CHAPITRE IV

Les signes donnés par l'auscultation médiate, dans les maladies du poumon et de la plèvre , se tirent des variations que présentent le bruit respiratoire , la réson-

viendraient de la poitrine : il faudrait , pour que cela eût lieu, que celui qui écoute se livrât à des efforts que la simple application de l'oreille, quoiqu'on dise Laënnec , ne le met jamais dans le cas de produire. Quant à ces autres bruits dont parle l'auteur, et qui résultent du frottement de l'oreille e de la tête contre les vêtemens du malade, ils sont loin d'être plus forts que ceux, de même nature , qui sont dûs aux déplacemens et aux frottemens du stéthoscope. Lorsque l'oreille de l'obser vateurest maintenue immobile, et que les vêtemens sont main tenus tendus , les bruits n'ont pas lieu. J'ai vu l'erreur dont parle Laënnec, à ce sujet, être commise par des médecins qui auscultaient avec le stéthoscope, comme Laënnec l'a vue êttv commise par d'autres qui se servaient de l'oreille nue. Le défaut d'habitude peut tout aussi bien la produire avec les deux procédés. J'ajouterai que l'usage du stéthoscope exige peut-être une éducation plus longue que le simple emploi de l'oreille. Les cas dans lesquels la gêne de la position prise par l'observateur qui ausculte immédiatement est assez considérable pour porter le sang à la tête, au point de rendre l'ouïe plus obtuse , m'ont paru être bien rares : le plus souvent , au contraire, on est obligé de prendre une position moins gênée en auscultant avec l'oreille qu'avec le stéthoscope. Parlerai-je d'une autre objection faite encore par Laënnec à l'auscultation immédiate? celle de ne pouvoir être pratiquée à cause de la malpropreté des malades , ou de la sueur dont leur peau est

56 Dli l'auscultation médiate.

nance de la voix et celle de la toux dans la poitrine, ainsi que du râle , et de quelques autres bruits accidentels qui peuvent se taire entendre dans cette cavité.

Nous allons indiquer d'une manière générale ces di-

couverte: mais rien de plus facile que de se soustraire à ces inconvéniens, en plaçant un mouchoir ou une serviette entre son oreille et la peau du malade. Laënnec prétend qu'on acquerra moins d'expérience si on ausculte immédiatement, parce qu'en raison des inconvéniens que cemode d'auscultation offre pour l'observateur lui-même, on s'y livrera moins souvent. Mais , on vient de voir que ces inconvéniens n'existent réellement pas ; et comme on a toujours plus à sa disposition sou oreille qu'un stéthoscope, je peuse, contradictoirement à l'opinion de Laënnec, qu'on pratiquera plus souvent l'auscultation, et que par conséquent on y sera plus exercé en se servant de l'oreille nue, qu'en l'armant d'un instrument acoustique quelconque.

Je ne crois pas non plus qu'ainsi que l'a avancé Laënnec , on puisse plus facilement isoler avec le stéthoscope qu'avec l'oreille simple, les bruits qui se passent au-dessous du point que l'on examine, de ceux qui ont lieu aux environs. Je n'ai jamais pu saisir , à cet égard , aucune différence entre les résultats donnés par l'auscultation médiate, et ceux que fournit l'auscultation immédiate. Avec celle-ci, on reconnaît tout aussi bien qu'avec la première les points précis où ont lieu les râles , où se produit le souffle bronchique, où se développent les diverses modifications de la voix. Quant à la nature même de ces bruits anormaux, il m'a toujours semblé qu'on l'appréciait également bien par l'un et par l'autre procédé. Il n'y a peutêtre que la pectoriloquie qui , bien que très appréciable à l'oreille \nn\ , devient par fois plus tranchée sous le stéthoscope : mais cet instrument ne produit pas le phénomène ; il ne lui donne, et encore pas ton jours, qu'un plus grand degré d'in tcusi té.

vers signes, et le moyen de les obtenir. Nous n'exposerons toutefois que dans le troisième partie les signes stéthoscopiques des maladies du cœur et des vaisseaux , parce qu'ils forment une catégorie tout-à-fait particu-

ïout ce que je viens de dire des avantages comparés des deux procédés d'auscultation, s'applique également à l'appareil respiratoire et au cœur. Nul doute que les différens états morbides de ce dernier organe , que révèle l'auscultation , ne soient aussi facilement et aussi sûrement appréciés par l'emploi de l'oreille nue, que par celui du stéthoscope; j'ajouterai même que plus d'une fois il m'est arrivé de distinguer plus nettement certains bruits de souffle avec l'oreille qu'avec Fin» strument. •

Je crois donc'pouvoir établir, d'après ma propre expérience, confirmée par celle de la plupart des autres observateurs, que l'auscultation immédiate, lorsqu'elle peut être employée, fournit des renseignemens aussi nets et aussi précis que 1 auscultation médiate, et que ce n'est que dans un très petit nombre de circonstances qu'il est nécessaire d'avoir recours à cette dernière. Il est , par exemple , indispensable de l'employer soit pour écouter les bruits du poumon dans certains cas de vices de conformation des parois thoraciques, qui s'opposent à une apposition convenable de l'oreille, soit pour rendre quelquefois plus évident le phénomène de la pectoriloquie , soit pour percevoir les bruits singuliers que présentent les artères et les carotides en particulier. Hors ces cas , l'auscultation immédiate a tous les avantages de l'autre , et , par conséquent, elle doit être préférée; car il est très important de simplifier, autant que possible , les moyens d'exploration : c'est populariser l'auscultation , c'est en rendre l'usage de plus en plus commun, que démontrer aux praticiens que, pour y avoir recours, ils n'ont pas besoin d'un instrument, qu'ils ne pourront pas sans cesse avoir avec eux. Andral.

58 de l'auscultation médiate.

lière ; et no as remettrons à parler dans un appendice du parti qu'on peut tirer de l'auscultation médiate dans divers cas étrangers aux maladies de poitrine.

Les précautions générales que demande l'auscultation consistent: i° à appliquer exactement et perpendiculairement le stéthoscope, de manière à ce qu'il n'y ait point iïhiatus entre les contours de son extrémité et les parois de la poitrine; 20 à éviter de presser trop fortement, surtout lorsque le cylindre est dégarni de son obturateur, et que la poitrine du malade est très maigre : la pression serait alors douloureuse.

Il n'est pas nécessaire que la poitrine soit nue : tous les signes stéthoscopiques positifs , et souvent même les signes négatifs ., peuvent être perçus à travers des vêtemens épais , pourvu qu'ils soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci ne soit couverte que de vêlemens légers, comme un gilet de flanelle et une chemise : les robes de soie , les étoffes de laine nuisent souvent , par le bruit que produit leur froissement contre le stéthoscope.

L'observateur doit, sur toute chose, ne pas se mettre dans une position gênante, et ne pas trop baisser la tête, ou la renverser en arrière par une extension forcée du cou. Plutôt que de prendre ces positions, qui font porter le sang à la tête , et nuisent en cela à la netteté de l'ouïe, il vaut mieux mettre un genou en terre.

Pour l'examen des parties antérieures de la poitrine , le malade doit être couché sur le dos ou assis , et légèrement incliné en arrière. Pour l'examen des parties postérieures , il doit être penché en avant, les bras fortement croisés. Pour celui des côtés, on le fait pencher légèrement

DE L'AUSCULTATION MÉDIATE. 5o,

sur le côté opposé, et on lui fait mettre le bras sur la tête.

L'exploration de la voix demande que le stéthoscope soit garni de son obturateur; celle de la respiration demande au contraire que l'obturateur soit enlevé , et il faut faire faire au malade quelques inspirations d'une fréquence et d'une force médiocre, suivies d'expirations d'une durée à peu près égale.

Il arrive quelquefois que des sujets dont les poumons sont très sains ne font entendre qu'un bruit respiratoire très faible ou presque nul. Ordinairement même la faiblesse du bruit respiratoire est,, chez eux, en raison directe de l'effort que le sujet a fait pour respirer. D'autres fois les malades , s'imaginant qu'on leur demande une chose extraordinaire , cherchent à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles , ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans expirer dans l'intervalle ; et , dans ces cas, on n'entend presque jamais rien. Il faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoire est faible, faire tousser le malade. La toux^ et surtout celle qui est commandée , est ordinairement précédée ou suivie d'une inspiration réelle , et aussi sonore que le permet l'éiat du parenchyme pulmonaire; et l'on est souvent surpris d'entendre pénétrer l'air avec une grande facilité dans des poumons qu'on aurait pu croire imperméables^ si l'on s'en fût tenu à la première expérience. On obtient quelquefois le même résultat en faisant parler le malade , et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phrases de siùte (1).

(1) Il vaut mieux encore écouter la respiration telle qu'elle

6o DE l'auscultation de la respiration.

Je note ce fait , non seulement parce qu'il a , comme on le voit, une importance pratique , mais encore parce qu'il est du nombre de ceux qui doivent porter à admettre dans le poumon une action propre à cet organe , et dont le siège est probablement dans les petits rameaux bronchiques.

ARTICLE PREMIER

De V Auscultation de la Respiration.

Le bruit de la respiration présente des caractères différens , suivant qu'il se passe dans le tissu pulmonaire , ou dans le larynx , la trachée , et les gros troncs bronchiques.

Bruit respiratoire pulmonaire ou respiration vèsiculaire(i). Si l'on applique sur la poitrine d'un homme sain le stéthoscope dégarni de son obturateur, on entendj pendant l'inspiration et l'expiration , un murmure léger, mais extrêmement distinct^ qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire , et son expulsion . Ce murmure peut-être comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à celui que fait entendre à l'oreille nue un homme qui ,

s'exécuterait si on ne i'écoutait pas. Une ou deux minutes d'un examen silencieux peuvent en apprendre davantage qui si tout d'abord on fait inspirer, tousser ou parler. M. L.

(i) Puisque le bruit respiratoire indique la pénétration de Vair dans le tissu pulmonaire et son expulsion , on peut adopter cette expression de respiration ve'siculaire , qui est plus courte , et qui fait mieux opposition avec celle de respiration bronchique que nous allons trouver plus bas. M. L.

RESPIRATION VÉS1CULA1RE. (>l

pendant un sommeil profond , mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue à peu près également dans tous les points de la poitrine , et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau , c'est-à-dire dans les parties antérieure-supérieure, latérales, et postérieure-inférieure. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

Pour bien juger de l'état de la respiration à l'aide du stéthoscope , il ne faut pas s'en rapporter aux premiers instans de l'examen. L'oreille placée de manière à ce que l'application de l'instrument produise la sensation du bourdonnement, l'espèce de crainte, de gêne ou d'embarras qu'éprouve le malade, et qui lui fait machinalement diminuer l'étendue de sa respiration , quelquefois la position trop gênante de l'observateur luimême, les battemens du cœur, qui, plus bruyans, frappent d'abord seuls l'oreille , sont autant de causes qui , au premier moment , peuvent l'empêcher d'apprécier exactement ou même d'entendre l'inspiration et l'expiration. Ce n'est qu'au bout de quelques secondes que l'on peut bien en juger.

Il est à peine nécessaire de dire qu'il faut qu'aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

Il faut encore que l'observateur évite de se mettre dafls une position gênante , et qui , l'obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou, pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce bruit , dont nous parlerons en traitant des maladies du

62 DE l'auscultation de la respiration.

cœur f est presque inévitable lorsqu'on veut appliquer immédiatement l'oreille sur la poitrine. Il faut également prendre garde que le malade ne produise lui-même le bruit musculaire , ce qui arrive quelquefois lorsqu'il contracte trop fortement ses muscles en croisant les bras , en se penchant en avant ou en s'appuyant sur le coude. Il vaut mieux , par cette raison 3 comme à tous autres égards , faire soutenir par des aides un malade très faible , que de l'engager à se tenir assis , lorsqu'il ne peut le faire qu'en employant toutes les forces qui lui restent.

Toutes ces précautions , au reste, ne sont nécessaires que pour les commençans. Au bout d'un mois ou deux d'exercice , l'oreille s'accoutume à distinguer , au milieu des bruits qui lui arrivent à la fois., celui qu'elle cherche, et à l'entendre en quelque sorte exclusivement, lors même qu'il est plus faible que tous les autres. Il m' arrive tous les jours , en faisant la visite clinique , d'entendre dans le même point les battemens du cœur , la respiration , des râles variés , des borborygmes dans les intestins , d'écouter et d'étudier successivement chacun de ces bruits , de m' apercevoir en même temps d'un bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même ; et quoique dans le même moment , parmi les étudians qui m'entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi-voix , je suis rarement obligé de demander du silence.

L'épaisseur des vêtemens, même lorsqu'elle est considérable, ne diminue pas sensiblement l'intensité du bruit produit par la respiration , pourvu qu'ils soient d'un tissu serré, et exactement appliqués l'un sur l'autre,

RESPIRATION VÉSICULAlRE. 63

et qu'ils ne produisent pas de frottement , soit entre eux , soit contre le stéthoscope ; car ce frottement., surtout lorsque les vêtemens sont de soie ou d'une étoffe de laine mince et sèche , produit un bruit propre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration ( i ).

L'embonpoint excessif ou l'infiltration des parois de la poitrine ne nuisent pas non plus d'une manière notable à l'audition du bruit de la respiration.

Le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plus rapide. Une inspiration très profonde,, mais faite très lentement, s'entend quelquefois à peine, tandis qu'une inspiration incomplète , et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l'œil , peut être très bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison , lorsqu'on veut explorer la respiration à l'aide du stéthoscope, il est bon, surtout si l'on est peu exercé , de recommander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution devient, au reste , inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciques qui occasionent une oppression un peu marquée ; car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible dans les points où elle existe encore. Il en est de même de l'état de fièvre et de celui d'agitation nerveuse.

(i) Ceci n'est vrai que chez les enfans. Chez les adultes, des vêtemens épais, mômelorsqu'ils ne produisent aucun frottement, diminuent notablement le bruit respiratoire j et il est toujours mieux que la chemise seule reste interposée entre le stéthoscope et la poitrine. M. L.

Plusieurs autres causes peuvent faire varier l'intensité du bruit de la respiration. L'âge surtout a une grande influence à cet égard. Chez les enfans, la respiration est très sonore, et même bruyante ; elle s'entend aisément à travers des vêtemens épais et multipliés. Il n'est pas même besoin P chez eux, d'appuyer fortement le stéthoscope pour empêcher le frottement : le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la respiration.

Ce n'est pas seulement par cette intensité que la respiration des enfans diffère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très sensible, qui , comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, mais que l'on reconnaît facilement par la comparaison. Il semble que, chez les enfans, Ton sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que, chez l'adulte, on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié , ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l'inspiration; elle est beaucoup moins marquée dans l'expiration. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Ces caractères de la respiration sont d'autant plus marqués que l'enfant est en plus bas âge ; ils persistent ordinairement d'une manière plus ou moins prononcée jusqu'à la puberté , ou un peu au-delà.

Chez l'adulte , le bruit de la respiration varie beaucoup sous le rapport de l'intensité. Il est des sujets très sains chez lesquels on l'entend à peine, à moins

RESPIRATION VÉSICULA1RE. 65

qu'ils ne fassent une grande inspiration ; et , dans ce cas même, quoiqu'on l'entende bien, et qu'il soit tout-àfait pur, c'est-à-dire sans mélange de raie et d'autres bruits étrangers, il offre deux fois moins de bruit et de frémissement que chez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n'est pas habituellement fréquente ; et souvent ce sont celles qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l'essoufflement par quelque cause que ce soit.

D'autres personnes ont la respiration naturellement assez bruyante pour être très facilement entendue , même en faisant une inspiration ordinaire, sans être pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine que les premières. Enfin un petit nombre d'individus conservent jusque dans l'extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfans , et que , pour cette raison , j'indiquerai quelquefois sous le nom de puérile dans le cours de cet ouvrage (i). Ces personnes sont presque

(i) Les changemens de structure que subit le poumon ù mesure que l'homme s'avance de l'enfance vers la vieillesse, rendent raison delà différence très remarquable que présente, aux divers âges , l'intensité de la respiration vésiculairc : on peut établir en principe général que cette intensité est en raison directe de la densité du tissu pulmonaire. Plus l'homme s'approche du terme naturel de sa carrière, plus le parenchyme qui constitue ses poumons va en se raréfiant: un certain nombre de vésicules pulmonaires , qui sont toutes exactement séparée.; les unes des autres , dans l'enfance et dans l'âge adulte, par des parois complètes, se réunissent plus tard par suite de l'atii pliie et de la disparition graduelle de ces parois j l'air trouve dès-lors entrée dans des cavités plus amples . mais la surface sur i. 5

66 de l'auscultation de la respiration.

toutes des femmes , ou des hommes d'une constitution nerveuse. On remarque assez ordinairement dans leur caractère quelque chose de la mobilité et surtout de l'irascibilité de l'enfance. Quelques-unes n'ont, à proprement parler, aucune maladie des organes respiratoires, mais elles s'essoufflent facilement par l'exercice , lors même qu'elles sont maigres, et elles s'enrhument facilement. D'autres sont affectées de catarrhes chroniques accompagnés de dypsnée ; et ce cas constitue , comme nous le verrons ailleurs, l'une des maladies auxquelles on donne le nom d'asthme.

Hors ces cas d'exeeption 3 un adulte , quelques efforts d'inspiration qu'il fasse , ne peut rendre à sa respiration

laquelle il a à se répandre est évidemment diminuée. Toutefois , sous le rapport du degré de raréfaction de leur tissu pulmonaire, les vieillards eux-mêmes présentent entre eux les plus notables différences. Chez les uns, le poumon conserve encore une densité à peu près égale à celle qu'il offre chez un adulte: ces vieillards ne sont pas décrépits ; et par l'ensemble de leur constitution , aussi bien que par la structure de leurs poumons, ils se rapprochent beaucoup des adultes. Chez d'autres vieillards , on trouve le tissu du poumon dans un état de raréfaction qu'on ne rencontre chez les adultes que dans le cas de maladie. Ces vieillards , bien différons des précédons , sont des individus maigres, dont la nutrition ne se fait, dans tous les tissus , que d'une manière incomplète : ils ont , en un mot, d'assez bonne heure, une décrépitude à laquelle les autres n'arrivent que beaucoup plus tard, ou même jamais. Eh bien, comparez, chez ces deux classes de vieillards, Ja force du bruit respiratoire , vous le trouverez très prononcé chez les premiers , très faible , au contraire , chez les seconds.

Andral.

RESPIRATION VÉSIfULAIRE, 67

Je bruit sonore et le caractère particulier qu'elle avait dans l'enfance. Mais , dans quelques cas pathologiques , la respiration reprend ce caractère puéril, spontanément en quelque sorte , et sans que le malade paraisse inspirer plus fortement qu'à l'ordinaire. Cela se remarque surtout quand un poumon entier ou une portion notable des deux poumons sont devenus imperméables à l'air par suite d'une maladie quelconque, et surtout d'une maladie aiguë. Les portions de l'organe pulmonaire restées saines font entendre alors une respiration tout-à-fait semblable à celle des enfans. La même chose s'observe dans toute l'étendue du poumon , chez les sujets atteints de certaines affections nerveuses (1).

Lorsque l'on fait pour la première fois la comparaison de la respiration chez l'enfant et chez l'adulte, on serait tenté de croire que l'intensité plus grande du bruit chez le premier dépend de la moindre épaisseur des muscles qui revêtent les parois thoraciques , et de la souplesse plus grande du tissu pulmonaire. Mais la première de ces causes influe fort peu sur cette différence : car la respiration des enfans les plus gras s'entend avec plus de force à travers des vêtemens épais , que celle de l'adulte le plus maigre examiné à nu ; et parmi les hommes faits qui présentent le phénomène de la reèpiration puérile, il en est qui ont beaucoup d'embonpoint. Chez les femmes qui réunissent ces deux conditions, on

(1) Et chez ceux qui ont des tubercules disséminés dans un parenchyme pulmonaire d'ailleurs sain j et chez ceux qui sont affectes d'une maladie du cœur encore peu avancée, M. L,

entend souvent la respiration avec beaucoup de force , même à travers les mamelles.

La respiration moins bruyante de l'adulte ne dépend pas davantage d'un endurcissement quelconque ou d'un défaut de souplesse du tissu pulmonaire , puisque la respiration peut quelquefois, chez lui , redevenir accidentellement ce qu'elle était dans l'enfance. Je crois plutôt que cette différence prouve que les enfans ont besoin d'une plus grande quantité d'air , et par conséquent d'une inspiration plus complète que les adultes , soit à cause de la plus grande activité de la circulation chez eux, soit à raison de quelques différences dans la composition chimique de leur sang. Il est au moins très probable que le sang des enfans est beaucoup plus oxygéné que celui des adultes. On en peut dire autant des asthmatiques dont la respiration est puérile, comparés aux individus attaqués d'une autre espèce d'asthme (voy. Catarrhe sec et Emphysème du poumon), et dont la respiration, très faible, se suspend en outre totalement pendant des heures entières, tantôt dans une partie du poumon, tantôt dans une autre. Les premiers ont souvent une carnation qui annoncerait la santé la plus parfaite, tandis que les seconds ont toujours la face et les extrémités pales ou livides.

C'est à ces derniers seulement que peut quelquefois s'appliquer avec justesse le proverbe populaire , que X asthme est un brevet de longue vie. Cela tiendrait-il à ce que, respirant peu , ils vivent en quelque sorte , moins à la fois ; à peu près comme une lampe dont la mèche très mince donne peu de clarté , et paraît prête à s'éteindre an moindre souffle, peut cependant brûler