I. Hypertrophie sans rétrécissement

i° Avec épaississement des parois et diminution de la opacité ventriculaire gauche : impulsioji brusque , résistance artérielle très forte.

2° Avec épaississement des parois et augmentation de la capacité ventriculaire gauche : impulsion très forte, inégalité marquée , résistance très grande.

II. Hypertrophie avec rétrécissement auriculo-ventriculaire droit, ou rétrécissement ventriculo-pulmonaire : pouls irrégulier, inégal, intermittent ; la colonnede mercure hésite avant de s'élever; et, quand elle est partie, elle ne redescend pointtoujours jusqu'à son point de départ, ou n'y redescend qu'en deux temps.

III. Hypertrophie avec rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche, ou rétrécissementventriculo-aortique : pouls irre'gulier, intermittent, inégal , très dépressible ; la colonne de mercure s'abaisse au-dessous de son niveau par une sorte d'aspiration , qui l'entraîne à i, 2 et 3°, suivant l'importance de l'obstacle, et à des intervalles plus ou moins longs, suivant la nature de l'altération des valvules. Andral.

(i) Il est bien vrai qu'un certain affaiblissement de l'économie diminue l'impulsion du cœur, et peut rendre moins appréciable un'léger degré d'hypertrophie de cet organe. Mais ,

L'impulsion du cœur cesse encore assez souvent entièrement , et même dans des cas où il existe une hypertro-

ce qui est très important à noter, c'est que clans certains états de l'organisme qui s'accompagnent d'une grande débilité, les battemens du cœur, loin de devenir moins perceptibles, acquièrent au contraire une énergie insolite, et présentent une impulsion telle qu'ils pourraient très facilement faire croire à l'existence d'une hypertrophie. Il semble qu'alors, à mesure que ie sang s'appauvrit , et que la faiblesse générale augmente, le système nerveux acquiert une prédominance d'action de plus en plus grande, et que c'est sous l'influence de cet état névrosthénique que les contractions du cœur deviennent plus intenses. L'augmentation d'impulsion qui se remarque en pareil cas est donc le résultat d'un désordre survenu dans l'innervation du cœur, et ce désordre est lié lui-même à la détérioration que le sang a subie : exemple remarquable de l'accroissement d'action d'un organe, au milieu de l'affaiblissement de l'organisme. C'est ainsi que de grandes convulsions prennent souvent naissance à la suite de grandes hémorragies j ou qu'après des pertes de sang considérables, on peut voir survenir soit diverses formes de délire, soit une exaltation singulière de la sensibilité. Bien funeste serait l'erreur du médecin, qui, en pareil cas, n'ayant égard qu'à ces sortes d'hvpcrslhénîcs partielles, et négligeant l'état asthénique général auquel elles sont liées, leur opposerait une thérapeutique débilitante! il verrait, sous son influence, les accitlens nerveux s'accroître avec une effrayante rapidité. Qu'il n'oublie jamais que c'est, au contraire, en diminuant l'état aslbénique général qu'on les fait disparaître : ainsi les préparations ferrugineuses triomphent des palpitations qui accompagnent la chlorose, palpitations qui sont souvent assez Fortes, assez continues, pour qu'elles aient pu en imposer plus d'une fois pour des palpitations liées à une hypertrophie du cœur. ANDBAr..

IMPULSION DES BATTEMENS DU CŒUR. a5

phie très marquée, lorsqu'il survient une dyspnée très intense due à une affection quelconque du poumon , et surtout à la péripncumonie ., à la pleurésie , à l'œdème du poumon , à l'asthme, et aux congestions qui se forment dans l'agonie (i). Le bruit éclatant qui , comme nous le dirons, accompagne la dilatation du cœur, diminue aussi ou disparaît même entièrement dans les mêmes cas : il ne faut par conséquent rien conclure d'une exploration faite seulement dans de pareilles circonstances (2).

(1) Il est des cas très remarquables, indépendamment de celui que signale ici Lacnncc, dans lesquels l'hypertrophie des parois du cœur ne se traduit pas par une augmentation d'impulsion. C'est ce que j'ai eu occasion d'observer chez des malades dont le cœur avait acquis une dimension énorme , due à la fois à la dilatation des cavités de cet organe , et à l'épaississement de ses parois : souvent même, en pareil cas, les ba'.tenicns deviennent à peine perceptibles, et on les entend d'une manière plus obscure et plus confuse que dans l'état normal. Ainsi, l'accroissement de volume du tissu charnu du cœur n'entraîne pas toujours uue plus grande énergie dans ses contractions. Amdkal.

(2) C'est pendant la systole des ventricules que le cœur vient heurter les parois de la poitrine, et qu'il produit ainsi la sensation du choc: il semblerait, à priori, que le contraire devrait avoir lieu, puisqu'en se contractant le tissu charnu qui constitue les parois des ventricules doit revenir sur lui-même et s'éloigner par conséquent des côtes. Ou a cherche depuis longtemps à se rendre compte de cette sorte de contradiction de Sa théorie et de l'observation, en établissant qu'au moment où les ventricules se contractent , ils sont poussés en avant par trois causes , savoir , par la dilatation des oreillettes , par celle de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et enfin par le redressement que devait nécessairement subir la crosse de

l'aorte, au moment où le ventricule gauche se contracte. Une pareille explication ne me paraît guère admissible, et je crois, avec M. Bouillaud, que la principale cause du choc de la pointe du cœur contre les parois thoraciques doit être cherchée dans le mode de contraction même des ventricules, ou plutôt dans la disposition des fibres musculaires qui entrent dans la composition de leurs parois. Ces fibres, en effet, ainsi qu'on lésait aujourd'hui, sont contournées sur elles-mêmes, et leur point fixe se trouve être aux cercles tendineux qui séparent les ventricules des oreillettes. Viennent-elles à se raccourcir par suite de leur contraction , la pointe du cœur devra éprouver un mouvement de redressement, pendant lequel , soulevée avec le reste des ventricules , elle viendra frapper les parois de la poitrine. La dilatation des oreillettes et des artères contribue si peu au mouvement des ventricules, pendant leur systole, qu'on voit la pointe ducœurcontinueràse soulever, un certain tempsaprès que cet organe, sur un animal vivant, a été séparé du corps.

Le choc produit par le cœur contre les parois thoraciques est dû surtout, dans l'état normal du moins , à la contraction du ventricule gauche : le droit n'y contribue que très faiblement. Le docteur Filhos, auquel on doit de bonnes recherches sur la physiologie et sur la pathologie du cœur, a même essayé d'établir que le ventricule droit est entièrement étranger au phénomène du choc. Il fait remarquer, pour prouver son opinion , que si le ventricule gauche vient heurter les parois de la poitrine pendant qu'il se contracte, cela est dû. à la disposition en spirale de ses fibres musculaires vers la pointe du cœur : ainsi contournées, elles relèvent subitement cette pointe , et la lancent en avant. Les fibres du ventricule droit, au contraire, n'étant point contournées en spirale, ne sauraient produire un pareil mouvement ( Disserl. inaug., année i834). Dans l'état normal, le choc que. produit le cœur contre les parois de la poitrine n'a manifestement lieu que pendant la systole des ventricules; mais dans quelques cas pathologiques , il peut en être autrement : j'ai vu, par exemple, un cas dans

lequel, à la suite d'un premier choc qui correspondait au moment de la contraction ventriculaire , on percevait de suite deux autres chocs qui correspondaient au temps de la dilatation des ventricules. M. Bouillaud a cité uu cas semblable à celui dont je viens de parler : il a vu une femme cbez laquelle la main, appliquée à la région précordiale, distinguait trois mouvemens. « Le premier et le plus fort correspondait, dit ce « professeur, aupoulsetau premier bruit, à la systole, par consé- « quentj les deux autres succédaient coup sur coup au premier, « et étaient isochrones à la diastole. L'œil , fixé sur la région « précordiale, apercevait les trois battemens indiques, les deux « derniers toutefois moins nettement que le premier. Enfin, a si l'on regardait attentivement la tête d'une personne qui « explorait les battemens du cœur par l'application immédiate « de l'oreille, on voyait qu'elle était agitée d'un triple mou- « veruent pour une seule pulsation de l'artère radiale.» (Traité clinique des Maladies du cœur, t. i, p. \/\$.)

Dans quelques cas aussi, les oreillettes s'hypertrophient assez pour produire, comme les ventricules, une impulsion très marquée. M. Bouillaud en a également cité un exemple remarquable : il parle, dans son ouvrage, d'une femme qui était atteinte d'une énorme hvpertrophie du cœur avec induration de la valvule mitrale , et chez laquelle on voyait distinctement un mouvement d'impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche, dans les deuxième et troisième espaces intercostaux; les battemens ventriculaires se faisaient sentira deux pouces plus bas. (Traité des Malad. du cœur, t. i, p.i49«) Le même auteur que je viens de citer, et dont je me plairai souvent dans le cours de ces notes à invoquer le savant témoignage , pense qu'on peut attribuer à l'augmentation de la force d'impulsion du cœur la voussure très prononcée que présente souvent la région précordiale, dans les cas d'hypertrophie considérable de l'orgaue central de la circulation. Cette voussure, que M. Bouillaud a le premier signalée , existe incontestablement dans un grand nombre de cas où le cœur a subi un grand

accroissement de volume , je m'en suis plus d'une fois assuré, mais j'huile à admettre, avec M. Bouillaud, que la dilatation des parois du thorax reconnaisse pour cause, en pareil cas, le choc du cœur contre ces parois. M. Bouillaud invoque, comme cas analogue, ce qui se passe dans les tumeurs auévrysmales : mais si telle était la véritable cause de l'agrandissement que subissent alors les parois thoraciques , il semble que cet agrandissement ne devrait avoir lieu que dans la partie très limitée de la cage de la poitrine qui est en rapport avec la pointe du cœur, puisque c'est cette pointe seule, ou à peu près, qui heurte les parois. D'un autre côté, on voit une pareille dilatation survenir dans des cas où aucun choc n'a lieu : ainsi elle se produit d'une manière plus constante encore et plus marquée, dans les cas où un liquide abondant remplit le péricarde; elle s'observe également, et dans une plus grande étendue, dans les cas d'épanchemens plcurétiques. Dans toutes ces circonstances diverses, n'y a-t il pas à faire l'application d'une loi toujours la même, en vertu de laquelle toute partie contenante doit se proportionner, en plus comme en moins, aux dimensions de la partie contenue? Mais, quoi qu'il en soit de l'explication du phénomène, son existence est incontestable, il marche avec une augmentation considérable du son mat dans la région précordiale, et pour ma part je ne l'ai jamais encore observé dans les cas de simple hypertrophie conceutrique. Si , dans ce dernier cas on constatait bien la voussure, l'opinion qui l'attribue à l'augmentation de l'impulsion du cœur acquerrait un bien plus grand poids; mais notez que, si l'hypertrophie du cœur sans augmentation de son volume pouvait ainsi s'accompagner de la dilatation des parois thoraciques correspondantes, un vide se formerait entre ces parois et le cœur, ce qui ne peut avoir lieu ; ou bien il faudrait alors que, pour combler ce vide, une certaine quantité de sérosité vîntjà remplir le péricarde, comme on voit la pie-rnère s'abreuver de liquide autour de certains cerveaux, qui, en s'atrophiant, cessent de se trouver en contact avec les parois osseuses du crâne. Andral.