DE i/EMPHYSÈME INTERLOBULÂIRE

ment contre le diaphragme, contre le médiastin, ou entre les lobes pulmonaires.

Ces phénomènes fournis par l'auscultation médiate sont quelquefois accompagnés d'une crépitation sensible à la main. Ce dernier signe manque souvent, et disparaît ordinairement avant ceux que donne l'auscultation. Quelquefois cependant, quoique rarement, il est plus facile à saisir que ces derniers, au moins par momens.

La crépitation sèche à grosses bulles, et le frottement ascendant et descendant ,, sont moins sujets que la plupart des autres phénomènes stéthoscopiques à des interruptions momentanées dues à l'engorgement ou à l'obturation des rameaux bronchiques qui se distribuent à la partie affectée quand l'emphysème est étendu : mais cependant cela arrive aussi quelquefois; et quand la lésion est bornée à un point peu étendu , cette interruption peut même durer plusieurs jours.

Dans quelques cas, on peut déterminer la crépitation en pressant du doigt les espaces intercostaux correspondant au lieu affecté.

La poitrine résonne bien dans le même point, à moins qu'il n'existe en même temps une pneumonie ou une autre cause d'engorgement pulmonaire.

S'il existe en même temps un emphysème extérieur, et qui s'est manifesté d'abord au cou, il ne peut qu'ajouter à la sûreté du diagnostic.

Quant aux symptômes généraux et locaux, une dyspnée plus ou moins grande survenant tout-à-coup après un effort violent, ou la persistance d'une oppression notable dans la convalescence d'un croup, d'un catarrhe

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suffocant , ou de toute autre maladie dans laquelle les bronches ont pu être momentanément obstruées, est le seul trouble de fonction d'après lequel on puisse soupçonner l'emphysème interlobulaire. Quelquefois cependant les malades se plaignent d'éprouver une sorte de craquement dans le lieu affecté.

Traitement de V emphysème interlobulaire. L'emphysème interlobulaire est ordinairement moins grave qu'on ne serait tenté de le penser. Quand l'infiltration de l'air s'est propagée dans le tissu cellulaire extérieur, quelques mouchetures faites avec une lancette au bas du cou et dans les autres points où l'emphysème est le plus considérable , suffisent ordinairement pour le dissiper. Quand l'emphysème est borné au poumon, il paraît que , dans tous les cas , l'air est absorbé , et que les cloisons interlobulaires reviennent peu à peu à leur état naturel. Je n'ai vu mourir personne de cette affection seule (i) ; et j'ai vu guérir plus ou moins rapidement * ■ *»■'' — - — — * — — — — — — — — — — — — — — — ^— — — — — ■— ■

(t) M. Piedagnel affirme, au contraire, que l'emphysème interlobulaire ( le seule qu'il admette ) est souvent une cause de mort. Il cite en preuve l'histoire de deux malades qui, en 1820, entrèrent à l'hôpital Saint-Antoine pour une. affection catarrhale aiguë en apparence peu grave , et qui y moururent presque subitement. On ne trouva chez eux, à l'ouverture du corps, aucune altération assez grave pour expliquer la mort • seulement chez tous deux les poumons , regardés comme très sains , étaient fortement crépilans , et par conséquent, dit M. Piedagnel, emphysémateux. « Nous ne doutons nullement, « ajoute-t-il , que dans ces deux cas , pris au hasard parmi plu- « sieurs autres du même genre , on ne puisse avec raison attri- « buer la mort à l'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire du

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plusieurs sujets qui en présentaient les signes de la manière la plus évidente et dans une grande étendue. J'en citerai seulement deux exemples.

Une jeune Anglaise que je trouvai convalescente d'un catarrhe aigu et intense , dans les salles de clinique de la Faculté, au commencement de l'année scolaire 1823- 1824, présentait de la manière la plus évidente tous les signes de l'emphysème interlobulaire , à la partie latérale du poumon droit, et dans une étendue qu'on ne pouvait couvrir avec la main. Le râle crépitant sec à grosses bulles, le frottement ascendant dans l'inspiration, descendant dans l'expiration, s'entendaient fortement et distinctement ; on sentait même la crépitation dans les inspirations un peu fortes, en appliquant la main sur le côté ; mais certains jours ce dernier phénomène disparaissait , et d'autres fois, au contraire, on pouvait déterminer la crépitation en pressant du doigt les intervalles des côtes. Une oppression assez marquée ^ qui existait lorsque je vis pour la première

a poumon. » ( Mém. cité y p. 12.) Pour moi, je doute beaucoup qu'aucun homme de sens veuille tirer du fait de la crépitation du tissu pulmonaire, fait qui rigoureusement n'indique autre chose que la présence d'une plus ou moins grande quantité d'air dans les cellules du poumon, la conclusion qu'il y a extravasation d'air dans le tissu interlobulaire, et que cette cxtravasation a causé la mort. Je n'aurais même pas rapporté ici une aussi étrange argumentation , si le mémoire de M. Piedagnel n'avait eu pour but d'établir que mon maître s'est trompé dans presque tout ce qu'il a écrit sur l'emphysème pulmonaire, et n'avait reçu des éloges de quelques hommes dont l'opinion mérite d'être prise en considération. M. L.

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fois la malade, diminua graduellement, et en même temps les phénomènes devenaient moins marqués. Au bout d'environ deux mois la malade quitta l'hôpital, et alla à la campagne. Au printemps suivant, j'eus occasion de la revoir : elle se portait parfaitement , et ne présentait plus aucun signe d'emphysème.

Un compagnon arquebusier , âgé de vingt ans^ entra dans les salles de clinique le 9 mai 1825. Il était fortement enrhumé depuis trois semaines, et depuis quelques jours le catarrhe , auquel s'était jointe une lièvre continue, avait pris un caractère très grave. Au moment de son entrée, le malade présentait tous les caractères du catarrhe suffocant aigu : dyspnée extrême, raie trachéal, fièvre aiguë. L'exploration de la poitrine donna les résultats suivans : résonnance pectorale assez bonne partout , peut-être un peu moindre dans le dos à gauche ; bruit respiratoire faible ou médiocre presque partout , avec rhonchus muqueux , sonore-grave , sibilant, isolés ou réunis dans divers points, et râle crépitant léger à la racine du poumon gauche, où l'on entendait en outre une respiration bronchique. Le râle muqueux pouvait être senti à la main dans divers points , et particulièrement sur les côtés (1). La racine du poumon droit

(1) Sans doute à l'aide du râle crépitant sec, que je n'avais pas encore distingué ce jour là, parce que dans une première exploration, où il s'agissait surtout d'établir le diagnostic de manière à diriger le traitement, il y avait beaucoup de choses à examiner, et que je n'avais pu donner assez de temps à chacune d'elles pour distinguer que le râle muqueux était uni par moîiicns à un râle crépitant sec à grosses bulles, ce qui d'ailleurs est quelquefois difficile. (Note de l'Auteur.)

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présentait aussi un peu de râle sous-crépitant. Ces derniers signes indiquant ie commencement d'une double pneumonie, quoique l'expectoration fût à peu près nulle, je fis tirer huit onces de sang du bras, et donner le tartre stibié à la dose de six grains, suivant la méthode qui sera exposée au chapitre de la pneumonie.

Le tartre stibié fut médiocrement supporté , et procura des évacuations alvines assez nombreuses sans vomissemens. Cependant l'état général du malade s'améliora un peu depuis le 10 mai qu'il commença ce traitement, jusqu'au i3. Il parut le 12 quelques crachats assez visqueux et teints de sang , et l'apparition d'une douleur assez forte au côté droit y fit appliquer une ventouse scarifiée. Mais le râle trachéal et la dyspnée diminuaient un peu , et les signes stéthoscopiques indiquaient que la pneumonie restait à l'état d'engouement dans les points où l'on avait trouvé le râle crépitant , et y revenait dans celui qui avait donné d'abord la respiration bronchique. Ce signe d'hépatisation avait disparu, et était remplacé par un râle crépitant plus marqué.

Le i4j il y avait plus d'amélioration dans l'état général , et surtout moins de râle trachéal et de prostration des forces. Je fis ajouter une once de sirop diacode à la potion stibiée, et donner trois soupes au malade , qui demandait des alimens (il en avait pris chaque jour une, et en outre trois bouillons). Dece jour, la diarrhée , la fièvre > la dyspnée cessèrent ; la respiration commença à s'entendre assez bien dans tous les points , avec des rhonchus variés , mais parmi lesquels on ne distinguait plus le râle crépitant.

Le 17, le malade était en pleine convalescence et mangeait des alimens solides , quoiqu'il continuât l'usage du tartre stibié : les signes stéthoscopiques étaient à peu près les mêmes que le 14, seulement le bruit respiratoire prenait chaque jour plus de force.

Le 20, en explorant attentivement ce convalescent, je trouvai le frottement ascendant dans l'inspiration et descendant dans l'expiration , dans les deux côtés et surtout à gauche. La cessation presque complète du rhonchus muqueux permit de distinguer évidemment un rhonchus crépitant sec h grosses bulles fort étendu surtout à droite. La main, appliquée sur les côtés, percevait de temps en temps une crépitation analogue.

Je fis ajouter en conséquence, à la feuille du diagnostic : Emphjsema interlobulare parlium inferiorum utriusque pulmonis.

Le malade continuait à aller de mieux en mieux. Je réduisis la dose du tartre stibié à quatre grains, et le 27 je le supprimai tout-à-fait, le malade mangeant depuis plusieurs jours la portion.

Le malade sortit de l'hôpital le 29, et il m'avait été difficile de l'empêcher de le faire plus tôt. Cependant les signes de l'emphysème, quoiqu'ils devinssent chaque jour un peu moins marqués, étaient encore très manifestes. On entendait également encore un peu de rhonchus muqueux sonore-grave ou sibilant, dans d'autres points de la poitrine.

Au bout de trois semaines ce jeune homme vint me retrouver, comme je le lui avais recommandé. 1! se por- 1 . ?.-<

tait très bien , et ne présentait plus aucun des signes indiqués ci-dessus (i).

Il semblerait résulter de quelques faits observés à Bicétre par M. le docteur Pillore, et qui sont consignés dans la thèse de ce médecin (janvier 1 834 )? qu'un emphysème interlobulaire considérable, survenu subitement, peut subitement aussi amener la mort.

M. Pillore parle effectivement d'un homme, âgé de soixante-

(i) Je ne sais si l'on peut regarder ces deux faits comme des exemples d'emphysème interlobulaire. L'un et l'autre, et principalement le second , me semblent plutôt des exemples de pleurésies légères entées sur un catarrhe ou sur une pneumonie, et dans lesquelles l'égophonie a manqué parce qu'il n'y avait pas épanchement. Le bruit de frottement, en effet, s'observe dans la pleurésie comme dans l'emphysème interlobulaire, et supuose, dans tous les cas, s'il faut s'en rapporter aux observations de M. Reynaud {Voy. plus haut, pag. i4-6), que la surface de la plèvre est devenue rugueuse et inégale. Peut être môme appartient-il exclusivement à la première de ces maladies, comme le râle crépitant sec paraît appartenir exclusivement à la seconde; de sorte que la réunion de ces deux phénomènes indiquerait la réunion des deux maladies. C'est du moins ce qui semble résulter des observations que j'ai recueillies dans le service de mon cousin, pendant que je remplissais les fonctions de chef de clinique ; car, lorsque le bruit de Frottement est noté , la feuille de diagnostic porte presque toujours : pleurésie el emphysème interlobulaire. C'est ce qui résulte plus évidemment encore de la troisième des observations de M. R.eynaud , dans laquelle les deux bruits ont été observés pendant la vie et les deux lésions constatées après la mm l (Voy Jourri. hebd. de Méd. n" 05, p. 5-j(> ). M. L.

neuf ans. qui était traité à l' in fumerie de Bicêtre pour une affection cérébrale chronique, et qui d'ailleurs ne paraissait être nullement près de sa fin. Un jour cet individu perd toutà-coup l'usage de ses sens; sa face devient violacée, et dans l'espace de quelques minutes il expire. Pour expliquer une mort aussi prompte , on ne trouva qu'un emphysème sous-pleural , qui , ayant environ quatre pouces de long sur trois de large , occupaitla partie postérieure et inférieure du poumon gauche. A la suite de ce fait, M. Pillore en rapporte deux autres analogues. L'un de ces faits , recueilli par M. le docteur Prus, est relatif à un vieillard de soixante-dix ans, qui, s'étaut couché le soir bien portant, fut trouvé, le lendemain matin , mort dans son lit. L'examen le plus minutieux de tous les organes ne fit découvrir qu'un énorme emphysème sous-pleural.

L'autre fait a été observé par M. Piett dans le service de M. Rochoux, et présente encore le cas d'un individu qui, atteint d'un simple catarrhe pulmonaire, perdit connaissance, quelques instans après qu'on venait de le visiter, et succomba, comme les précédens , en quelques minutes. La nécropsie , faite avec le plus grand soin , ne montra d'autre lésion qu'une bulle très volumineuse d'emphysème sous-pleural.

Il faut bien admettre, dans des cas de ce genre, une déchirure spontanée du tissu pulmonaire. Il faut admettre aussi que cette déchirure subite peut amener, dans la respiration, un trouble assez grand pour produire une mort dont la promptitude ne saurait être comparée qu'à la rapidité de celle qui résulte soit de la rupture du cœur ou d'un gros vaisseau, soit d'une hémorragie considérable du mésocéphale ou du bulbe rachidien. Les expériences tentées par le docteur Leroy d'Etiolles sur les animaux conduisent d'ailleurs à un même résultat : en insufflant de l'air dans les bronches des lapins avec assez de force pour déchirer un certain nombre de cellules pulmonaires, ce médecin a fait périr ces animaux aussi rapidement que s'il leur avait coupé la moelle allongée. Ahdral.