RESPIRATION CAVERNEUSE

fois , lorsque le malade respire brusquement el par saccades , que dans l'inspiration l'air paraît être attiré de l'oreille de l'observateur, et que dans l'expiration il semble à celui-ci qu'on lui souffle dans l'oreille. Ce phénomène est un de ceux qui servent à constater l'existence d'une excavation pulmonaire voisine des parois thoraciques ; mais il en est de plus précis encore , et que nous exposerons en leurs lieux.

Cette sorte d'insufflation qui semble se faire dans l'oreille, et que je désignerai sous le nom de souffle, peut être également déterminée par les saccades de la toux , et même par les articulations de la voix. Il semble, comme je viens de le dire , que le malade inspire l'air dans l'oreille de l'observateur, et qu'il l'y repousse violemment dans l'expiration. La sensation de la titillation et celle du froid ou du chaud, que la colonne d'air devrait déterminer, manquent seules ; celle du mouvement, au contraire, est assez parfaite pour produire une illusion très marquée. Ce phénomène a également lieu dans les tuyaux bronchiques les plus voisins de la surface du poumon , et particulièrement dans les gros troncs situés à sa racine , toutes les fois que le tissu pulmonaire environnant est rendu plus dense par une cause quelconque , et particulièrement par la pneumonie , ou par la compression due à un épanchement pleurétique un peu considérable. Dans les excavations pulmonaires, il indique toujours que l'excavation s'étend jusqu'à une très petite dislance de la surface du poumon.

La respiration soufflante présente quelquefois une modification que je désignerai sous le nom de soufjlc

"]6 DE L'AUSCULTATION de la respiration.

voilé. Il semble alors que chaque vibration de la voix , de la toux ou de la respiration , agite une sorte de voile mobile interposé entre une excavation pulmonaire et l'oreille de l'observateur. Ce phénomène se rencontre : i ° Dans les excavations tuberculeuses dont les parois, très minces en quelques points, sont en même temps souples et sans adhérences , ou à peu près , avec celles de la poitrine. 20 II se remarque également lorsque les parois d'un abcès péripneumonique sont dans un état d'induration inflammatoire inégale , et présentent encore dans quelques points l'état d'engouement. 3° Il est surtout commun dans les cas de bronchophonie donnée par les gros troncs bronchiques et due à la péripneumonie , lorsque quelque partie du trajet de la bronche affectée est entourée par un tissu pulmonaire encore sain ou à l'état d'engouement léger, placé entre elle et l'oreille de l'observateur. 4° La dilatation des bronches et la pleurésie sont quelquefois accompagnées du même phénomène dans des circonstances analogues , c'est-à-dire lorsque la cavité dans laquelle se fait la résonnance de la respiration , de la voix ou de la toux , a quelques points de ses parois beaucoup moins denses que le reste.

Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le râle muqueux à grosses bulles qui l'accompagne quelquefois. Au reste , la distinction en est facile à faire pour peu que l'on ait d'habitude de l'auscultation .

Résumons ce qu'on vient de lire :

t. La pénétration de l'air dans l'appareil respiratoire est accompagnée d'un murmure léger que l'on perçoit distinctement

DE l'auscultation de la RESPIRATION. 77

à l'aide (le l'auscultation , et qui constitue ce qu'on appelle le bruit respiratoire.

2. Ce bruit présente des caractères différens, suivant qu'il se passe dans le. tissu pulmonaire ou dans le larynx, la trachée et les gros troncs bronchiques.

3. Dans le premier cas , il a quelque chose de doux et de soyeux, et l'oreille reconnaît que. l'air pénètre dans une multitude de cellules qui se dilatent pour le recevoir : c'est le bruit respiratoire pulmonaire , qu'on peut aussi désigner sous le nom de respiration vésiculaire.

Dans le second cas, le bruit est plus sec, et dépourvu de l'espèce de crépitation qui accompagne le développement des cellules aériennes; l'on sent que l'air traverse des tubes plus ou moins vastes : c'est le bruit respiratoire bronchique, ou plus simplement la respiration bronchique.

4« Dans l'état de santé, la respiration vésiculaire s'entend à peu près également dans tous les points delà poitrine; cependant on l'entend d'ordinaire un peu mieux dans le creux de l'aisselle , dans l'espace compris entre le muscle trapèze et la clavicule, dans celui qui se trouve entre ce même os et le sein, c'est-à-dire là où les poumons sont plus voisins de la surface de la peau.

5. La respiration vésiculaire est d'autant plus sonore qu'elle s'exécute avec plus de rapidité : une inspiration lente et profonde peut quelquefois être à peine perçue ; une inspiration brève l'est toujours, même lorsqu'elle est incomplète.

6. La respiration vésiculaire est plus énergique et plus bruyante chez les enfans que chez les adultes, et surtout que chez les vieillards. Son énergie est d'autant plus marquée que l'enfant est en plus bas âge ; elle persiste ordinairement jusqu'à la puberté ou un peu au-delà.

7 . La respiration vésiculaire varie beaucoup chez les adultes. Il en est chez lesquels on a peine à l'entendre s'ils ne font une grande inspiration; il en est d'autres chez lesquels on l'entend

-J 8 DE l'auscultation de la respiration.

très facilement , lors même qu'ils respirent avec une force médiocre '? il en est enfin chez lesquels elle conserve pondant toute la vie l'énergie de la respiration des enfans : on dit alors que la respiration est puérile.

8. Cette dernière variété du bruit respiratoire ne s'observe guère que cbez les femmes ou cbez des hommes d'une constitution très nerveuse; et, à ces exceptions près, la respiration ne devient puérile chez l'adulte que lorsqu'une portion notable des poumons est, par une cause quelconque, devenue imperméable à l'air.

g. Lorsqu'on entend la respiration vésiculaire avec une égale force dans tous les points de la poitrine, on en peut conclure que les poumons sont sains; lorsqu'au contraire le bruit respiratoire est diminué ou annihilé dans une étendue quelconque de la surface thoracique, on peut affirmer que la partie correspondante du poumon est devenue plus ou moins complètement imperméable à l'air.

io. La respiration bronchique ne s'entend, dans l'état de santé , que sur les parties antérieure et latérales du col. On l'entend encore, chez quelques individus très maigres , vers le haut du sternum et dans l'espace inter-scapulaire. Partout ailleurs , le bruit qui résulte de la pénétration de l'air dans les petits rameaux bronchiques se confond avec la respiration vésiculaire.

1 1 . Lorsque , par une cause quelconque, le tissu pulmonaire est endurci ou condensé, la respiration bronchique remplace la respiration vésiculaire, et devient ainsi un des premiers signes de l'hépatisation du poumon, de l'accumulation des tubercules dans cet organe, d'un épanchement pleurétique , etc.

12. La respiration bronchique a d'autant plus de valeur comme signe , qu'on l'entend plus loin de l'espace inter-scapulaire, et il est en conséquence important de s'exercer à la distinguer de la respiration vésiculaire.

i3. Lorsque, par une cause quelconque , il s'est formé une

DE L'AUSCULTATION DE LA VOIX. 7g

excavation dans le poumon , la pénétration de l'air dans cette excavation détermine un bruit semblable à la respiration bronchique écoutée à la partie antérieure du col : c'est la respiration caverneuse.

i4- La respiration caverneuse et la respiration bronchique sont quelquefois modifiées de telle sorte que dans l'inspiration l'air semble être attiré de l'oreille de l'observateur, et y être repoussé dans l'expiration : c'est la respiration soufflante , phénomène complètement morbide , et qui dénote que l'excavation ou la bronche dans laquelle il se passe, avoisine la surface du poumon.

1 5. La respiration soufflante est quelquefois telle, qu'il semble que l'air agite un voile mobile interposé entre l'oreille de l'observateur et une excavation pulmonaire. Ce souffle voilé paraît se rattacher à une densité inégale des parois de l'excavation dans laquelle il se passe.

16. L'étude du bruit respiratoire et de ses modifications demande qu'on fasse usage du stéthoscope dégarni de son obturateur. M. L.

ARTICLE II

De V Auscultation de la Voix.

Dès les premiers jours où je commençai mes recherches sur l'auscultation médiate , je songeai à déterminer les différences que pouvait présenter la résonnance de la voix dans la poitrine. En examinantà cet effet comparativement plusieurs sujets sains ou malades , je fus frappé par un phénomène tout-à-fait singulier. Le sujet qui le présentait était une femme d'environ vingt-huit ans, attaquée d'une légère fièvre bilieuse, et d'une toux récente qui n'avait d'autres caractères que ceux d'un catarrhe plumonaire. Lorsque, tenant le stéthoscope

8o DE L AUSCULTATION DE LA VOIX.

appliqué au-dessous de la partie moyenne de la clavicule droite , je faisais parler la malade 9 sa voix semblait sortir directement de la poitrine, et passer tout entière par le canal central du stéthoscope. Cette transmission de la voix n'avait lieu que dans une étendue d'environ un pouce carré : dans aucun autre point de lapoitrine^ on ne trouvait rien de semblable. Ne sachant à quoi attribuer cet effet, j'examinai sous le même rapport la plupart des malades existant à l'hôpital, et je le retrouvai chez une vingtaine de sujets. Presque tous étaient des phthisiques arrivés à un degré avancé de la maladie; chez d'autres, l'existence des tubercules était encore douteuse, quoiqu'il y eût des raisons de la craindre; enfin deux ou trois, comme la femme qui m'avait offert pour la première fois ce phénomène, ne présentaient aucun symptôme de celte maladie^ et leur embonpoint, ainsi que l'état de leurs forces^ semblaient même devoir éloigner toute crainte à cet égard.

Je commençai cependant dès-lors à soupçonner que la transmission de la voix à travers le stéthoscope pouvait être due à ces cavités anfractueuses produites par le ramollissement des tubercules, et connues sous le nom d'ulcères du poumon. L'existence du même phénomène chez des sujets qui ne présentaient aucun signe de phthisie pulmonaire ne me paraissait pas détruire cette conjecture , parce qu'il arrive fréquemment de rencontrer des tubercules , et même des tubercules excavés ou ulcérés du poumon , chez des sujets morts de maladies aiguës, et chez lesquels la phthisie a toujours été latente.

La plupart des malades qui présentaient ce phénomène étant morts à l'hôpital, je pus reconnaître par

de l'auscultation de LA VOl*. 8l

l'autopsie que j'avais rencontré juste. Chez tous je trouvai des cavités plus ou moins vastes , dues au ramollissement de la matière tuberculeuse, et communiquant avec des rameaux bronchiques d'un diamètre variable.

Je trouvai que la pectoriloquie ( c'est ainsi que j'ai cru devoir nommer ce phénomène ) était d'autant plus prononcée que la cavité ulcéreuse était pius voisine de la surface du poumon, et que ses parois étaient plus denses. J'observai que la transmission de la voix n'était jamais plus frappante que lorsque., le poumon adhérant intimement à la plèvre costale, les parois de la poitrine formaient presque immédiatement une portion de celle de l'ulcère , ce qui , comme on le sait , arrive assez fréquemment.

Cette circonstance conduisait naturellement à penser que la pectoriloquie est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans des points qui la répercutent par une surface plus solide et plus étendue que les cellules aériennes et les petits rameaux bronchiques. Je présumai, en conséquence., qu'un phénomène analogue devait avoir lieu en appliquant le stéthoscope sur le larynx et la trachée- artère d'un homme sain. Ma conjecture se trouva juste : il y a une identité presque parfaite entre la pectoriloquie et la voix sortant à travers le stéthoscope ; et cette expérience est un bon moyen de se faire une idée exacte de la pectoriloquie , lorsque l'on n'a pas de malades à sa disposition .

i° La résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires , et dans l'état d'intégrité ou d'altération de ces organes, présente d'ailleurs des vai. . 6

riétés nombreuses el importantes que nous allons examiner.

20 La résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire sain est très peu marquée , et ne fait sentir à l'oreille nue ou armée du stéthoscope qu'une sorte de léger frémissement , analogue à celui que l'on perçoit en appliquant la main sur la poitrine d'un homme qui parle.

Nous avons exposé ci-dessus le phénomène que présente la voix dans le larynx et la portion cervicale de la trachée. La voix résonne fortement, traverse le tube du stéthoscope , et ne permet pas à l'oreille restée libre d'entendre celle qui sort de la bouche. La même chose a lieu dans presque toute retendue des surfaces latérales du cou , et même vers la nuque chez quelques individus. Il faut, par cette raison, apporter la même précaution à l'exploration de la voix dans la région acromienne , que celle que nous avons indiquée pour l'examen de la respiration dans le même lieu ; car pour peu que l'on dirige l'extrémité du stéthoscope vers la base du cou, on entendra cette résonnance trachéale ou laryngée naturelle, et l'on pourrait la prendre pour un phénomène qui se passerait dans le sommet du poumon , et qui indiquerait la présence d'une excavation.

3° La résonnance de la voix dans le fond de la bouche et dans les fosses nasales se fait entendre aussi plus ou moins sur toute la surface de la tête.

Dans la portion sous-sternale de la trachée, la voix résonne fortement; mais elle ne traverse point le stéthoscope. 11 faut, par cette raison, se défier de la pectoriloquie douteuse , quand elle n'existe qu'auprès de la partie supérieure du sternum.

DE LA BRONCHOPHONIE. 83

Bronchophonie. La résonnance de la voix est ordinairement plus obscure encore dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l'on explore en plaçant le stéthoscope dans la région interscapulaireo Cependant la voix résonne toujours un peu plus fortement dans ce point que dans les autres parties de la poitrine , surtout vers l'angle supérieur interne de l'omoplate. Il est assez rare que, chez un sujet tout-àfait sain , la voix y traverse évidemment le stéthoscope : seulement elle résonne assez fortement à son extrémité pour être entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche du sujet, et qui est perçue par l'oreille restée libre. Mais chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grêles, chez les enfans maigres surtout, il y a souvent dans cette région une bronchophonie semblable, à l'intensité près , à la laryngophonie.

La résonnance de la voix dans les divisions bronchiques répandues dans le tissu pulmonaire est à peu près nulle dans l'état naturel, et l'on conçoit facilement que cela doit être. En effets le tissu rare et mêlé d'air du poumon est un mauvais conducteur du son, et la mollesse des parois des bronches au-delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. D'un autre côté, le diamètre des ramifications bronchiques étant très petit , le son qui s'y forme doit être naturellement plus aigu et plus faible que celui qui retentit dans les gros troncs.

Si l'une de ces conditions vient à cesser, et surtout si plusieurs cessent à la fois , la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bron-

84 DE l/ AUSCULTATION DE LA VOIX.

chiques. Ainsi la péripneumonie , un engorgement hémoptoïquc étendu , raccumulation d'un grand nombre de tubercules dans un point du poumon , en endurcissant le tissu pulmonaire, produisent une résonnance analogue à la pectoriloquie. Ce phénomène , que je désigne sous le nom de bronchophonie accidentelle , est encore plus marqué quand l'endurcissement du tissu pulmonaire a lieu vers la racine du poumon ; et l'on sent que cela doit être , puisque , comme nous l'avons dit, cette résonnance y existe déjà plus ou moins naturellement. Ce signe est un de ceux qui servent le plus à mesurer les progrès d'une péripneumonie récente.

La dilatation des bronches produit le même effet, et d'autant plus facilement que souvent le tissu pulmonaire , comprimé par les rameaux dilatés , est , dans leurs intervalles, flasque, privé d'air, et plus compacte que dans l'état naturel. Quelquefois la réunion des deux causes concourt à produire ce phénomène. Ainsi quand , par l'effet de tubercules accumulés ou d'excavations cicatrisées , le sommet du poumon est devenu imperméable à l'air, on entend sous la clavicule, l'aisselle , et la fosse sous-épineuse , une bronchophonie plus ou moins obscure, due non seulement à la densité augmentée du tissu pulmonaire, mais encore à ce que les rameaux bronchiques, naturellement plus nombreux et plus vastes en ce point qu'en tout autre , ont été dilatés par la toux et l'expectoration.

La bronchophonie , au reste , présente rarement une analogie assez parfaite avec la pectoriloquie pour pouvoir tromper une oreille même médiocrement exercée. La voix traverse rarement le stéthoscope ; son timbre a

DE LA PEf.TOftlLOQUIE. 85

quelque chose d'analogue à celui d'un porte-voix ; sa résonnance est plus diffuse , et on la sent évidemment s'étendre au loin. La toux, ainsi que l'inspiration sonore qui la précède et la suit, fixe d'ailleurs l'incertitude que l'on pourrait conserver à cet égard : elles n'ont point le caractère caverneux ; on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus, et non pas dans un espace circonscrit.

Pectoriloquie . Ce phénomène peut avoir lieu par des causes fort différentes : i° par suite du ramollissement des tubercules pulmonaires ( cette cause est de beaucoup la plus fréquente ) ; 20 par la fonte et la destruction d'une escharre gangreneuse; 3° par suite d'un abcès péripneumonique ; 4° Par des kystes pulmonaires ouverts dans les bronches ; 5° probablement enfin par la communication fistuleuse d'un abcès du médiastin avec les bronches.

La pectoriloquie présente de grandes variétés sous le rapport de l'intensité et de la perfection du phénomène : elle est parfaite , imparfaite ou douteuse.

La pectoriloquie est parfaite quand, par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope , par l'exacte circonscription du phénomène, et de ceux que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps, on ne peut, en aucune manière, la confondre avec la bronchophonie. Elle est imparfaite quand quelqu'un de ces caractères manque , et surtout quand la transmission de la voix n'est pas évidente, Elle est douteuse quand la résonnance est très faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu'à l'aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes gêné-

86 DE l'auscultation de la voix.

raux et de la marche de la maladie. Ces dernières données servent dans tons les cas , et suffisent presque toujours pour faire distinguer la nature de l'excavation.

Les circonstances qui concourent à rendre ïa pectoriloquie parfaite sont : la vacuité complète de l'excavation , la densité augmentée du tissu pulmonaire qui forme ses parois, sa communication facile avec un ou plusieurs rameaux bronchiques un peu considérables, et son rapprochement des parois de la poitrine. Cependant, à quelque profondeur que soit placée une excavation , si d'ailleurs elle est dans les conditions que je viens d'indiquer, la pectoriloquie sera toujours évidente et parfaite, à moins que l'excavation ne soit séparée de la surface du poumon par une épaisseur considérable de tissu pulmonaire sain , et par conséquent peu propre, à raison de sa rareté, à transmettre le son.

L'étendue de l'excavation contribue aussi à la perfection du phénomène : il est plus évident dans une excavation un peu vaste ; mais cependant il l'est souvent beaucoup dans de très petites. Il l'est quelquefois, au contraire, fort peu dans des excavations énormes, dans celles surtout dont la capacité surpasse le volume du poing, particulièrement si elles ne communiquent avec les bronches que par des rameaux d'un petit diamètre. On peut trouver, par la comparaison de ce qui a lieu dans certains instrumens à vent, la raison de ces différences : on sait que plus le diapason d'une flûte est grave, et moins on en peut tirer de son,, et que les basses de flûte traversière que l'on a essayé de faire à l'octave de cet instrument ne donnent qu'un murmure sourd, et à peine plus sonore que celui du vent passant dans

DE l'ÉGOPHOME. 87

un tuyau de poêle. La colonne d'air que les lèvres et l'haleine du musicien peuvent pousser par l'embouchure étroite de l'instrument est trop faible pour faire résonner une capacité aussi vaste. On conçoit pareillement que la voix éteinte d'un phthisique ne puisse souvent faire vibrer les parois en partie molles , ou au moins peu fermes , d'une très vaste excavation , dans laquelle l'air ne pénètre que par une ou deux ouvertures d'une ligne de diamètre.

Il m'a paru plusieurs fois évident que, lorsque le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles une vaste excavation communique avec les bronches vient à augmenter, la pectoriloquie devient moins évidente, ou cesse d'avoir lieu. Elle cesse presque constamment de se faire entendre dans deux autres cas : i° quand une excavation vient à s'ouvrir dans la plèvre , et surtout lorsque la communication est large et que le trajet est court ; 20 lorsque la matière contenue dans une excavation se fait jour au travers des parois thoraciques, et vient se répandre dans le tissu cellulaire extérieur.

La pectoriloquie peut quelquefois être suspendue pendant des heures entières , et même presque habituellement pendant plusieurs jours de suite , par des crachats ou de la matière tuberculeuse ramollie, qui obstruent momentanément la communication de l'excavation avec les bronches. Nous indiquerons ailleurs la manière d'obtenir, dans ces cas, la pectoriloquie ou d'autres signes équivalens.

Égophonie. Le phénomène que je désigne sous ce nom est , de tous ceux que fait connaître l'auscultation , celui dont les causes me paraissent les plus composées.

88 DE l'auscultation de la voix.

Il peut être facilement confondu, surtout par une oreille peu exercée, avec la pectoriloquie, et plus aisément encore avec la bronchophonie, à raison du lieu où il se fait entendre d'ordinaire. Je Fai confondu moimême longtemps avec le premier de ces phénomènes , et plus longtemps encore avec le second; et quoique la distinction en soit facile à faire quand les phénomènes sont bien tranchés , il est quelques cas dans lesquels on peut rester dans le doute. Mon incertitude sur la valeur de l'égophonie a été d'autant plus longue que tous les pleurétiques ne sont pas égophones ; que la bronchophonie manque encore plus souvent chez les péripneumoniques; que les deux maladies, et par conséquent les deux phénomènes, se trouvent souvent réunis, et que le nombre des sujets qui succombent à l'une et l'autre affections, et surtout à la pleurésie aiguë, est peu considérable (i), et ne fournit pas de fréquentes occasions de vérifier par l'autopsie le rapport exact des phénomènes donnés par l'auscultation avec les lésions intérieures. J'indiquerai plus bas les caractères auxquels on peut distinguer l'un de l'autre ces trois signes.

L'égophonie simple consiste dans une résonnance particulière de la voix qui accompagne ou suit l'articu-

(i) Cette assertion pourra sembler étrange aux praticiens qui n'emploient que la saignée et les vésicatoircs dans le traitement des affections aiguës de la poitrine; mais je ne crois pas qu'elle soit démentie par les jeunes médecins et les élèves qui ont suivi ma clinique depuis que j'emploie le tartre stibié à haute dose dans le traitement de ces affections.

( Note de fauteur. )

DE L'ÉGOPHONIE. 89

lation des mots : il semble qu'une voix plus aiguë,, plus aigre que celle du malade, et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon; elle paraît être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même; rarement elle s'introduit dans le tube du stéthoscope , et presque jamais elle ne le traverse complètement. Elle a d'ailleurs un caractère constant, d'où j'ai cru devoir tirer le nom du phénomène : elle est tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre , et son timbre, d'après la description que nous venons d'en donner, se rapproche également de la voix du même animal. Lorsque Fégophonie a lieu dans un point voisin d'un gros tronc bronchique, et surtout vers la racine du poumon , elle se joint souvent à une bronchophonie plus ou moins marquée. La réunion des deux phénomènes présente ^des variétés nombreuses, et dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les effets que produisent : i° la transmission de la voix à travers un porte- voix métallique ou un roseau fêlé ; 20 l'effet d'un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle : 3° le bredouillement nasal des bateleurs qui font parler le fameux personnage de tréteaux connu sous le nom de Polichinelle. Cette dernière comparaison est souvent de la plus parfaite exactitude , surtout chez les hommes à voix un peu grave. Assez ordinairement, chez le même sujet qui présente, à la racine des poumons, cette réunion des deux phénomènes , on trouve l'égophonie simple vers la partie inférieure du bord externe de l'omoplate.

Le chevrotement qui constitue l'égophonie semble le plus souvent tenir à l'articulation même des mots,

90 DE l'auscultation de la voix.

quoique la voix qui sort de la bouehe du malade n'offre rien de semblable. Mais quelquefois il en est tout-à-fait distinct , et l'on entend séparément, quoique dans le même instant, la voix résonnante et le résonnement chevrotant et argentin ; de manière que ce dernier semble se faire dans un point un peu plus éloigné ou plus rapproché de l'oreille de l'observateur que la résonnance de la voix. Quelquefois même,, lorsque le malade parle lentement et par mots entrecoupés , le chevrotement se fait entendre immédiatement après la voix , et non pas avec elle, et ne porte, comme un écho imparfait^ que sur la finale des mots. Ces deux dernières nuances du phénomène ne m'ont paru avoir lieu que dans les cas où l'épanchement est peu considérable.

Pour bien entendre le chevrotement , il faut appliquer fortement le stéthoscope sur la poitrine du malade, et poser légèrement l'oreille sur l'instrument. Si l'on appuie fortement cette dernière , le chevrotement diminue de moitié , et l'égophonie se rapproche d'autant de la bronchophonie (i).

(i) Ce conseil est également applicable à l'étude de la pectoriloquie. Quand on appuie trop fortement l'oreille sur le stéthoscope , la voix semble s'arrêter à l'extrémité thoracique de l'instrument, et le phénomène est dès lors beaucoup moins parfait. Quand, au contraire, on appuie légèrement, la voix traverse l'instrument , et vient se faire entendre à son extrémité auriculaire. Il m'est arrivé quelquefois d'entendre la pectoriloquie à distance, 'c'est-à-dire en approchant seulement mon oreille du stéthoscope sans l'y poser; et je ne saurais dire à quel point le phénomène était parfait dans ce cas.

DE L'ÉGOPHONIE. 91

En comparant les premières observations que j'ai faites sur l'égophonie avec les plus récentes, il me paraît certain qu'elle existe seulement, i° chez des sujets attaqués de pleurésie aiguë ou chronique, avec un épanchement médiocrement abondant dans la plèvre 5 i° chez ceux qui sont attaqués d'hydrothorax, ou de quelque autre épanchement liquide dans les plèvres.

Tous les sujets chez lesquels j'ai rencontré l'égophonie, depuis que j'ai appris à la distinguer de la pectoriloquie et de la bronchophonie , offraient en même temps des signes certains d'un épanchement pleurétique. Dans les pleurésies que j'ai pu suivre depuis le commencement de la maladie jusqu'à sa terminaison , je l'ai vue ordinairement se manifester dès les premières heures; mais elle ne devient forte et bruyante que le second , troisième ou quatrième jour , et presque jamais avant que la respiration ne soit devenue presque insensible ou tout-à-fait nulle , et le son de la poitrine mat dans le côté affecté.

Je l'ai trouvée chez tous les pleurétiques que j'ai observés depuis cinq ans, excepté chez ceux que je n'ai vus que tard , et à l'époque où leur maladie , devenue chronique, commençait à tendre vers la guérison, ainsi que dans quelques cas de pleurésie très légère dans lesquels l'épanchement était peu de chose ; car la respiration n'était pas très affaiblie , et le son ne manquait pas absolument. Je l'ai même rencontrée dans des cas où il n'y avait pas plus de trois à quatre onces de sérosité dans la plèvre.

Il est constant que l'égophonie devient moins évidente el cesse graduellement à mesure que l'absorption dis-

92 DE l'auscultation de la voix.

sipe l'épanchement. Dans les pleurésies très aiguës, elle ne dure souvent que deux ou trois jours , et disparaît ensuite tout-à-fait. Dans les pleurésies chroniques avec épanchement médiocre, je l'ai vue quelquefois persister pendant plusieurs mois , avec des alternatives d'évidence plus ou moins grande, qui tenaient à des variations dans l'exhalation et l'absorption du liquide épanché.

Lorsque l'épanchement pleurétique devient très abondant, et surtout lorsqu'il le devient assez pour que la poitrine soit évidemment dilatée, l'égophonie cesse entièrement. Je ne Fai jamais trouvée dans les empyèmes anciens, et dans lesquels le poumon était refoulé contre le médiastin. J'en ai rencontré seulement des restes assez manifestes dans quelques cas où la plèvre contenait de deux à trois pintes de pus ; mais , chez ces sujets , des adhérences anciennes avaient empêché le refoulement complet du poumon. D'un autre côté , les malades qui , au moment où on les voit pour la première fois, présentent tous les signes d'un épanchement abondant dans la plèvre et ne sont point égophoneSj le deviennent à l'époque où la dilatation du côté affecté diminue, et où les autres signes annoncent l'absorption d'une partie du liquide épanché. Dans deux opérations de l'empyème que j'ai fait faire en 1821 et 1822 , l'égophonie est devenue beaucoup plus manifeste après l'écoulement d'une partie du liquide épanché.

L'égophonie s'entend toujours dans une certaine étendue^ et non pas dans un seul point, comme la pectoriloquie. Le plus souvent l'égophonie s'entend

DE L'ÉGOPHONIE. g3

à la fois dans tout l'espace compris entre le bord interne de i'omoplate et la colonne vertébrale, dans tout le contour de l'angle inférieur de cet os , et dans une zone d'un à trois doigts de largeur ^ qui se dirige, en suivant la direction des côtes , du milieu de Fomoplate au mamelon. La plupart des malades chez lesquels l'égophonie existe la présentent, d'une manière plus ou moins évidente , dans toute l'étendue^de cette bande irrégulière , qui correspond évidemment aux points de la poitrine où le liquide épanché forme , à la surface du poumon , une couche de peu d'épaisseur ; car ou sait que, dans un épanchement médiocre sous le rapport de la quantité ^ le liquide se rassemble principalement dans la partie inférieure de la poitrine, lorsque le malade est assis ou couché sur le dos ; que , lors même que , dans cette position, la totalité de la surface du poumon est enveloppée par l'épanchement, l'épaisseur delà couche de liquide qui l'environne va en diminuant de bas en haut, et que jamais elle n'est aussi considérable en avant qu'en arrière.

Dans un très petit nombre de cas , j'ai trouvé, au début d'une pleurésie, l'égophonie dans toute l'étendue du côté affecté. Deux fois j'ai vérifié par l'autopsie que ce phénomène dépendait de ce que le poumon, adhérant çà et là à la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses , n'avait pu être refoulé vers le médiastin , et était par conséquent entouré dans toute son étendue par une couche de sérosité peu épaisse. L'égophonie persiste dans ces cas pendant toute la durée de la maladie.

Je pense que l'égophonie est due principalement à la

g4 de l'auscultation de la voix.

résonnance naturelle de la voix dans les rameaux bronchiques, transmise par l'intermède d'une couche mince et tremblotante de liquide épanché, et devenue plus sensible à raison de la compression du tissu pulmonaire , qui le rend plus dense que dans l'état naturel , et par conséquent plus propre à transmettre les sons.

Beaucoup de faits et de raisons viennent à l'appui de cette opinion. Les points dans lesquels s'observe constamment Tégophonie sont, comme nous venons de le voir, ceux qui indiquent la partie supérieure de Fépanchement et les endroits où il a le moins d'épaisseur, le malade étant assis ou couché sur le dos. Si, au contraire, on le fait coucher sur le ventre , Tégophonie n'a plus lieu dans tout l'espace compris entre l'omoplate et la colonne vertébrale , ou au moins on ne l'y entend plus que très faiblement , tandis qu'elle persiste dans le côté (i). Si l'on fait coucher le malade sur le côté opposé au siège de l'épanchement, Tégophonie devient aussi moins sensible , ou disparaît entièrement dans la partie

(i) M. Pœynaud, jeune médecin distingué, et l'un des disciples de Laënnec qui s'occupent avec zèle de conserver et d'étendre la pratiquede l'auscultation médiate, a constaté que, si Ton fait coucher sur le ventre un malade égophone, ou si on l'oblige à se pencher en avant assez fortement pour que le dos soit presque horizontal , non seulement Tégophonie cesse de se faire entendre dans l'espace inter-scapulaire, mais encore elle y est remplacée par une bronchophonie plus ou moins forte, suivant que le poumon est sain ou enflammé. Dans ce dernier cas , en même temps que Tégophonie cesse , le râle crépitant ou la respiration bronchique reparaissent. M. Reynaud en conclut que Tégophonie n'est que de la bronchophonie loin-

r>E l'égophonie. 95

latérale devenue supérieure. Il m'a paru que l'effet du changement de position sur Fégophonie était beaucoup moins marqué dans les cas où la quantité du liquide épanché était un peu au-dessus ou au-dessous du médiocre , que dans ce dernier cas- On peut encore remarquer que les points où l'égophonie est le plus distincte, c'est-à-dire les environs de l'angle inférieur de l'omoplate., et l'espace compris entre le bord interne de cet os et la colonne vertébrale , correspondent aux parties du poumon où se trouvent les rameaux bronchiques les plus volumineux et les plus rapprochés. Enfin la cessation du phénomène quand l'épanchement devient très abondant;, et son retour quand cette abondance diminue , sont encore propres à confirmer l'opinion émise ci-dessus sur la cause de l'égophonie : car, lorsque l'épanchement devient très considérable, les bronches elles-mêmes se trouvent comprimées comme le tissu pulmonaire; et quand il diminue, elles doivent nécessairement reprendre leur volume avant ce dernier, à raison de leur plus grande élasticité.

taine, c'est-à-dire entendue à travers une couche de liquide plus ou moins épaisse ( Voy. Journal hebdomadaire de Médecine , n° 65. Décembre 1829).

Peu importe ce qu'est au vrai l'égophonie, pourvu qu'il soit certain que ce phénomène se rattache à une circonstance anatomique différente de celle qui donne lieu à la bronchophouie proprement dite. Or l'observation de M. Reynaud met le fait hors de doute, et fournit en outre un bon moyen de distinguer dans tous les cas l'égophonie de la simple bronchophonic , et par conséquent la pleurésie ou la pleuropneumonie de la pneumonie simple. M. L.

Ç)6 de l'auscultation de la voix.

Il m'est arrivé aussi quelquefois d'observer , dans le lieu et l'étendue de Fégophonie 9 une variation bien remarquable^ et dont on peut tirer la même induction. Chez des sujets qui avaient présenté Fégophonie d'une manière très prononcée, et exactement dans l'étendue delà zone décrite ci-dessus, et qui offraient en même temps, par la percussion, l'exploration de la respiration et les symptômes généraux, des signes certains d'un épanchement plcurétique, à l'époque où les mêmes signes annonçaient une diminution notable dans la quantité de l'épanchement , j'ai trouvé , du jour au lendemain , le changement suivant sous le rapport de Fégophonie : elle était moins bruyante partout ; son siège avait perdu trois pouces d'étendue de haut en bas entre l'omoplate et l'épine, un pouce dans le côté, et il n'y avait plus du tout d'égophonie en avant ; mais en revanche elle était devenue très distincte, quoique peu bruyante, dans toute la partie inférieure latérale et inférieure postérieure de la poitrine, où, la veille, elle n'avait nullement lieu. Je pense que ce changement indiquait que l'épanchement avait abandonné les parties supérieures de la poitrine, et avait beaucoup diminué dans sa partie inférieure.

Il me semble, en effet, tout-à-fait certain que, pour que Fégophonie ait lieu, il faut que le poumon ne soit enveloppé que d'une couche assez mince de liquide ; et qu'elle ne s'est manifestée inférieurement, dans les cas dont il s'agit, que parce que la quantité de l'épanchement avait diminué. Cela me paraît d'autant plus probable que la respiration s'entend toujours assez bien dans les points où Fégophonie a lieu, qu'elle ne s'en-

DE L'ÉGOPHONIE. 97

tend pas ou qu'elle ne s'entend que très faiblement audessous, et que, lorsque l'égophonie descend, comme il vient d'être dit , la respiration devient plus forte dans les points qu'elle abandonne, et redevient sensible dans ceux où l'égophonie se fixe. On peut en outre remarquer, ainsi qu'il a déjà été dit, que dans lcsépauchcmens très abondans ,, dans ceux qui sont accompagnés d'une dilatation très notable de la poitrine, dans les cmpyèmes anciens, par exemple, il n'y a pas ordinairement d'égophonie; ouque,sion la retrouve un peu, c'est seulement aux environs de la racine du poumon, point où, en pareil cas, la sérosité s'accumule toujours moins que partout ailleurs.

Il sera., au reste, assez difficile de déterminer d'une manière plus exacte que je viens de le faire quel est le rapport des bronches avec l'épanchement qui produit l'égophonie ; et cela ne pourra être que le résultat d'observations fréquemment répétées, et faites avec beaucoup de soin et d'attention par des hommes habitués aux recherches d'anatomie pathologique : car il n'est pas aisé de déterminer d'une manière exacte le rapport d'un rameau bronchique avec un point donné de la poitrine sur lequel on aura entendu l'égophonie. D'un autre côté, très peu de sujets peuvent servira cette recherche, puisque la plupart de ceux qui présentent le phénomène dont il s'agit guérissent. Dans le petit nombre de ceux qui meurent , plusieurs ne succombent que parce que l'épanchement est devenu très abondant ; et le phéno- » mène ayant disparu chez eux longtemps avant leur mort, on peut être sûr d'avance que l'état et le rapport des parties ne sont plus les même? que lorsqu'il existait : h 1

g# DE L'AUSCULTATION DE LA VOIX.

ce ne sont plus, par conséquent, des sujets propres à l'observation , au moins sous ce rapport. Le nombre des sujets par l'ouverture desquels on pourra obtenir des lumières sur la cause de l'égophonie se réduit donc aux malades qui sont enlevés par une affection concomitante dans le temps même où ils présentent encore l'égophonie. Ce nombre doit nécessairement être très petit.

J'ai cherché à déterminer par une expérience directe l'influence que peut avoir l'interposition du liquide dans la production du chevrotement qui fait le caractère propre de l'égophonie. En conséquence, j'ai appliqué une vessie à demi-pleine d'eau sur la région inter-scapulaire d'un jeune homme qui présentait en ce point une bronchophonie naturelle bien marquée : la voix transmise à travers ce liquide me parut , ainsi qu'à plusieurs personnes qui assistaient à l'expérience , devenir plus aiguë et légèrement tremblotante , quoique d'une manière moins marquée que dans l'égophonie qui coïncide avec un épanchement pleurétique. La même expérience , faite sur le larynx , m'a donné le même résultat.

Parmi les modifications que l'épanchement pleurétique fait éprouver aux formes du poumon , il en est une qui doit encore contribuer beaucoup à la production de l'égophonie. Le poumon ne peut être refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement pleurétique, sans que les bronches soient comprimées et aplaties à peu près comme une anche de basson ou de hautbois. Or, on sait que ces instrumens doivent leur son chevrotant à la forme de Tanche, qui, faite d'un roseau

DE l'éc.ophonie. 99

aminci et comprimé, cède a la moindre pression des lèvres, et frémit par le passage du souffle. Les gros troncs bronchiques ne présentent une forme analogue que dans les cas d'épanchemens très abondans qui ont duré longtemps ; mais , dans tout épanchement pleurétique, les rameaux bronchiques d'un moindre diamètre, et surtout tous ceux qui sont dépourvus de cartilages , sont nécessairement plus ou moins comprimés. L'arbre bronchique devient alors une sorte d'instrument à vent terminé par une multitude d'anches dans lesquelles la voix frémit en résonnant. La compression du tissu cellulaire, qui le rend plus dense et par conséquent meilleur conducteur du son, et le liquide interposé, meilleur conducteur encore, contribuent à faire parvenir la voix à l'oreille.

Si l'épanchement devient très abondant, l'air ne pénétrant plus que très peu et difficilement dans des bronches presque entièrement aplaties et oblitérées , on conçoit que la résonnance de la, voix ne peut plus avoir lieu; d'autantplus que, danscecas, le poumon, tout- à-fait comprimé et aplati contre le médiaslin, ne correspond plus à aucun autre point du dos qu'à la colonne vertébrale. On conçoit également comment , dans une pleurésie aiguë , le retour de l'égophonie annonce la diminution de la quantité du liquide épanché , et l'on sent même pourquoi ce retour est beaucoup plus rare dans la convalescence des pleurésies chroniques; car les bronches et le tissu pulmonaire, longtemps comprimés, ont nécessairement beaucoup perdu de leur ressort, et se dilatent beaucoup plus lentement et plus incomplètement que dans le premier cas.

An reste, l'aplatissement des bronches ne peut être considéré comme la seule cause de l'égophonie : retendue dans laquelle elle a lieu , l'espèce de zone que l'on décrit en la suivant autour de la partie inférieure de l'omoplate, et qui s'étend souvent jusqu'aux environs du mamelon , me paraissent démontrer, ainsi que je l'ai dit ci-dessus, que l'interposition d'une couche de liquide mince, et susceptible d'être agitée par les vibrations de la voix, si elle n'est pas tout à fait nécessaire pour la production du phénomène, y contribue au moins beaucoup. Outre que cette opinion s'appuie sur tous les cas de pleurésie que j'ai observés depuis plusieurs années , la transmission de la voix à travers un liquide agité me paraît être l'hypothèse la plus propre à rendre raison de l'extension de l'égophonie aux parties latérales et an térieure de la poitrine , et de son caractère plus frappant aux environs de l'angle inférieur de l'omoplate , que dans les points plus rapprochés des premiers troncs bronchiques. On peut remarquer , en outre, que si la simple compression des bronches suffisait pour produire l'égophonie , celle-ci persisterait constamment après le rétrécissement de la poitrine qui suit la guérison de la pleurésie dans les cas d'épancheinent très abondant. Chez des sujets qui présentaient ce rétrécissement de la manière la plus prononcée, je n'ai trouvé aucune trace de régophonic, et cependant je me suis assuré plusieurs fois par la dissection que , dans ces cas , les bronches conservent jusqu'à la mort leur forme aplatie. Je dois cependant dire que, dans quelques cas de ce genre , j'ai vu la bronchophonic naturelle de la région inter-scapulaire conserver une intensité plus grande

DE LEGOPHON1E. 101

qu'avant la maladie, et quelque chose du tltnbre/élé de régophonic. Plusieurs sujets même m'ont présenté un timbre semblable dans ce point , quoiqu'ils n'eussent ni pleurésie actuelle , ni rétrécissement évident de la poitrine : mais les rétrécissemens légers ne sont pas sensibles extérieurement.

Au reste, une bronchophonie aigre, un peu chevrotante ou à timbre Jeté i ne suffit pas pour caractériser la réunion de l'égophonie à la bronchophonie ; puisque, comme nous l'avons dit , l'égophonie n'est vraie et suie comme signe que quand elle consiste dans une résonnance chevrotante , légère et argentine , a la surface du poumon.

Il me paraît probable que Fexistence d'un épanche ment solide dans la plèvre ne donnerait pas lieu à l'égophonie, d'autant plus que, dans le grand nombre de phthisiques que renferment habituellement nos hôpitaux , il en est beaucoup chez lesquels des tubercules volumineux compriment plus ou moins les principaux troncs bronchiques , particulièrement aux environs des excavations ulcéreuses^ sans que la pectoriloquie présente chez eux le caractère aigre et chevrotant de l'égophonie ; ce qui devrait cependant avoir lieu quelquefois^ si la seule compression des bronches suffisait pour produire ce phénomène.

Je pense que l'égophonie a lieu dans tous les cas de pleurésie, si Ton en excepte trois : i° celui d'un épanchement survenu d'une manière très rapide, et assez abondant pour refouler tout-à-coup le poumon contre le médiastin, et aplatir complètement les gros rameaux bronchiques , avant que le malade ait été examiné 3

a° celui d'une pleurésie survenant chez un individu qui , par suite d'une semblable affection plus ancienne , aurait la partie postérieure du poumon assez intimement adhérente à la plèvre costale pour que le liquide épanché ne pût s'insinuer à travers les lames du tissu cellulaire accidentel qui forme cette adhérence; 3° enfin les cas de pleurésie avec simple formation de fausse membrane, et sans épanchement liquide notable. Mais, outre que ce dernier cas est rare et peu grave par lui-même , pour peu qu'il y ait de liquide , il y a au moins quelques traces d'égophonie : je l'ai trouvée bien distincte sur des sujets qui n'avaient pas plus de deux à trois onces de liquide séro-purulent dans la plèvre.

On peul conclure de ce qui précède que l'égophonie est un signe favorable dans la pleurésie , puisque tout prouve qu'elle indique un épanchement d'une médiocre abondance, Sa persistance pendant plusieurs jours , et au-delà de la période aiguë de la maladie , est d'un favorable augure, puisqu'elle montre que l'épanchement n'augmente pas. Quand le phénomène dure autant que la fièvre et persiste encore après elle, je crois qu'on peut assurer sans crainte que la convalescence est proche , et que la maladie ne deviendra point chronique ; car la pleurésie ne devient chronique que lorsque l'épanchement est extrêmement abondant. J'ai porté fréquemment ce pronostic , et je ne me suis jamais trompé.

Dans tous les cas où j'ai vu passer la pleurésie de l'état aigu à l'état chronique , l'égophonie a cessé ou considérablement diminué avant qu'il y eut aucune diminution des symptômes fébriles.

L'égophonie peut , comme la pectoriloquie, être sus-

DE l'égophonie. io3

pendue pendant quelque temps , et ne reparaître qu'après que le malade a toussé ou craché ; mais cela arrive beaucoup plus rarement que pour la pectoriloquie , et il est surtout très rare que la suspension soit complète. Cette différence se conçoit d'autant plus aisément, qu'il y a peu de sécrétion bronchique dans la pleurésie, et que par conséquent il est difficile que les rameaux des bronches dans lesquels se fait le frémissement chevrotant soient complètement obstrués par les crachats.

Plusieurs médecins ont cru, dans ces derniers temps, avoir trouvé l'égophonie dans des cas de péripneumonie simple , et sans épanchement pleurétique : il me paraît certain qu'ils ont été trompés par la bronchophonie. Ces signes sont, je l'avoue, assez faciles à confondre, et je crois par conséquent utile de comparer ici , sauf à faire quelques répétitions, les trois principaux phénomènes auxquels peut donner lieu la résonnance de la voix dans la poitrine :

i° La pectoriloquie , due, dans le plus grand nombre des cas, à des excavations tuberculeuses, se rencontre par conséquent presque toujours dans le sommet des poumons. Dans quelque point de la poitrine qu'elle ait lieu, elle sera, d'ailleurs, toujours facile à distinguer par le raie caverneux, et par une toux ou un bruit respiratoire du même caractère. La pectoriloquie peut cependant, dans un cas assez rare, prendre quelque chose du caractère frémissant de l'égophonie : c'est celui d'une excavation de forme aplatie, et dont les parois ont une certaine fermeté. Mais l'exacte circonscription du phénomène dans un espace étroit , le lieu où il se passe et les circcrttëfaricés concomitantes qui

lo4 DE L' AUSCULTATION DE LA VOIX.

viennent d'être indiquées, peuvent rarement laisser quelques doutes sur sa nature.

20 La bronchophonie, due au simple endurcissement du tissu pulmonaire, ne produit guère la transmission évidente de la voix à travers le tube du stéthoscope , que vers la racine des poumons. Le lieu où se passe le phénomène est toujours plus ou moins étendu ; dans aucun point l'oreille n'en peut mesurer les limites. Il en est de même du bruit respiratoire : l'air semble souvent être attiré de l'oreille dans l'inspiration , et y être repoussé par l'expiration ; mais on sent qu'il se répand au loin dans les canaux bronchiques , et qu'il n'est pas , comme chez les pectoriloques , bourdonnant dans un espace circonscrit. La toux donne la même sensation ; et s'il existe quelques crachats dans les bronches, elle détermine un râle muqueux , mais qu'une oreille un peu exercée distinguera toujours du râle caverneux, parce qu'il n'est pas borné. La bronchophonie se suspend moins facilement que la pectoriloquie, mais plus souvent que l'égophonie ,, parce que la sécrétion bronchique est plus abondante dans la pneumonie que dans la pleurésie. Le timbre de porte-voix complète les caractères distinctifs de la bronchophonie.

3° L'égophonie vraie et simple a pour caractère particulier le timbre aigre, argentin et frémissant de la voix , qui parait ordinairement plus aiguë que celle du malade, et tout- à-fait superficielle ; car elle semble naîlre à la surface du poumon, y nager en quelque sorte, ainsi que je Fai dit, plutôt que de sortir de sa profondeur comme la pectoriloquie et la bronchophonie. 11 semble en outre que ce soit un écho qui répète les mots ou

de l'égopiiome. io5

leurs finales avec un timbre aigu , grêle et frémissant , plutôt que la voix elle-même.

Ce caractère de l'égophonie est surtout marqué quand elle existe sur les parties antérieure et latérales de la poitrine ; car dans la région intcr-scapulaire et dans le contour inférieur de l'omoplate , lieux auxquels elle est le plus ordinairement bornée , elle est presque toujours jointe à la bronchophonie naturelle , rendue plus forte par la compression du tissu pulmonaire , qui en fait un milieu plus dense et meilleur conducteur du son. Aussi n'est-ce guère qu'entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale que la voix chevrotante traverse quelquefois en entier le tube , et imite parfaitement le bredouillement de Polichinelle.

L'égophonie et la bronchophonie se trouvent d'ailleurs nécessairement réunies dans les cas de pleuro-péripneumonie; et l'un des phénomènes peut être plus marqué que l'autre , ainsi que nous le dirons en parlant de cette maladie.

Enfin l'égophonie , la bronchophonie et la pectoriloquie peuvent se trouver réunies lorsqu'il existe une pleuro-péripneumonie avec abcès du poumon.

Lors de la publication de la première édition de cet ouvrage ; je n'avais pas suffisamment distingué l'égophonie de la bronchophonie , et j'hésitais en conséquence à affirmer que l'égophonie ne pouvait exister dans la péripneumonie simple. Aujourd'hui je crois , d'après les raisons que je viens d'exposer, et surtout d'après les faits nouveaux que j'ai recueillis } pouvoir l'affirmer positivement. Il serait même fort difficile d'apporter un fait qui prouvât le contraire d'une manière

io6 DE l'auscultation de la voix.

bien certaine : il faudrait d'abord avoir constaté que l'égophonie eût persisté jusqu'à la mort , et qu'il n'existât aucune trace de fausse membrane sur le poumon hépatisé ; car on sait avec quelle rapidité un épanchement ; même assez considérale , peut être absorbé , et que quelquefois même l'absorption continue à se faire plusieurs heures après la mort.

Quelque analogie qu'il y ait entre l'égophonie et la bronchophonie, il est facile de les distinguer lorsqu'elles existent séparément, et une oreille exercée distingue même aisément les deux phénomènes réunis dans la pleuro -pneumonie : cependant je dois avouer que dans quelques cas la distinction est plus difficile à faire. Il est un certain nombre de sujets qui présentent à la racine du poumon une bronchophonie naturelle assez aigre et fêlée , sans avoir aucune maladie actuelle des organes respiratoires : on conçoit que chez eux une péripneumonie simple , occupant la partie postérieure des poumons , doit être accompagnée d'une bronchophonie fort analogue à l'égophonie. Je pense que cette variété dé l'égophonie est due à un aplatissement plus ou moins marqué des gros troncs bronchiques , effet du rétrécissement de la poitrine qui a succédé à une ancienne pleurésie ; mais je n'ai pas assez souvent vérifié cette conjecture pour la donner comme une chose certaine; d'autant plus que dans d'autres cas j'ai trouvé , comme je l'ai dit plus haut, les bronches aplaties chez des sujets qui n'avaient présenté rien de semblable à l'égophonie. Au reste, dans ce cas comme dans tous ceux qui présentent quelque incertitude , il faut s'attacher a ce qui es! positif, et, partant de ce

DE LEGOPHON1E. 107

point , pénétrer avec précaution dans les régions du doute.

Ainsi il est certain , i° que l'égophonie existe dans la pleurésie simple , et qu'elle n'a jamais Un caractère plus tranché que dans ce cas ; i° que la broricliophohie se manifeste souvent , dans les péripneumonies simples, avec des caractères assez saillans pour ne pouvoir être confondue avec le premier phénomène ; 3° qile les deux signes existent simultanément dans plusieurs des cas où les deux maladies sont réunies , c'est-à-dire dans ceux où elles ont commencé ensemble, et dans ceux où la péripneumonie s'est développée la première : car lorsque la pleurésie est antérieure à la pneumonie, l'aplatissement des rameaux bronchiques dépourvus de cartilages , qui a lieu sur-le-champ à raison de la compression produite par réfxitiehement , empêche que la bronchophonie puisse être bien sensible.

D'après ces bases certaines, si l'on rencontre un cas où les données fournies par la percussion de la poitrine et par l'auscultation de la respiration permettent d'hésiter entre une péripneumonie et une pleurésie, on prononcera que la pleurésie est sinon la maladie unique, au moins la maladie principale, si l'égophonie est parfaite et peu mêlée de bronchophonie ; dans le cas, au contraire, où l'on trouverait une bronchophonie forte, grave, et ayant seulement quelque chose du bredouillement ou du timbre fêlé de l'égophonie , on prononcera qu'il y a péripneumonie avec un léger épanchement pleurétique; et même sans épanchement, si le timbre fêlé de la voix n'existe que le long du bord interne de

108 DE l'auscultation de la voix.

l'omoplate, et ne s'étend pas un peu au-delà sans bronchophonie (i).

Au reste, dans le petit nombre de cas où j'ai conservé, après l'exploration, quelque incertitude sur la réunion des deux maladies, le même doute subsistait encore après l'ouverture du cadavre^ et quelques fausses membranes recouvrant un poumon hépatisé montraient que le caractère légèrement chevrotant qu'avait eu la bronchophonie dans les premiers jours de la maladie avait fort bien pu être l'effet d'un léger épanchement pieu ré tique qui avait été absorbé avant la mort.

Je me suis étendu un peu longuement sur ces distinctions, parce qu'elles forment, ainsi que je l'avais déjà fait senlir dans la première édition de cet ouvrage , le point le plus difficile peut-être de l'auscultation, et surtout parce que de tous , les signes stéthoscopiques , l'égopbonie est le seul dont la valeur ait été constatée par des juges compétens , c'est-à-dire par des hommes qui ont expérimenté réellement de bonne foi , et avec assez de suite pour qu'ils puissent avoir confiance dans le jugement de leurs sens. Des observations de péripneumonies simples dans lesquelles on a cru reconnaître l'égophonie m'ont été communiquées par plusieurs de mes confrères, et entre autres par M. Cruveilhier 3 ainsi que par beaucoup d'élèves. Celles de ces observations que j'ai pu

(i) Tous ces diagnostics seront beaucoup plus sûrs encore si l'on examine le malade dans différentes positions. Le décubitus sur le ventre fournira surtout, ainsi que je l'ai dit précédemment, un très bon moyen de distinguer une égophonic simple d'une bronchophonie simple, ou d'une bronchophonie mêlée d'égophonie, M. L.

DE l'égophonie. iog

vérifier, ou sur lesquelles j'ai pu interroger les observateurs^ étaient toutes des exemples de bronchophonie prise pour l'égophonie , ou de réunion des deux phénomènes. Tous les jours , dans l'enseignement clinique , je vois les élèves les confondre d'abord, et me prier de vérifier une égophonie qu'ils croient avoir découverte chez un malade , et qui n'est que la bronchophonie ; mais lorsqu'ils ont acquis quelque habitude, ils ne s'y trompent plus, et n'hésitent que dans les cas réellement douteux.

Si, après ce que nous venons dédire, on trouvait encore quelque obscurité dans la distinction clés phénomènes donnés par la résonnance de la voix , elle se dissipera par l'application de ces notions générales aux divers cas de diagnostic.

Résumons ce long article :

i . Lorsqu'un homme sain parle ou chante , sa voix retentit dans tout l'appareil respiratoire ; et si l'on cherche par l'auscultation à apprécier ce retentissement, on trouve qu'il varie dans ie larynx , la trachée , les gros troncs bronchiques , et le tissu pulmonaire.

">,. Dans le larynx et la portion supérieure de la trachée, la voix retentit avec tant de force , que le stéthoscope, appliqué sur les parties du cou qui correspondent à ces organes, la transmet tout entière à l'oreille de l'observateur , et que l'oreille restée libre n'entend plus celle qui sort de la bouche. La résonnance est un peu moins forte dans la partie inférieure de la trachée , et la voix ne traverse plus aussi évidemment le stéthoscope appliqué sur le haut du sternum.

3. Dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l'on explore en appliquant le stéthoscope

dans l'espace inter-scapulaire , la résonnance est encore forte , mais diffuse ; la voix ne traverse plus l'instrument j elle retentit seulement à son extrémité, de manière à être cependant entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche.

4. Dans le tissu pulmonaire et les ramifications bronchiques qui y sont répandues , la résonnance de la voix est à peu près nulle, et l'on ne perçoit par l'auscultation qu'un frémissement léger analogue à celui que ressent la main appliquée sur la poitrine d'un homme qui parle. Toutefois, chez les personnes à voix forte et grave, sur quelque point de la surface thoracique qu'on applique le stéthoscope, on entend une résonnance aussi forte que celle qui existe d'ordinaire dans l'espace inter-scapulaire.

5. Lorsque par une cause quelconque le tissu pulmonaire vient à perdre de sa perméabilité, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques ; et elle augmente beaucoup dans les grosses bronches, si l'induration a lieu vers la racine du poumon. C'est ce qu'on désigne sous le nom de bronchophanie.

Q. Le même effet a lieu lorsque des rameaux bronchiques d'un petit calibre viennent à se dilater; et, dans ce cas-là même, la résonnance de la voix peut arriver au point de ressembler à celle que fait entendre le stéthoscope appliqué sur le larynx. n. La bronchophonie accidentelle dénote donc ou une induration du tissu pulmonaire, ou une dilatation des bronches , ou ces deux choses à la fois.

8. La bronchophonie peut s'entendre dans tous les points de la surface thoracique. Mais , en raison du voisinage des gros rameaux bronchiques, et de la fréquence de l'hépatisation des poumons dans leurs lobes inférieurs, c'est dans l'espace inter-scapulaire et les fosses sous-épineuses des omoplates qu'on la rencontre le plus souvent. On l'observe encore assez fréquemment dans le creux des aisselles et sous les clavicules , en

DE L'ÉGOPHONIE. I 11

raison des indurations tuberculeuses qui se développent si souvent au sommet des poumons.

9. Lorsque par une cause quelconque il se forme une excavation dans le tissu pulmonaire , et que cette excavation communique avec les bronches , la résonnançe de la voix dans ce point devient semblable à celle que fait entendre le stéthoscope appliqué sur le larynx. C'est la pectoriloquie.

10. La pectoriloquie est parfaite lorsque la voix semble sortir directement de la poitrine et passer tout entière par le canal central du stéthoscope. Elle est imparfaite quand Ja transmission de la voix n'est pas complète , quoiqu'on ait d'ailleurs tous les autres signes locaux d'une excavation. Elle est douteuse quand la résonnançe est très faible, et ne se distingue de la bronchophonie que par les signes tirés du lieu où on l'entend , et de la marche de la maladie.

11. Les conditions anatomiques auxquelles se rattache la pectoriloquie parfaite sont la vacuité complète de l'excavation, la densité plus grande du tissu pulmonaire qui ep forme les parois , la communication de cette excavation avec des tuyaux bronchiques un peu volumineux , et son rapprochement des parois thoraciques.

11. La pectoriloquie parfaite se lie en général à l'existence d'une excavation de moyenne grandeur. Elle peut cependant être fort évidente dans de très petites excavations, pourvu qu'elles soient situées près de la surface du poumon , et entourées d'un tissu pulmonaire endurci ; mais dans celles qui sont très grandes , quel que soit leur siège , elle l'est presque toujours fort peu.

i3. La pectoriloquie peut être suspendue pendant un temps plus ou moins long, si les bronches avec lesquelles communique l'excavation sont obstruées par des crachats. Elle diminue ou cesse entièrement quand l'excavation qui la donnait vient à communiquer avec un très grand nombre de bronches, ou vient à s'ouvrir dans la plèvre.

i4- La pectoriloquie peut s'entendre clans tous les points de la surface thoracique, puisqu'il peut se former des excavations dans toutes les parties du poumon. Mais comme ces excavations sont le plus ordinairement le résultat de la fonte d'un tubercule , et que les tubercules se développent principalement au sommet du poumon , c'est sous les clavicules ou dans le creux des aisselles qu'il fout s'attendre à la rencontrer le plus souvent.

i5. L'égophonie est une résonnanec particulière de la voix qui se fait entendre à peu près aux mêmes lieux que la bronchophonie, coïncide souvent avec elle, mais se rattache à des conditions anatomiques différentes.

1 6. L'égophonie simple est caractérisée par une voix tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre , ayant un timbre aigu et en quelque sorte argentin que n'offre point la voix du malade, s'introduisant rarement dans le tube du stéthoscope, et ne le traversant presque jamais complètement.

17. Lorsqu'il s'y joint de la bronchophonie, cette voix chovrotante se rapproche de celle que détermine un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle, ou bien encore de la voix de Polichinelle.

18. L'existence d'un épanchement liquide dans la plèvre est la condition anatomique de l'égophonie. Mais il faut que cet épanchement soit médiocrement abondant; car s'il est très abondant , l'égophonie n'a pas lieu, et ne reparait qu'à mesure qu'il diminue, pour cesser ensuite graduellement avec lui.

19. L'égophonie coexiste en conséquence avec la pleurésie , elleapparaît du premier au troisième jour delamaladic, ne dure ordinairement que peu de jours dans la pleurésie aiguë , persiste quelquefois pendant plusieurs mois dans la pleurésie chronique, et dans l'un comme dans l'autre cas est un signe favorable, puisqu'elle dénote quel' épanchement est peu abondant.