I II
' (i) C'est le souffle voilé. (Voy. tom. 1 , pag. 75).
FLUCTUATION THORACIQUE. 6ll
dans les deux côtés, mais beaucoup moins bien à droite. Je regardai ces phénomènes comme le résultat d'une inflammation de la plèvre droite survenue tout-à-coup. D'après l'absence de la respiration , coïncidant avec une résonnance parfaite de la poitrine, je pensai qu'il y avait en même temps épanchement séro-purulent et pneumothorax; et que le poumon, repoussé à la fois par un gaz et par un liquide abondant, était refoulé vers la colonne vertébrale. Je présumai, en conséquence^ et d'après l'observation rapportée ci -dessus, qu'on devait entendre, à l'aide de la commotion, la fluctuation du liquide; mais le malade étant très faible ce jour-là, je remis au lendemain à pratiquer la commotion. Soupçonnant aussi que la subite apparition de la pleurésie et du pneumothorax pouvait être l'effet de l'ouverture dans la cavité de la plèvre d'une excavation tuberculeuse ramollie, je cherchai à m'assurer si ce malade ne présentait pas, en parlant ou en respirant , le tintement métallique qu'on avait observé si constamment chez le sujet de l'observation précédente; mais je ne trouvai rien de semblable. Ayant été indisposé moi-même , je fus quelques jours sans pouvoir faire la visite , et pendant ce temps le malade succomba le 9 mars. Quoique je ne fusse pas encore bien rétabli , je voulus être présent à l'ouverture , et je me rendis en conséquence à l'hôpital le lendemain.
Avant de procéder à l'ouverture, je fis placer le corps dans l'état de session , et pratiquer la commotion en prenant le sujet par l'épaule ; suivant la méthode d'Hippocrate. Cette exploration fit entendre distinctement la fluctuation d'un liquide dans le côté droit de la poitrine. Ce côté paraissait plus développé que le gauche ; per-
6l2 PNEUAÎÛ-THORA.X A.VEC ÉPAKCHEMEIÎT LIQUIDE.
ente, il rendait un son un peu pins clair ; ouvert antérieurement avec la pointe d'un scalpel , entre la quatrième et la cinquième côte , il laissa échapper un fluide élastique qui sortit avec sifflement.
Une médiocre quantité de sérosité était infiltrée dans la pie-mère : il y en avait également un peu à la base du crâne et dans les ventricules. La substance cérébrale était assez ferme.
La plèvre droite contenait une quantité assez considérable d'un liquide séro-purulent , très spumeux à sa surface , d'une couleur verdâtre et cependant demitransparent malgré la grande quantité de fragmens puriformes qui le troublaient. La face interne de la plèvre était tapissée d'une matière albumineuse opaque , d'un blanc jaunâtre , de consistance de lait caillé , très facile à racler avec le scalpel , et qui formait par endroits une couche assez épaisse sur les plèvres costale et diaphragmatique , plus mince sur la plèvre pulmonaire.
Le poumon droit , refoulé vers le sommet de la poitrine, le long de la colonne vertébrale, adhérait intimement, à l'aide d'un tissu cellulaire très court et bien organisé^ à la plèvre médiastine, et en haut seulement à la plèvre costale ; antérieurement et latéralement, il en était séparé , jusqu'à la hauteur de la deuxième côte, par le liquide décrit ci-dessus, et par le gaz épanché qui paraissait avoir rempli le cinquième ou le sixième de cet espace. Ce poumon , ainsi réduit au tiers ou au quart au plus de son volume , était flasque et très peu crépitant dans toute son étendue. Il présentait au toucher des duretés ou nodosités qu'il était facile de reconnaître pour des tubercules.
FLUCTUATION THORACIQUË. 6l3
La surface du poumon, examinée avec soin, ne présenta aucune ouverture. Incisé, cet organe offrait, toutà-fait à son sommet , deux petites excavations capables de loger une noisette ou une petite noix, entièrement remplies d'un liquide jaunâtre, visqueux, assez consistant, puriforme, et qu'on voyait évidemment être le produit de la fonte d'un tubercule. Une de ces cavités communiquait, par une ouverture de deux lignes de diamètre et de trois lignes au plus de longueur , avec une troisième six fois plus grande que les deux autres , et qui avait dû être placée sous les seconde et troisième côtes, et un peu vis-à-vis l'aisselle, mais qui se trouvait séparée de ces parties, jusqu'à la hauteur du premier espace intercostal, par l'épanchement. Cette excavation , aplatie à raison du renflement du poumon par l'épanchement, eût pu contenir un œuf de poule. Elle renfermait une petite quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance puriforme. Ses parois étaient tapissées de deux membranes, l'une molle, blanchâtre, presque entièrement opaque et facile à enlever ; i'autre extérieure à la première, ferme, d'un gris de perle, demi-cartilagineuse, légèrement transparente, et appliquée immédiatement sur le tissu du poumon, auquel elle adhérait intimement : celle-ci n'existait que par endroits. Vers le côté antérieur du poumon , cette excavation n'était séparée de la cavité de la poitrine que par l'épaisseur de la plèvre et de la double membrane décrite ci-dessus (i).
(i) Cette disposition était la cause du soujfle voilé observé dans les derniers temps de la maladie. Note de l'auteur.
6l4 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
Dans le reste de son étendue, le tissu pulmonaire était gris, et dans quelques endroits rougeâtre. Cette couleur grise était due à une quantité innombrable de tubercules miliaires , la plupart jaunâtres , opaques et déjà ramollis au centre : quelques-uns étaient encore gris et demi-transparens; par endroits ils formaient par leur réunion des noyaux ou groupes qui s'étaient complètement ramollis et étaient réduits en cette matière puriforme visqueuse et jaunâtre que nous avons vue remplissant les deux petites cavités du sommet.
Malgré ces désordres^ le poumon droit était encore un peu perméable à l'air, comme le prouva l'insufflation que je fis faire par la trachée avant qu'on eût incisé le poumon : quoique le soufflet dont on se servit à cet effet fût très mauvais, on réussit à augmenter d'un quart au moins le volume de cet organe.
Le poumon gauche, au premier aspect, paraissait parfaitement sain \ il était crépitant et seulement un peu gorgé de sang ; mais en l'incisant on trouva quelques tubercules miliaires parsemés de loin en loin dans son tissu, et dont quelques-uns même étaient déjà jaunes et opaques, et commençaient à se ramollir : le plus grand nombre étaient encore gris et demi-transparens.
Le cœur était dans de bonnes proportions ; son ventricule droit contenait une concrétion polypiforme assez grosse; les parois de ses cavités étaient bien proportionnées; la chair en était assez rouge.
Les intestins grêles offraient, à leur face externe, des taches d'un violet noirâtre, assez peu éloignées les unes des autres, et clans lesquelles on remarquait de
FLUCTUATION TH0RAC1QUE. 6l5
légères saillies blanchâtres. Ces taches répondaient à des ulcérations de la muqueuse , ulcérations au fond desquelles se trouvaient de petits tubercules fort durs , assez semblables à des grains de millet, et seulement un peu plus gros.
Les autres viscères abdominaux étaient dans l'état naturel.
Obs. XLII. Pleurésie chronique et pneumo-thorax par suite de la rupture dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse du poumon. — J. Boulanger, planeur, âgé de trente-cinq ans, d'un tempérament lymphaticosanguin, d'une faible constitution , né de parens sains, avait eu la variole à l'âge de cinq ans. Quelques années plus tard, il avait contracté la gale , dont on le guérit en quinze jours par un remède dont il n'a jamais connu la composition. A vingt-sept ans, il fut atteint d'une blennorrhagie qui céda à un traitement approprié. Dans le mois d'octobre 1816, il entra à l'hôpital Saint- Louis pour y être traité d'un abcès à la fesse gauche et de douleurs dans la hanche du même côté. Après plusieurs fumigations sulfureuses et aromatiques, les douleurs , qui s'étaient fait sentir dans presque tous les membres, disparurent entièrement; il ne resta qu'un gonflement du genou droit, pour lequel le malade fut envoyé à l'hôpital de la Charité dans le mois de septembre 1817. On le traita, dans ce dernier hôpital, par des cataplasmes et des frictions avec le liniment volatil; et il était à peu près guéri, lorsque, dans le mois de janvier, il fut pris subitement de céphalalgie avec douleur dans les côtés de la poitrine, toux fréquente et
6l6 PnEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
expectoration de crachats blancs assez abondans. Ces douleurs avaient en partie cédé à l'application de vésicatoires volans; et le malade ayant repris de l'appétit, et voyant son genou guéri, sortit de l'hôpital vers la fin de février. Au bout de quelques jours , la toux et la difficulté de respirer le forçant de nouveau d'abandonner son travail, il entra à l'hôpital Necker le i4 mars 1 8 1 8 .
Examiné le même jour, il présenta les symptômes suivans : face assez maigre, peau un peu sèche et chaude, pouls fréquent et régulier , respiration courte , accélérée ; toux fréquente , expectoration peu abondante, spumeuse, un peu filante, mêlée de crachats jaunes et opaques , La poitrine rendait un son mat dans tout le côté gauche ; elle résonnait assez bien antérieurement à droite, médiocrement en arrière du même côté. La respiration ne s'entendait à gauche, au moyen du stéthoscope, que près de la colonne vertébrale; et , dans cet endroit-là même, elle était très faible , et accompagnée d'un léger râle sibilant. Elle s'entendait bien à droite. La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite de l'omoplate. On n'entendait rien par la succussion du tronc.
En conséquence de ces signes , on porta le diagnostic suivant : Phthisie, pleurésie chronique avec èpanchement considérable dans le côté gauche .
( Séton sur le côté gauche du thorax ; infusion béchique avec sirop des cinq racines ; looch avec deux gros d'acétate de potasse . )
Les jours suivans, la toux diminua; la respiration devint plus libre.
FLUCTUATION THGRAC1QUE. 617
Le 20 mars, on trouva une pectoriloquie douteuse sous la clavicule gauche. Le malade resta à peu près dans le même état jusqu'au mois d'avril. A cette époque^ on supprima le séton, qui était très douloureux.
Le 16 avril, la pectoriloquie était parfaite dans le lieu déjà indiqué. La netteté de la voix et l'absence du râle dans ce point firent juger que l'excavation ulcéreuse qui produisait le phénomène était complètement vidée ; mais la toux devint plus fréquente , l'expectoration plus abondante et composée en plus grande partie de pituite filante, spumeuse et transparente, dans laquelle nageaient quelques crachats jaunes et opaques.
( Vésicatoire sur le côté. )
Même état jusqu'au mois de mai. Le malade maigrissait toujours , mais assez lentement.
Le 3 mai, on entendait un léger raie muqueux, presque sans mélange du bruit respiratoire, sous la clavicule gauche et le long de l'épine dorsale du même côté (i).- Le même râle se faisait entendre à droite , surtout postérieurement , mais la respiration s'y entendait assez bien en outre.
( application d'un moxa au-dessous de la clavicule gauche , sans changement dans l'état du malade.)
Dans le courant de juin et de juillet , la toux devint plus fréquente, l'amaigrissement augmenta beaucoup.
Le 18 août, le malade fut pris de diarrhée , l'appétit
(1) Le râle existant dans ces points seulement indiquait, avec les autres signes, que le poumon, refoulé en arrière et en haut, n'était immédiatement appliqué aux parois thoraciques que dans ces points. Note de V auteur.
6l8 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE i
se perdit , la toux devint très fréquente ; elle était suivie de l'expectoration d'un liquide spumeux , filant , mêlé d'une matière puriforme fétide. Le malade rejetait au moins une livre et demie de cette matière dans les vingtquatre heures. Cette expectoration diminua dans le courant d'août.
Vers la fin de septembre, l'appétit avait reparu, la diarrhée avait cessé.
Le 8 octobre, respiration courte et difficile, coucher sur le côté droit impossible , toux fréquente , nausées suivies de l'expectoration d'une grande quantité de crachats très spumeux et fétides. La poitrine résonnait également dans ses deux parties antérieures. La respiration ne s'entendait nullement À gauche , mais bien à droite (ï). La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite. Perte d'appétit et de sommeil , diarrhée abondante } aphthes sur la langue et dans la bouche.
M. Rault, en appliquant le stéthoscope sur le côté gauche et faisant secouer ce malade , entendit distincment le flot d'un liquide (vésicatoire surle côté gauche).
Du 9 au 3o octobre , amaigrissement de plus, en plus rapide ; du reste ^ point de changement.
Le 3o octobre, la succussion faisait toujours entendre le bruit du liquide dans la poitrine. Le malade disait que lorsqu'il se couchait un instant sur le côté droit , la toux devenait plus fréquente et l'expectoration beaucoup
(ï) Le retour du son du côté gauche, avec persistance de l'absence de la respiration, indiquait le développement du pneumo-thorax. Note de l'auteur.
FLUCTUATION THÔRACIQUE. 619
plus abondante. D'ailleurs, il n'entendait pas lui-même la fluctuation du liquide,, et on ne l'entendait pas non plus à l'oreille nue. On chercha inutilement plusieurs fois le tintement métallique ; la voix ni la toux ne le firent jamais entendre.
Du 3o octobre au 6 novembre , amaigrissement plus marqué, continuation du dévoiement. L'intérieur deslèvres se recouvrit d'une couche de matière blanchâtre produite par la réunion de plusieurs aphthes. Vomissement d'un liquide grisâtre, très fétide. La fluctuation du liquide par la succussion devint très sensible à l'oreille nue et pour le malade lui-même.
Le 7 novembre , respiration très difficile , pouls petit et très faible; mort pendant la nuit, après une courte agonie.
J'étais absent à cette époque , ainsi que je l'ai déjà dit. M. Cayol , qui me remplaçait et avait vérifié tous les signes indiqués ci-dessus , ne put assistera l'ouverture, qui fut faite par MM. Rault, élève interne , Beaugendre, D.M., et Mériadec Laënnec, élève de la Faculté, en présence fie plusieurs autres jeunes médecins etétudians en médecine , curieux de vérifier le diagnostic porté par leurs condisciples.
Ouverture. Amaigrissement considérable , surtout de la face. Le côté gauche du- thorax était plus développé que le droit ; ses espaces intercostaux étaient plus larges et s'élevaient au niveau des côtes , tandis que ceux du côté droit étaient enfoncés.
Le cerveau et les méninges n'offraient aucune altération.
Un scalpel ayant été plongé dans le côté gauche du
thorax, il en sortit, avec sifflement, un gaz extrêmement fétide. La poitrine ouverte, on trouva, dans la cavité de la plèvre gauche , environ trois pintes d'un liquide d'un gris noirâtre , répandant une odeur excessivement fétide et un peu analogue à celle de l'ail. Le poumon du même côté était aplati contre la colonne vertébrale et réduit aux dimensions de la main ; sa surface était recouverte d'une couche blanche demi-concrète, mêlée d'une substance noire assez molle.
Celte surface offrait, en outre , deux ouvertures capables de recevoir le doigt , l'une située vers la partie supérieure et externe , l'autre vers la partie moyenne de la face externe du poumon. La première de ces excavations se terminait en cul-de-sac vers le sommet du poumon ; la seconde se prolongeait par deux sinuosités du côté de l'origine des bronches ; mais , avec quelque soin qu'on ait recherché si elles communiquaient avec elles, on n'a pu le découvrir (i). Ces cavités étaient creusées dans la substance pulmonaire elle-même ; qui
(i) Ces conduits fistuleux borgnes , pour me servir d'une expression usitée en chirurgie , étaient évidemment les restes de deux excavations tuberculeuses ouvertes dans la plèvre : mais, comme elles ne s'étaient pas ouvertes en même temps dans les bronches, ainsi qu'il arrive ordinairement , l'air extérieur n'a pu pénétrer dans la cavité de la plèvre , et le phénomène du tintement n'a pu avoir lieu. Le gaz contenu dans la plèvre était très fétide, parce qu'il était uniquement le produit de la décomposition du liquide épanché. D'après son odeur alliacée, ne pourrait-on pas soupçonner qu'il était composé en partie de gaz hydrogène phosphore, et sans doute aussi de gaz hydrogène
FLUCTUATION THORACÎQUE. 6*2 1
était flasque, noirâtre, et par endroits assez ferme et parsemée de quelques petits tubercules miliaires.
Toute la surface de la fausse membrane qui recouvrait la plèvre du côté gauche était noire et molle. Plus profondément, on trouvait une substance plus ferme, blanchâtre, qui avait beaucoup plus d'épaisseur.
Le poumon droit adhérait de toutes parts par un tissu cellulaire court et bien organisé. Son tissu était parsemé d'un grand nombre de tubercules miliaires. Son sommet offrait des rides séparées par des rainures assez profondes. En l'incisant suivant sa longueur, on trouva un peu postérieurement une cavité capable de loger une aveline. Cette cavité était vide, et tapissée par une fausse membrane rougeâtre à sa surface , demicartilagineuse et bien organisée (i). A la partie moyenne du lobe supérieur existaient plusieurs lignes blanches , fermes, presque cartilagineuses, et ressemblant à d'anciennes cicatrices. Deux de ces lignes se réunissaient en forme de V, et contenaient dans leur intervalle un
sulfuré, le plus commun de tous ceux que produit la décomposition du pus dansles corps vivans, et celle des matières animales liquides immédiatement après la mort ? Quoi qu'il en soit, je pense que la couleur noire de la fausse membrane pleurétique était due à ces gaz. C'est ici un phénomène analogue à celui de la couleur noire que prend^ chez beaucoup de cadavres, la surface concave du foie par l'effet de la transsudation des gaz contenus dans l'estomac et l'arc du colon ; et tout l'extérieur de ce viscère , jusqu'à deux ou trois lignes de profondeur , dans certaines péritonites chroniques. Note de l'auteur.
(i) C'était cette excavation qui avait donné la pectoriloquie dans la fosse sous-épineuse droite. Note de l'auteur.
(j22 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
noyau de matière tuberculeuse facile à enlever et qui semblait flottant entre elles (i). Tout-à-fait au sommet du poumon , on remarquait une masse tuberculeuse de la grosseur d'une amande : elle était enveloppée par une espèce de membrane fibro-cartilagineuse dont il fut facile de la séparer. Il resta alors une cavité bien organisée, et qui présentait , vers sa partie inférieure, de petites ouvertures qui ne conduisaient que dans des rameaux bronchiques.
Le cœur était du volume du poing du sujet ; son tissu était rouge et ferme, ses cavités bien proportionnées; l'oreillette droite était distendue par du sang noir en partie coagulé.
Les intestins étaient un peu dilatés par des gaz; la membrane muqueuse de l'estomac était dans l'état naturel ; celle de l'intestin grêle et du cœcum offrait dans plusieurs points de la rougeur et des ulcérations à bords durs et inégaux et à fond grisâtre.
Les organes urinaires et reproducteurs étaient sains.
Obs. XLIII. Pneumo-thorax avec épanchement pleurétique. — Arsène Léraut , âgée de vingt-six ans , couturière, d'une taille assez élevée, d'une faible con-
(i) Voilà encore un exemple de la possibilité de la cicatrisation des excavations tuberculeuses. L'excavation vide décrite ci-dessus en offre de plus un de leur conversion en fistule. 11 est probable que ce malade eût pu vivre fort longtemps et peut-être bien des années, si les excavations du poumon gauche se fussent ouvertes dans les bronches au lieu de s'ouvrir dans la plèvre,. Note de l'auteur.
stitution, d'un tempérament lymphatique , entra à l'hôpital Necker au mois de janvier 1 8 19. Elle était , disaitelle , enrhumée depuis trois mois. Depuis un mois seulement elle avait perdu l'appétit et était tombée dans un état de faiblesse qui l'empêchait de travailler. Elle portait depuis plusieurs années des glandes lymphatiques engorgées sous l'aisselle droite- Le jour de l'entrée delà malade, la poitrine résonnait médiocrement dans toute son étendue ; le son paraissait plus mat à la partie antérieure supérieure gauche; dans le même point, la pectoriloquie existait, mais d'une manière imparfaite, et la malade > en respirant, semblait aspirer l'air contenu dans le tube du stéthoscope. Sous l'aisselle du même côté, la respiration était accompagnée d'un râle muqueux ou gargouillement assez prononcé pour qu'on ne pût l'attribuer qu'au passage de l'air à travers de la matière tuberculeuse famollie. On porta en conséquence sur la feuille du diagnostic : Tubercules dans les poumons; excavation tuberculeuse au sommet du poumon gauche.
La malade étant évidemment dans un état désespéré, elle ne fut pas fréquemment examinée.
Le 3 mars, je répétai l'exploration, qui donna le même résultat : seulement la pectoriloquie était devenue de la plus grande évidence.
Les jours suivans, la respiration devint chaque jouiplus gênée; la diarrhée, qui n'avait cessé que par intervalles très courts, augmenta, et devint tout-à-fait continue.
Le 16 mars, la faiblesse était extrême , la respiration courte et accélérée, le pouls faible et très fréquent.
(>a4 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
Le 17 au matin, le nez était un peu violet et les extrémités paraissaient plus froides que le tronc. En appliquant le stéthoscope à la hauteur de la troisième côte , j'y entendis un léger tintement métallique (1). Ce phénomène était plus évident encore au-dessous de la mamelle. La respiration pouvait à peine être soupçonnée, ou plutôt ne s'entendait pas du tout, dans toute l'étendue du côté gauche. Ce côté résonnait cependant beaucoup mieux que le côté droit, dans lequel la respiration s'entendait assez bien. J'annonçai alors qu'en secouant le tronc de la malade, on allait entendre la fluctuation du liquide. La commotion, pratiquée selon le procédé d'Hippocrate, donna effectivement ce résultat de la manière la plus évidente. La pectôriloquie était toujours très manifeste depuis la clavicule gauche jusqu'à la deuxième côte ; elle l'était assez aussi dans la fosse sus-épineuse du même côté. En conséquence de ces observations, je fis ajouter au diagnostic précédent : Pleurésie et pneumo -thorax du côté gauche produits par l'éruption dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse.
La malade succomba dans la nuit suivante.
Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. La tête ne fut point ouverte. Au moment où le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitrine,
(1) Ce signe indiquait déjà d'une manière certaine l'existence du pneumothorax avec épanchemcnt liquide. Le reste de l'exploration n'a été fait que dans le dessein de confirmer ce qu'on savait déjà par l'existence de ce premier signe.
Noie de l'auteur.
il s'échappa avec sifflement un gaz à peu près inodore qui paraissait fort abondant. La poitrine ouverte , ce côté parut à moitié vide ; le poumon gauche était refoulé en haut et en arrière , de manière qu'il n'avait guère que le tiers de son volume naturel. La surface de la plèvre offrait par endroits une rougeur ponctuée; sa cavité contenait environ une demi-pinte d'un liquide transparent, un peu jaunâtre, mêlé de quelques flocons blanchâtres. Le poumon adhérait intimement à la plèvre dans presque toute la surface de son lobe supérieur. Sa face externe présentait, immédiatement au-dessus de cette adhérence, et au niveau de la partie moyenne de la troisième côte^ une ouverture ou ulcération de la largeur de l'ongle recouverte d'un mucus jaune assez épais , à travers lequel s'échappait des bulles d'air , en pressant légèrement au-dessus. Cette ulcération était la terminaison d'un trajet fistuleux très court, capable d'admettre le petit doigt , et communiquant avec une vaste excavation presque vide, qui occupait une grande partie du lobe supérieur du poumon. L'intérieur de cette caverne présentait divers enfoncemens en forme de culs-de-sac, qui la rendaient anfractueuse : on y distinguait en outre l'ouverture de deux ou trois tuyaux bronchiques de la grosseur d'une plume de corbeau. Elle était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane assez molle. Dans quelques points , on apercevait le tissu pulmonaire durci , un peu rougeâtre et tout-à-fait à nu ou revêtu de quelques rudimens d'une membrane plus ferme intimement adhérente , et évidemment demi-cartilagineuse , qui existait aussi un peu par endroits sous la fausse membrane molle. Les parois de cette ulcération n'étaient 11. 4o
formées , à leur partie supérieure et interne, que par ces membranes accidentelles, et par une couche de tissu pulmonaire condensé , d'une ligne au plus d'épaisseur. Le reste de l'organe était comme ridé à sa surface ; son tissu était flasque : il contenait peu de sang et un grand nombre de tubercules jaunes et opaques.
Le poumon droit remplissait la cavité de la plèvre , à laquelle il adhérait fortement dans presque toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé. Il était rempli d'un grand nombre de tubercules blancs et de la grosseur d'un noyau de cerise. Le tissu pulmonaire interposé entre ces tubercules était assez crépitant, quoiqu'un peu teint de sang. La surface de la plèvre costale offrait postérieurement une rougeur ponctuée , plus marquée que du côté gauche ; elle contenait environ deux verres de sérosité jaunâtre.
Le cœur était bien proportionné à la taille et à l'âge du sujet ; ses cavités n'offraient aucune altération.
L'estomac et les intestins étaient peu distendus par des gaz ; la surface de leur membrane muqueuse présentait, dans quelques points, une rougeur peu intense.
Le foie descendait presque jusqu'à la crête iliaque ; sa surface était jaunâtre ; il graissait assez fortement le scalpel. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.
La tumeur située sous l'aisselle droite était formée par une masse de matière tuberculeuse jaune, opaque, et divisée en lobules de la grosseur d'une noix par un tissu cellulaire blanc et assez dense.
Obs. XLIV. Pleurésie chronique et pneumo- thorax, avec gangrène partielle de la plèvre. — Pierre Moineau
FLUCTUATION TH0RA.CIQUE. t),ïr]
Savoyard, âgé de vingt-deux ans, cordonnier, d'une bonne constitution , d'un embonpoint musculaire et graisseux notable , n'avait, disait-il, éprouvé depuis son enfance d'autres maladies qu'unejièvre qui le tint alité à peu près un mois, vers la fin de 1817 (1). Depuis cette époque , il avait joui d'une santé parfaite. Dans les premiers jours d'octobre 1818, il fut affecté d'un rhume violent , qu'il attribua à ce qu'ayant chaud il avait bu de l'eau très froide. Pour s'en débarrasser , il prit d'abord de la tisanne d'orge et de suc de réglise : et , quelques jours après, il fit usage du vin chaud. Ces moyens furent inutiles : la toux continua; le malade crachat le sang assez abondamment , et eut cinq ou six hémorragies nasales qui ne le soulagèrent point.
Au bout de deux mois, voyant que sa santé ne s'améliorait pas, il se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, où il resta depuis le i3 décembre jusqu'au 2 5 du même mois : il y fut saigné quatre fois ; et ces saignées, jointes à deux applications de sangsues , l'ayant à peu près débarrassé de sa toux , il se crut tout-à-fait guéri , et demanda sa sortie. Mais dix jours après (le 4 janvier 1819) , étant allé boire avec ses camarades, il éprouva un froid très vif en sortant du cabaret, et rentra chez lui avec une fièvre assez forte qui ne le quitta pas de toute la nuit. Le lendemain , il lui fut impossible de reprendre son travail accoutumé ; il eut une syncope , et ses camarades rapportèrent à l'hôpital Necker.
(1) Cette maladie était probablement la pleurésie ancienne qui avait produit les adhérences du poumon et du diaphragme dont on trouvera plus bas la description. Note de V auteur.
Examiné quelques heures après, il présenta les symptômes suivans :
Face colorée vers les pommettes , embonpoint assez considérable, abattement très grande respiration gênée, toux fréquente , suivie de l'expectoration de crachats visqueux, spumeux et un peu adhérens au vase; douleur dans tout le côté droit de la poitrine ; la respiration ne s'entendait à droite que sous la clavicule et vers la racine du poumon , et encore très peu ; dans ce dernier point , on entendait un râle crépitant assez marqué; dans toute l'étendue du côté gauche, on entendait parfaitement la respiration. La poitrine résonnait très bien du même côté; à droite le son était moins clair antérieurement, et tout-à-fait mat postérieurement. D'après ces signes, j'établis le diagnostic suivant : Pleuro-péripneumonie du côté droit , chez un sujet attaqué antérieurement de tubercules^).
{Saignée du bras , infusion de potygala ; diète. )
Deux autres saignées et trois applications de sangsues furent faites successivement les jours suivans. Le malade s'en trouva bien ; le point de côté avait disparu ; la respiration devint plus libre : cependant les forces ne se relevaient point. Le malade était dans une sorte d'accablement continuel , mais sans stupeur ; l'appétit était nul. Une diarrhée assez forte survint, et ces symptômes.,
(1) Je ne sais plus d'après quelle raison je me déterminai à croire que ce malade était phthisique : c'était probablement d'après les signes anamnesliqucs, car l'aspect du n:alade était celui d'un homme attaqué d'une maladie aiguë et très récente.
Note de l'auteur.
FLUCTUATION THORA.CÏQUE? 629
joints à une plus grande pâleur de la face , me confirmèrent dans l'opinion que le malade était phthisique, quoiqu'il conservât de l'embonpoint.
Le 1 8 janvier, je fis examiner avec soin la poitrine par un élève exercé, pour savoir si la pectoriloquie n'existerait pas dans quelque point : il la trouva d'une manière assez évidente dans la fosse sous-épineuse droite. Trop occupé ce jour-là , je ne pus répéter l'examen.
Le 20 , je trouvai le malade très faible, très pale, et couvert d'une moiteur froide et un peu fétide. Je l'examinai de nouveau attentivement , et je trouvai ce qui suit : la respiration s'entendait un peu sous les deux premières côtes droites et le long du bord antérieur du poumon, dans toute la partie correspondant aux cartilages des côtes. Dans cette étendue, elle s'entendait d'autant moins mal qu'on appliquait le stéthoscope plus inférieurement. On ne l'entendait point dans le côté ni postérieurement, si ce n'est un peu à la racine du poumon. A gauche, elle s'entendait partout très bien et avec beaucoup de force.
J'entendis déplus, par momens, pendant que le malade toussait ou parlait, résonner dans la poitrine un tintement semblable à celui que rend un vase de porcelaine que l'on frappe légèrement. Ce signe indiquant un épanchement pleurétique avec pneumo-thorax , par suite d'une communication fistuleuse des bronches avec la cavité de la plèvre, je percutai la poitrine pour assurer davantage ce diagnostic. Elle rendait toujours un son mat dans les partiespostérieure et latérale droite ; mais antérieurement, du même côté , elle rendait un sou très clair et plus fort même que celui du côté gauche,
qui résonnait cependant toujours très bien dans toute son étendue. D'après ce signe, comparé aux résultats de la première percussion et de l'examen par le stéthoscope, je ne doutai plus de l'existence des lésions indiquées cidessus ; je les fis noter sur la feuille du diagnostic, et j'annonçai que nous allions entendre la fluctuation du liquide Je fis, en conséquence , pratiquer la succussion suivant la méthode d'Hippocrate : la fluctuation se fit entendre distinctement, quoique faiblement , à l'oreille nue; on l'entendait beaucoup mieux en appliquant le stéthoscope sous l'aisselle.
Je cherchai inutilement la pectoriloquie observée l'avant- veille par plusieurs élèves : elle n'existait plus. D'après cette dernière circonstance, il était assez vraisemblable que l'excavation qui la donnait s'était ouverte dans la plèvre, et il était facile d'expliquer l'apparition subite du pneumo-thorax , ainsi que le tintement décrit ci-dessus. Cependant ce dernier phénomène n'étant ni très prononcé ni continu, je n'osai rien affirmer à cet égard, d'autant que je n'avais pas entendu moi-même la pectoriloquie.
Le 21, le malade toussait plus que les jours précédens; l'expectoration avait été très abondante pendant la nuit ; les crachats étaient jaunes ou blancs, un peu visqueux, mêlés d'air et accompagnas de beaucoup de salive filante; le dévoiement était devenu plus fort; une moiteur fétide couvrait la face et la poitrine. Les phénomènes donnés par la percussion et le stéthoscope étaient les mêmes : seulement on entendait, dans presque toute l'étendue du côté droit , un raie sec , grave , sonore et fort éloigné (signe de catarrhe pulmonaire ).
La fluctuation déterminée par la succiission s'entendait très distinctement à l'oreille nue. Cependant le côté droit ne présentait aucune apparence d'œdème ; les espaces intercostaux n'étaient pas agrandis: le foie ne descendait point au-dessous des fausses côtes, et ne pouvait même être senti dans l'épigastre. Du reste, le malade n'avait presque rien perdu de son embonpoint, et les forces étaient évidemment plutôt opprimées que détruites. D'après cette circonstance, je conçus l'espoir de sauver le malade par l'opération de i'empyème.
La communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches, eût-elle été lout-à-fait certaine, ne me paraissait pas une raison de désespérer absolument du succès de l'opéralion , d'après les observations de MM. Bacqua , Jaymes et Robin (i) , qui ont vu des malades guérir, quoique les injections que l'on faisait dans la plèvre revinssent par la bouche, ce qui ne se peut concevoir sans une communication semblable. L'opération de I'empyème était d'ailleurs le seul moyen, nonseulement de guérir, mais même de soulager le malade. Je ne voulus pas cependant m'y décider avant d'avoir fait voir à quelques uns de mes confrères ce cas intéressant, et d'avoir pris leur avis : j'écrivis en conséquence à plusieurs d'entre eux, et les invitai à venir voir le malade.
Dans la journée, le malade expectora une matière purulente très fétide et tout-à-fait différente de ses cra-
(i) Journal général de Médecine , décembre i8i3 , et Dictionnaire des Sciences médicales , art. Empyème.
632 PNETJM0-TH0RA.X AVEC ÊPÀNCHEMENT LIQUIDE.
chats ordinaires. Elle était rendue en telle abondance qu'elle semblait vomie plutôt qu'expectorée.
Le 22, la respiration était extrêmement gênée; le malade avait eu une sueur très abondante et fétide pendant toute la nuit; il en était encore couvert au moment de la visite. La toux était des plus violentes et ne donnait pas un instant de relâche ; l'expectoration était redevenue peu abondante et purement muqueuse; la face était très pâle et l'accablement extrême ; on n'entendait qu'un râle muqueux , sans mélange de respiration , dans tous les points du côté droit où la respiration s'entendait encore la veille ; le tintement décrit ci-dessus ne s'entendait plus quand le malade parlait ou toussait ; mais il accompagnait d'une manière évidente les efforts d'inspiration. Le pouls et les battemens du cœur étaient assez faibles ; la respiration s'entendait beaucoup moins fortement que lesjours précédens dans la partie antérieure supérieure gauche de la poitrine , et le son paraissait en cet endroit un peu moins clair; mais elle s'entendait toujours très bien dans le resle du côté gauche. Cette circonstance fit ajouter à la feuille du diagnostic : Le poumon gauche commence à s'enflammer dans son lobe supérieur.
Mon confrère M. Guersent A médecin de l'hôpital des Enfans , avait vu le malade dans la matinée ; il avait répété la succussion ; il avait entendu distinctement la fluctuation du liquide, et avait été d'avis de suivre le précepte de Celse ;' melii/s est anceps auxilium experiri quam nullum .
La chute rapide des forces et la suffocation imminente,, devenue plus redoutable encore par l'apparition
d'un engorgement péripncumonique dans le poumon gauche jusqu'alors saiiij ne laissait en effet d'autre alternative que d'abandonner le malade à une mort certaine et très prompte , ou d'opérer sur-le-champ. Dans cet état de choses, je ne crus pas même pouvoir attendre le. temps nécessaire pour faire appeler mon collègue M. Baffos , chirurgien en chef de l'hôpital, qui, ayant terminé son service^ n'aurait pu probablement être trouvé qu'au bout de plusieurs heures. Je me décidai, en conséquence , à faire faire l'opération par un jeune chirurgien qui suivait ma visite. Je ne le nommerai point, non qu'on puisse l'accuser d'aucune faute contre les règles de l'art , mais parce que , aux yeux du public, un chirurgien a toujours tort quand il n'a pu atteindre le but immédiat de son opération ; turpe est enim omninb chirurgiam non obtinere quod vult{\).
Je lui conseillai d'opérer entre la cinquième et la sixième côte ( en comptant de bas en haut ) , et tout-àfait dans la partie moyenne de l'espace intercostal, dans la crainte que les adhérences que j'avais reconnues à la partie antérieure du poumon, et qui, comme je l'ai dit, paraissaient s'étendre plus largement en bas, ne devinssent un obstacle à l'opération si on la faisait au lieu d'élection ordinaire. Il suivit mon conseil quant au choix de l'espace intercostal ; mais après avoir commencé son incision vers le milieu de cet espace, il la prolongea en avant au lieu de le faire en arrière comme je l'aurais désiré. Au surplus, quand même il eût suivi
(i) Hippociut., de Medico.
entièrement mon avis, il n'eût pas mieux réussi, ainsi qu'on le verra par l'ouverture du corps.
Les muscles intercostaux divisés, on entendit l'air entrer et sortir avec force par la plaie, à chaque mouvement de la respiration , et un instant après on le vit former de grosses bulles en traversant le peu de sang qui en couvrait le fond. M. le docteur Rulîier, qui arriva au moment où l'incision venait d'être terminée, fut témoin de ce phénomène. Mais le pus ne coulait point. Le doigt ,, introduit dans la plaie , faisait sentir confusément un obstacle que nous primes pour le poumon adhérent ou pour des fausses membranes épaisses. J'introduisis alors dans la plaie une sonde de gomme élastique sans mandrin ; il me parut qu'elle longeait les côtes, en écartant un obstacle appliqué plutôt qu'adhérent aux parois thoraciques. La sensation que j'éprouvais me donnait à croire qu'elle passait entre la plèvre et une fausse membrane épaisse qui la tapissait.
Deux partis se présentaient alors, ou d'introduire un trois-quarts et d'arriver au foyer du pus a travers les fausses membranes, ou défaire une nouvelle incision plus haut. La crainte que l'obstacle rencontré par la sonde ne fût pas une fausse membrane, mais le poumon lui-même adhérent à la plèvre par une exsudation albumineuse encore molle, m'empêcha de prendre le premier parti. Certain de l'existence de l'empyème, je n'avais aucune répugnance pour le second; mais le souvenir de quelques cas (1) dans lesquels le pus n'a coulé que plu-
(i) /' . Pouteau , OEuvres posthumes . tom. 1, pag. 3i3. — Flagani , Collezione ci' Ossen'azioni , tom. ix , pag, 187; —
FLUCTUATION THORAC1QUE. 635
sieurs heures après l'incision, la fatigue du malade,, et le peu d'espoir de le sauver, à raison de l'affaissement dans lequel il était tombé 3 me déterminèrent à temporiser. M. Rallier fut du même avis.
Le malade se plaignit très peu pendant l'opération. L'accablemenl dans lequel il était semblait le rendre insensible à la douleur. Peu de temps après , il expectora pour la seconde fois une matière purulente , fétide et assez abondante ; puis il tomba dans une prostration de forces complète , fut pris d'un léger délire , et mourut quatre heures après l'opération.
L'ouverture du corps fut faite environ quarante heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol, Fizeau, Guersent, Pignier, Récamier et Ribes, à qui je communiquai préalablement la feuille de diagnostic.
Le cadavre présentait les apparences d'un homme mort de maladie aiguë. Les muscles étaient fortement prononcés , l'embonpoint assez considérable encore. La poitrine était large et bien conformée ; le côté droit paraissait cependant un peu plus étroit que le gauche (i) dans toutes ses dimensions.
Le Faucheux , Observât, sur V empyème , Journ. génér. de Méd. , t. xxi , pag. 49; — et la belle Observation de mon ancien condisciple M. Billerey , médecin à Grenoble , consignée dans la Dissertation de M. Conan sur les épanchemens qui se font dans V intérieur de la poitrine. Collect. des Thèses de la Faculté de Paris; n° 91 , 181 o. Note de l'auteur.
(1) Cette disposition, qu'on n'avait pas aperçue pendant la vie parce qu'elle était peu marquée, et parce que le malade était placé dans une partie mal éclairée de la salle, est le con-
Avant d'ouvrir la poitrine . je voulus faire répéter la succussion ; mais la raideur cadavérique , encore très forte, ne permit pas de plier le cadavre, et Ton fut obligé de le secouer étendu sur la table de dissection. La fluctuation fut effectivement entendue, mais moins distinctement que pendant la vie , sans doute à raison de la position du sujet, et surtout de la difficulté de le faire mouvoir. Plusieurs des assistans pensèrent même que ce bruit entendu à l'oreille nue pouvait être entièrement confondu avec la fluctuation d'un liquide qui serait contraire de ce qui r rrive ordinairement dans l'hydrothorax et dans rempyème. Elle dépendait évidemment, ainsi qu'on le verra par l'ouverture, de ce que le malade avait éprouvé, antérieurement à sa dernière maladie, une autre pleurésie qui avait produit le rétrécissement de la poitrine; et, dans celle à laquelle il a succombé, l'épanchement, quoique considérable, ne l'a pas été assez pour redonner à la cavité tboracique l'ampleur qu'e le avait perdue. Ainsi , dans ce cas , le principal et le plus sûr des signes ordinaires ou chirurgicaux de l'empyème manquait totalement; ou plutôt il existait une disposition tout-à-fait contraire, et qui , si elle eût été aperçue , aurait nécessairement porté le médecin qui n'eût eu pour juger ce cas que les symptômes et la percussion à attribuer le défaut de son à une maladie du poumon: tandis qu'ici quatre signes différens et toutà-fait certains, le mode d'absence de la respiration, le tintement métallique, la succussion et la percussion, m'annonçaientl'existence simultanée du pneumo-thorax et d'un épanchement liquide , la communication fistuleuse établie entre les bronches et les plèvres, et l'espace précis qu'occupait le poumon, refoulé vers le médiastin et le haut de la poitrine.
Note de l'auteur.
tenu dans l'estomac ; mais une pareille confusion n'aurait pu avoir lieu par l'auscultation médiate , quelque faible que fût Xejïot , ainsi que nous nous en convinquîmes, M. Récamieret moi.
Pour constater l'existence du gaz dont l'exploration avait annoncé la présence dans la plèvre droite , je fis avec le scalpel une ponction à la partie antérieure de la poitrine, près du point de réunion de la troisième côte à son cartilage. On entendit aussitôt s'échapper, avec un sifflement sourd et prolongé, un gaz d'une fétidité extraordinaire. Enfin je voulus vérifier si la ponction , faite au milieu du thorax , n'eût rencontré aucun obstacle, et je plongeai, en conséquence, le scalpel dans la partie moyenne du quatrième espace intercostal (en comptant de haut en bas). Cette ouverture donna issue à une très grande quantité de pus très liquide, d'un jaune tirant légèrement sur le vert, d'une fétidité insupportable et analogue à celle de la gangrène.
On enleva ensuite le sternum, et on fit écouler le reste du liquide , dont la quantité totale fut évaluée à environ une pinte et demie.
Le poumon , refoulé le long dumédiastin, auquel il adhérait dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé, présentait une forme aplatie. Son épaisseur n'était guère que d'un pouce postérieurement et à son sommet; mais antérieurement elle augmentait insensiblement depuis le sommet jusqu'à sa partie inférieure, qui avait environ deux pouces et demi de largeur. Il présentait ainsi trois faces, une interne , adhérente , comme nous l'avons dit , au médias-
tin; l'autre antérieure, formant un triangle allongé, et adhérente, au moyen d'un tissu cellulaire assez abondant , ferme et bien organisé, à la portion de la plèvre qui revêt les cartilages sterno-costaux; la troisième face, ou la face externe , séparée des côtes par un intervalle de près de quatre travers de doigt, formait la paroi interne de la cavité qui renfermait l'épanchement ; les côtes en formaient la paroi externe, et le diaphragme la paroi inférieure.
Cette cavité était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane d'un blanc légèrement grisâtre, demi-transparente , dont la surface présentait des rides analogues à celles d'une pomme flétrie. Cette fausse membrane formait un sac sans ouverture et complet , mais plus petit que la plèvre, puisque, après avoir revêtu les côtes et le diaphragme, elle se réfléchissait seulement sur la face externe du poumon , laissant hors d'elle la partie aniérieure et le sommet de cet organe , qui adhérait à la plèvre costale par un tissu cellulaire très ferme et très court. L'épaisseur de cette fausse membrane était assez uniforme et d'environ une ligne et demie; sa couleur était d'un gris de perle , avec une légère nuancejaunâtre par endroits. Sa consistance tenait le milieu entre celle du blanc d'oeuf cuit et celle des cartilages; elle paraissait composée de deux couches , dont la pius profonde était un peu plus ferme que l'autre.
Cette membrane était percée, vers le milieu de la quatrième côte, d'une ouverture de la grandeur et de la forme de l'ongle , qui présentait tous les caractères d'un ulcère, et laissait voir l'os à nu. Le tissu cellulaire ambiant de la plèvre, rempli d'une multitude de petits vaisseaux
gorgés de sang, présentait en outre, aux environs de cette ulcération , une teinte "légèrement virdatre , et une odeur gangreneuse très fétide, qui ne tenait point à la décomposition du cadavre, car il ne présentait pas de signes de putréfaction (i).
La portion de la fausse membrane qui revêtait la face externe du poumem présentait aussi , à la partie la plus antérieure de cette face, et tout près de sa réunion avec la face antérieure , une ulcération évidente, mais d'un aspect différent. Cette ulcération , large de deux travers de doigts et deux fois plus longue, présentait une surface d'un brun verdatre sale, plus éievée que la fausse membrane, et qui paraissait composée de fongosités tombées en putrilage. En raclant avec le scalpel ce putrilage, qui semblait être la cause principale de l'odeur gangreneuse, il restait une matière filamenteuse blanchâtre, audessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonaire toutà-fait sain. La plèvre paraissait détruite ; mais la lésion était tout-à-fait superficielle, et Ton n'apercevait même aucune trace d'engorgement dans la partie subjacente du poumon (2).
La face externe du poumon présentait , en outre , deux ouvertures, situées Tune et l'autre près de son bord postérieur ; l'une a la hauteur de l'angle de la troisième
(1) Cette ulcération était évidemment le produit du détachement d'une escharre gangreneuse de la plèvre.
Note de l'auteur.
(2) Celte altération est un exemple de gangrène partielle de la plèvre et des fausses membranes pleurétiques.
Note de l'auteur.
G4-0 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHEMEfcT LIQUIDE.
côte, et l'autre vis-à-vis celui de la cinquième. Cette dernière était parfaitement lisse et arrondie , et aurait pu recevoir l'extrémité du petit doigt. La première, un peu plus grande, présentait des bords un peu frangés, et semblait être le produit d'une rupture plus récente. Ges ouvertures paraissant être les communications que l'on avait soupçonnées , pendant la vie , exister entre la plèvre et les bronches , je fis introduire un soufflet dans la trachée pour m'en assurer , et l'on vit aussitôt un grand nombre de bulles d'air traverser la petite quantité de liquide resté au fond de la poitrine ; mais il ne parut pas bien constant que cet air sortît des deux ouvertures décrites ; il paraissait plutôt venir de quelque autre située tout-à-fait postérieurement , et qu'on ne pouvait apercevoir sans détacher le poumon.
Je le fis en conséquence enlever , et en le détachant on ouvrit,, vers sa racine, une excavation capable de contenir une noix , et qui renfermait une petite quantité de pus jaune , grumeleux , beaucoup plus semblable à de la matière tuberculeuse complètement ramollie, qu'au liquide purulent de la plèvre.
J'incisai ensuite le poumon sur les deux ouvertures décrites ci-dessus. La plus haute tombait, à une ligne de profondeur, dans une excavation très anfractueuse ayant à peu près la capacité d'une coquille d'amande , qui contenait une petite quantité de matière puriforme, d'un gris jaunâtre sale ; et ses parois, un peu plus fermes que le reste du tissu pulmonaire, étaient teintes de la même couleur. La seconde se terminait à une profondeur d'environ trois lignes, dans une espèce de cul-desac capable de loger une aveline, et plein d'un pus jaune,
épais et assez visqueux. Les parois de celte petite cavité étaient lisses et membraneuses^, et il fut facile de reconnaître qu'elles étaient formées par la plèvre, car elle était placée dans la scissure qui sépare le lobe moyen du lobe inférieur du poumon , et les parois de cette scissure , adhérentes partout ailleurs au moyen d'un tissu cellulaire très court, étaient seulement écartées en cet endroit.
Je m'occupai ensuite de rechercher les communications que ces deux excavations pouvaient avoir avec les bronches , ainsi que celles de l'excavation placée à la racine du poumon ; mais , ne les ayant point trouvées au premier abord , l'insupportable fétidité des parties et une piqûre que je me fis au doigt (i) me forcèrent de renoncer à cette recherche (2).
(1) Sept ou huit expériences personnelles m'ont appris que les piqûres anatomiques les plus graves sont celles qui sont faites par un scapel imprégné d'un pus fétide : il est prudent, dans ces cas , de laver sur-le-champ la plaie , et de la cautériser aussitôt après. La potasse caustique et le fer rouge me paraissent être les meilleurs moyens à employer à cet effet. Les acides et le muriate d'antimoine , qui ont comme la potasse liquéfiée l'avantage de pénétrer jusqu'au fond de la petite plaie, déterminent presque toujours un panaris plus ou moins grave • et il serait beaucoup plus prudent de se contenter de bien laver la plaie en y faisant tomber un filet d'eau, que d'emplover de semblables caustiques. Note de l'auteur.
(2) M. Cayol crut en avoir trouvé une entre la petite cavité située dans la scissure des lobes moyen et inférieur; mais cela ne m'a pas paru évident. Au reste, il fallait nécessairement que les bronches communiquassent quelque part avec la cavité
64a PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
Le tissu pulmonaire , quoique comprimé , et par conséquent plus flasque que dans l'état naturel, était encore assez crépitant ; il offrait une teinte rouge assez vermeille, et une humidité assez grande , mais pas assez considérable pour qu'on pût dire qu'il fût infiltré d'une sérosité sanguinolente. Il contenait ça et là quelques tubercules d'une couleur jaunâtre pâle, dont la grosseur variait depuis celle d'un noyau de cerise jusqu'à celle d'une fève de haricot : tous étaient de forme irrégulière; aucun d'eux n'affectait la forme ronde, ni ne présentait la substance grise demi-transparente des tubercules miliaires, quoique tous fussent dans l'état de crudité et assez durs. Ils paraissaient formés par la matière tuberculeuse infiltrée dans le tissu pulmonaire, et non développée en tubercules isolés (1).
de la plèvre, et mène par une ouverture assez large, puisque l'insufflation de l'air dans la trachée faisait bouillonner le liquide contenu dans la plèvre. L'expectoration subite et abondante d'une matière semblable à celle de l'empyème , qui eut lieu peu d'heures avant la mort du malade , est encore une raison de croire a l'existence de celle communication , quoique l'on put aussi l'expliquer par une métastase. Le tintement observé pendant la vie du malade serait pour moi une raison beaucoup plus forte; et d'après les intermittences que présentait ce phénomène, je suis porté à croire que la communication avait lieu par l'excavation placée à la racine du poumon , et dont l'ouverture se trouvait probablement fréquemment obturée par le liquide épanché. Note de l' auteur.
fi) Ces petites tumeurs présentent un exemple du second mode de développement de la matière tuberculeuse décrit cidessus pag. 3o. Noie de l'auteur.
FLUCTUATION TfiORACIQUE. 643
La cavité de la plèvre, après l'enlèvement du poumon , put être examiné avec plus d'exactitude : Ton voyait , au premier coup d'œil^ qu'elle avait beaucoup moins de longueur que dans l'état naturel. Son plancher inférieur , au lieu de s'étendre obliquement en dehors et en arrière , comme dans l'état naturel , était tendu presque horizontalement à la hauteur de la septième côte ( en comptant de haut en bas ) ; et l'on voyait seulement, tout-à-fait postérieurement, une espèce de petit cul-de-sac où l'on aurait pu à peine introduire l'extrémité de deux doigts,, et dont l'entrée était divisée en deux parties, vers son milieu, par une adhérence intime et très forte du diaphragme à la plèvre costale.
Cette disposition venait de ce que le diaphragme , refoulé en quelque sorte en haut et en dehors , adhérait à la face interne de la septième côte, dans toute l'étendue de ses deux tiers antérieurs , et formait avec elle un angle presque droit. Postérieurement, cette adhérence descendait obliquement de la septième «à la neuvième côte , et là formait le petit cul-de-sac dont nous avons parlé , lequel était plein de pus et tapissé par la fausse membrane décrite ci-dessus. Cette adhérence du diaphragme à la plèvre costale avait lieu au moyen d'un tissu cellulaire tellement serré , qu'on pouvait à peine séparer ces parties par la dissection. Tcute la partie adhérente du diaphragme et la portion de plèvre qui lui était unie offraient un tissu violet, grisâtre par endroits, parcouru d'un très grand nombre de petits vaisseaux, et infiltré d'une sérosité comme coaguiée. Cette adhérence avait plus de deux doigts de hauteur , et descen-
644 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHËMENT LIQUIDE.
dait jusqu'à la neuvième côte dans l'endroit où l'incision avait été faite. L'incision avait pénétré, par conséquent, dans la cavité abdominale, au niveau de la face supérieure du foie, et c'était entre ce viscère et le diaphragme qu'avait passé la sonde que j'avais cru introduire dans la poitrine.
Le poumon gauche , d'un bon volume , offrait , à son sommet , un enfoncement d'environ un demi-pouce de profondeur et d'une largeur égale, dont la surface, dure au toucher, présentait des bosselures de la grosseur d'un noyau de cerise , et séparées par des sillons assez profonds. Les bords antérieur et postérieur du sommet du poumon, parfaitement crépitans, se relevaient aux deux extrémités de l'enfoncement , et le recouvraient à peu près comme le cimier d'un casque. Quelques brides cellulaires assez fortes partaient des sillons de l'enfoncement, et allaient adhérer par l'autre extrémité à la plèvre costale.
Au point correspondant à cet enfoncement, on trouvait dans le tissu pulmonaire une membrane blanche, longue d'environ un pouce et large d'un travers de doigt, épaisse de deux lignes vers son milieu, inégalement amincie vers ses bords, qui lui était intimement unie.
Cette membrane était formée de tissu cellulaire condensé, dans lequel on distinguait évidemment un mélange de tissu fibreux (1). Le tissu pulmonaire était parfaitement crépitant et sain autour de cette mem-
(i) Ceci est encore un exemple des cicatrices que nous avons décrites cUdessus pag. 98 et suiy. Note de l'auteur.
FLUCTUATION THORAClQUE. 645
brane. Un peu plus bas , il était durci , et offrait une surface grenue. La partie postérieure supérieure du lobe supérieur présentait le même état d'hépatisation dans tout le reste de son étendue. Le poumon était crépitant, mais assez fortement infiltré d'une sérosité sanguinolente, ce qui lui donnait une couleur rouge beaucoup plus foncée que celle du poumon droit. Il offrait de plus, comme ce dernier, quelques petites masses tuberculeuses absolument semblables à celles qui ont été décrites ci- dessus.
Le cœur était proportionné à la taille et à la force du sujet.
L'estomac, d'un assez petit volume, contenait trois ou quatre onces d'un liquide blanchâtre, et assez peu d'air. Les intestins , au contraire, étaient fortement distendus par des gaz. Les membranes muqueuses gastrique et intestinale étaient parfaitement saines et d'une couleur rose pâle.
Le foie, quoique très volumineux, était entièrement caché sous les fausses côtes ; il était d'ailleurs parfaitement sain. On trouvait, entre ce viscère et le diaphragme , un petit caillot de sang de la grandeur et de la forme d'un sou , qui provenait évidemment de la plaie faite au diaphragme.
Les vaisseaux de la pie-mère, fortement gorgés de sang, donnaient à cette membrane une couleur très rouge. La substance cérébrale 3 assez ferme, laissait suinter beaucoup de gouttelettes de sang. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité, mais il y en avait un peu à la base du crâne. Les plexus choroïdes contenaient plusieurs petits kystes transparens, remplis
d'un liquide limpide et légèrement jaunâtre. Leur grosseur variait depuis celle d'un grain de chenevis jusqu'à celle d'un pois.
Le défaut de succès de l'opération de l'empyème, dans le cas que l'on vient de lire , était un accident inévitable , d'après l'étendue de l'adhérence du diaphragme: il fût arrivé lors même qu'on eût opéré trois pouces plus en arrière. Il eût eu lieu, à plus forte raison , si l'on eût opéré au lieu d'élection. Je ne sache pas qu'un pareil obstacle ait été rencontré jusqu'ici dans l'opération de l'empyème : au moins, les auteurs qui ont vu inciser le diaphragme , comme dans le cas précédent , et particulièrement Ruysch (i) et Billard (2), n'ont rien dit qui puisse porter à croire que ces erreurs eussent une cause semblable. Je crois qu'une adhérence aussi intime doit être fort rare : elle me paraît devoir être attribuée , dans le cas dont il s'agit^ à une pleurésie beaucoup plus ancienne que celle à laquelle a succombé le malade, et à laquelle on doit attribuer également les adhérences de la face antérieure et du sommet du poumon , qui évidemment étaient aussi d'ancienne date. Il est probable que, lors de cette première pleurésie , le poumon, comprimé par l'épanchement qui accompagne toujours cette maladie , n'a pu reprendre son volume dans la convalescence, et que son bord inférieur, devenu adhérent aux cartilages des fausses côtes , n'a pu redescendre entre le diaphragme et les parois thoraciques.
(1) Obs.Anal.
(2) Bull, de la Soc. des Scienc. med. , juin 1810.
Cette conjecture est confirmée par l'élroitesse du eôlé droit de la poitrine , encore notable , maigre le nouvel épanchement. Dans cet état de choses , on conçoit que le foie , naturellement volumineux , a du coller en quelque sorte le diaphragme contre les côtes à mesure que l'épanchement diminuait par l'absorption, et favoriser ainsi la formation de l'adhérence observée. La position sur le côté affecté, que les pleurétiques prennent ordinairement de préférence à tonte autre } a pu encore contribuer à la formation de l'adhérence , en augmentant la force de pression du foie. Quoi qu'il en soit , s'il est rare de trouver une adhérence aussi intime du diaphragme à la plèvre costale , il ne Test pas de trouver ces parties réunies au moyen d'un tissu cellulaire accidentel plus ou moins abondant ; et il suffit même d'examiner le rapprochement ou plutôt la contiguïté presque complète qui existe entre la partie externe du diaphragme et la plèvre costale chez les sujets dont le foie remonte un peu haut , pour s'étonner qu'il ne soit pas plus commun encore.
ARTICLE IV
Du Tintement métallique dans les épanchemens thoraciques.
Le tintement métallique ( voy. t. icr, p. 137 et suiv.) ne se fait presque jamais entendre dansl'hydro-pneumothorax simple , c'est-à-dire , sans communication avec les bronches. La respiration , la voix et même la toux ne peuvent alors déterminer ce phénomène. Pour qu'il se manifeste en ce cas , il faut que, le malade venant à se
648 PNEUMOTHORAX AVEC ÉPÀNCHEMENT LIQUIDE.
relever brusquement dans son lit ^ une goutte de liquide restée à là paroi supérieure de la poitrine se détache et tombe au fond. On entend alors un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide^ et ce bruit est immédiatement suivi d'un tintement métallique évident et qui dure plus longtemps que celui qui est déterminé d'une autre manière. Je terminerai cet article par un exemple de ce cas peu commun. C'est à l'aide du stéthoscope que j'ai entendu cette variété du tintement : je doute qu'on puisse l'entendre à l'oreille nue et à distance de la poitrine : mais je pense que le bruit, la chute de quelques gouttes de liquide , tombant d'une excavation située dans le lobe supérieur du poumon , pourrait quelquefois être entendu par les assistans, ou au moins par le malade lui-même.
On peut se faire une idée assez exacte de ce phénomène en appliquant le stéthoscope sur l'épigastre d'un homme dans l'état de station , et lui faisant avaler un peu d'eau, goutte à goutte. Quelquefois même on entend un tintement analogue, en explorant la région du cœur^ chez un homme qui vient à avaler sa salive.
Mais si le tintement métallique est rare dans l'hydropneumo-thorax simple , il est constamment déterminé par la respiration , la voix ou la toux , toutes les fois qu'il existe une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches ; ou , s'il n'existe pas dans toute sa plénitude , on entend au moins le bourdonnement amphorique ( t. iei , pag. i4°)- Ces signes sont les seuls qui puissent faire reconnaître la communication de la plèvre avec les bronches dans les cas d'empyème joint au
pneumo-thorax. Aucun autre signe même ne peut ajouter à leur certitude, car l'expectoration subite et renouvelée par intervalles d'une certaine quantité de matière puriforme, qui a lieu quelquefois dans ce cas , peut être également déterminée par une simple exsudation bronchique. L'étendue dans laquelle se passent les phénomènes et la fluctuation hippocratique servent à empêcher de confondre les cas dont il s'agit avec ceux où il existe une vaste excavation tuberculeuse.
Considéré comme moyen de faire reconnaître , dans cette triple lésion, la réunion du pneumo-thorax à l'empyème , le tintement métallique est moins précieux sans doute , car la fluctuation suffit pour la prouver. Mais le tintement n'en a pas moins une grande valeur , même sous ce rapport ; car il n'est point inutile d'être assuré par plusieurs moyens différens de i'existence d'une maladie aussi grave, et qui n'a peut-être jamais été reconnue jusqu'ici sur le vivant.
Cette assertion paraîtra peut-être hardie ; mais je la crois fondée. Je n'en apporterai pas d'autre preuve que l'ouvrage de Bayle. Cet ouvrage , le plus exact sans contredit , et le plus plein de tous ceux qui ont été écrits sur les maladies de la poitrine , contient cinq histoires particulières du pneumo-thorax joint à un épanchement séreux ou puriforme^ les n^ 4°e> 42% 43e et 45e observations (i). Dans aucun de ces cas, la maladie n'avait été
(i) Je cite ces cinq observations comme étant de Bayle, quoique la quarante-deuxième ait été recueillie par M. Cayol, et la quarante-cinquième par M. Moutard-Martin, parce que ces observations ont été faites scTus les yeux de Bayle, qui avait
65o PNEUMOTHORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
soupçonnée; et dans deux cas particulièrement, l'épanchement aériforme ne paraît pas même avoir été reconnu sur le cadavre, quoique les détails de l'ouverture en supposent évidemment l'existence (Observations 42e et 43e).
Bayle était cependant un des praticiens qui ont jamais porté le plus loin l'exactitude du diagnostic. Peu d'hommes ont réuni à un aussi haut degré les qualités qui font un bon médecin et un habile observateur. Son coup d'œil scrutateur et pénétrant pouvait le faire reconnaître pour tel au premier abord ; et pour peu qu'on le pratiquât , on trouvait en lui un esprit aussi sage qu'étendu, et une instruction vaste , acquise par des lectures bien choisies , et par des travaux pratiques dont la longueur et l'assiduité paraissent au-dessus des forces humaines ( 1 ). Doué d'une grande force d'attention et d'une patience que rien ne pouvait rebuter ou fatiguer , l'application semblait chez lui une chose toute naturelle, et aucun de ses amis et des compagnons de ses travaux ne s'est jamais aperçu que la lassitude , le découragement ou la négligence lui aient rien fait omettre de ce qu'il convenait de
traité les malades. Au reste , la concurrence de ces deux observateurs exercés et attentifs , dans les cas dont il s'agit , prouve plus amplement encore la proposition que nous établissons ici.
Note de l'auteur.
(1) Depuis l'année 1801 jusqu'à celle de sa mort, c'est-à-dire, pendant environ quatorze ans , Bayle a passé bien peu de jours sans faire des ouvertures de cadavres, et souvent plusieurs dans le même jour. Il recueillait des notes exactes sur toutes, ainsi que sur les maladies auxquelles ces sujets avaient succombé.
Note de l'auteur.
faire. Religieux d'ailleurs, et conséquent à ses principes jusqu'à la sévérité , le seul sentiment du devoir lui suffisait pour s'occuper avec autant de soin des malades qui ne lui promettaient rien sous le rapport de l'instruction, que de ceux dont l'état était plus propre à piquer la curiosité d'un observateur de profession tel que lui : et ordinairement c'est en examinant avec attention les cas qui paraissent les plus simples que l'on en rencontre beaucoup d'extraordinaires. Cependant , dans ceux dont il s'agit , il n'a pas reconnu la maladie ; et dans deux cas même il ne paraît pas avoir fait attention au pneumothorax, quoique ses descriptions indiquent suffisamment que cette affection existait. Cela prouve d'abord qu'un homme ne peut tout voir et n'est pas tous les jours également apte à l'observation. L'on doit dire aussi qu'avec les seuls indices que fournissent les symptômes généraux et la percussion , il est à peu près impossible de reconnaître le pneumo-thorax ; et que, lorsqu'on ne l'a pas reconnu sur le vivant, on peut souvent ne pas faire attention à l'air qui s'échappe de la poitrine à l'ouverture du cadavre.
Dans les circonstances où j'ai réuni plusieurs de mes confrères pour vérifier par l'autopsie des diagnostics fondés sur les signes stéthoscopiques , quelques-uns d'entre eux m'ont paru penser qu'un son plus clair que dans l'état naturel , et en quelque sorte tympanique , pouvait faire reconnaître par la percussion seule l'existence du pneumo-thorax. Cela semblerait effectivement pouvoir être , au moins dans quelques cas extrêmes ; mais je ne crois pas que cela soit jamais arrivé. Bayle percutait avec
65a PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.
soin tous ses malades , et la percussion avait été pratiquée chez les cinq sujets cités ci-dessus.
JNous avons rapporté , dans l'un des chapitres précédens, l'histoire d'un sujet chez lequel il avait reconnu le pneumo -thorax par la réunion du son tympanique à la dilatation de la poitrine ( Obs. xv) ; mais il ne reconnut la maladie que sur le cadavre,, et l'on sait que la percussion donne des résultats beaucoup plus tranchés sur un corps étendu sur la table d'amphithéâtre que chez un malade couché sur des matelas. Il en est de même de Tinégalité de volume des deux côtés de la poitrine, qu'il est très difficile d'apercevoir chez un homme vêtu même d'une simple chemise , et qu'on remarque sans la chercher sur l'homme nu.
Avenbrugger , et Corvisart , dans les commentaires très étendus qu'il a joint à l'opuscule de cet observateur, ne parlent point du pneumo-thorax ; et cependant l'un et l'autre , et surtout le dernier , ont certainement rencontré plusieurs fois cette maladie, et probablement sans y faire attention , tant sur le vivant que sur le cadavre ; car elle n'est pas assez rare pour qu'il soit possible de voir des malades et de faire avec suite des recherches d'anatomie pathologique pendant plusieurs années, sans la rencontrer.
Lors même qu'à la clarté du son se joindrait une dilatation du côté affecté assez évidente pour être aperçue sans avoir été cherchée , ce qui arrive bien rarement , le diagnostic n'en deviendrait pas plus facile ; car on tomberait dans une autre incertitude ^ et l'on ne pourrait décider si le côté résonnant est dilaté, ou si celui qui
rend un son obscur est rétréci par suite d'une pleurésie chronique (t. n , p. 462); et, sous ce rapport, le diagnostic de Bayle, dans le cas que nous venons de citer, quoique juste, était hasardé.
On tomberait même habituellement, suivant toutes les apparences , dans une erreur beaucoup plus forte; car, si l'on n'aperçoit pas la dilatation du côté affecté, on prendra infailliblement le côté résonnant pour sain , et on regardera l'autre comme attaqué de pneumonie ou de pleurésie : c'est ce qui est arrivé à tous les médecins auxquels j'ai montré des sujets dans cet état , en les engageant à porter leur diagnostic avant de leur communiquer les résultats obtenus par le stéthoscope.
Le double épanchement liquide et aériforme à la fois serait le seul qu'on pût, à la rigueur, reconnaître parla percussion ; et ce serait en employant une méthode dont nous avons démontré l'inutilité lorsqu'il s'agit de reconnaître la pleurésie simple ou l'hydrothorax, c'est-à-dire en percutant la poitrine dans différentes positions. On conçoit alors que le gaz se portant toujours à la partie supérieure de la cavité qui le renferme , la partie résonnante de la poitrine doit varier dans chaque position. Mais, outre les erreurs auxquelles pourraient encore donner lieu les adhérences du poumon , on ne pensera jamais à soumettre un malade à une épreuve aussi gênante pour lui et aussi embarrassante pour le médecin , si déjà l'on ne soupçonne l'existence de la maladie, ce qui ne pourrait arriver que par hasard(i).
(1) Il y aquelqueexagération à regarder comme une épreuve très gênante pour le malade et très embarrassante pour le mé-
Si les cas observés par Bayle, ainsi que ceux qui ont dû se présenter à Avenbrugger et à Corvisart , avaient été rencontrés par un médecin qui eût eu l'habitude de l'auscultation médiate , il eût été impossible qu'il ne les reconnût pas. Le tintement métallique seul, dans plusieurs cas , lui eût fait connaître toute la maladie , c'està-dire, le pneumo-thorax, l'épanchement liquide et la communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches. Dans les cas où cette communication n'existait pas, l'absence de la respiration l'eût engagé à percuter la poitrine ; et le résultat de la percussion , en lui apprenant L'existence du pneumo-thorax ou de l'emphysème du poumon, l'eût obligé à chercher les signes distinctifs de ces deux affections par l'auscultation pratiquée dans toute l'étendue de la poitrine. Le pneumo-thorax constaté , il eût nécessairement reconnu par l'exploration
decin les changemens de position qu'on peut imposer au premier dans le temps qu'on percute ou qu'on ausculte la poitrine: car il n'est pas une seule méthode d'exploration , si ce n'est celle du pouls, qui n'emporte avec elle cette espèce de gêne* et, d'un autre côté, nous avons vu précédemment (t. i , p. 94) de quelle importance pouvait être quelquefois un changement de position, pour établir le diagnostic différentiel de la pneumonie et de la pleurésie. On peut en dire autant de celui du pneumo-thorax j et je suis persuadé que, dans le cas dont il a été fait mention précédemment (p. 440? et dans lequel le bruit respiratoire du côté sain s'entendait , en raison de son énergie, jusque dans le côté malade, un simple changement de position eut peut-être donné sur-le-champ aux résultats de la percussion et de l'auscultation le degré de valeur qu'ils doivent toujours avoir en pareil cas. M.L.
hippocralique son état de simplicité ou sa complication avec un épanchement liquide.
Je suis loin de regarder comme reprochables en aucune manière,, pour ce dont il s'agit, les excellens observateurs que je viens de citer. J'ai voulu seulement prouver que plusieurs méthodes ne sont point inutiles pour arriver au même but, montrer que l'une avertit à défaut des autres, et enfin opposer la certitude de celles que je propose à l'inutilité presque complète de la seule que l'on ait employée jusqu'ici.
Obs. XLV. Pneumo-thorax et pleurésie sub- aiguë chez un phthisique. — Louis François Brouan, cordonnier, âgé de vingt-neuf ans, avait longtemps joui d'une bonne santé , et ne se rappelait point avoir eu (i'engorgemens glanduleux autour du cou dans son enfance. A dix ans, il avait reçu un coup assez violent sur le côté gauche de la poitrine ; mais il ne s'en était jamais ressenti : il avait été cinq ans militaire., et pendant ce temps il avait eu une petite fièvre causée par la fatigue d'une longue route , une blennorragie qui avait été bien traitée , et deux gales , dont la dernière avait duré fort longtemps.
Au printemps de 1818, il toussa pendant quelque temps sans y faire attention.
Dans les premiers jours du mois d'octobre suivant, ayant été exposé à un froid vif, il fut pris d'un catarrhe assez fort qu'il négligea également. Vers le 20 du même mois, il cracha le sang pendant environ huit jours. Enfin, le a3 novembre, voyant qu'il toussait toujours, qu'il maigrissait sensiblement, et qu'il éprouvait une
gêne assez considérable de ia respiration, il entra à l'hôpital de la Charité.
Le 3 décembre, sa respiration étant devenue plus libre à la suite de l'application de seize sangsues sur le côté gauche, il sortit de cet hôpital pour reprendre son travail habituel; mais la toux ayant continué, les crachats étant toujours abondans et l'amaigrissement devenant plus rapide de jour en jour, il se décida à se rendre à l'hôpital Necker le 5 février.
Examiné le lendemain de son entrée , il présentait les symptômes suivans : amaigrissement très prononcé ; face pâle et plombée ; toux fréquente ; crachats jaunes et opaques, expectorés facilement; respiration gênée; parole lente, quoique le malade pût parler assez longtemps sans beaucoup de fatigue ; nulle douleur dans la poitrine; pectoriloquie évidente au-dessous de la clavicule gauche, douteuse au-dessous de la droite; diarrhée.
Le diagnostic étant suffisamment établi , l'état général du malade, et particulièrement la diarrhée, qui annonçait des ulcères tuberculeux des intestins, ne permettant aucun espoir de le sauver, et aucune indication urgente ne se présentant, je restai quelques jours sans porter une grande attention à son état. La pectoriloquie fut seulement vérifiée plusieurs fois, tant par moi que par les élèves qui suivaient ma visite : elle devenait chaque jour plus évidente à droite.
Le malade d'ailleurs ne se sentait pas trop mal; son dévoiement avait diminué peu à peu, et avait enfin cédé entièrement à de médiocres doses d'opium; la gêne delà respiration n'avait point augmenté; il crachait un peu moins : seulement il sentait sa faiblesse augmenter.
Le 1 7 février , à l'heure de la visite , le malade paraissait agité et abattu à la fois ; sa figure était un peu plus affaissée, quoique les pommettes fussent plus colorées ; le pouls était fréquent , la peau plus chaude. Présumant qu'une légère péripneumonie avait pu se joindre à l'affection tuberculeuse, j'examinai la poitrine sous tous les rapports, et j'obtins le résultat suivant : la respiration ne s'entendait point à gauche antérieurement et dans le côté , quoique la poitrine fût fortemenl dilatée à chaque inspiration , et qu'elle résonnât très bien dans ces deux points ; en arrière , et près de la racine du poumon , la respiration s'entendait un peu, mais avec moins de force que dans l'état naturel ; la poitrine résonnait également fort bien dans cet endroit.
Au moment où le malade venait de se mettre sur son séant, le stéthoscope étant appliqué sous la clavicule gauche, j'entendis distinctement un bruit semblable à celui que produit une goutte de liquide tombant dans une carafe qui ne contiendrait que très peu d'eau. Ce bruit fut suivi pendant une seconde d'un tintement semblable à celui que l'on produit en frappant un verre avec une aiguille. La voix, la toux, ni la respiration n'étaient accompagnées d'aucun bruit semblable. Du côté droit , on entendait antérieurement, et pendant l'expiration surtout, un râle sibilant très marqué ; du reste la respiration s'entendait bien, et même avec assez de force, surtout inférieurement : postérieurement , elle s'entendait également avec une force à peu près naturelle ; seulement elle était accompagnée d'un léger râle sonore et d'un râle mu queux assez rare. Tout ce côté de la poitrine résonnait beaucoup moins bien que le côté gauche, 11. 42
658 PNEUMO-THOfiÀX AVEC ÉPANCHEMÈNT LIQUIDE.
ou plutôt le son paraissait tout-à-fait mat par la comparaison.
Ces signes indiquant d'une manière certaine Fexistence d'un pneumo-thorax du côté gauche, je fis déshabiller le malade pour voir si ce côté était plus dilaté que le droit. On remarquait effectivement quelque différence entre les deux côtés , surtout inférieurement ; mais elle était si peu sensible qu'on ne pouvait assurer qu'elle fût réelle. Le tintement que j'avais entendu me faisant soupçonner qu'il existait , outre le pneumo-thorax , un épancheraient liquide, peu abondant sans doute^ puisque le côté affecté résonnait parfaitement , je fis pratiquer la succussion pour m'en assurer; et l'on entendit distinctement, à plusieurs reprises, tant à l'oreille nue qu'à l'aide du stéthoscope , un bruit de fluctuation de liquide qui paraissait évidemment venir du côté gauche de la poitrine. Je fis ajouter , en conséquence, à la feuille du diagnostic : Pneumo-thorax avec du pus épanché en petite quantité dans le côté gauche de la poitrine ; et j'ajoutai qu'à raison de l'absence du tintement métallique par la voix et la toux , cet épanchement paraissait provenir d'une exhalation , et non de la rupture d'une vomique tuberculeuse dans les bronches et la plèvre.
Je ne voyais d'autre moyen de soulager le malade et de prolonger ses jours , qu'une ponction faite dans un des espaces intercostaux : il parut effrayé de cette idée. Désespérant de vaincre sa résistance dans le moment , j'engageai une personne dans laquelle il avait quelque confiance à le déterminer pour le lendemain. Il succomba dans la journée , quoiqu'à l'heure de la visite il
TINTEMENT MÉTALLIQUE. 65ç)
ne fut point assez mal pour faire penser que sa mort dût être aussi prochaine.
L'ouverture du corps fut faite quarante-huit heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol; Guilbert, Guéneau de Mussy, Mac-Mahon et Récamier , après qu'ils eurent entendu la lecture de la feuille du diagnostic.
Le cadavre offrait un amaigrissement notable -, mais encore assez éloigné de l'état de marasme. L'abdomen était tendu ; ses parois étaient légèrement infiltrées , ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané du périnée et de la partie supérieure des cuisses : les jambes, les extrémités supérieures et les parois de la poitrine ne l'étaient nullement. L'excès d'ampleur du côté gauche sur le côté droit de la poitrine était plus sensible que sur le vivant.
Avant d'ouvrir la poitrine, on répéta la percussion, et l'on obtint le même résultat que pendant la vie du malade , c'est-à-dire que le côté gauche rendait un son fort et clair , tandis que le côté droit ne rendait qu'un son sourd, et qui semblait mat par la comparaison.
On répéta également la succussion, et l'on entendit la fluctuation d'une manière distincte, quoique moins forte que pendant la vie, à raison de l'état de rigidité du cadavre. On enfonça ensuite un scalpel dans le cinquième espace intercostal du côté gauche, et l'on entendit sortir, avec un sifflement sourd qui se prolongea pendant près d'une minute, un gaz à peu près inodore : la main, placée au-devant de la ponction , sentait distinctement le souffle qu'il produisait.
Le sternum enlevé , on vit que la cavité gauche de
la poitrine , évidemment dilatée , était aux trois quarts vide ; le poumon , refoulé vers le médiastin , était réduit au tiers de son volume naturel , assez fortement raccourci et aplati, mais sans adhérence avec les parties voisines , de sorte que le gaz contenu dans la plèvre avait pu circuler librement autour de lui. Postérieurement , il était cependant très rapproché des parois thoraciques, mais sans y toucher; vers son sommet, il leur était contigu , et était maintenu dans cette situation par une bride cellulaire courte et bien organisée ; en bas et latéralement, il en était séparé par le vide décrit ci-dessus.
A la partie la plus déclive de cet espace vide existait un liquide recouvert à sa surface d'une grande quantité de bulles transparentes, tout-à-fait semblables à celles que l'on forme en agitant ou insufflant de l'eau de savon. La quantité de ce liquide fut évaluée à moins d'une livre. Il était d'une couleur blanchâtre trouble, et semblable à du petit-lait, mêlé de quelques flocons jaunâtres d'albumine demi-concrète.
Le poumon était d'une couleur grise saie , flasque au toucher, avec des noyaux durs, et nullement crépitant; ses deux lobes étaient réunis à la partie postérieure supérieure de leur scissure , dans une étendue de plus de quatre travers de doigt , par une exsudation albumineuse demi-concrète , d'un blanc tirant sur le jaune-citron, de consistance moyenne entre celle du blanc d'oeuf cuit et celle de la couenne de lard. Cette fausse membrane pénétrait dans la scissure , et s'étendait sur la surface de chaque lobe en s'amincissant et offrant une surface très lisse. On ne la distinguait plus à un travers de
TLNTEMENT MÉTALLIQUE. 66 1
doigt de la scissure; elle adhérait très fortement à la plèvre pulmonaire. Toute la base du poumon était recouverte d'une fausse membrane molle et souple, d'épaisseur très inégale, ce qui la faisait paraître comme réticulée, les parties les plus minces étant transparentes et incolores , et les plus épaisses opaques , d'un jaunecitrin pâle, et disposées en forme de réseau inégal et irrégulier. Au premier aspect^ cette fausse membrane ressemblait beaucoup à un épiploon médiocrement chargé de graisse; elle s'enlevait avec la plus grande facilité de la face inférieure du poumon, mais elle adhérait très fortement à tout le contour de son bord inférieur. Les plèvres costale et pulmonaire étaient à peine rougies par endroits.
Le poumon , incisé suivant sa longueur, offrit, tout-àfait à son sommet et très près de sa face antérieure, deux excavations capables de loger chacune une noix, adossées l'une à l'autre , et séparées par une cloison d'une ligne d'épaisseur , formée par le tissu pulmonaire durci et rougi. Ces excavations communiquaient l'une et l'autre avec des rameaux bronchiques ; elles étaient presque entièrement vides, et contenaient seulement une petite quantité de matière tuberculeuse, ramollie à consistance de pus épais, d'un jaune légèrement verdâtre, mêlée de grumeaux d'un blanc de lait. Les parois des deux excations étaient tapissées en entier par une fausse membrane jaunâtre, très molle 3 friable , épaisse d'une demiligne , qui paraissait de même nature , et au-dessous de laquelle on trouvait implantée par endroits dans le tissu pulmonaire durci et engorgé , une espèce de membrane fort mince , de consistance demi-cartilagineuse et d'un
blanc de nacre. Dans toute l'étendue de l'organe , le tissu pulmonaire offrait une couleur grise sale , et était parsemé d'une grande quantité de tubercules : quelquesuns avaient tla grosseur d'un pois ou d'une noisette , offraient une couleur jaune , et étaient ramollis à consistance de pus épais, en totalité ou au centre seulement; d'autres , gros comme des grains de chenevis , étaient grisâtres, et avaient un point jaune au centre; le plus grand nombre enfin étaient gros comme des grains de millet^ gris, légèrement demi-transparens , et quelquefois marqués , au centre , d'un point noir formé par la matière noire pulmonaire. Ces deux dernières sortes, réunies par endroits , formaient par juxta-position des masses plus ou moins volumineuses.
Dans quelques endroits, le tissu pulmonaire offrait une couleur d'un gris rougeâtre, et laissait suinter beaucoup de sérosité. Il offrait là un reste de crépitation ; partout ailleurs il était flasque et grisâtre ; il n'était dur et rougi qu'autour des excavations et dans une profondeur d'une ligne ou deux seulement.
Le poumon droit , assez volumineux , adhérait vers son sommet à la plèvre costale par une fausse membrane très consistante , large d'environ cinq ou six travers de doigt, et tout-à-fait semblable à celle qui unissait les deux lobes du poumon gauche. Il offrait près de son sommet une cavité demi-pleine d'un liquide puriforme, épais, un peu grumeleux, friable, d'un jaune légèrement verdâtre. Cette excavation , plus grande que celle du poumon gauche , communiquait avec une traînée de petites cavernes qui se prolongeait presque jusqu'à la base du lobe supérieur. Toutes ces cavernes offraient,
dans quelques points de leurs parois , la membrane d'apparence cartilagineuse dont nous avons parlé plus haut ; elle différait néanmoins de celle qui tapissait les excavations du poumon gauche , en ce qu'on y distinguait des stries assez marquées qui lui donnaient une apparence fibreuse.
Tout le lobe supérieur de ce poumon était exactement dans le même état que le poumon gauche , c'est-à-dire flasque , nullement crépitant , d'un gris de cendre , et parsemé de tubercules à divers degrés de ramollissement. Les deux lobes inférieurs, au contraire, offraient une couleur rose foncée et une crépitation manifeste , et laissaient suinter en abondance une sérosité légèrement rougeâtre. Ils surnageaient quand on les plongeait dans l'eau , et tellement même qu'ils y soutenaient parfaitement le lobe supérieur.
Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Le cœur , du volume du poing du sujet , offrait sur sa face antérieure plusieurs plaques blanches. Ses cavités et leurs parois étaient bien proportionnées. La chair en était, en général, flasque, peu ferme et d'une couleur jaunâtre.
La cavité abdominale contenait une pinte de sérosité citrine accumulée dans l'excavation du petit bassin. L'estomac, une partie du duodénum, tout le colon transverse et une partie du colon lombaire gauche étaient distendus par des gaz. La membrane muqueuse de l'estomac était très pâle ; celle de l'intestin grêle présentait çà et là une légère coloration rougeâtre , et offrait par endroits des ulcérations peu profondes, à bords découpés , à fond un peu inégal , et dans lequel on distinguait quelques petits tubercules. A ces ulcérations internes
répondaient de petites taches brunes sur la surface externe de l'intestin.
Les glandes du mésentère étaient un peu tuméfiées.
Le foie était d'un jaune pâle et graissait le scalpel.
Les autres viscères étaient sains.
Le crâne ne fut pas ouvert (i).
En résumant tous les signes dont nous avons parlé
(i) Peut-être aura-t-cm remarqué, dans ieshuit observations qu'on vient de lire, que les deux côtés de la poitrine ont été aussi souvent l'un que l'autre le siège dupneumo-thorax. Les deux observations rapportées dans le tome premier ( Obs. xv ctxvir) sont toutes deux des cas de pncumo-thorax du côté gauche , ce qui donne pour total six pneumo-thorax du côté gauche et quatre seulement du côté droit. Un relevé de toutes les observations connues de pneumo-thorax fait par M. Reynaud, et dans lequel figurent colles qu'on vient de lire, établit que trente-deux fois le pneunxo-thorax avait son siège à gauche et dix-sept fois seulement à droite (V. Journ. hebdom. deméd.^ n° 81 , avril i83o). Ainsi, contrairement à ce qu'on observe pour les tubercules, avec lesquels il est pourtant presque toujours réuni, le pneumo-thorax serait généralement plus fréquent à gauche qu'à droite. Je ne crois pas cependant qu'il faille encore ériger en loi cette plus grande fréquence relative : le nombre des observations qui tendent à l'appuyer est encore trop petit, et trop grand est celui des médecins qui, n'employant ni la percussion ni l'auscultation, laissent passer des pneumo-thorax sans les apercevoir. M. L.
Depuis que M. Ileynaud a publié les résultats que rappelle ici M. M. L. , j'ai rencontré des pneumo-thorax chez plusieurs phlhisiques, et en plus grand nombre à gauche qu'à droite: ma propre observation confirmerait donc l'espèce de loi établie à cet égard par M. le docteur Reyuaud. Apjdral.
dan? ce chapitre, on voit que non-seulement le pneumothorax est facile à reconnaître , mais que chacune de ses variétés peut même facilement être distinguée des autres. Ces variétés, sous le rapport séméiotique, peuvent être réduites à trois : i° le pneumo -thorax simple; 2° lepneumo-thorax avec épanchement liquide; 3° le pneumo-thorax avec épanchement liquide et communication fistuleuse des bronches et de la plèvre.
Le pneumo-thorax simple se reconnaît aux signes donnés par la percussion et i'auscultation : le côté affecté résonne parfaitement , et donne même quelquefois un son tympanique ; le bruit respiratoire ne s'entend point, si ce n'est dans quelques cas rares où la respiration du poumon sain étant puérile s'entend un peu et comme dans le lointain à travers le côté affecté.
Lorsque le pneumo-thorax est joint à un épanchement liquide , les mêmes signes existent , et de plus les parties les plus déclives de la poitrine donnent un son mat, dont le lieu varie comme le point déclive luimême , suivant la position du malade. La commotion hippocratique donne, en outre, le bruit de fluctuation.
Lorsque , outre le double épanchement aériforme et liquide , il existe encore une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, tous les signes précédens existent, et on entend de plus le tintement métallique ou la résonnance amphorique , et le plus souvent les deux phénomènes alternativement (i).
(i) Le moment où. se forme cette dernière sorte de pneumothorax est ordinairement indiqué par un ensemble de symptômes sur lequel M. Louis a appelé l'attention {Rcch. sur la
