendant, on apercevait, en y regardant de près, sept à huit cryptes muqueux gonflés de manière à égaler le volume de la moitié d'un grain de chenevis , mais incolores et demitransparens(i).

L'intestin grêle ne contenait que des gaz , et le gros

(i) L'un des médecins qui assistaient à l'autopsie parut croire que ces follicules un peu gorgés de mucosités étaient la cause de la maladie. Je ne lui demandai pas les motifs de son opinion, bien persuadé que je ne pourrais les comprendre. Pour moi , j'avoue que je ne vois, dans cette autopsie , ni la cause de la maladie ni celle de la mort. La pleurésie avec pneumo -thorax était sans contredit la lésion la plus grave; mais elle était postérieure à la fièvre de plusieurs jours. Les tubercules étaient trop nombreux et trop peu avancés pour avoir pu déterminer cette dernière , et peut-être même ne lui étaient-ils pas antérieurs. Je ne pense pas que l'ouverture du crâne eût offert aucune lésion organique que l'on pût à plus juste titre regarder comme une cause. Note de l'auteur.

Un pneumo-tlioraxsans perforation du parenchyme pulmonaire est chose si rare que je suis porté à penser que , chez le malade qui fait le sujet de l'observation pleine d'intérêt qu'on vient de lire, il devait v avoir sous la plèvre un petit tubercule ramolli , dont le produit aura été versé dans la cavité de cette membrane : ce qui fortifie cette opinion , c'est que les deux poumons contenaient un assez grand nombre de tubercules. Je me rappelle avoir vu un cas dans lequel une pleurésie avec complication de pneumo-thorax avait été ainsi le résultat de la fonte d'un tubercule qui avait à peine le volume d'une noisette, et qui, situé tout à-fait à la périphérie du poumon, avait perforé la portion de plèvre qui le recouvrait. Andr.il.

582 PNEUMO-ÏHORAX AVEC ÉPAINCHEMENr LIQUIDE.

cou tenait è peine quelques portions de matières fécales demi-liquides et pâles , adhérentes à ses parois.

La membrane interne de l'estomac était pâle, sans épaississement , sans ramollissement , et recouverte d'une petite quantité de mucosité sale et de couleur jaunâtre trouble.

Le foie et la rate ne présentaient rien de remarquable.

La tète ne put être ouverte.

ARTICLE III

Du Pneumo-thovax avec épanchement liquide et de son exploration.

Lorsque je commençai à me servir du stéthoscope, j'espérais , comme je l'ai dit ; que cet instrument pourrait fournir quelque signe analogue au râle , et propre à faire reconnaître par la fluctuation l'existence d'un épanchement aqueux ou puriforme dans les cavités de la poitrine.

Deux méthodes se présentaient naturellement pour procéder à cette exploration : pratiquer la percussion sur un côté comme on le fuit dans i'ascite, et écouter avec le stéihoscope an point opposé , ou bien écouter simplement les bruits que peut faire entendre le liquide agité par les batlemens du cœur et par le gonflement et l'affaissement alternatifs du poumon. Quelques réflexions m'eussent facilement désabusé à cet égard , mais je ne les fis qu'après beaucoup d'essais inutiles, au moins quant au but que je me proposais.

Je commençai par m'assurer que le stéthoscope , ap-

pliqué sur le ventre, fait sentir distinctement le choc du liquide dans l'ascite , mais je n'ai jamais pu obtenir le même phénomène dans les cas où je soupçonnais l'existence de l'hydrothorax ou de la pleurésie avec épanchement considérable , et où l'ouverture des cadavres a confirmé depuis le diagnostic. 11 est facile de se rendre raison de ce résultat négatif. En effet , à raison de la nature en partie osseuse et de la solidité des parois du thorax, le coup donné pour déterminer la fluctuation du liquide produit à l'oreille de l'observateur plus d'impulsion et de bruit que le choc du liquide lui-même, et masque totalement ce dernier. Ce résultat est nécessaire, par la raison que les corps solides communiquent mieux l'impulsion et le bruit que les liquides. Dans l'ascite, au contraire, l'impulsion donnée sur un point du flanc ne peut suivre les parois abdominales, à raison de leur mollesse ; elle se perd également dans la masse intestinale remplie par un fluide aériforme plus mauvais conducteur que le liquide , et n'est communiquée que par ce dernier.

L'auscultation simple paraîtrait, d'après le raisonnement , plus propre à donner quelque signe de la présence d'un liquide épanché dans les cavités des plèvres; mais il est évident, pour des raisons que nous exposerons plus bas , que ce ne pourrait être que dans le cas ou il existerait à la fois un épanchement liquide et un épanchement aériforme , et qu'une forte toux pourrait seule produire le bruit de fluctuation dans ce cas. Quoique la chose ne paraisse pas tout-à-fait impossible, je doute qu'elle ait jamais lieu. On entend quelquefois distinctement, comme je l'ai dit, la fluctuation dans les cavités

ulcéreuses un peu vastes et à moitié pleines d'une matière puriforme très liquide ; et cela se conçoit , parce que l'air qui les traverse pendant les efforts de la toux, n'ayant à soulever qu'une petite masse de liquide, la remue avec d'autant plus de force que ses communications avec les bronches sont ordinairement étroites, et que les parois molles de la cavité qui le renferme reçoivent fortement les compressions médiates et immédiates que la toux peut déterminer. Le gaz épanché dans les plèvres , au contraire, communique presque toujours, par un conduit large et court, avec l'air contenu dans les gros rameaux bronchiques. Enfermé entre la paroi osseuse de la poitrine et un poumon aplati et fixé sur la colonne vertébrale de manière à ne pouvoir se développer, il est très peu susceptible de compression et surtout d'agitation par les efforts les plus violens de la toux. La fistule d'ailleurs est rarement placée audessous du niveau du liquide.

Je pense donc que , dans presque aucun cas, la toux ne fera entendre la fluctuation d'un liquide existant dans la plèvre , et que , par conséquent , toutes les fois que l'on entendra ce phénomène, on peut être assuré qu'il se passe dans une excavation ulcéreuse. On doit encore moins espérer que l'auscultation simple et sans l'aide de la toux puisse faire entendre aucun bruit analogue. J'ai cherché bien des fois , et toujours vainement, un pareil signe chez plusieurs malades, après avoir constaté chez eux, par d'autres moyens,, l'existence d'un épanchement purulent joint au pneumo-thorax, L'impossibilité d'un phénomène de ce genre, danslecasd'hydrothorax ou d'empyème simple et sans complication

FLUCTUATION THORA.CIQUE. 585

d'épanchement aériforme , est démontrée à plus forte raison.

Au reste, si j'ai été trompé dans mes conjectures à cet égard, j'ai d'autant moins lieu d'en être surpris qu'Hippocrale est tombé dans la même erreur, ainsi que je l'ai montré ailleurs (tom. \} p. 49).

Mais si l'auscultation ne peut faire reconnaître par un bruit particulier , comme le pensait Hippocrate , la présence d'un liquide épanclié dans la poitrine, on trouve dans ses ouvrages , ou dans ceux de ses enfans et de ses disciples , qui composent avec les siens le recueil attribué en entier au père de la médecine, un signe très caractéristique , et qui, dans le cas particulier auquel il s'applique, peut faire reconnaître plus facilement qu'aucun autre l'existence d'un épanchement thoracique.

Ce signe s'obtenait à l'aide d'une méthode d'exploration trop oubliée ^ et qui n'a peut-être été mise en pratique que par les médecins Asclépiades. Elle consistait à secouer le malade par les épaules et à écouter la fluctuation du liquide contenu dans la poitrine. L'auteur du Traité des Maladies la décrit de la manière suivante : « Après avoir placé le malade dans un siège « solide et qui ne puisse vaciller, faites tenir ses mains « étendues par un aide , secouez-le ensuite par l'épaule « afin d'entendre de quel côté la maladie produira du ce bruit (1). »

Quoique cette méthode soit décrite dans un traité

(ij ToOfOV.... XZÔlïKi È7TC IfÛpOVi O, Tt [lil ÙTtOXtviltTEl y SXepOi flkv TCÎç, X^p«i è^STG)» OÙ fà TSV W/49V «IWV ÙxpQÛÇltS&i S> &C9TE/W (XV TÛVltfovpiw;

qui n'est pas unanimement reconnu pour un des ouvrages légitimes d'Hippocrate , on ne peut guère douter que le père de la médecine ne l'ait connue , et qu'elle n'ait été une pratique vulgaire parmi les médecins Asclépiades : plusieurs passages de divers écrits hippocratiques en parlent formellement pu en supposent la connaissance.

Sur cet objet, comme sur plusieurs autres, les Asclépiades, quelque bons observateurs qu'ils fussent , ont tiré des conséquences trop générales de quelques faits d'ailleurs bien vus; car la méthode dont il s'agit est présentée parlout comme un moyen sûr de reconnaître Tempyème , et cependant il est certain , ainsi que nous le montrerons plus bas, que l'empyème simple n'a jamais pu être reconnu par ce moyen.

C'est sans doute aux inutiles efforts qui auront été faits en divers temps pour reconnaître ainsi cette maladie qu'a été dû l'entier abandon de la méthode d'exploration dont il s'agit. Cet abandon a été tel, qu'en lisant les commentateurs d'Hippocrate, on ne voit rien qui annonce qu'aucun d'eux en ait fait usage , et que les plus habiles même semblent n'avoir pas toujours bien compris les passages où il en est parlé.

Les praticiens ne paraissent pas s'en être occupés davantage, quoique la plupart des auteurs de traités de chirurgie dogmatique en aient dit quelque chose.

to Trâflo; <p0fév. De Morbis n , § 45 , édition de Fanderlinden. Je lis avec Foës è? èxorepo* , au lieu de |Wç que porte le texte de Vaiulerlinden, sans doute par une faute d'impression.

Noie de l'auteur.

On voit qu'ils n'en parlent qu'avec l'expression du doute, et, pour ainsi dire, que par pur respect pour Hippocrate. Je ne connais aucun auteur qui dise avoir expérimenté lui-même la méthode dont il s'agit. Quelques observateurs , en très petit nombre , rapportent seulement des cas dans lesquels les mouvemens spontanés du tronc faisaient entendre au malade et quelquefois aux assistans le bruit de la fluctuation d'un liquide. Morgagni (i) , témoin d'un fait semblable , a recueilli les observations antérieures analogues ; elles sont au nombre quatre : l'une est de Fanton père, et se trouve dans le Recueil d'observations publié par son fils (2) ; la seconde est de Mauchart (3); la troisième de Wolf (4) ; la quatrième de Willis (5). Il faut y ajouter une observation analogue d'Ambroise Paré (6) , omise par Morgagni, et peut-être quelques autres qui ont pu échapper à mes recherches comme aux siennes. Quoi qu'il en soit, il est constant que ces cas ont été regardés jusqu'ici comme extrêmement rares. Aucun des observateurs dont je viens de parler ne paraît avoir cherché à vérifier si, chez les sujets mêmes dont ils rapportent l'observation j la commotion hippocratique eût fait entendre la fluctuation du liquide aussi bien que les mouvemens exécutés par le malade lui-même; et quelques uns d'entre

(1) De Scd. et Caus. Morb. Epist. xvi , art. 36.

(2) Fanton 1 Anatom. Obs. 29.

(3) Ephem. Nat. Cur. Cent, vu , obs. c.

(4) Ibid. , tom. v , obs. xxiv.

(5) Sepulchret. , lib. 11 , sec. Schol. ad obs. 75.

(6) OEuvres d'Ambroise Pare, liv. vm, chap. x.

588 PJNEUMO-TRORAX AVEC ÉPANCHEMEJNT LIQUIDE.

eux, Morgagni et Fanton particulièrement , s'attachent même à démontrer que cette méthode d'exploration ne peut donner aucun résultat.

Cette opinion est , il est vrai, juste et bien fondée , en raisonnant, comme l'on fait ces auteurs , dans i'hypothèse d'un simple épanchement liquide , et abstraction faite du pneumo-thorax , qu'ils ne connaissaient pas.

Le bruit de la fluctuation ne peut jamais , en effet , être entendu dans rempyème ou l'hydrothorax simple : la commotion la plus forte de la poitrine ne fait absolument rien entendre dans ces cas, comme je m'en suis assuré un grand nombre de fois. Mais lorsque le pneumothorax est joint à l'une ou l'autre de ces affections, on entend distinctement la fluctuation du liquide en secouant le malade, ainsi que l'a dit Hippocrate. Quelquefois même le malade , en se remuant dans son lit ou en marchant, produit une fluctuation assez bruyante pour qu'elle puisse être entendue de lui-même et des assistans. Quelques-uns des sujets dont je rapporterai plus bas les observations présentaient ce même phénomène. Parmi les praticiens vivans, M. Boyer seul m'a dit avoir vu , en consultation avec Halle et Jeanroi , un jeune homme qui, lorsqu'il descendait un escalier, entendait d'une manière très distincte, dans sa poitrine, le bruit de la fluctuation d'un liquide.

Lors même que le bruit de la fluctuation du liquide est trop faible pour être entendu à l'oreille nue , le stéthoscope le fait entendre très distinctement , comme on le verra par deux des observations qui terminent ce chapitre. Cela a surtout lieu au commencement de Tépanchement aérien , et lorsque le gaz est encore en petite

FLUCTUATION THOIUCIOUE. ^89

quantité. Dès que cette quantité augmente, le phénomène devient très sensible à l'oreille nue. J'ai même rencontré des cas où le mouvement du liquide était sensible à la main , lorsque le malade baissait et redressait alternativement le tronc.

La fluctuation hippocratique est du petit nombre des signes qui par eux-mêmes donnent facilement à l'observateur le moins exercé une conviction pleine et entière de l'existence de la maladie. Cependant il est encore quelques cas où il ne faudrait pas lui accorder trop de confiance. J'ai déjà dit que le même phénomène pouvait avoir lieu dans une très vaste excavation pulmonaire à demi pleine de liquide ; mais ce cas est fort rare , et je ne l'ai rencontré qu'une seule fois : les deux tiers inférieurs du poumon droit, occupés par une vaste excavation , ne formaient plus , chez ce sujet , qu'une sorte de kyste dont les parois , épaisses seulement d'une à deux lignes, adhéraient de toutes parts à la plèvre, qui paraissait même former seule la partie externe des parois de cette cavité, dans une étendue égale à celle de la paume de la main. J' avouerai volontiers qu'un cas semblable ne peut être distingué du pneumo-thorax avec épanchement liquide et fistules bronchiques que lorsque l'on a suivi le malade exactement depuis le commencement de la maladie. Il est encore une circonstance qui pourrait induire en erre\ir un observateur peu expérimenté. Quelques personnes dont l'estomac est habituellement distendu par des gaz font entendre un bruit de fluctuation très manifeste en secouant le tronc après avoir bu une certaine quantité d'eau : j'ai eu un élève qui avait cette faculté à un haut degré , et qui s'en amusait quel-

SgO PNEUMO-THORAX AVEC EPANCHEMENT LIQUIDE.

quefois avec ses camarades. Cette erreur est très facile à éviter ; car , eu appliquant alternativement le stéthoscope sur la poitrine et sur la région de l'estomac, on reconnaît facilement le lieu d'où part le bruit. L'absence des autres signes donnés par l'auscultation et la percussion ne permettrait d'ailleurs l'erreur, ni dans ce cas, ni même dans la plupart de ceux où la fluctuation serait donnée par une vaste excavation tuberculeuse.

Quoique Hippocrate n'ait pas connu le pneumo-thorax, on trouve cependant, dans un des passages où il parle de la succussion , des remarques qui, si elles eussent été souvent répétées, auraient nécessairement dû conduire à la connaissance de cette maladie et de sa coexistence avec Fempyème , dans tous les cas où la succussion de la poitrine fait entendre le bruit de la fluctuation d'un liquide.

Voici le passage dont il s'agit : « Entre les malades « attaqués d'empyème , ceux qui , lorsqu'on les secoue « par les épaules , font entendre beaucoup de bruit ^ « ont moins de pus dans la poitrine que ceux qui en « produisent moins , et qui , d'ailleurs , ont une meil- « leure coloration et une respiration plus gênée : quant « à ceux qui ne donnent aucun bruit, et qui ont les « ongles livides et une grande dyspnée, iis sont pleins « de pus et tout-à-fait désespérés. » (Prœn. Coac. u,

§fil.FoëS.)(l).

(i) Je traduis ainsi , d'après Foës , le sens littéral du grec , et surtout d'après le sens commun et l'observation. Il est remarquable que ce passage, fort simple et fort intelligible pour

FLUCTUATION THORAC1QUE. 59 1

A la suite même du passage où se trouve la description de la commotion du thorax , l'auteur du traité de Morbis ajoute que quelquefois (Iv'.ots) l'épaisseur et la quantité de pus s'opposent à ce qu'on puisse en entendre la fluctuation (i).

Ces passages doivent faire penser que les Asclépiades entrevoyaient que, pour qu'un liquide contenu dans la poitrine pût faire du bruit , il fallait un vide quelconque

quiconque a eu occasion de voir le cas rare auquel il s'applique, a présenté assez de difficultés aux plus habiles interprêtes d'Hippocrate pour qu'aucun d'eux: n'ait pu le traduire sans faire quelque contre-sens. Tûv t^nûsiv ohi ^noy-ïvoiciv v.-nb tû-j

W//.WV TtoJ.vç •jive.-cy.i éôfOi, tlv.7?ov è^ourt ttvov r] ot'fftv oAr/05, SonT^JOotzépoiciv

soûffi xoù èuxpouTépoiGiv, etc. Ce texte est celui de Vanderlinden ; il est évidemment préférable à celui de Foës,quilit : r] oTeivôliyov Zvcnvooitépoi'ïiv , etc. Vanderlinden traduit avec Cornaro et Mercurialis : « Quibus suppuratis , dàm concutiuntur multus strepitus de hume ri 's fit ; » ce qui est évidemment un contresens , et ce qui exprime une chose absurde. Foës, de son côté, a appliqué ie dernier membre de la phrase, Suanvotazépoiaiv èovoi y.où tvxpoù)Têpot>nv , aux malades qui rendent beaucoup de son, ce qui est contraire à la construction grammaticale; car elle demande évidemment que ces mots se rapportent au pronom o'iaiv. L'expérience encore, comme nous le verrons plus bas, démontre que le sens que j'ai adopté est le véritable. De semblables erreurs peuvent facilement échapper dans le cours d'un long et fastidieux travail; je ne les relève que parce quelles prouvent que la méthode d'exploration dont il s'agit n'était ni mieux connue ni plus pratiquée dans les xvie et xvue siècles que de nos jours. Note de Fauteur.

(1) llv ci toi Û7V> tsù KOiyzoe, xect tov Tï/rjdsoi y.r) <poféi\.... Ttoiési y&p 70-jzo i/io-zz De Morb,, m , § t\5. Vandertinâen.

qui pût permettre un mouvement de fluctuation à ce liquide ; de même que du vin renfermé dans une bouteille produit d'autant plus de bruit quand on l'agite que la bouteille est moins exactement pleine. Un des commentateurs des Coaques s'est même servi de cette comparaison ; mais cette idée était, chez eux, confuse en quelque sorte et incomplète : elle supposait la vacuité d'une partie du thorax dans l'état naturel ; ce qui n'est plus admissible aujourd'hui.

Morgagni lui-même n'a pas des idées mieux arrêtées à cet égard ; car , après avoir supposé comme de toute évidence que la fluctuation du liquide ne peut être entendue quand il y a beaucoup de liquide ou quand il n'y en a qu'une très petite quantité, il ajoute : « At (( saltem , inquies , eo temporis spatio quo ab exiguâ « copia aqua crescit, nec ad summum tamen adhuc « pervertit, ejus Jluctuatio videtur percipi debere. « Videtur utique. Sed quidam certe non percipiunt... « alii non attendu nt : alii denique non indicant me- « dicis.,.. Humeris verb apprehendere , et concutere « aut aliter agitare non omnes œgros sane licet (i). » On voit en outre par ce passage que , sans nier absolument la possibilité de la fluctuation dans les épanchemens thoraciques , Morgagni regardait ce signe comme à peu près nul , à raison de sa rareté ; et que, d'un autre côté , il pensait que la commotion de la poitrine a des inconvéniens qui doivent la faire rejeter dans la plupart des cas. •

Cette opinion est tout-à-fait mal fondée. Je puis

(0 De Sed. et Caus. Morhor. Epist. xvi, n° 3}.

FLUCTUATION THORACIQUE. 5o,3

assurer qu'en employant le procédé indiqué par Hippocrate , la commotion ne fatigue pas plus le malade que la percussion de la poitrine ou l'action de palper l'abdomen. Il n'est point nécessaire , pour entendre la fluctuation , d'imprimer au tronc une très forte secousse ou même un grand mouvement : il suffit de secouer un peu rapidement l'épaule du malade, en ayant soin même de borner le mouvement et de l'arrêter tout-à-coup. J'ai employé cette méthode d'exploration chez un grand nombre de malades dont plusieurs étaient dans un grand état de souffrance, d'abattement et. de faiblesse, et je n'ai entendu aucun d'eux s'en plaindre. Il n'y a donc pas de raison de la laisser dans l'oubli où elle est tombée. On la trouvera sûre dans tous les cas où il existe à la fois un épanchement liquide et un épanchement aériforme dans les cavités de la poitrine ; et ces cas sont beaucoup plus communs qu'on ne pourrait le croire , d'après le petit nombre de faits de ce genre qui se trouvent dans les recueils des observateurs. Les cinq observations suivantes en offriront la preuve : elles ont été recueillies en moins d'un an dans un service de cent malades. Dans le même espace de temps, j'ai recueilli trois autres observations semblables , dont l'une a déjà été rapportée (Obs. xvii). Depuis la publication delà première édition de cet ouvrage , j'ai vu au moins une trentaine de cas semblables ; et beaucoup d'autres , observés dans les hôpitaux de Paris , sont venus à ma connaissance. Il est certainement beaucoup de maladies mieux connues qui se rencontrent dans une proportion beaucoup plus rare.

5q4 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

Obs. XL. Pleurésie et pneumo- thorax avec communication Jisluleuse de la plèvre et des bronches. — J. M. Potu , ancien soldat , âgé de trente ans, d'une bonne constitution , d'un tempérament lymphatique sanguin , né de parens sains et qui jouissent encore d'une bonne santé ^ n'avait éprouvé lui-même, jusqu'à Tâge de vingt-quatre ans , que de légères maladies aiguës et quelques affections syphilitiques dont il avait été bien guéri. Fait prisonnier dans la campagne de Russie, il fut atteint d'une fièvre intermittente quotidienne. Au bout de trois semaines ^ des douleurs vives se firent sentir dans l'oreille droite. La fièvre cessa ; les douleurs de l'oreille persistèrent environ deux semaines. Au bout de ce temps, beaucoup de pus s'écoula, et le malade entra en convalescence.

A la paix de 1814, Potu revint à Paris, où il se mit à exercer le métier de crocheteur. Au mois de mai 1 817 , il fut atteint pour la première fois d'un rhume qui ne l'empêcha pas de se livrer à son travail habituel. Au bout d'un mois, il s'aperçut que sa respiration devenait un peu plus courte. Au mois d'août , la toux devenue beaucoup plus fréquente et une diminution notable des forces le décidèrent à entrer à l'hôpital de la Charité , dont il sortit à peu près dans le même état après un séjour de trois semaines. Quinze jours après, il entra à THôtel-Dieu , où il resta deux mois. Il en sortit plus malade encore; et après avoir passé quelques jours chez lui , il se fit transporter à l'hôpital Necker , où , examiné le 3 novembre 1817 , il présenta les symptômes suivans :

FLUCTUATION THORACIQUE. 5g5

La face était pâle, les yeux brillans, l'amaigrissement assez considérable, la peau chaude, le pouls petit et fréquent, la respiration courte et fréquente, la toux assez forte, les crachats médiocrement abondans, jaunes, opaques et assez visqueux. La poitrine, percutée, résonnait moins antérieurement et supérieurement à droite , médiocrement entre les omoplates et surtout à droite , assez bien dans toutes les autres parties. La respiration s'entendait partout à l'aide du stéthoscope ; elle était seulement un peu moins forte que dans l'état naturel sous les clavicules, et surtout sous la droite. La pectoriloquie existait, mais d'une manière un peu douteuse au-dessous de la clavicule droite et dans le creux de l'aisselle. Les battemens du cœur étaient dans l'état suivant : contraction des ventricules assez longue , donnant un bruit très sourd et une certaine impulsion ; contraction des oreillettes très brève et sonore. Les battemens du cœur s'entendaient médiocrement sous les clavicules. L'appétit et la soif étaient modérés , le ventre souple, non douloureux. Il y avait deux ou trois selles demi- liquides par jour.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant : Phthisie tuberculeuse ; cœur dans Vélat naturel.

{Infusion béchique, looch gommeux ; vésicatoire au bras droit. )

Le malade resta quelques jours dans le même état.

Le 12 novembre, on reconnut évidemment la pectoriloquie sous l'aisselle et la clavicule droites ; et la respiration s'entendait mieux à gauche qu'à droite dans toute l'étendue de la poitrine. On ajouta en conséquence

6g6 PNEUM0-TH0RAX AVEC ÉPA.NCHEMENT LIQUIDE.

au diagnostic : Excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit.

Le 18 novembre, la pectoriloquie était un peu moins parfaite que le 12 , la voix ne passant plus aussi évidemment par le tube du stéthoscope. Mais un nouveau phénomène s'y était joint : à chaque mot que prononçait le malade, en entendait dans le tube un frémissement ou retentissement tout-à-fait semblable à celui que produit l'instrument nommé diapason, ou à un coup très léger donné sur un vase d'airain , de porcelaine ou de verre. La respiration déterminait le même bruit, mais pendant Tinspiration seulement ( tintement métallique).

Du 19 novembre au 3o décembre, la maigreur augmenta ; la fièvre était continuelle et présentait chaque soir un redoublement assez fort, quelquefois accompagné du vomissement des alimens ou des boissons.

La toux devint plus fa' ' -,ante, et , aux crachats jaunes et opaques déjà décrits, enjoignit l'expectoration d'une grande quantité de pituite diffluente } diaphane et spumeuse. Des douleurs aiguës se firent sentir dans différens points des côtés de la poitrine : elles cédèrent à l'application de sangsues , de vésicatoires volans , de sinapismes. La diarrhée fut momentanément suspendue par l'usage des préparations d'opium.

Le thorax, percuté à des intervalles assez rapprochés, donna constamment un son plus clair à droite en avant qu'à gauche, où il était presque mat jusque vers la troisième côte. La respiration se faisait très bien entendre dans tout le côté gauche ; à droite , au contraire , on ne l'entendait que postérieurement le long de la colonne vertébrale : encore, dans cet endroit, élait-clle beaucoup

FLUCTUATION THORAC1QUE. 397

plus obscure qu'à gauche. Le tintement métallique se faisait toujours entendre , tantôt lorsque le malade parlait, tantôt lorsqu'il toussait seulement, souvent dans l'inspiration, et quelquefois dans l'expiration même , assez souvent dans toutes ces circonstances. Dans certains momens cependant, on ne l'entendait plus du tout. Son intensité présentait des variations assez marquées d'un jour à l'autre. Ce phénomène n'existait nullement à gauche ; mais quelquefois, en appliquant le stéthoscope à la région précordiale pour l'exploration du cœur, on entendait retentir dans le côté droit de la poitrine , à la fin de l'inspiration , une sorte de vibration tout-à-fait analogue à celle d'une corde aiguë de harpe que l'on frotte très légèrement avec l'extrémité du doigt. Les espaces intercostaux du côté droit devenaient un peu plus larges et plus bombés , et les veines sous-cutanées plus développées : le malade était presque toujours couché sur ce côté.

D'après l'ensemble de ces phénomènes, je pensai qu'il était survenu dans la plèvre droite un épanchement qui avait refoulé le poumon vers la colonne vertébrale , et l'avait aplati de telle manière qu'il n'était plus perméable à l'air que dans les parties voisines de la racine ; d'un autre côté, la coïncidence d'un son clair avec l'absence de la respiration à la partie antérieure de la poitrine caractérisant le pneumo-thorax , je fis, en conséquence, ajouter au diagnostic : Pleurésie avec épanchement et pneumo-thorax. — Réfléchissant ensuite sur la nature et les variations du tintement métallique décrit ci-dessus et la diminution graduelle de la pectoriloquie depuis le moment où il s'était manifesté ,

(.tgS PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEIVIENT LIQUIDE.

je soupçonnai que cette espèce de frémissement pouvait être due à la rupture d'une ou de plusieurs excavations tuberculeuses dans la cavité de la plèvre, rupture qui avait dû être aussi la cause de la pleurésie. Dans cette hypothèse, les variations que présentait le tintement métallique s'expliquaient facilement par l'oblitération momentanée et plus ou moins complète des ouvertures de communication par lesquelles l'air aurait passé, à travers les excavations ulcéreuses, des bronches dans la plèvre. D'après ces motifs , je fis aussi ajouter cette conjecture au diagnostic (i).

Le 25 janvier, le malade dit à M. Rault, élève interne , que depuis quelques jours il lui semblait entendre le choc d'un liquide dans sa poitrine lorsqu'il se retournait. Instruit de cette circonstance ^ je lis mettre le malade sur son séant, et le prenant par l'épaule, je secouai le tronc : on entendit alors une fluctuation semblable à celle que produirait l'agitation d'une bouteille à moitié pleine. Il était difficile de distinguer à l'oreille nue de quel côté de la poitrine avait lieu ce bruit ; mais, en appliquant le stéthoscope évasé sur le côté droit; on entendait distinctement la fluctuation au moment où cessait la commotion , tandis que du côté g£mche on n'entendait rien de semblable. D'après ce phénomène, il ne restait plus aucun doute sur l'existence et du liquide

(i) Ces signes suffiraient aujourd'hui pour affirmer avec une pleine certitude ce que je ne faisais alors que soupçonner; mais je rencontrais alors ce cas pour la première fois.

Note de l'auteur.

FLUCTUATION THORAC1QUE. 599

épanché dans la poitrine et du fluide élastique dont la présence avait déjà été soupçonnée.

Depuis cette époque jusqu'au i4 février, l'état du malade n'offrit aucun changement remarquable. Le pouls battait habituellement cent fois par minute. Les crachats, médiocrement abondans, étaient jaunes, opaques , puriformes, mêlés de beaucoup de bulles d'air, et nageant dans une assez grande quantité de pituite transparente et médiocrement diffluente; il s'y trouvait quelquefois des filets de sang. Le i4 février, le malade éprouva une forte quinte de toux, et rendit en un quart d'heure environ six onces de crachats semblables : c'était la quantité qu'il rendait ordinairement en vingtquatre heures. J'attribuai cette expectoration extraordinaire à la rupture dans les bronches d'un tubercule nouvellement ramolli.

Les battemens du cœur, très fréquens, se faisaient très bien entendre dans tout le côté droit jusque vers l'hypochondre , où ils étaient même plus sonores que sous les clavicules et que dans le côté gauche. La contraction des ventricules était beaucoup plus sonore que lors de l'entrée du malade : elle donnait beaucoup moins d'impulsion; mais cette impulsion, quoique très faible , se communiquait un peu dans toute l'étendue des parties antérieure et latérale droite de la poitrine : on ne les sentait nullement à gauche ni dans le dos. On entendait le son des ventricules et des oreillettes dans presque toute retendue de la poitrine.

D'après ces signes, je pensai que le cœur se dilatait, mais qu'il conservait la fermeté de ses parois ; et j'attribuai la propagation irrégulière de l'impulsion et du son

à la présence du liquide et du gaz épanchés dans la poitrine.

La respiration était devenue plus courte et plus difficile ; le ventre était météorisé ; les urines étaient rares et donnaient un peu de sédiment blanchâtre. Les diurétiques de toute espèce ne produisaient aucun soulagement.

Le malade demandait avec instance que Ton évacuât, par une opération , le liquide contenu dans sa poitrine.

Après en avoir conféré avec plusieurs de mes confrères qui avaient désiré voir ce malade , et particulièrement avec MM. Leroux, alors doyen de la Faculté , et Récamier , je crus devoir me rendre à ses désirs, plutôt dans la vue de le soulager momentanément que dans l'espoir d'en obtenir aucun succès réel. Mais^ d'après le peu de chances favorables que laissait au succès de l'opération la réunion d'affections graves existantes , je me déterminai à faire faire une simple ponction avec un trois-quarts d'une petite dimension , opération que M. Récamier avait fait faire plusieurs fois, à ma connaissance.

Elle fut faite le 1 4 février par M. Baffos, chirurgien en chef de l'hôpital. Avant l'opération, la poitrine ^ explorée de nouveau par le stéthoscope, la percussion et la commotion , donna les mêmes résultats que les jours précédens. Un trois-quarts de moins d'une ligne de diamètre fut enfoncé entre les sixième et septième côtes. Dans l'espace de vingt minutes , il s'écoula par la canule deux livres d'un liquide puriforme opaque, d'une odeur fade et peu fétide , d'un jaune légèrement verdâtre, mêlé de bulles d'air } et qui , après quelques heures de repos ,

FLUCTUATION THORACIQUE. 6oi

se divisa en deux parties , Tune opaque , formée de petits flocons jaunâtres, l'autre plus ténue et transparente. Le malade se sentait soulagé à mesure qu'il coulait ; le pouls ne s'affaiblissait point. Au bout de vingt minutes, l'écoulement devint intermittent 3 et chaque expiration fut accompagnée de l'expulsion très bruyante d'une grande quantité d'air par la canule. On retira alors l'instrument , et la peau revenant sur elle-même , le parallélisme de l'ouverture cutanée et de celle des muscles se trouva détruit de manière qu'on eût pu se dispenser d'appliquer aucun bandage. Le malade n'éprouva point de syncopes.

Immédiatement après l'opération,, le tintement métallique s'entendait avec beaucoup plus d'intensité qu'auparavant. Le soir, la respiration ne paraissait pas moins gênée qu'avant la ponction, quoique le malade se sentit moins oppressé : la peau était chaude, le pouls très fréquent.

Le sentiment de soulagement, quoique médiocre, persista le lendemain et le surlendemain.

Le 19, le malade se plaignit de la piqûre, qui cependant était presque cicatrisée. La face était pâle, la respiration courte et très fréquente , la toux fréquente , l'expectoration moins abondante; le thorax résonnait plus clairement antérieurement et supérieurement à droite qu'avant l'opération ; le pouls était extrêmement fréquent, la voix plus faible, le sommeil nul, la soif assez vive 5 il y avait diarrhée et météorisme.

Le 20 février, le malade se plaignit de douleurs dans l'abdomen , qui était météorisé ; un râle très sonore et sec se faisait entendre entre la quatrième et la cinquième

côte à gauche ; ld cœur s'entendait toujours beaucoup mieux à droite que du côté gauche , la respiration s'entendait mieux le long de la colonne vertébrale et dans une étendue plus grande qu'avant la ponction, mais toujours beaucoup moins que du côté gauche; les espaces intercostaux paraissaient un peu moins larges qu'avant l'opération , mais ils étaient toujours moins creux que du côté gauche.

Les 21 et 22 février, la faiblesse était plus grande, la face pâle et plus amaigrie , la peau chaude , le pouls très fréquent, le ventre ballonné et sensible à la pression; il y eut plusieurs selles chaque jour; le malade se réveillait en sursaut ; le tintement métallique se faisait entendre seulement lorsqu'il parlait ou toussait; on n'entendait nullement la respiration à droite ; mais vers la partie moyenne de ce côté , près du sternum , au moment où le soulèvement des parois thoraciques indiquait l'inspiration , on entendait un râle sibilant assez marqué, qui semblait produit par l'air traversant des crachats visqueux , mais peu abondans ; le même bruit se faisait entendre à la partie antérieure moyenne gauche, mais avec beaucoup plus de force , et de manière qu'il semblait produit par un instrument de musique.

Les 23 et 24 février , le malade ne pouvait plus se coucher que sur le côté droit; l'état général était le même ; les crachats, plus diffluens qu'avant l'opération, étaient d'un jaune tirant sur le gris , mêlés de beaucoup d'air ; les parois du thorax étaient fortement soulevées dans l'inspiration , même à droite , où on n'entendait nullement la respiration ; la partie latérale droite de la poitrine rendait un son presque mat.

FLUCTUATION THORAC1QDE. 6o3

Le 25 février, la faiblesse devint extrême , le pouls à peine sensible , très faible^ la face très pâle; les traits étaient légèrement tirés en haut, la voix presque éteinte. Il y avait tuméfaction des jugulaires sans battemens sensibles. En appliquant le doigt sur les espaces intercostaux , vers la partie moyenne des quatrième et cinquième côtes, on croyait sentir une sorte de fluctuation (i).

Le 26, perte de la parole, absence du pouls, peau froide, yeux ternes ; mort après une agonie assez courte.

Outre MM. Leroux et Récamier , un grand nombre de médecins, et particulièrement les docteurs Cayol, Fizeau, Gallot, Landré-Beauvais, Ribes, etc., avaient vu le malade et vérifié les observations que nous avions faites chez lui à l'aide du stéthoscope.

MM. Landré-Beauveais , Mac-Manon , et Lucas, médecin de S. A. R. Madame , se trouvèrent à l'ouverture, qui fut faite le 28 février.

Avant d'y procéder , je fis pratiquer sur le cadavre la commotion , qui donna le même résultat que précédemment.

Le cadavre présentait un amaigrissement considérable, mais non porté jusqu'au marasme. Le côté droit du thorax était évidemment plus ample que le gauche. Le thorax , percuté , donnait un son clair antérieurement , surtout à droite , mat sur le côté et postérieurement à droite , assez clair dans le côté gauche.

(1) Cette sensation n'était point trompeuse; elle dépendait, comme on le verra par l'ouverture, d'une légère carie des côtes avec dénudation assez étendue. Note de l'auteur.

6û4 PJNEUMO-THOilAX AVEC ÉPÀKCHEMEJNT LIQUIDE.

Il s'écoula peu de sang à l'incision des tégumens du crâne ; les vaisseaux de la dure-mère , ainsi que les sinus de cette membrane , étaient gorgés de sang ; la substance cérébrale , d'une bonne consistance , en laissait peu suinter à l'incision, les ventricules cérébraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité limpide.

Une incision ayant été faite sur le deuxième espace intercostal du côté droit, il s'échappa d'abord un fluide aériforme, et presque en même temps un liquide puriformemêlé de bulles d'air.

Le thorax ouvert, on reconnut que la cavité de la plèvre droite contenait environ deux pintes d'un liquide séro-purulent, d'un jaune verdâtre, un peu fétide, moins trouble à sa surface que vers son fond^ où il était mêlé de petits flocons albumineux, mous et opaques; une lame de même nature était tendue de la plèvre costale au médiastin presque parallèlement au diaphragme.

Le liquide écoulé , on put facilement se convaincre que le côté droit de la poitrine était plus vaste que le gauche : il était tapissé de toutes parts par une couche épaisse d'une exsudation albumineuse, dont la consistance variait de manière que, dans quelques endroits, elle approchait de celles des cartilages, et que dans d'autres elle était ramollie presqu'à consistance de fromage mou. La portion superficielle de la couche qui recouvrait le poumon était la plus molle , et la portion profonde ou adhérente à la plèvre pulmonaire était la plus dense. Cette exsudation avait une épaisseur de plusieurs lignes sur le poumon , la partie droite du médiastin et le diaphragme ; elle était moins épaisse , molle et facile à enlever sur les plèvres costale et diaphragmatique , qui

FLUCTUATION THORAC1QUE. GoS^

offraient une rougeur ponctuée très intense; elle ne pouvait , au contraire , être détachée du poumon à raison de la forte consistance de sa couche profonde et de son adhérence intime avec la plèvre pulmonaire, qui était épaissie du triple, et offrait une couleur d'un gris de perle et une consistance analogue à celle des cartilages : on ne put distinguer sur la plèvre la trace de la ponction.

Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale et les parties postérieures des côtes , auxquelles il adhérait intimement partout, excepté vers son sommet, et jusqu'à la hauteur seulement de la seconde côte; il était séparé des parois antérieures de la poitrine par un vide plus ou moins vaste , de manière qu'il remplissait à peine le tiers de la cavité de la plèvre. Il était aplati , flasque , mais encore un peu crépitant, et évidemment perméable à l'air dans sa partie postérieure. Une sorte d'appendice d'un pouce de largeur à sa base et de la grosseur du doigt dans le reste de son étendue , formée par le lobe moyen du poumon resserré sur lui-même , traversait le liquide épanché dans la plèvre et allait se fixer intimement à la partie antérieure de la face interne des troisièmeet quatrième côtes.

Le tissu pulmonaire contenait un certain nombre de tubercules de la grosseur d'un noyau de cerise ou d'une aveline et presque tous ramollis à consistance de fromage mou. Cinq tubercules un peu plus volumineux, tout-àfait ramollis et presque entièrement excavés, s'ouvraient d'une part dans les bronches, et de l'autre dans la cavité de la plèvre ; de ce côté , les parois des excavations dont il s'agit étaient uniquement formées par la plèvre, et par conséquent molles, très minces , transparentes, et per-

cées au centre (Tan trou d'une à trois lignes de diamètre, qui avait pu permettre à la matière tuberculeuse ramollie de couler dans la plèvre. Trois des excavations communiquant ainsi avec la cavité de cette membrane étaient situées à la surface externe du lobe inférieur, une vers la base de l'appendice décrite ci-dessus et la dernière à la partie antérieure du lobe supérieur. Les quatrième et cinquième côtes offraient vers leur partie moyenne une légère carie ; le périoste était décollé en partie, et la moitié du contour des os baignait dans un pus abondant.

Plusieurs troncs des veines pulmonaires , vers la partie inférieure de ce poumon, étaient exactement remplis et même distendus par des caillots mêlés de sang et de fibrine , très fermes et comme desséchés , analogues à ceux que l'on trouve dans les anévrysmes (i). D'autres vaisseaux du poumon , au contraire , contenaient des caillots humides et peu consistons.

Le poumon gauche était assez volumineux; il adhérait postérieurement à la plèvre par des lames cellulaires courtes et bien organisées; son tissu était, en général, crépitant et peu gorgé de sang-, on y trouvait un grand nombre de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis, grisâtres et demi-transparens ; quelques uns offraient au centre un point jaune , opaque, formé par une matière tuberculeuse demi-concrète et de consistance de fromage un peu mou et friable ; deux ou trois plus volumineux formaient une espèce de bouillie épaisse, renfermée dans des cavités qui ne paraissaient avoir au-

(i) Concrétions du sang antérieures à la mort.

Note rie l'auteur.

FLUCTUATION THORAC1QUE. G07

cime communication avec les bronches. On voyait , au bord antérieur de ce poumon , vers la hauteur de la quatrième côte , une excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie à consistance dépurée. Cette excavation , de forme aplatie, offrait à peu près les dimensions d'un écu de six livres; elle était située très superficiellement vers le bord antérieur du poumon ; sa paroi antérieure, formée uniquement par la plèvre, présentait l'aspect d'une cavité recouverte par un voile transparent et affaissé sur lui-même ; elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches , quoique le commencement d'excavation qui y existait dût le faire soupçonner (1).

Le péricarde contenait environ une once de sérosité un peu jaunâtre. Le volume du cœur était un peu inférieur à celui du poing du sujet ; l'oreillette droite , d'une bonne capacité, était remplie de sang noir, en partie

(1) Cette circonstance explique pourquoi ce malade, observé avec soin tous les jours, et chez lequel le stéthoscope a été certainement promené plusieurs fois sur tous les points de la poitrine, n'a pas présenté la pectoriloquie dans le point dont il s'agit. Il est probable que le commencement de vacuité qui existait dans cette excavation dépendait uniquement de l'absorption d'une partie de la matière tuberculeuse. Au reste, il ne serait pas impossible qu'un rameau bronchique, en communication aveccctle cavité, eût échappé à nos recherches, d'autant que ces rameaux sont fort petits vers le bord antérieur du poumon. Mais, danscette hypothèse encore, l'absence de la pectoriloquie s'explique très bien par le petit diamètre du canal de communication, et son obstruction facile par une matière tuberculeuse encore fort épaisse. Note de l'auteur.

6û8 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPÂNCHEMENT LIQUIDE.

coagulé ; le ventricule droit était assez vaste; ses parois étaient peut-être plus minces que dans l'état naturel, surtout vers sa pointe ; en cet endroit existait une assez grande quantité de fibrine très ferme , blanche, opaque, mêlée de quelques petits caillots de sang; cette matière était fortement intriquée dans les colonnes charnues ; les parois du ventricule gauche avaient tout au plus trois lignes d'épaisseur ; sa cavité était proportionnellement très vaste ; le tissu de l'organe avait une fermeté moyenne et une couleur vermeille.

Le larynx, très rouge, offrait postérieurement un petit ulcère au point de réunion des ventricules. La muqueuse bronchique était très rouge dans presque toute l'étendue des voies aériennes.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble; les intestins et l'estomac étaient un peu distendit par des gaz ; une fausse membrane molle , blanchâtre , et très facile à détacher recouvrait la fosse iliaque droite et plusieurs points de la face supérieure du foie. On distinguait dans plusieurs endroits de l'intestin grêle, et particulièrement vers la fin de l'iléon, des plaques d'un rouge violet, parsemées de petits tubercules jaunes et opaques : ces taches répondaient à des ulcérations de la membrane muqueuse.

Le foie était volumineux et graissait le scalpel; la vésicule contenait peu de bile.

Tous les autres organes étaient sains.

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Obs. XLI. Pleurésie et pneumo-thorax aigus chez un phthisique. — Un jeune Basque , Agé d'environ vingt

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ans, entra à l'hôpital Necker le 12 janvier 181 <S. Il se disait malade depuis six mois, et se plaignait surtout d'une diarrhée qui durait depuis trois mois. Il présentait d'ailleurs tous les symptômes de la phthisie pulmonaire : amaigrissement considérable , toux continuelle, crachats opaques , jaunâtres , et où l'on distinguait des grumeaux de matière un peu moins jaune, de consistance de fromage mou, et qui paraissaient être des fragmens de tubercules ramollis.

La poitrine résonnait mal en haut et en avant du côté droit, en haut et en arrière du côté gauche. La pectoriloquie était très évidente à droite sous l'aisselle et sons la clavicule , ainsi que sur l'épaule , entre le bord supérieur du muscle trapèze et la clavicule (1).

Les battemens du cœur s'entendaient, dans un espace assez circonscrit, à la région précordiale. On les entendait un peu sous les clavicules. La contraction des ventricules donnait quelque impulsion presque sans bruit ; celle des oreillettes était sonore.

Ce malade resta longtemps à l'hôpital, dans un état stationnaire, Un cautère appliqué à la partie antérieure de la poitrine, entre la seconde et la troisième côte, parut même produire de l'amélioration. Dans le courant de février , l'expectoration diminua progressivement et cessa presque entièrement ainsi que la toux ; mais la diarrhée persistait toujours malgré l'emploi du laudanum. Vers la même époque , la pectoriloquie fut modi-

(1) MM. les docteurs Leroux, Lucas, Mac-Mahoii , Cayol, Pignier et Ribes , ont reconnu à diverses époques la pectoriloquie chez ce malade. Note de l'auteur.