ABCÈS ET ULCÈRES DU COEUR

réuni dans son Sepulchretum un assez grand nombre de cas semblables. Je n'ai observé cette affection qu'une seule fois. L'abcès , situé dans l'épaisseur des parois du ventricule gauche près de sa base , aurait pu contenir tout au plus une aveline ; il y avait en même temps péricardite chez ce sujet , qui était un enfant d'environ douze ans. J'ai trouvé aussi, à l'ouverture du corps d'un homme de soixante ans , qui , né dans l'opulence et dans un rang élevé, mourut à l'hôpital de la Charité par suite des malheurs de la révolution , du pus concret, c'est-à-dire une exsudation albumineuse de la consistance du blanc d'œuf cuit et de couleur de pus , interposé entre les faisceaux charnus du ventricule gauche. La maladie avait présenté les symptômes d'une inflammation aiguë de quelqu'un des viscères thoraciques, sans qu'on eût pu en assigner précisément le siège. L'orthopnée et un sentiment d'angoisse inexprimable en avaient été les symptômes principaux.

Il est impossible^ dans l'état actuel de la science, d'indiquer les signes auxquels on pourrait reconnaître un abcès du cœur. Il parait seulement que , dans quelques cas , cette affection peut exister sans trouble notable dans la santé. Le sujet de l'observation de Benivenius était un pendu qui ne paraissait pas malade au moment où il subit son supplice.

Les ulcères du cœur ont été encore plus fréquemment observés que les abcès : on en a rencontré à sa face externe et à sa face interne (i). Toutes les observations

(i) Morgagni, De Sed. et Caus. /Uorhor. Epist. xxv, n° 17 et seq.

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données sous ce nom ne sont cependant pas également exactes ; et , en lisant le Sepulchretum , il est facile de voir qu'assez souvent une péricardite avec exsudation pseudo-membraneuse inégale et rugueuse a été prise, ainsi que le remarque avec raison Morgagni (i) , pour une ulcération de la face externe du cœur. Il est néanmoins hors de doute que l'on a vu des ulcérations de la face extérieure du cœur. Olaùs-Borrichius a décrit un cas de ce genre de manière à ne laisser rien à désirer : « Cordis exterior caro , profunde exesa } in lacinias « et villos carneos putrescentes abierat (2). » Peyer (3) et Graelz(i) ont décrit des cas tout-à-fait semblables.

Les ulcères à la surface intérieure des ventricules du cœur sont plus communs que ceux de sa surface externe, ou au moins il en existe un plus grand nombre d'exemples incontestables, parce que rien ne peut en imposer à cet égard. Bonet , Morgagni et Senac en ont réuni un grand nombre dans leurs ouvrages.

Les signes des ulcères du cœur sont aussi obscurs que ceux de ses abcès. Morgagni , en comparant les histoires de ce genre publiées jusqu'à l'époque à laquelle il écrivait , remarque que les symptômes variaient chez chaque malade , et en conclut qu'aucun ne peut servir de signe. Je ne sais si l'auscultation en donnera de plus sûrs, et j'avoue que je ne le pense pas. Je n'ai eu qu'une seule occasion d'observer un ulcère du cœur : il était

(1) DeScd. etCaus.morb.,c[mt. xxi, n° 2j eplst. xxv, n°24»

(2) Sepulchr., lib. il, obs. 86.

(3) Ibidem, sect. n, obs. 21.

f/i) Dis p. de ffydr. pericard., § 1.

situé à la face interne du ventricule gauche , et avait un pouce de longueur sur un demi-pouce de large , et une profondeur de quatre lignes au centre. Le malade était attaqué d'une hypertrophie du ventricule gauche qui avait été reconnue ; mais le stéthoscope ne nous fa entendre aucun bruit particulier d'après lequel on pût soupçonner, non-seulement l'ulcère, mais même ia rupture du ventricule gauche qui s'ensuivit deux jours avant la mort , à en juger d'après l'exacerbation subite des symptômes qui survint vers cette époque.

Cet accident terrible est heureusement fort rare et presque toujours la suite d'une ulcération des parois des ventricules. Morand a réuni quelques observations de ce genre dans les Mémoires de l'Académie des Sciences pour l'année 1732. Morgagni a décrit un cas semblable (i).

Les ruptures du cœur par suite d'un violent effort et sans ulcération préalable sont beaucoup plus rares, et le nombre de celles qu'on peut regarder comme exactes et incontestables est même très petit. Plusieurs sont assez incomplètement décrites pour qu'il soit permis de soupçonner, ainsi que l'insinue Morgagni (2.) , que ce qu'on a pris pour une rupture du cœur n'était peut-être que le résultat d'un coup de scalpel donné par un prosecteur maladroit ou peu attentif. La méprise est cependant facile à éviter s car une semblable maladresse ne remplira jamais le péricarde de sang caillé; ce qui a toujours lieu dans les véritables ruptures du cœur.

(1) De Sed. et Caus. Morb. Epist. xxvn, n° 8. (1) Ibid., cpist, lxiy, ii° 14.

244 DE LA CARDITE.

Plus souvent encore , même dans des observations très récentes, la lésion est trop incomplètement décrite pour qu'on puisse affirmer qu'elle n'ait pas été consécutive à une ulcération.

Les exemples les mieux constatés de ruptures du cœur sans ulcération préalable sont ceux que rapportent Haller (i) et Morgagni (2).

Il y a lieu de s'étonner que l'amincissement des parois du cœur, particulièrement vers sa pointe et à la paroi postérieure du ventricule droit, chez les sujets dont le cœur est surchargé d'une grande quantité de graisse , ne donne pas lieu à la rupture de cet organe ; il est même à remarquer que les exemples de rupture du ventricule droit sont beaucoup plus rares que ceux de la même lésion du gauche . et que les ruptures de ce dernier se font très rarement vers la pointe , qui est cependant le point où ses parois ont le moins de force et de consistance (3).

(1) Elem. physiol., t. 1, lib. iv, sect. iv, § i3.

(2) Op. cit., epist. xxvn, n° 2.

(3) U Apoplexie du cœur, affection dont je suis surpris que Laënnec n'ait pas fait mention , et dont M. Ouveilhier a fait connaître récemment plusieurs exemples ( Anal, pathol. du corps humain, 3e livr. in-fol., Paris, 1829), paraît être beaucoup plus souvent que l'inflammation du cœur la cause d'une rupture des parois de cet organe. Cette apoplexie n'a été observée jusqu'à ce jour que dans les parois du ventricule gauche hypertrophié. Elle donne lieu, comme celle de tous les autres muscles, à la formation de foyers sanguins, dont les parois sont formées par les fibres musculaires rompues dans quelques points , simplement écartées dans d'autres. Ces foyers, lorsqu'ils

La rupture des oreillettes sans ulcération préalable,

sont très récens, ne contiennent que du sang noir et cailleboté; quand ils ont quelques jours de date, leurs parois sont d'un rouge noirâtre à une profondeur plus ou moins grande, et on distingue, au milieu du sang qu'ils contiennent, quelques débris de fibres musculaires ; plus tard, le liquide qu'ils renferment prend une couleur lie-de-vin, et semble formé d'un mélange de sang et de pus; plus tard encore, ce liquide devient presque entièrement purulent , et leurs parois se tapissent de fausses membranes. M. Rousset, dans la thèse que j'ai déjà citée au chapitre de l'apoplexie pulmonaire ( Recherches analomiques sur les hémorragies, Paris, 1827, n° ^5), rapporte une très belle observation d'apoplexie musculaire presque universelle, et dans laquelle le cœur était le siège de trois foyers sanguins aux divers degrés énoncés ci-dessus.

Ces foyers sanguins ou purulens-sanguins des parois du cœur finissent ordinairement par s'ouvrir soit en dedans dans la cavité du ventricule, soit en dehors dans celle du péricarde. Dans ce dernier cas, leur rupture détermine presque toujours une mort subite. Dans le premier cas , au contraire , leur rupture donne lieu à la formation d'une excavation qui communique avec celle du ventricule , et que remplit aussitôt le sang contenu dans ce ventricule. Ce sang ne doit pas tarder, suivant l'ingénieuse observation deM.Cruveilhier (Dictionn. de méd. ■pratique, t. m, art. Apoplexie, propos, xxm), à déjeter en dehors la paroi restante du foyer apoplectique , ou , en d'autres termes, la portion amincie du ventricule ) et il est probable que c'est à des excavations semblables que sont dues ces dilatations partielles du cœur que M. Brescheta décrites sous le nom d'anévrysmesfaux consécutifs du cœur, et dont il a été cité plus haut (p. 208) deux belles observations recueillies par M. Bérard. Dans une note sur une espèce particulière d ' anéviysme du cœur ( Journal hebdomadaire de Médecine , t. 11, p. 363 ) ,

246 DE LA CARDITE.

et par suite de violents efforts , a été observé plus rare-

M. B.eynaud a cependant essayé de prouver que ces enfoncemens observés dans les parois du ventricule gauche étaient quelquefois réellement le résultat d'une dilatation partielle, puisqu'on les avait vus tapissés par une membrane qui se continuait avec celle du ventricule lui-même. Mais dans le cas qu'il cite comme preuve , on remarque que la membrane qui tapissait les excavations formées dans les parois du ventricule s'épaississait au col du sac anévrysmal , c'est-à-dire autour de l'ouverture de communication de la cavité accidentelle avec la cavité du ventricule. Cet épaissisement suffit seul, à mon avis, pour montrer que la membrane de l'excavation n'était point une continuation de celle du ventricule, mais bien une membrane accidentelle d'ancienne date, analogue à celles qui tapissent les canaux fistuleux de la marge de l'anus , et qui se continuent avec la membrane muqueuse du rectum. Le cas observé par M. Reynaud rentre donc tout-à-fait dans la catégorie de ceux observés parMM.CruveilhieretRousset, et n'eslqu'un exemple du mode de cicatrisation des foyers apoplectiques du cœur.

Tous les cas de rupture du cœur publiés jusqu'à ce jour me semblent confirmer l'opinion que l'apoplexie du cœur est la cause la plus ordinaire de ces ruptures. Cependant M. Rochoux , qui paraît aussi avoir analysé ces faits avec soin, préfère rapporter les ruptures du cœur à un ramollissement (Di'ct. de Médec, t. xvm, art. Rupture): mais comme pour lui toute apoplexie est précédée de ramollissement , comme il rapproche dans le même article l'apoplexie cérébrale et l'apoplexie pulmonaire foudroyante des ruptures du cœur, comme il convient que , dans ces derniers cas, la portion altérée du tissu du cœur est d'un rouge violet ou d'un gris rougeàtre (caractère commun des tissus devenus le siège d'une hémorragie ), on voit que sou opinion ne diffère en rien, au fond, de celle de M. Cruveilhicr.

Quant à l'opinion de ce dernier observateur, qu'on ne voit

ment encore que celle du cœur. On en trouve deux exemples dans l'ouvrage de M. Bertin (i). Dans celle de ces observations qui est propre à l'auteur , la rupture fut déterminée par une chute ; dans le second cas, observé par M. Grateloup , médecin à Bordeaux, la rupture eut lieu sans cause appréciable : le cœur était prodigieusement chargé de graisse. M. Portai a vu une rupture de la veine cave supérieure à sa jonction avec l'oreillette, chez une jeune femme qui mourut subitement dans un bain froid (2). On trouve dans les Éphémérides des curieux de la nature un exemple de rupture de l'oreillette droite et de la veine cave par suite de violence extérieure (3).

Corvisart a le premier donné des exemples d'une

point d'apoplexie du cœur dans les parois du ventricule droit, et que les ruptures de ce ventricule doivent être rapportées à un amincissement, à une atrophie, à une transformation adipeuse, ou à un ramollissement gélatiniforme, je ne saurais dire jusqu'à quel point elle est fondée. L'examen des faits connus ne la justifie qu'en ce sens , que les ruptures du ventricule droit sont infiniment plus rares que celles du ventricule gauche, ce qui leur suppose une cause différente. Voyez. Morgagni et Morand, ouv. cités. — Testa, ouv. cité, t. 111, chap. 19. — Kreysig, ouv. cité, sect. m, chap. 10. — Rostan, Nouveau Journal de Médec, t. vu, avril 1820. — Blaud, Biblioth. méd., t. lxviii , août 1820. — Bayle, Revue médic, juillet 1824. — Pi.oc.noux, Dict. de Médec, t. xvm, p. 537.

(ï) Ouv. cité, p. 5o.

(2) Anal, médic, t. m, p. 355.

(3) EpJi. Nat. Curios., Dec. 111, ;mn. in , obs. 82.

24& DE LA CARDITE.

autre espèce de rupture du cœur , dont le danger ne paraît pas devoir être aussi imminent : c'est celle des tendons et des piliers des valvules (i). Dans les trois cas qu'il rapporte , la rupture paraît avoir été due â des efforts violens : un étouffement subit et très intense a été le premier effet de cet accident , et par la suite les symptômes généraux des maladies du cœur se sont toujours développés. On trouvera plus bas (au chapitre des Végétations des valvules) un exemple de la rupture d'un des tendons des piliers , dans lequel il paraîtrait que l'accident aurait eu lieu par suite de l'ulcération de ces tendons. M. Bertin a vu aussi une rupture d'un des piliers de la valvule mitraie, qui parait avoir été déterminée par de violentes quintes de toux : une végétation globuleuse de l'espèce de celles que nous décrirons plus bas adhérait aux tendons de ce pilier (2).

La rupture des oreillettes , des ventricules et des gros vaisseaux dans l'intérieur du péricarde n'est pas toujours suivie d'une mort subite. On a vu plusieurs fois le sang accumulé dans le péricarde former un coagulum solide qui s'oppose pendant quelque temps à une nouvelle hémorragie. Cela doit surtout arriver quand le volume du cœur, la fermeté et l'étroitesse du péricarde ( organe très variable sous ces rapports) ne permettent pas une abondante effusion de sang. M. Cullerier a vu une concrétion fibrineuse renflée à ses extrémités obturer une rupture du ventricule gauche (3).

(1) Ouv. cité, obs. 33, 4° et 4«-

(2) Ouv. cilé, obs. 3 i .

(3) Journal do médecine, par MM. Corvisart , Leroux et

Ces diverses espèces de ruptures peuvent tout au plus être soupçonnées dans quelques cas ; mais il est impossible de les reconnaître à des signes certains. Il serait cependant possible que le flottement de la valvule mitrale ; après la rupture d'un de ses piliers , donnât sous le stéthoscope quelques signes ; mais la gravité des accidens doit varier beaucoup suivant retendue et le lieu de la lésion. On conçoit en effet que la rupture de tous les tendons d'un pilier doivent occasioner un grand trouble dans la circulation. La rupture totale d'un pilier ou son décollement à la base doit produire des effets plus graves encore , à raison du flottement de ce corps devenu presque étranger dans le ventricule; mais la rupture d'un ou deux tendons seulement ne paraît pas devoir produire d'accidens bien graves et permanens.

Aujourd'hui encore, comme à l'époque où Laënnec a écrit ce chapitre , l'inflammation du cœur est une affection fort peu connue , et cela dépend, sans doute, de ce qu'elle est très rare. Au reste , il en est à cet égard du tissu musculaire du cœur comme de celui qui entre dans la composition des parois des différens organes creux. Ainsi il n'est rien de si rare que de constater un état phlegmasique de la tunique charnue de l'estomac, des intestins, ou de la vessie : la gastro-entérite, comme la cystite, ne consiste, presque toujours , que dans une inflam-

Boyer, t. xu , p. 168, septembre 1806. — Le mémoire de M. Rostan cité ci-dessus contient un fait qui semble prouver que les ruptures du cœur peuvent quelquefois se cicatriser ou du moins être obturées par une adhérence des deux feuillets du péricarde. M. L,

25o DE LA CA11D1TË.

mation de la membrane muqueuse de ces organes, et, au-dessous d'elle, on trouve, dans l'immense majorité des cas, la membrane musculaire intacte. Lorsqu'il arrive que celle-ci ait été atteinte par l'inflammation, ce n'est jamais que consécutivement, et à la suite d'une irritation qui a commencé parla membrane muqueuse. En raisonnant par voie d'analogie, on est donc porté à admettre que , dans le cœur comme ailleurs , l'inflammation doit très rarement avoir pour siège le tissu musculaire de cet organe ; on doit aussi penser que, là comme ailleurs, cette inflammation doit presque toujours se borner soit au péricarde, soit à l'endocarde, et enfin que ce doit être le plus ordinairement dans l'une ou l'autre de ces membranes qu'a commencé le travail inflammatoire , lorsqu'on en trouve des traces dans le parenchyme charnu du cœur.

Quelles sont maintenant ces traces, et à quels signes anatomiques peut-on reconnaître l'existence d'une cardite? Des lésions indiquées par les auteurs comme appartenant à cette inflammation, il faut d'abord n'en accepter deux qu'avec réserve, savoir : la couleur plus rouge du cœur, et son ramollissement. En effet, toutes les fois qu'on ouvre un cadavre qui présente déjà quelques signes de putréfaction, on trouve que le tissu charnu du cœur a perdu une grande partie de sa consistance normale ; il se déchire avec une facilité singulière, et en même temps il a acquis une teinte rougeâtre qui coïncide constamment avec une coloration également rouge de la surface interne des différentes cavités de l'organe. Presque toutes les fois que j'ai rencontré, à l'ouverture des corps, ce ramollissement rouge du cœur, les circonstances concomitantes m'ont porté à le considérer comme un effet cadavérique, et ce n'est que dans des cas très rares que j'ai soupçonné qu'il pouvait dépendre d'un état inflammatoire. Quant aux ramollissemens avec décoloration ou avec teinte jaunâtre du tissu du cœur, let.r nature phiegmasique me paraît encore moins facile à démontrer. Les cas de cardite les moins contestables sont certainement

ceux où du pus a été trouvé dans l'épaisseur du parenchyme du cœur. Aux. cas de suppuration de cet organe cités par Laënnec, on peut en ajouter quelques autres, qui ont été plus récemment recueillis. Ainsi, M. Simonet a cité dans sa thèse l'observation d'un individu âgé de 58 ans qui entra à l'hôpital Beaujon avec les signes d'un rhumatisme articulaire aigu. Ce malade était presque à l'agonie lorsqu'il fut admis , de sorte que les symptômes ne purent être que très vaguement observés : on constata seulement un grand tumulte dans les battemens du cœur. La mort eut lieu au milieu d'une syncope. L'on trouva un grand nombre de petits foyers purulens disséminés dans le tissu du cœur. Il faut noter, de plus, que ce tissu était devenu généralement très friable , et qu'il avait une teinte d'un gi'is jaunâtre. Voilà donc un cas où les altérations de couleur et de consistance, coïncidant avec la production d'abcès, paraissent appartenir, comme ceux-ci, à l'état phîegmasique.

M. le docteur Montaut a publié dans le Journal universel et hebdomadaire de Médecine (t. n,p. 247) le cas d'un vieillard âgé de 73 ans chez lequel le cœur présenta les altérations suivantes :

Bans l'épaisseur du ventricule droit, près desaface interne, existait une cavité pouvant contenir une noisette, et remplie par une matière sanieuse; une membrane grisâtre circonscrivait cette cavité. A la pointe du même ventricule, on voyait une tumeur aplatie , grisâtre à l'extérieur, d'un rouge pâle à l'intérieur, pouvant être enlevée de la surface interne du cœur, à laquelle elle était retenue par des colonnes charnues. En avant et en haut de la surface externe du même ventricule droit, on apercevait deux taches bleuâtres qui correspondaient à deux foyers , dont l'un était sanguin, et dont l'autre contenait du pus bien formé. Dans le ventricule gauche, on trouva un petit amas de matière grisâtre, purulente, séparée du tissu du cu> ir par uue membrane peu consistante et de même couleur : au-dessous de celte membrane, le tissu du cœur était

ecchymose et ramolli. Dans ce cas encore, la diminution de consistance du cœur coïncide avec d'autres lésions de nature évidemment phlegrnasique.

M. Casimir Broussais a cité, dans les Annales de la médecine physiologique (t. xxi), l'observation d'un jeune soldat, âgé de 19 ans, qui, atteint de variole, succomba vers le cinquantecinquième jour à dater de l'invasion de sa maladie éruptive : il avait eu successivement plusieurs abcès. On trouva , à l'ouverture du corps, le ventricule gauche du cœur occupé, près de sa base et derrière la valvule mitrale , par un abcès de la grosseur d'une aveline, qui contenait un pus dont les qualités étaient celles du pus du phlegmon j ce liquide était contenu dans un kyste .

Dans la plupart des cas où du pus a été trouvé dans le tissu même du cœur, on n'avait observé pendant la vie aucun symptôme propre à appeler l'attention sur une affection grave de cet organe. Quelquefois, cependant, l'on a noté des accidens tout particuliers en rapport avec la lésion trouvée après la mort , et qui sont d'ailleurs à peu près les mêmes que ceux qui ont été constatés dans plusieurs cas desimpie péricardite ou endocardite. Une observation de ce genre , fort remarquable , a été insérée par le docteur Raikem dans les Bulletins de la Société de la Faculté (ann. 1819) : il s'agit, dans cette observation, d'une femme de trente-six ans, qui, peu de mois après avoir éprouvé un rhumatisme articulaire aigu, fut prise toutà-coup , après des horripilations générales , d'une vive douleur au cœur, de battemens tumultueux de cet organe , d'une grande dyspnée ; en même temps elle eut une lipothymie qui dura une heure. Les quatre jours suivans, les mêmes symptômes persistèrent, et il y eut encore plusieurs défaillances. Cette maladie se prolongea ainsi pendant quinze jours , et ce fut au milieu de palpitations vives, continuelles, de lipothymies fréquentes, et d'une suffocation toujours croissante, que la malade finit par succomber.

A l'oUverture du cadavre , le péricarde fut trouvé parfaitement sain, l'oreillette gauche contenait, dans l'épaisseur de ses parois, trois ou quatre petites tumeurs sphéroïdes de deux à trois lignes de diamètre , qui soulevaient le péricarde. En les incisant, on en fit couler un véritable pus sanieux et opaque.

Andral.

CHARITRE XIV.