L'égophonie peut manquer dans la pleurésie en trois

DE I/ÉGOPHONIE. 1 l3

circonstances : celle d'un épanchement très rapide et très abondant, celle d'adhérences anciennes empêchant le liquide de s'épancher dans la plèvre , celle de fausses membranes sans épanchement. Ceux qui ont cru la trouver dans ce dernier cas ont pris pour elle la bronchophonie.

•2t. L'espace compris entre la colonne vertébrale et l'omoplate , le contour de l'angle inférieur de ce dernier os, et une zone de trois doigts de largeur qui s'étend, en suivant la direction des côtes, du bord de l'omoplate au mamelon, tels sont les lieux où l'on entend d'ordinaire l'égophonie, quand le malade est debout ou assis. Lorsqu'il est couché sur le ventre, elle ne s'entend plus que dans le côté.

22. L'étendue dans laquelle s'entend l'égophonie ne permet guère de la confondre avec la pectoriloquie, qui est toujours circonscrite en un étroit espace , se montre rarement aux mêmes lieux qu'elle, n'en a presque jamais le caractère saccadé, et est d'ailleurs accompagnée de la respiration caverneuse, et des autres signes d'une excavation.

23. L'égophonie se distingue de la bronchophonie, avec laquelle elle coexiste souvent, en ce que cette dernière est constamment accompagnée de la respiration bronchique , et se fait entendre dans un espace qui ne varie point, quelque soit la position du malade; tandis que l'égophonie change de place, et se joint d'ordinaire à un bruit respiratoire pur, quoique peu énergique.

24. La distinction de l'égophonie et de la bronchophonie permet, suivant que l'un ou l'autre de ces phénomènes existe seul ou n'est que prédominant, d'apprécier si la pleurésie est simple, s'il s'y joint de la pneumonie, et quelle est l'affection la plus grave, ou enfin s'il n'y a que pneumonie.

25. Pour bien entendre le chevrotement qui fait le caractère principal de l'égophonie, il faut appliquer fortement le stéthoscope sur la poitrine du malade, et poser légèrement l'oreille sur l'instrument.

Il4 DE L'AUSCULTATION DE LA TOUX.

26. L' auscultation de la voix exige que le stéthoscope soit garni de son obturateur, et qu'on observe d'ailleurs les précautions générales indiquées précédemment. M. L.

ARTICLE IV

De V Auscultation de la Toux.

La toux, par elle-même , et lorsque les poumons sont tout-à-fait sains, ne fait entendre aucun bruit particulier dans le poumon ; on sent seulement la secousse imprimée aux parois thoraciques , et une expiration plus rapide, mais peut-être moins bruyante, que l'expiration naturelle.

Écoutée sur le larynx et la trachée, et, chez les sujets à poitrine étroite, à la racine des bronches , elle donne, outre la secousse , la sensation du creux , ou du passage de l'air dans un canal. Lorsque le poumon est enflammé au degré d'hépatisation , ces sensations deviennent plus manifestes à la racine du poumon , et quelquefois même dans des points où les plus gros rameaux bronchiques ont à peine le volume d'une petite plume d'oie , qu'ils ne le sont naturellement dans la trachée : je désignerai en conséquence ce phénomène sous le nom de toux tubaire. Le même phénomène a quelquefois lieu par suite de la simple compression du tissu pulmonaire, produite par un épanchement pleurétique ; mais alors il n'existe qu'à la racine du poumon, et l'on sent même que la résonnance de la toux ne s'étend pas loin; tandis que, dans le premier cas , elle s'étend au loin dans les divisions de l'arbre bronchique , à moins que la péripneumonie ne

soit circonscrite et très peu étendue , ce qui c? t tort rare. La toux lubaire a souvent lieu dans le cas de dilatation des bronches, et elle sert à apprécier le diamètre qu'elles ont acquis.

Lorsqu'il existe une excavation pulmonaire en communication avec les bronches, la toux y retentit à peu près comme dans le larynx; mais la résonnance est moins diffuse , et fait parfaitement juger de l'étendue de l'excavation : elle y détermine le râle caverneux plus facilement que ne le fait la respiration , surtout si l'excavation est encore en grande partie remplie par une matière peu liquide. Si elle est vide , celte toux caverneuse l'indique plus évidemment qu'aucun autre phénomène.

La toux donne aussi quelquefois le tintement métallique , dans des cas où il est peu sensible par la respiration et la voix.

Lorsque la»pectoriloquie est suspendue dans une excavation tuberculeuse, ta raison de l'obstruction momentanée des bronches par des crachats, la toux les expulse et fait reparaître le phénomène, ou donne au moins le râle caverneux, qui est équivalent comme signe; elle débouche également les communications fistuleuses qui peuvent exister entre la plèvre et les bronches.

Dans les excavations où la matière tuberculeuse a commencé seulement à se ramollir^, et dans les abcès péripneumoniques commençans, la respiration n'est pas toujours assez énergique pour faire pénétrer l'air et produire le râle, et cependant la toux fait déjà entendre un gargouillement très fort. En général, tous les

Îl6 de l'auscultation de la toux.

bruits qui seront décrits dans le chapitre suivant s'entendent plus fortement à L'aide de la toux qu'au moyen delà respiration.

Il est cependant des précautions à prendre à cet égard : quelquefois une toux trop forte semble plutôt boucheries communications que les ouvrir , et produit une grande commotion dans les parois thoraciques et le tissu pulmonaire , sans déterminer de gargouillement. D'autres fois, au contraire , un malade pusillanime ne tousse que de la gorge , et sa toux ne retentit nullement dans les bronches : il faut alors lui recommander de faire une forte inspiration, et de tousser ensuite.

Un des cas où il est le plus utile de faire tousser le malade est celui d'un catarrhe sec, porté assez loin pour que la respiration ne s'entende pas. La toux, ainsi que nous l'avons déjà dit, est toujours précédée ou suivie d'une inspiration énergique qui s'entend mieux que les autres, et permet de juger le degré de perméabilité du tissu pulmonaire.

Ce moyen est encore précieux dans les péripneumonies commençantes, et surtout dans celles qui surviennent chez des sujets attaqués de catarrhe sec chronique. La poitrine rend alors un son douteux ou trompeur; la respiration est souvent nulle; la toux seule peut la rendre évidente dans les points où elle existe encore, et faire entendre le râle crépitant; signe pathognomonique de la péripneumonie commençante. La toux ne doit être employée comme moyen d'exploration que dans les cas où la respiration ne suffit pasj parce qu'elle peut fatiguer les malades. Cet inconvénient, au reste, est moindre qu'il ne semblerait. Pour peu qu'on ait

DE L'AUSCULT. DES 15RUITS ÉTKAKG. A LA 11ESP111. 1 |»J

d'habitude, une seule secousse de toux, et plutôt médiocre que forte , suffit pour faire entendre tous les signes qu'elle peut donner, tandis qu'il faut souvent plusieurs inspirations pour obtenir le même résultat.

Il est inutile de résumer cet article t aussi clair qu'il est précis. Notons seulement ces deux variétés du bruit produit par la toux, et apprécié à l'aide de l'auscultation : la toux tubaire, qui, comme la respiration bronchique, se montre toutes les fois que le tissu pulmonaire est endurci ou que les bronches sont dilatées ; la toux caverneuse , qui se montre toutes les fois qu'il y a excavation du poumon; simple, si cette excavation est vide; accompagnée de gargouillement, si l'excavation contient une matière liquide ou demi-liquide.

M. And rai préfère l'expression de toux bronchique à celle de toux tubaire, et semble croire qu'il a le premier proposé celle de toux caverneuse ( Voy. Dict. de Mc'd. prat., t. m, p. 65y et suiv.). M. L.

ARTICLE V

De l'Auscultation des Bruits étrangers à la respiration et à la voix.

Divers bruits étrangers à celui de la respiration et la résonnance de la voix peuvent avoir lieu accidentellement dans l'intérieur de la poitrine. Je les diviserai en deux séries, sous les noms de râles et de tintement métallique (i).

(i) Je ne sais jusqu'à quel point on peut dire que le râle soit un bruit étranger à celui delà respiration. Il me semble qu'il en est plutôt une modification, et que de toute manière l'auscultation des raies aurait dû venir immédiatement après l'auscultation de la respiration, M. Ij.

Il8 DE L'AUSCULTATION DES RALES.

§ Ier. Des diverses espèces de Raies.

On désigne communément sous le nom de râle le murmure bruyant que l'air fait entendre chez les raourans , en traversant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser. Ce bruit se passe en enlier dans le larynx et la trachée , ou tout au plus à l'origine des gros troncs bronchiques , et je l'appelle par cette raison raie trachéal; il peut quelquefois exister sans qu'il y ait aucun murmure semblable dans les ramifications des bronches , et beaucoup plus souvent ces dernières donnent sous le stéthoscope un raie très bruyant ; sans qu'on puisse en rien entendre à l'oreille nue. Le râle trachéal est en effet le seul qu'on puisse entendre de cette manière : encore faut-il pour cela qu'il soit très fort. Lorsqu'on l'explore à l'aide du stéthoscope , son caractère est presque toujours celui du râle muqueux , qui sera décrit plus bas ; quelquefois cependant il est mêlé d'une résonnance sonore grave, les bulles paraissent extrêmement nombreuses et très grosses. Quelquefois le bruit produit par l'air qui les traverse est si fort, qu'il imite le roulement d'un tambour ou le bruit d'une voiture qui roule sur le pavé : on l'entend alors avec force dans toute l'étendue du sternum, et il est accompagné d'un frémissement très sensible à la main , qui indique sa proximité. On l'entend même quelquefois dans toute l'étendue de la poitrine et à travers les poumons ; mais alors il n'est point accompagné de frémissement, et l'on reconnaît facilement qu'il a son siège dans un point éloigné : alors même il est

cependant quelquefois assez fort pour masquer les baltemens du cœur et le bruit de la respiration dans une grande partie de la poitrine. Toutes les fois que le râle trachéal existe à un certain degré , on ne peut distinguer les battemens du cœur sous le sternum qu'en recommandant au malade de rester un moment sans respirer, ce qui lui est quelquefois difficile à raison de l'intensité de la dyspnée, qui rend la respiration très fréquente.

Le râle trachéal ne s'observe guère à un pareil degré que dans les hémoptysies graves et les paroxysmes du catarrhe muqueux des vieillards, qui prend alors le nom de catarrhe suffocant. On l'observe aussi chez la plupart des agonisans, et particulièrement dans l'agonie des phthisiques, des péripneumoniques , et des sujets attaqués de maladies du cœur ou de fièvres essentielles graves. Dans tous les cas, on peut le regarder comme d'un mauvais augure lorsqu'il est très intense. On l'observe à un moindre degré dans les catarrhes pulmonaires aigus, dans les catarrhes chroniques muqueux graves, et dans toutes les maladies qui peuvent être compliquées de l'une ou de l'autre de ces affections. On peut le ranger au nombre des plus mauvais symptômes qui puissent survenir dans les fièvres.

Lors même que le râle trachéal est trop léger pour être entendu à l'oreille nue, on l'entend parfaitement à l'aide du stéthoscope.

A défaut de terme plus générique , je prends le mot de râle dans une acception plus étendue que celle qu'on lui donne communément , et je désignerai sous ce nom tous les bruits contre nature que le passage de l'air , pendant l'acte respiratoire , peut produire soit en tra-

versant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire , soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. Ces bruits accompagnent également la toux lorsqu'il en existe, et deviennent même plus évidens dans cette circonstance ; mais, dans la plupart des cas, il suffit de les explorer à l'aide de la respiration.

Ils sont très variés; ils ont, pour la plupart j des caractères extrêmement frappans, et les mots me manqueront souvent pour les exprimer^ ou du moins il me sera difficile de les décrire d'une manière assez exacte pour en donner une idée juste à celui qui ne les aurait jamais entendus. Les sensations simples ne peuvent se peindre que par des comparaisons; et quoique celles que j'emploierai me paraissent assez justes , on ne doit pas s'attendre à une similitude parfaite. J'espère cependant que la description que je vais donner de ces bruits suffira pour faire reconnaître chacun d'eux à un observateur un peu attentif; car ils sont beaucoup moins difficiles à distinguer qu'à décrire.

On peut distinguer cinq espèces principales de râles ; i° le râle crépitant humide ou crépitation; i° le râle muqueux ou gargouillement; 3° le râle sonore sec ou ronflement; 4° le râle sibilant sec ou sifflement ; V le râle crépitant sec à grosses bulles ou craquement (i).

(i) Cette division des râles, tirée des différences qu'ils présentent à l'oreille , ne vaut pas , à mon avis , celle que l'on peut tirer des conditions anatomiques auxquelles ils se rattachent. Ainsi , puisque le râle crépitant se passe évidemment dans le tissu pulmonaire, ne vaut-il pas mieux le nommer, comme l'a

Le râle crépitant hunii.de est un bruit qui se passe évidemment dans le tissu pulmonaire. On peut le comparer à celui que produit du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèche que l'on insuffle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d'un poumon sain et gonflé d'air, que l'on presse entre les doigts : il est seulement un peu plus fort que ce dernier ; et , outre la crépitation, il porte avec lui une sensation d'humidité bien marquée. On sent évidemment que les cellules pulmonaires contiennent un liquide à peu près aussi ténu que de l'eau., et qui n'empêche pas l'air d'y pénétrer. Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Cette espèce de râle, au reste, une des plus importantes à connaître , est très facile à distinguer, et il suffit de l'avoir entendu une fois pour ne pouvoir plus s'y tromper. Il est le signe pathognomo-

fait M. Àndral (Dict. de Med.prat., t. ni), râle vésiculaire, et en admettre deux variétés : le râle vésiculaire humide et le râle vésiculaire sec? De même, puisque le râle muqueux résulte du passage de l'air à travers des crachats accumulés dans les bronches , le râle sonore et le râle sibilant du passage de l'air à travers ces mêmes bronches plus ou moins rétrécies , ne peut-on pas désigner ces trois râles , comme l'a fait également M. Andral , sous le nom de râle bronchique , et en distinguer également deux variétés, un râle bronchique humide, et un râle bronchique sec ? Enfin ne doit-on pas faite une espèce à part du râle caverneux , qui n'a de commun avec le râle muqueux que son caractère de gargouillement, mais qui en diffère si essentiellement par les circonstances anatomiques auxquelles il se rattache? M. L.

nique de la péripneumonie au premier degré ; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis la dureté hépatique , et reparaît lorsque la résolution se fait. On l'observe également dans l'œdème du poumon , et quelquefois dans l'hémoptysie. Dans ces deux derniers cas, les bulles formées par le déplacement de l'air paraissent ordinairement un peu plus grosses et plus humides que dans le râle crépitant de la péripneumonie : je désigne cette variété sous le nom de râle sous-crépitant (i).

Le râle muqueux ou gargouillement est celui que produit le passage de l'air à travers des crachats accumulés dans la trachée ou les bronches , ou à travers la matière tuberculeuse ramollie dans une cavité ulcéreuse du poumon : c'est le râle des mourans , et je ne puis en donner une idée plus exacte. Il est le seul que Ton puisse entendre à l'oreille nue : encore cela il'a-t-il lieu, comme nous venons de le dire, que lorsqu'il a son siège dans la trachée ou les gros rameaux bronchiques.

(i ) M. Cruveilhier conteste la valeur du râle crépitant comme signe de pneumonie, d'oedème du poumon ou d'apoplexie pulmonaire , et prétend qu'il peut manquer dans ces maladies, ou se montrer dans des affections différentes ( Revue médicale, février i83o). Il est probable , d'après cela , que cet observateur, si habile d'ailleurs, ne sait pas distinguer le râle crépitant du râle muqueux obscur dont il sera question tout à l'heure. Nous reviendrons , au reste , sur cette contestation au chapitre de la pneumonie. M. L.

Je me propose aussi de discuter la valeur du râle crépitant , comme signe de pneumonie, lorsqu'il sera question de cette maladie. Andrai-.

DE L' AUSCULTATION DES RALES. ia3

Le stéthoscope le fait entendre, comme tous les autres, dans quelque partie du poumon que ce soit.

Le raie muqueux, écouté à l'aide du stéthoscope, présente diverses circonstances plus faciles à reconnaître qu'à analyser et surtout à décrire , et dont on ne peut guère donner l'idée qu'en comparant les perceptions fournies par le sens de l'ouïe avec celles que donnerait la vue. Il offre le plus souvent l'image de bulles analogues à celles que Ton produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. L'oreille apprécie de la manière la plus claire la consistance du liquide qui les forme, et qui est toujours évidemment plus grande que dans le râle crépitant. Elle reconnaît d'une manière non moins sûre le volume variable de ces bulles ; et, sous ce rapport, on peut dire que le raie est très gros } gros , moyen , petit ou menu. Cette dernière expression convient particulièrement au râle crépitant, tel qu'on l'observe dans lapéripneumonie au premier degré : il semble, dans ce cas, qu'une multitude de petites bulles très égales entre elles se dégagent à la fois , et frémissent plutôt qu'elles ne bouillonnent à la surface d'un liquide.

Le râle muqueux , au contraire , paraît toujours plus gros, et le plus souvent d'une grosseur inégale; de sorte que , dans le même point et dans le même moment., il présente l'image d'un liquide que Ton insuffle, et qui forme des bulles , les unes de la grosseur d'une aveline, les autres de celle d'un noyau de cerise, ou même d'un grain de chenevis.

La quantité des bulles peut être estimée aussi exactement; de sorte que l'on peut dire que le râle est tantôt abondant et tantôt rare. Tantôt, en effet, l'es-

pacc du tissu pulmonaire correspondant à celui que couvre le stéthoscope paraît plein de bulles qui se touchent ; tantôt , au contraire , on n'entend que quelques bulles çà et là , éloignées les unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans mélange de râle, ou ne se fait pas du tout, suivant la nature de l'affection pulmonaire existante.

Souvent on entend une bulle se former seule de temps en temps, et dans l'intervalle la respiration est pure ou nulle, suivant l'état du tissu pulmonaire.

Lorsque le râle înuqueux est très gros et peu abondant 5 on sent évidemment les bulles se distendre par l'effort de l'air qui les gonfle , et lui livrer , en crevant , un libre passage. Quand il est à la fois abondant, gros et continu, il devient quelquefois tellement bruyant qu'il simule le roulement d'un tambour.

Le râle muqueux existe principalement dans le catarrhe pulmonaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l'hémoptysie , et souvent dans la péripneumonie et la phthisie pulmonaire. Dans les deux premiers cas, il est dû au passage de l'air au travers de la mucosité ou du sang qui se trouve contenu dans les bronches. Dans les deux dernières maladies, il peut également se passer dans ces tuyaux , quand il s'y trouve une certaine quantité de matière muqueuse ou purulente; mais il peut aussi avoir lieu dans des excavations produites par un abcès péripneumonique, par une escarrhe gangreneuse du poumon, ou par des tubercules ramollis. Alors le râle muqueux prend un caractère particulier^ que je désignerai sous le nom de caverneux : il est plus abondant , plus gros, et se fait dans un espace circons-

de l'Auscultation des iules. \irj

cri*, où la toux cl la respiration caverneuse, ainsi que la pecloriloquic , se font ordinairement entendre aussi. C'est surtout par la toux que l'on acquiert la conviction que le râle est caverneux : on ne l'entend pas s'étendre au loin dans les bronches ; on sent qu'il est en quelque sorte emprisonne dans une cavité , et souvent l'oreille distingue la consistance plus ou moins forte de la matière contenue dans l'excavation , à l'impression qu'elle reçoit de son choc, quand, réunie par les efforts de la toux , elle vient heurter l'extrémité du stéthoscope.

Dans des cas rares , le râle muqueux pectoral peut être reconnu, ou du moins soupçonné par d'autres moyens que l'auscultation. Il m'est arrivé quelquefois en percutant la clavicule ou la partie antérieure-supérieure de la poitrine chez les phthisiques, de produire un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé que l'on percute légèrement , et accompagné d'une résonnance de cireux évidente, et même d'une crépitation humide ou d'un gargouillement manifeste. Ces signes indiquent l'existence d'excavations tuberculeuses ramollies près de la surface du poumon. Je n'ai observé ce phénomène peu commun que chez les sujets dont les parois thoraciques étaient très grêles et très élastiques. Il m'a paru aussi que, chez ces sujets, les ligamens qui unissent la clavicule au sternum étaient plus lâches qu'à l'ordinaire. Quelques-uns de ces malades sentent eux-mêmes le gargouillement intérieur de la matière tuberculeuse ramollie , sous la main qui percute ou qui presse. Il en est même qui le sentent sans cela, et qui indiquent comme point de départ de leurs crachats le lieu où est réellement située l'excavation ; mais

cela est fort rare , et le plus grand nombre des malades ne perçoit aucune sensation des mouvemens que la respiration et la toux impriment aux matières contenues dans une excavation (i ).

J'ai entendu quelquefois , dans des excavations tuberculeuses situées au sommet du poumon, un râle muqueux ou gargouillement léger, à la fin de chaque diastole de l'artère sous-clavière, et qui était évidemment déterminé par le choc de l'artère sur les parois de l'ex-

(i) J'ai décrit ce phénomène dans la première édition de cet ouvrage , tom. n. , page 64, § 53 1. Cependant M. Martinet , qui n'a pas sans doute remarqué ce passage , a donné le même signe comme nouveau , sous le nom d' espèce nouvelle de tintement métallique {Revue médicale, tom. n, pag. 253, 1824 ), et il a oublié de réparer son erreur dans le Manuel de clinique qu'il a publié depuis (en 1825 ). J'ai observé pour la première fois cette crépitation en 18 16, et je ne crois pas l'avoir rencontrée plus de vingt ou trente fois depuis. Les phthisiquesdont la poitrine gargouille présentent ce signe d'une manière beaucoup plus distincte quand on percute doucement et rapidement pendant qu'ils parlent. On peut même obtenir de cette manière ce phénomène chez des sujets qui ne le présentent point sans cela. On le rencontre, mais rarement, dans divers points de la poitrine , chez les malades attaqués de dilatation des bronches voisines de la surface du poumon. Il ne faut pas, au reste , avoir une trop grande confiance à ce signe , lorsqu'il est peu marqué : chez les sujets grêles et lymphatiques , on produit quelquefois , en percutant les clavicules et les premières côtes, la résonnance du pot fêlé , quoique la poitrine soit toutà-fait saine ; et avec un peu d'habitude, on peut même à volonté la produire ou ne la produire pas, selon la manière dont on frappe. ( Note de l'auteur. )

eavation. Ce phénomène est fort rare, et Ton sent qu'il doit l'être; car, pour qu'il existe, il faut la réunion ;de beaucoup de circonstances^ savoir : l'adhérence du sommet du poumon aux parois thoraciques , une excavation remplie par une matière tuberculeuse très ramollie, et assez petite pour que la secousse artérielle remue sensiblement la masse liquide et Fair qu'elle contient. Il faut, en outre, que les parois de l'excavation., dans le point correspondant à Fartère, soient assez minces pour que le coup léger porté par l'artère n'y épuise pas sa force. Il faut probablement aussi que l'impulsion artérielle soit plus énergique que dans l'état naturel, et peut-être que le diamètre de l'artère soit un peu plus grand que d'ordinaire (i).

Dans des cas également très rares, un râle muqueux très fort ou caverneux peut être entendu à l'oreille nue , et le gargouilleoïent peut même être senti à la main. Je n'entends pas parier ici du râle des mourans, qui, lorsqu'il existe abondamment dans la poitrine , imprime à ses parois un frémissement sensible à la main ; mais je veux parler d'un raie local, qui n'existe que dans une portion du poumon souvent fort éloignée des gros troncs bronchiques. Je n'ai rencontré ce phénomène que dans les cas suivans : i° lorsque la matière contenue dans une excavation du poumon s'est fait jour à

(1 ) Tout ceci est un peu subtil , et c'est peut-être abuser d'un beau talent que de s'amuser ainsi à disserter sur un phénomène observé une ou deux fois,, et dont l'appréciation exige l'oreille la plus fine et la plus exercée, et qui ne saurait être d'aucune utilité pratique. M. L.

travers les parois thoraciques , et forme sous la peau une tumeur où l'emphysème et la fluctuation réunis donnent en outre , par la plus légère pression, un gargouillement manifeste; 20 lorsque la matière d'une excavation se fait jour dans une plèvre dont les deux lames étaient antérieurement réunies par un tissu cellulaire abondant, mais assez lâche pour se laisser infiltrer fortement de pus et d'air ; 3° enfin je pense , sans avoir pu encore vérifier suffisamment cette conjecture qu'une excavation multiloculaire très étendue, et partout à demipleine de pus ou de matière tuberculeuse ramollie, peut quelquefois produire un raie sensible à la main , et susceptible d'être entendu à une petite distance , surtout si le poumon est très adhérent à la plèvre costale.

Quelquefois,, quand le bruit respiratoire est suspendu ou très faible , les bulles du raie muqueux deviennent très petites, peu nombreuses, se font entendre rarement , et seulement dans les grandes inspirations ; d'autres fois , la respiration s'entendant assez bien , on sent surtout qu'elle n'est pas nette. Je désigne ces variétés du râle muqueux sous le nom de râle obscur. Une oreille peu exercée pourrait quelquefois les confondre avec un râle crépitant faible.

Ee râle sonore sec ou ronflement présente des caractères plus variables que les deux premières espèces. Il consiste en un son grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble tantôt au ronflement d'un homme qui dort , tantôt au son que rend une corde de basse que l'on frotte avec le doigt, assez souvent au roucoulement de la tourterelle. Cette imitation est quelquefois tellement exacte, que l'on serait tenté de croire qu'une

tourterelle est cachée sous le lit du malade. Cette dernière variété du râle n'a ordinairement lieu que dans une partie peu étendue du poumon. J'en ai souvent trouvé le siège dans des fistules pulmonaires d'une médiocre capacité ; d'autres fois dans des tuyaux bronchiques dilatés. Il me paraît qu'il ne peut avoir lieu dans ceux qui sont d'un petit diamètre.

Il ne faut pas confondre le râle sonore ou ronflant avec le ronflement guttural dont j'ai parlé ailleurs (p. 69) : le premier a son siège dans la poitrine, et ne s'entend pas à l'oreille nue; le second, au contraire, est dû uniquement,, comme nous l'avons vu, à la manière dont l'air inspiré et expiré frappe le voile du palais; et, en appliquant le stéthoscope sur la poitrine^ il est facile de se convaincre qu'il ne se passe point dans cette cavité.

Il est difficile de déterminer quelle peut être la cause du ronflement pectoral et de ses diverses variétés. La nature du bruit entendu n'a rien qui indique qu'il soit dû au passage de l'air à travers une matière quelconque; et , à l'ouverture des cadavres, on trouve fort peu de mucosités dans les points où il se faisait entendre. Sa nature en quelque sorte musicale porterait plutôt à croire qu'il est dû à un changement quelconque dans la forme des canaux que l'air parcourt dans les poumons.

Quoiqu'il soit assez difficile de reconnaître exactement, par l'autopsie, des altérations d'une espèce aussi mobile, les ouvertures que j'ai faites me porte à croire que le râle ronflant a lieu toutes les fois qu'une cause quelconque , comme le voisinage d'une (umeur ou d'une

l30 DE L'AUSCULTATION DES RALES.

glande engorgée , la pression exercée par une inflammation locjle et peu étendue du tissu pulmonaire, la présence d'une masse un peu volumineuse de mucus bronchique très tenace et non mêlé d'air , ou un gonflement local de la membrane interne du poumon , rétrécit l'ouverture d'un rameau bronchique, et en rend l'origine plus étroite que le reste de son trajet. Cela me parait surtout probable pour le roucoulement , qui, comme je viens de le dire , n'a guère lieu que dans des cas où l'air inspiré pénètre, à travers un rameau de moindre calibre, dans une fistule pulmonaire ou dans un rameau bronchique dilaté.

Il est assez difficile , d'après ces données , de se rendre raison du caractère plus grave que prend la résonnance bronchique dans ces cas; car le gonflement de la muqueuse bronchique , et les rétrécissemens dont je viens de parler, tendent à diminuer le diamètre des bronches, et cette diminution semblerait devoir y rendre la résonnance plus aiguë. Mais on pourrait faire la même objection relativement au gonflement catarrhal de la membrane interne du larynx et des bords de la glotte, qui, comme l'on sait, avant de produire l'aphonie complète , rend la voix rauque et plus grave que dans l'état naturel. Peut-être le gonflement des éperons ou points de divisions des bronches, de même que celui de la glotte dans l'enrouement , isole-t-il en quelque manière une portion de l'arbre bronchique, et le transforme-t-il en une sorte d'instrument à vent.

Le râle sibilant sec ou sifflement a des caractères assez variés. Tantôt il ressemble à un petit sifflement prolongé, grave ou aigu , sourd ou assez sonore; d'autres

DE L'AUSCULTATION DES RALFS. i 3 I

fois, au contraire 5 ce bruit est de très courte durée, et ressemble au cri des petits oiseaux, à l'espèce de bruit que font entendre deux plaques de marbre enduites d'huile , et que l'on sépare brusquement l'une de l'autre, ou au cliquetis d'une petite soupape. Ces diverses variétés du râle sibilant existent souvent à la fois dans diverses parties du poumon , ou se succèdent dans le même point, à des intervalles plus ou moins longs.

La nature du bruit entendu et les résultats de l'ouverture des cadavres me paraissent prouver que le râle sibilant est dû à une mucosité peu abondante, mais très visqueuse, obstruant plus ou inoins complètement les petites ramifications bronchiques. Cela est surtout évident pour le bruit de soupape, qui n'est par conséquent qu'une variété du râle muqueux ; mais le sifflement proprement dit, c'est-à-dire aigu et prolongé, me paraît plutôt dépendre d'un rétrécissement local produit par le gonflement de la membrane interne d'un rameau bronchique de petit ou de moyen calibre

Le râle crépitant sec a grosses bulles ou craquement n'existe guère que dans l'inspiration ; il donne la sensation de l'air distendant des cellules pulmonaires sèches et très inégalement dilatées , ou pénétrant même dans le tissu cellulaire ambiant du poumon. Le bruit est tout-àfait analogue à celui d'une vessie sèche que l'on insuffle. Ce phénomène est le signe pathognomonique de l'emphysème pulmonaire et de l'emphysème inter-lobulaire du poumon : il est ordinairement beaucoup plus marqué dans ce dernier cas. On éprouve une sensation analogue dans l'emphysème sous-cutané, en appliquant le stéthoscope sur la partie affectée, et pressant de l'oreille d'une

l32 DE L'AUSCULTATION DES RALES.

manière interrompue, ou comprimant de la même manière les parties environnantes avec le doigt. Ce signe peut même servir à faire reconnaître l'emphysème intermusculaire et profond , dans les cas douteux.

On doit distinguer, dans chacune des espèces de râles, outre la nature particulière du bruit qui la caractérise, une sorte de léger frémissement qu'il imprime au stéthoscope toutes les fois que le point où le râle a lieu se trouve situé immédiatement au-dessous de celui où est appliqué le stéthoscope.

Ce frémissement, fort analogue à celui que produit la voix elle-même, sur les parois thoraciques (pag. 81 ), peut quelquefois^ comme ce dernier, être senti à la main , et dans quelques cas il est même beaucoup plus sensible. 11 est, en général, extrêmement fort dans le râle muqueux et le ronflement , un peu moins dans le râle crépitant, et moins encore dans le râle sibilant, surtout quand ce dernier est lui-même peu bruyant.

Lorsque le râle a son siège dans une partie éloignée du point où est appliqué le stéthoscope, quoiqu'on l'entende très distinctement et même fortement , on ne sent point le frémissement dont il s'agit. Quand on ne le sent dans aucun point de la surface de la poitrine, le râle a son siège dans les parties les plus centrales du poumon. Ce signe peut paraître subtil à la lecture; mais je puis assurer que rien n'est plus facile à saisir^ et qu'il est à peine besoin de quelques minutes d'étude pour apprendre à distinguer, à l'aide du stéthoscope, le degré d'éloignement du point où le râle a lieu .

Certains râles , quoique très forts , peuvent n'être pas

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entendus ù un ou deux pouces du point où ils ont leur siège : cela a surtout lieu pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le ronflement, au contraire, et le râle sibilant s'entendent quelquefois d'un côté à l'autre de la poitrine, et, par cette raison, ils compliquent souvent les autres espèces. Ainsi, un homme qui présente le râle muqueux dans le côté droit, peut faire entendre, dans le même point et dans le même temps, un râle sonore sec dont le siège réel est dans les gros rameaux bronchiques du poumon gauche. Cette complication est très facile à distinguer d'un râle muqueux très bruyant par lui-même.

Les caractères de chacune des espèces de râles que je viens de décrire sont tellement tranchés, les bruits qu'ils font entendre sont souvent si sonores , que cette catégorie de signes semblait d'abord., entre celles que l'auscultation peut fournir , la plus propre à faire distinguer les diverses maladies du poumon , ou les accidens notables de ces maladies- Le râle cependant, seul et par lui-même, serait loin de fournir des données aussi importantes et aussi nombreuses que la respiration et la voix \ mais , jointes aux autres , elles deviennent très précieuses : les deux râles crépitans j et le râle caverneux surtout, sont souvent plus positifs qu'aucun autre signe.

Résumons :

i. On appelle raie tout bruit contre nature que, dans l'acte de la respiration, détermine l'air qui pénètre dans la poitrine, soit à raison des liquides qui se trouvent dans les bronches et le tissu pulmonaire, et qu'il est obligé de Uavcr-

ser, soif à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens.

i. On peut distinguer cinq espèces de râles : le râle crépitant, le râle muqueux , le râle sonore , le râle sibilant et le râle craquant.

3. Le râle crépitant est un bruit comparable à celui que produit le sel lorsqu'on le fait décrépiter dans une bassine à un feu doux. Il se compose d'une succession de bulles très petites, et toutes égales entre elles, qui semblent crever à la surface d'un liquide à peu près aussi ténu que l'eau.

4. Le raie crépitant résulte évidemment de la pénétration de l'air dans des vésicules aériennes remplies de sang ou d'un liquide à peu près aussi ténu. On l'observe en conséquence dans la pneumonie au premier degré, dans l'œdème du poumon et dans l'engorgement hémoptoïque ; mais, dans ces deux derniers cas , il semble formé de bulles plus grosses , se rapproche du râle muqueux , et peut être nommé râle sous-crépi tant.

5. Le râle muqueux est un bruit comparable à celui qui se passe dans la trachée d'un mourant , ou encore à celui que l'on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon plus ou moins visqueuse.

6. Le râle muqueux se compose d'une succession de bulles dont le volume et le nombre sont variables, de sorte que le râle est tantôt gros et tantôt menu , tantôt rare et tantôt abondant. L'oreille apprécie parfaitement la consistance du liquide à la surface duquel ces bulles viennent crever, et cette consistance est plus grande que dans le râle crépitant.

7. Le râle muqueux a lieu toutes les fois que les bronches sont remplies d'un liquide plus ou moins facile à traverser, comme le sang, le mucus ou le pus. On le rencontre en conséquence dans le catarrhe pulmonaire, dans l'hémoptysie, et souveut dans la pneumonie et la phthisie.