III. OlI

338 VÉGÉTxVTIONS DES VALVULES DU COEUR.

sang qui s'échappa des deux veines caves et des veines pulmonaires, quand on détacha le cœur, était trèsliquide et moins noir qu'il ne l'est ordinairement.

Les plèvres contenaient chacune près d'une pinte d'une sérosité limpide et d'une couleur fauve foncée.

Les poumons, volumineux et très-crépitans, étaient libres presque partout; le gauche adhérait cependant par la partie antérieure de sa base à la plèvre diaphragmatique, au moyen d'une lame membraneuse transparente et très-ferme, longue d'un pouce et large de deux travers de doigt. Le droit adhérait également dans quelques points de sa face interne. Toutes ces adhérences étaient celluleuses et évidemment d'ancienne date. Incisé en différens sens, le tissu pulmonaire parutparfaitement sain ; il était seulement assez fortement infiltré, surtout vers les racines, d'une sérosité spumeuse et d'une couleur grisâtre brune : on n'y apercevait aucun tubercule.

La cavité abdominale contenait au moins une pinte d'une sérosité limpide , de couleur jaune orangée, accumulée dans l'excavation du petit bassin.

L'estomac et les intestins étaient distendus par des gaz. Leur face externe était, en général, pâle; celle de l'intestin grêle présentait en quelques points une légère couleur rose due à l'injection des petits vaisseaux sous-séreux , qui formaient un réseau de stries rougeâtres entrelacées en tous sens. La membrane muqueuse de l'estomac offrait une rougeur assez prononcée autour de l'orifice pylorique et le long delà grande courbure; ailleurs elle était paie. Celle de l'intestin grêle, examinée en plusieurs endroits, était d'un rose pâle, et offrait des traînées

VEGETATIONS VERIIUQUETTSES. 33g

de petits points blancs et opaques qui ne soulevaient pas sensiblement la muqueuse, hors dans quelques endroits où ils étaient plus clair-semés.

Le foie était parfaitement sain ; le sang qui s'en écoulait quand on l'incisait était , comme celui des veines caves, moins noir y et plus liquide qu'il ne l'est ordinairement.

Les autres organes étaient sains.

Obs. L. — P égét.ations verruqueuses sur la valvule murale et les valvules sigmoïdes de l'aorte. — Hypertrophie du cœur. — apoplexie pulmonaire. — - Une femme de cinquante- cinq à soixante ans entra à l'hôpital Necker vers le commencement d'avril 1817 : elle pouvait à peine parler, et il fut impossible d'obtenir des renseignemens exacts sur son état antérieur. Elle étouffait , et elle expectorait des crachats ronds, dont les uns avaient la couleur du chocolat, les autres contenaient une matière muqueuse jaunâtre mêlée au sang; le plus grand nombre étaient formés de sang pur : l'orthopnée était extrême; on ne put tirer aucun résultat de la percussion , à raison de la flaccidité des térgumens. La face était généralement pâle et les lèvres violettes; les extrémités supérieures étaient cedématiées; le pouls, difficile à sentir à raison de cet oedème, était petit, concentré, irrégulier, et avait quelque chose de dur; la main, appliquée sur la région du cœur, n'y sentait pas de pulsations; les veines jugulaires étaient légèrement tuméfiées.

On porta le diagnostic suivant : Pleuro-pe'ripncu-

Ôl[0 VÉGÉTATIONS DES VALVULES DU COEUR.

monie légère ; hypertrophie du ventricule droit (i).

Une saignée rendit beaucoup moindre la difficulté de respirer , et quelques diurétiques firent diminuer momentanément l'oedème des bras.

Bientôt l'œdème des bras augmenta de nouveau, l'abdomen donna des signes de fluctuation, les jambes s'infiltrèrent; la malade était dans un état de cachexie trés-prononcé ; la tuméfaction des veines jugulaires était beaucoup moindre; le pouls, quoique petit et faible , offrait toujours quelque chose de dur dans ses battemens.

On modifia alors le diagnostic de la manière suivante : Hypertrophie du ventricule gauche ; peut-être ossification ou rétrécissement de la valvule mitrale ou des valvules sigmoïdes de l'aorte ? tubercules ?

Le 1er mai, la malade commença à éprouver du râle; les crachats étaient toujours abondans, trèssanguinolens, et même formés par un sang plus pur. Elle mourut le 6 mai au matin.

Ouverture cadavérique jaite vingt-quatre heures

(1) La feuille de diagnostic de cette malade a été perdue : l'élève chargé de recueillir l'observation n'avait pas encore l'habitude du stéthoscope , dont je ne me servais moi-même que depuis quelques mois, et il s'est contenté d'écrire le diagnostic sans en noter les motifs , c'est-à-dire les signes donnés par le stéthoscope « que j'ai toujours soin de dicter avant d'en tirer une conclusion. J'aurais pu remplacer cette observation par d'autres où le diagnostic a été mieux établi ; mais je l'ai choisie, parce qu'elle contient beaucoup de faits intéressans , et sous plusieurs rapports à la fois. ( Note de l'auteur. )

VÉGÉTATIONS VERRUQUEUSr.S. 34 1

après la mort. — Cadavre de quatre pieds six pouces; infiltration considérable de tout le corps.

Le cerveau était parfaitement sain ; les vaisseaux de la pie-mère étaient médiocrement gorgés de sang. La cavité gauche de la poitrine contenait environ une pinte de sérosité sanguinolente , dans laquelle nageaient quelques flocons de matière albumineuse demi-concrète et membraniforme, dont une partie unissait faiblement le poumon à la plèvre costale.

Le poumon gauche présentait çà et là, dans son tissu, des parties d'un rouge brun, compactes, grenues à l'incision, situées au milieu d'un tissu bien crépitant, et exactement circonscrites. Ces indurations n'offraient pas l'aspect de l'engorgement péripneumonique; mais elles semblaient plutôt être le résultat d'une combinaison particulière de sang fortement caillé et comme à demi desséché avec le tissu du poumon. Vers la pointe du lobe inférieur de cet organe se trouvait une masse semblable, et de plus d'un pouce cube, formée par trois couches distinctes et supérieures les unes aux autres, séparées par des couches plus minces d'un tissu rouge, mou, crépitant, et rendu seulement un peu plus vermeil que dans l'état naturel par une très-légère infiltration sanguine. Les couches où l'exhalation sanguine avait eu lieu étaient d'un rouge noir, grenues à l'incision, très-fermes, se cassant facilement, et si peu humides qu'on pouvait à peine en exprimer un peu de sang à demi caillé. Une d'elles offrait une petite partie plus ramollie, et semblable à un caillot de sang. Les portions ainsi engorgées ne laissaient rien suinter qu'en pressant et en raclant avec le scalpel ;

tandis que les parties crépitantes du poumon étaient rendues beaucoup plus humides par une sérosité jaunâtre et spumeuse qui coulait à l'incision. Quelques tubercules se rencontraient à la surface du poumon, vers la partie inférieure.

La cavité droite du thorax contenait environ une pinte et demie de sérosité sanguinolente mêlée à quelques flocons albumineux.

Le poumon droit adhérait par son sommet à la plèvre costale, au moyen d'un tissu cellulaire accidentel bien organisé. Son tissu était sain, excepté inférieurement, où il présentait un engorgement semblable à ceux du poumon gauche. Vers le sommet, on trouvait une petite concrétion ostéo-terreuse entre la plèvre et le poumon.

La muqueuse bronchique était fortement rougie par endroits dans les deux poumons.

Le péricarde contenait environ quatre onces de sérosité, sur laquelle on voyait quelques bulles d'air semblables à celles que l'on forme en soufflant avec un tube dans de l'eau de savon.

Le cœur avait un volume égal à celui des deux poings du sujet. Les parois des deux oreillettes avaient une épaisseur plus considérable que dans l'état naturel; celles de la gauche avaient depuis une demi-ligne jusqu'à une ligne et demie d'épaisseur ; celles de la droite étaient un peu moins épaisses. Leur membrane interne était sensiblement épaissie, et se détachait facilement.

Le ventricule gauche aurait à peine contenu une amande dépouillée de son drupe. Les colonnes charnues laissaient entre elles des écartemens semblables

VÉGÉTATIONS VERRUQUF.USFS. 343

à ceux du ventricule droit, de manière à lui donner un pouce et demi d'épaisseur à l'origine des piliers : à l'union du ventricule avec l'oreillette , l'épaisseur n'était que de trois lignes. Les bords de la valvule mitrale étaient ratatinés et légèrement cartilagineux, et offraient en dedans trois excroissances d'environ une ligne de longueur, fermes, et difficiles à détacher en raclant avec le scalpel.

Le ventricule droit était un peu plus épais que dans l'état sain ; ses colonnes charnues étaient trèsprononcées.

L'aorte, à sa sortie du cœur , ainsi que dans tout son trajet, était d'un petit calibre, de manière à permettre à peine l'introduction du petit doigt. Deux des valvules sigmoïdes offraient des excroissances semblables à celles qui se voyaient sur la valvule mitrale, un peu rouges à leur sommet, pâles à leur base, et d'un aspect fort analogue à celui des excroissances syphilitiques connues sous le nom de poireaux.

La membrane muqueuse de l'estomac était comme teinte en rouge par endroits; dans d'autres points, elle offrait une rougeur ponctuée ; dans d'autres , enfin , elle présentait des plaques grisâtres , de forme et de grandeur variées. Les vaisseaux sous-muqueux étaient assez fortement injectés.

La membrane muqueuse des intestins était injectée en quelques points, mais nullement enflammée.

Le foie, un peu ratatiné à sa surface, contenait de petits corps d'un jaune verdâtre, peu humides, comme flasques dont le volume réuni surpassait celui du tissu hépatique; le volume total du foie était cependant moindre que dans l'état naturel, eu égard

à ]a taille du sujet. Il était peu gorgé de sang (i). La rate, d'un très-petit volume , contenait peu de suc. Les autres viscères étaient sains.

IL — Végétations globuleuses. — Les végétations que j'appelle globuleuses ont un aspect totalement différent de celui des productions que nous venons de décrire. Elles se présentent sous la forme de petites boules ou kystes sphéroïdes ou ovoïdes , dont la grosseur varie depuis celle d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de pigeon. La surface extérieure de ces kystes est égale, assez lisse, d'un blanc jaunâtre; l'épaisseur de leurs parois est assez uniforme, et ne passe guère une demi-ligne, même dans les plus grands. La substance qui forme ces parois est opaque et évidemment semblable à celle des concrétions polypiformes les plus anciennes; sa consistance est un peu plus ferme que celle du blanc d'oeuf cuit ; la surface interne du kyste est moins lisse que son extérieur; elle paraît aussi formée par une substance plus molle, et qui semble même quelquefois dégénérer graduellement , de dehors en dedans , en une matière semblable à celle que contient le kyste. Cette dernière matière peut exister en trois états différens, qui quelquefois se rencontrent tous les trois dans le même coeur, mais dans des kystes séparés.

(1) Ceci est encore un exemple des cirrhoses. Il esl à remarquer qu'il n'y avait pas d'ascite ; mais il y avait dans les plèvres un épanchement de l'espèce de ceux qui forment l'anneau intermédiaire entre l'inflammation et la dialhèse séreuse.

Note de fauteur. )

Tantôt cette matière est semblable à du sang à demi liquide, mais de couleur trouble, et dans lequel il semblerait que l'on eût délayé une poudre insoluble : on y trouve quelquefois alors, en outre, quelques caillots de sang pur et bien caillé. Tantôt elle est plus opaque, d'une couleur violette pâle , d'une consistance pultacée, et tout-à-fait semblable à de la lie de vin. Enfin elle est quelquefois jaunâtre, opaque, et semblable à un pus épais, à une bouillie claire ou évidemment formée par une fibrine décomposée semblable à celle que l'on trouve dans les sacs anévrysmatiques.

Je n'ai jamais rencontré de ces kystes que dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes; ils sont toujours adhérens à leurs parois ; on les trouve aussi communément dans les cavités droites que dans les gauches : ils sont ordinairement placés à la partie inférieure des ventricules, et tout près de leur pointe.

Leur adhérence a lieu au moyen d'un pédicule de forme très-irrégulière, qui s'entrelace avec les colonnes charnues des parois des ventricules , et qui leur est assez peu lié pour que l'on puisse souvent le détacher sans le rompre. Ce pédicule, quoique continu aux parois du kyste, présente d'une manière beaucoup plus parfaite la texture des concrétions polypiformes: il a leur légère demi-transparence, et souvent même il contient dans sa substance de petits caillots d'un sang qui ne paraît nullement altéré; il semble, en un mot, moins ancien et d'une organisation moins avancée que le kyste dont il fait partie.

Je n'ai jamais trouvé ces kystes dans un état d'or-

ganisation plus parfait que celui que je viens de décrire; il m'a toujours paru que ceux qui contiennent du sang caillé ou encore reconnaissable étaient les moins anciens ; que ceux qui contiennent de la matière puriforme étaient ceux dont la formation remontait à l'époque la plus éloignée.

On peut soupçonner que l'observation de Crùvvel, que j'ai citée plus haut ( pag. i65 ) , présente un exemple d'une végétation globuleuse complètement organisée et passée à l'état cartilagineux et osseux. Il trouva, en effet, une sorte de kyste ovoïde enclavé entre les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, et présentant à ses extrémités deux ouvertures. Cette tumeur, à l'une des extrémités de laquelle pendaient encore trois filamens minces, lui parut s'être détachée depuis peu de la cloison du cœur.

J'ai trouvé de ces kystes chez des sujets morts de maladies diverses, mais qui tous avaient eu une agonie de plusieurs jours et quelquefois de plusieurs semaines. L'exploration du cœur par le stéthoscope ne m'a présenté chez eux aucun trouble constant et remarquable de la circulation ; chez quelques-uns même les contractions du cœur ont eu lieu avec une régularité parfaite jusqu'à la mort.

On trouve dans les Miscel. nalur. Curios. une observation de tumeur au cœur qui me paraît être un exemple des végétations que je viens de décrire: c'est le seul , avec l'observation de Crùwell , que je connaisse dans les auteurs anciens. L'ouvrage de Burns contient trois exemples de cette affection. Dans deux cas, dont l'un lui a été communiqué par le docteur Belmanno , il a trouvé tt des concrétions

« polypeuses composées de couches concentriques » solides , contenues dans des capsules mernbra- (c neuses, dont la racine était entortillée dans les « colonnes charnuesdu cœur (i). » Dans un troisième cas, il a vu une semblable vésicule qui contenait une cuillerée à thé de pus -parfait. Il cite une observation analogue de Baillie ; peut-être même doit -on joindre à ces faits une quatrième observation de Burns. C'estcelle d'une masse polypiforme de la grosse wr d'un œuf de poule , organisée , adhérente à l'oreillette gauche , et qui avait plusieurs points ossifiés. Burns fit pénétrer de l'air dans les petits vaisseaux développés dans cette tumeur, en insufflant la veine coronaire.

Il est fort difficile de se rendre raison de la formation des végétations globuleuses. Leur forme me rappela, la première fois que je les rencontrai, un fait remarquable, que j'ai vu à l'époque de mes études, et qui a été consigné par un de mes condisciples, M. Tonnelier, dansle Journal de Médecine deMM.Covvisart, lie Roux et Boyer (2). Une jeune fille, dans un moment de chagrin violent, avala une once d'arsenic. Elle échappa , d'une manière inespérée, aux accidens déterminés par cet empoisonnement. L'année suivante, un nouveau chagrin la précipita encore dans le désespoir,etelle s'empoisonna de nouveau par l'arsenic. Cette fois elle succomba. A l'ouverture du corps, on trouva , outre les lésions dépendant de l'empoisonnement récent, un kyste de la grosseur d'un œuf

(1) Ouv. cité, chap. ix.

(2) T. iv, p. i5 et suiv.

d'oie, qui paraissait récemment décollé du voisinage du pylore , où l'on voyait encore les traces de son adhérence. Ce kyste contenait une once d'arsenic cristallisé; ses parois, épaisses d'environ une ligne, présentaient une consistance et une texture tout-à-fait semblables à celles des fausses membranes pleurétiques déjà anciennes et qui ont de la tendance à se transformer en membranes fibreuses. Dans ce cas, il est évident que l'arsenic, avalé en poudre grossière, dans une petite quantité de liquide, produisit sur les parois de l'estomac une première impression assez vive pour déterminer une inflammation soudaine et la sécrétion instantanée d'une lymphe plastique qui enveloppa sur-le-champ le poison.

Les végétations globuleuses présentent la même forme et la même consistance que le kyste dont je viens de parler ; mais elles ne contiennent aucune substance qui paraisse assez irritante pour avoir pu déterminer l'inflammation des parois du cœur. Nous avons vu que l'on ne trouve dans celles qui paraissent les plus récentes que du sang ou de la fibrine concrètes à divers degrés, et dans les plus anciennes une matière qui paraît être du pus , car il en a la couleur jaune citron, et non la couleur jaune fauve de la fibrine décomposée. Les observations de Burns rapportées ci-dessus donnent, comme on a pu le voir, le même résultat. Pour admettre que le kyste fut un produit de l'inflammation, il faudrait pouvoir prouver que les particules séparées de la masse du sang et enveloppées par le kyste ont des qualités délétères et irritantes, ce qui n'a aucune probabilité. Tout au plus cela serait-il supposable, si l'on trou-

vait toujours du pus renfermé dans les vésicules. On pourrait rechercher alors si ces vésicules ne se rencontrent pas uniquement chez des sujets qui ont quelque part une suppuration dont le produit est absorbé par les veines (i): mais nous avons vu que le plus souvent elles ne contiennent que du sang diversement altéré ; et le pus n'existant que dans les plus anciennes est probablement une sécrétion de leurs parois. D'un autre côté, le pédicule par lequel ces vésicules adhèrent aux colonnes charnues du cœur présentent presque toujours une organisation moins avancée, et souvent son extrémité, à laquelle sont encore unis des grumeaux de sang caillé , paraît tout récemment concrétée. Il semblerait en conséquence que la formation de la vésicule serait antérieure, et même d'un temps assez long, à son adhé-

(1) M. Miquel, ancien chef de clinique à l'hôpital de la Charité , paraît s'être livré à des recherches de ce genre. Il a publié dans la Nouvelle Bibliothèque médicale ( octobre 1829 ) trois observations de végétations globuleuses du cœur trouvées chez des phthisiques , dans les poumons desquels existaient de vastes excavations tuberculeuses. Ces trois faits sont assez curieux; mais ils ne prouvent point que les végétations globuleuses du cœur puissent être rapportées à un transport de pus ou de matière tuberculeuse dans la masse du sang, Car d'une part la plupart des phthisiques n'en offrent point , bien que leurs poumons soient creusés par de vastes excava* tions tuberculeuses, et de l'autre, on trouve des végétations semblables chez des sujets qui n'offrent d'ailleurs aucun foyer de suppuration : témoins les deux observations que l'on va lire. (M. L.)

rence aux parois. Quoi qu'il en soit, je pense qu'il est plus sage et plus utile à la science de rester dans le doute, que d'attribuer la formation des végétations dont il s'agit à une inflammation des parois du ventricule, dont il n'existe d'autres indices que l'adhérence et une texture analogue à celle de la lymphe plastique inflammatoire, caractères qui, comme nous l'avons montré dans le chapitre précédent, ne sont peut-être pas toujours certains.

Les végétations globuleuses n'étant pas encore bien connues , j'en rapporterai ici deux exemples ; on en a vu un troisième dans un des chapitres précédens.

Obs. LI. Végétations globuleuses dans le ventricule droit du cœur chez une phthisique. — Marie Potel, lingère, âgée de quarante ans, d'une constitution faible et nerveuse , s'était toujours bien portée pendant sa jeunesse. Réglée pour la première fois à quinze ans, elle l'avait toujours été exactement jusqu'à sa trentième année , époque à laquelle étaient survenues beaucoup d'irrégularités dans la périodicité et la quantité des menstrues. A trentesept ans elles avaient cessé de paraître ; la malade attribuait cette suppression à la terreur dont elle avait été frappée lors de la bataille de Brienne (ville qu'elle habitait alors). Elle avait eu deux enfans; sa première grossesse avait été heureuse ; à la suite de la seconde s'était manifestée une enflure générale qui avait été combattue avec succès par des bains tièdes.

A trente-neuf ans, Marie Potel devint sujette à

une toux habituelle; bientôt elle sentit ses forces diminuer de jour en jour; elle éprouva des coliques et des lipothymies assez fréquentes , déterminées souvent par des causes très-légères.

Le 3o octobre 1817, jour de son entrée à l'hôpital, la maigreur était assez marquée, la face colorée vers les pommettes , la toux fréquente et suivie de l'expectoration de crachats jaunâtres, opaques, assez abondans.

La malade resta à peu près dans le même état jusqu'au 18 novembre, époque à laquelle elle présenta les symptômes suivans: face assez colorée, exprimant l'abattement et la douleur; teinte violette de la lèvre inférieure; respiration courte, accélérée, souvent interrompue par la toux; douleur dans le côté gauche de la poitrine. Cette cavité, percutée, donnait un son assez clair dans tous ses points, excepté vers la région du cœur, où le son était un peu obscur. Le stéthoscope, appliqué sur cette région , faisait entendre des battemens inégaux, parfois trèsfréquens, et toujours beaucoup plus que dans l'état naturel. On distinguait deux ou trois pulsations régulières suivies de plusieurs autres très- fréquentes produisant une sorte de soubresaut. La contraction des ventricules donnait un son obscur et semblait profonde ; elle ne donnait pas d'impulsion notable, ou du moins celle-ci se confondait tellement avec les mouvemens de la poitrine qu'il était très-difficile de la distinguer. On entendait, en outre, au moyeu du stéthoscope, un bruit semblable à celui que produit une bulle d'air qui se dégage d'un liquide, au cliquetis de l'eau agitée dans une carafe de verre

à parois minces (i). La respiration s'entendait faiblement partout et moins distinctement à gauche qu'à droite; la pectoriloquie n'existait nulle part; les extrémités supérieures étaient froides; le pouls était très-petit, fréquent etirrégulier; le ventre étaitsouple, douloureux à l'épigastre. La malade éprouvait un sentiment deconstriction vers la région précordiale, et une légère douleur qui se faisait sentir dans un point du dos diamétralement opposé. On porta sur la feuille du diagnostic : Tubercules du poumon; maladie du cœur qu'on ne peut encore déterminer. (Quatre sangsues et un vésicatoire à l'épigastre. )

Le 29 novembre, la respiration était moins gênée, mais toujours courte et accélérée. On ne distinguait plus, au moyen du stéthoscope, le bruit particulier que nous avons indiqué plus haut. Les battemens du cœur, toujours très-fréquens, étaient plus réguliers et moins profonds; les contractions des oreillettes et des ventricules étaient assez égales, et donnaient un son plus obtus que dans l'état naturel. Le cœur se fai» sait entendre sous les clavicules; le poids était toujours dans le même état. On ajouta à la feuille du diagnostic: Hypertrophie avec dilatation du cœur.

Le 3o, la face était plus altérée; la malade ne pouvait garder une position horizontale : du reste, son état était le même.

(1) On peut attribuer ce phénomène à l'existence des végétations globuleuses dans le cœur; mais je ne ferais pas beaucoup de fond sur ce signe : je l'ai entendu dans d'autres cas, et particulièrement dans un hydro-péricarde avec pneutno-péricarde. {Note de l'auteur.)

Le 3 décembre, lèvre inférieure violette, face pâle et abattue, respiration très-courte, assoupissement passager, parole lente et difficile , pouls insensible, extrémités froides, pulsations du cœur fréquentes, donnant quelque impulsion et produisant de temps en temps une sorte de soubresaut.

Le 4, délire continuel, parole difficile, même état d'ailleurs. — Le 5, mort.

Ouverture du corps, faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre bien conformé, œdème de la face et des mains, couleur un peu violette de la face.

Les poumons adhéraient aux plèvres par un tissu cellulaire court, très-ferme et bien organisé. Leur parenchyme était rempli de tubercules de grosseur et de forme variables ; les uns étaient durs, les autres ramollis à consistance de fromage mou. L'intervalle de ces tubercules était crépitant, surtout vers le bord antérieur du poumon; il y en avait plus dans le poumon gauche que dans le droit; aucun n'était excavé.

Le cœur surpassait en volume le poing du sujet. La cavité du ventricule droit présentait, dans différeras points de son étendue, de petites vésicules un peu plus grosses qu'un pois; leur surface exté-< rieure était unie et blanchâtre, avec une teinte rosée ou rouge par endroits; elles étaient toutes pédiculées, et tenaient aux parois des ventricules par des prolongemens en forme de racines intriqués dans les colonnes charnues, et dont les extrémités, entortillées avec des caillots de sang très-fermes et filamenteux, présentaient tous les caractères de concrétions polypiformes. L'une de ces vésicules, de la grosseur d'une petite cerise, occupait la pointe de ce ventriîn. i'5

cule,qui se prolongeait plus loin que celle du ventricule gauche, sur laquelle elle se contournait un peu.

Les parois des vésicules, opaques, jaunâtres, d'une consistance un peu supérieure à celle du blanc d'oeuf cuit, et cependant un peu friable, étaient d'une épaisseur assez égale et à peu près double de celle de i'ongle. Leur surface interne n'était pas tout-à-fait aussi lisse que l'externe, et elle était fortement teinte par la matière contenue dans le vésicule. Les caractères de celte matière variaient: dans quelques vésicules, elle était demi-liquide, et présentait l'aspect et la couleur de la lie de vin (i) ; dans d'autres, cette matière était d'un blanc-jaunâtre, puriforme, et de consistance de bouillie; dans quelques autres, au contraire, on ne trouvait qu'un caillot de sang mêlé d'une petite quantité de fibrine.

La cavité du ventricule droit était un peu plus ample que dans l'état naturel : ses parois étaient d'une bonne épaisseur. La cavité du ventricule gauche était proportionnée à l'épaisseur de ses parois , qui avaient au moins huit lignes dans leurs points les plus épais. Le tissu du cœur était pâle, flasque et facile à déchirer, d'une couleur jaunâtre-fauve , analogue à celle des feuilles mortes.

Le foie était volumineux , et graissait légèrement le scalpel.

La surface interne de l'estomac était, par endroits,

(i) Cette couleur lie de vin est évidemment due au mélange d'une matière puriforme et du sang. Quelquefois même on trouve dans le même kyste un peu de pus pur. (Note de l'auteur.)

d'un rouge vif vers le cardia; mais cette rougeur n'existait que sur les replis de la membrane muqueuse.

Les intestins grêles offraient , dans quelques endroits , une rougeur assez marquée , et quelques ulcérations qui n'intéressaient que la membrane muqueuse.

Les autres organes étaient sains (i).

Dans l'exemple que l'on vient de lire , tout annonce que l'existence des végétations datait de l'époque à laquelle se sont manifestées les palpitations et les lipothymies, c'est-à-dire d'environ un an.

Obs. LU. Apoplexie pulmonaire chez un sujet attaqué d'hypertrophie et de dilatation avec végétalions globuleuses du cœur. — Jean-Baptiste Dirichard, artisan, âgé de quarante-cinq ans, ayant la peau blanche et les cheveux roux , était , depuis plusieurs années , sujet à un état de suffocation quand il se livrait à quelque exercice un peu violent. Lorsqu'il entra à l'hôpital Necker, vers la fin d'août 1818, il éprouvait , depuis environ quinze jours, une gêne permanente et assez grande de la respiration.

Le jour de son entrée , il présentait les symptômes suivans : décubitus en supination , embonpoint assez

(1) Il est évident que, chez cette femme, la mort a été due aux végétations globuleuses développées dans le ventricule droit ; car la phthisie était encore trop peu avancée pour qu'on pût lui attribuer non- seulement les accidens qui ont précédé la mort, mais même le degré de dyspnée qui existait depuis longtemps. (Note de l'auteur.)

considérable , face pâle , un peu terne ; pouls à peine sensible aux deux bras ; pieds et jambes œdématiés; appétit nul, soif modérée, sommeil court et souvent interrompu par des réveils en sursaut. La respiration , quoique courte et gênée , s'entendait bien à l'aide du stéthoscope. La poitrine résonnait bien partout , excepté à la région du cœur. L'examen des battemens du cœur donna le résultat suivant: impulsion du ventricule gauche très-forte et assez sonore ; son et impulsion du ventricule droit médiocres; son des oreillettes nul.

Je fis , en conséquence , écrire le diagnostic suivant : Hypertrophie du cœur.

Saignée du bras , tisane apéritive.

Au bout d'un mois , le malade se trouvant assez bien pour reprendre ses travaux , demanda sa sortie.

Un mois et demi après, il rentra à l'hôpital, offrant absolument, quant à l'état de la circulation, les mêmes symptômes que la première fois. L'infiltration s'étendait aux téeumens du ventre. La resDiration était toujours très-gênée , quoique le passage de l'air à travers les poumons s'entendît bien au moyen du stéthoscope. Une saignée du bras fut pratiquée sans soulagement marqué. Cependant , au bout de six semaines, l'usage de la tisane apéritive et de la teinture éthérée de digitale , et quelques applications de sangsues , firent disparaître l'infiltration ; la respiration devint moins gênée , l'appétit reparut , et le malade sortit de l'hôpital. Le pouls était , comme la première fois , presque insensible à l'un et à l'autre bras ; la face conservait sa pâleur et une teinte un peu plombée.

Le iG janvier 1819, Dirichard se fit transporter de nouveau à l'hôpital Necker. Il ne pouvait plus respirer qu'assis , quelquefois il tentait de se coucher sur le ventre; mais alors il sentait un battement à la gorge , vis -à-vis du sternum. L'infiltration avait encore augmenté; il y avait, en outre, quelques quintes de toux et de la diarrhée; le pouls était insensible. Le malade se plaignait aussi d'une douleur assez vive à l'épigastre. Le coeur donnait toujours une impulsion très-forte.

Les saignées locales , les sinapismes aux extrémités inférieures, l'usage des boissons apéritives et de la digitale pourprée n'apportèrent aucun soulagement. L'orthopnée augmentait de jour en jour.

Le malade resta à peu près dans le même état jusqu'au 3 février. A cette époque , la respiration devint plus difficile encore; de temps en temps survenaient des attaques d'une suffocation presque imminente, que le malade diminuait en s'inclinant en avant. La toux , plus fréquente, était suivie de l'expectoration d'un mucus un peu filant, et mêlé de quelques stries d'un sang vermeil.

Le 4 février , le malade rejeta, presque sans efforts et sans toux , une assez grande quantité de sang rouge , spumeux et peu mêlé aux crachats. Pendant la toux, il jetait une espèce de cri aigu. La poitrine résonnait bien dans toute son étendue. La respiration ne s'entendait presque pas dans les parties inférieures du poumon droit. Dans presque toute l'étendue de la poitrine , on entendait un râle muqueux dont les bulles paraissaient très-grosses et semblaient se dilater en parcourant les bronches ;

on reconnaissait même évidemment que quelques unes se rompaient par excès de distension. Ce râle était plus fort à droite.

On ajouta à la feuille du diagnostic : Engorgement hémopioïque ,et on prescrivit une saignée de deux palettes.

Le 5 , plaintes continuelles, orthopnée considérable, face un peu affaissée. Le sang expectoré était moins abondant, et avait perdu de sa couleur vermeille : mêmes observations parle stéthoscope.

Tisane de grande consoude , looch astringent.

Le 6 février, douleurs vagues dans l'abdomen et principalement vers l'épigastre ; insomnie; infiltration s'étendant atout le corps, et surtout aux membres supérieurs , plus considérable à la main droite que partout ailleurs; pouls à peine sensible; expectoration d'une matière sanguinolente et comme sanieuse; poitrine résonnant bien antérieurement et sur les côtés ; râle beaucoup plus fort dans le côté droit, sur lequel le malade se couche habituellement.

Le 7 février, traits de la face affaissés, voix presque éteinte, faiblesse plus grande; un peu de râle crépitant à gauche.

Le 8, le malade succombe après une longue et douloureuse agonie.

Ouverture du corps faite soixante heures après la mort. — Le cerveau et les méninges ne présentèrent rien de remarquable.

Le péricarde contenait à peu près une once de sérosité. Le cœur avait au moins trois fois le volume du poing du sujet. Il présentait à sa surface plusieurs plaques d'un blanc mat, peu épaisses, irrégu-

VÉGÉTATIONS GLOBULEUSES. 3 5g,

lières à leur circonférence , et grandes à peu près comme la moitié de la paume delà main. Le ventricule droit était en partie rempli par une masse polypiforme qui se prolongeait dans l'oreillette droite, qu'elle remplissait en entier. Cette concrétion volumineuse offrait , dans une partie de son étendue, une couleur rougeâtre, une grande fermeté et une texture fibrineuse ; dans d'autres points, elle était moins ferme, n'offrait aucune apparence fibreuse , et avait une couleur jaune et opaque; dans quelques endroits, enfin , elle était d'un jaune clair, presque demi-transparente et très-molle. Dans la partie rougeâtre et ferme , on distinguait plusieurs stries d'un rouge foncé, qui paraissaient former des rudimens à de petits vaisseaux sanguins.

La cavité du ventricule droit était un. peu dilatée; ses parois, d'une bonne épaisseur (d'environ trois lignes) s'affaissaient quand on les incisait. Les colonnes charnues paraissaient moins nombreuses et étaient aplaties ; elles étaient réunies ou intimement appliquées les unes aux autres par suite de cet aplatissement ; vers la pointe du cœur , elles reprenaient plus de saillie et étaient plus distinctes. En cet endroit , on remarquait dans l'écartement des colonnes charnues deux ou trois petits kystes d'un jaune-rougeâtre , gros comme des fèves, et en ayant à peu près la forme. Ces kystes , dont les parois étaient minces et très-fermes, contenaient une matière demi-liquide, semblable à de la lie de vin ; ils étaient fixés à la pointe du ventricule par des espèces de pédicules entrelacés dans les colonnes charnues, et dont la texture et l'aspect étaient tout-

36û VÉGÉTATIONS DES VALVULES DU COEUR.

à-fait semblables à ceux de la partie la plus ferme de la concrétion polypiforme. L'oreillette droite n'offrait, hors la concrétion polypiforme qui la distendait, rien de particulier. Elle formait à peine avec l'oreillette gauche , comme elle exempte de lésion , le quart du volume du cœur.

Le ventricule gauche offrait des parois de neuf à onze lignes d'épaisseur et d'une fermeté remarquable; elles ne s'affaissèrent point quand on les eut incisées , quoique la cavité de ce ventricule fût au moins double de ce qu'elle eût du être, et qu'elle eût pu loger le poing; il contenait du sang noir à demi caillé ; les colonnes charnues y étaient très-volumimineuses et très-fortes. La valvule mitrale offrait plusieurs plaques cartilagineuses extrêmement dures développées dans son épaisseur et qui n'avaient pas changé sa forme. Les valvules sigmoïdes aortiques étaient parfaitement saines.

On remarquait, à la surface interne de ce ventricule, et à peu près vers son milieu , une ou deux plaques blanches, de la grandeur de l'ongle , trèsfermes et peu épaisses ; elles paraissaient développées sous la membrane interne, à laquelle elles adhéraient intimement ; on put les enlever assez facilement avec la pointe d'un scalpel. La cloison inter - ventriculaire n'offrait rien de remarquable.

L'aorte, un peu dilatée à sa naissance, l'était beaucoup plus encore à sa crosse. Elle présentait, dans ce dernier endroit , un petit enfoncement ou culde-sac conique de grandeur à loger une noisette , autour duquel les parois de l'artère offraient une teinte rouge-foncée qui pénétrait toute leur épais-

seur (i). Depuis sa naissance jusqu'à sa seconde courbure , l'aorte présentait à sa surface interne un très-grand nombre d'incrustations cartilagineuses ou même osseuses , tellement épaisses qu'elles semblaient occuper la totalité des parois de l'artère. Entre ces plaques de couleur blanchâtre , la surface interne de l'aorte était d'un jaune foncé. La partie de la trachée-artère sur laquelle appuyait la crosse de l'aorte était évidemment aplatie et un peu déviée à droite.

La plèvre droite contenait environ six onces de sérosité roussâtre. Le poumon de ce côté n'adhérait que légèrement aux côtes vers sa partie supérieure. Dans ses trois quarts supérieurs , il était rougi plutôt qu'infiltré par un sang d'une couleur très-vermeille; son tissu était d'ailleurs très-crépi tant et plutôt sec qu'humide.

Il présentait vers sa base une zone de deux à trois travers de doigt de largeur, traversant toute l'épaisseur du poumon , exactement circonscrite , et tranchant sans aucune gradation sur le tissu pulmonaire crépitant , dont elle se distinguait par sa densité égale à celle du foie, par sa couleur d'un noir tirant un peu sur le rouge, et par l'aspect grenu de la surface des incisions que l'on y faisait. Ces caractères lui donnaient une certaine ressemblance avec le tissu des corps caverneux de la verge.

(i) Ceci est un exemple d'anévrysme commençant par dilatation de toutes les tuniques artérielles. Il ne faut rien conclure de cette rougeur par imùiùitioîi, surtout soixante heures après la mort, (Note clef auteur.)

Trois ou quatre endurcissemens de même nature et également circonscrits se remarquaient plus haut dans le même poumon ; mais ils offraient à peine le volume d'une amande ou d'une noix (i).

Le plus grand de ces engorgemens était séparé , dans une étendue assez grande de sa surface inférieure , du tissu pulmonaire crépitant , par une membrane mince , qui était évidemment une des intersections naturelles du tissu pulmonaire.

La plèvre gauche contenait , comme la droite , quelques onces de sérosité roussâtre. Le poumon gauche présentait à sa surface , et tout près de sa base, postérieurement, une petite fausse membrane jaune, opaque et très-molle. Le tissu de cet organe était , en général , assez crépitant -, il laissait suinter , quand on le pressait , une fort petite quantité de sérosité sanguinolente. Vers la partie postérieure de son lobe inférieur, il contenait dans son parenchyme deux ou trois engorgemens semblables à ceux du poumon droit, et également circonscrits.

Dans l'un et l'autre poumon , les rameaux bronchiques étaient un peu dilatés , et remplis par des mucosités grises et opaques. L'intérieur de la trachée offrait une rougeur assez marquée, et contenait aussi des mucosités grisâtres et niantes. La membrane muqueuse des bronches était, dans beaucoup d'endroits, et surtout dans ses petites ramifications, notablement épaissie et teinte d'un rouge violet.

La cavité abdominale contenait environ une

(1) Ceci esl un exemple ùeVinfarctus hémoptoïque ou de l'apoplexie pulmonaire. (Note de l'auteur.)

pinte d'une sérosité limpide et légèrement jaunâtre.

Le foie était comme ratatiné, et offrait à sa surface convexe un grand nombre de très-petites bosselures. Son parenchyme contenait une très-grande quantité de petits corps d'un jaune pâle, gros comme des pépins de pomme, bien séparés les uns des autres, et entre lesquels le parenchyme de l'organe offrait sa couleur et sa densité ordinaires. Les plus grosses de ces productions semblaient formées par des squames qui s'enveloppaient à peu pvès comme des feuilles de chou-pomme ou de laitue. Le volume du foie.; malgré ce grand nombre de petits corps étrangers développés dans le tissu de ce viscère, était évidemment moindre que dans l'état naturel (i).

La muqueuse de l'estomac et celle du tube intestinal offraient, dans toute leur étendue , une rougeur ponctuée assez prononcée. Le premier de ces viscères était distendu par des gaz»

Quoique la concrétion du sang, dans les artères, les obstrue ordinairement en totalité, plusieurs faits que j'ai rencontrés dans la pratique de la médecine , sans pouvoir les vérifier sur le cadavre , me font penser qu'il peut se former dans ces vaisseaux de petites concrétions sanguines , qui, venant à s'organiser, s'attachent à leurs parois, et constituent des végétations verruqueuses.

Le 19 novembre 1817, j'examinais, avec mon confrère M. Récamier, une malade attaquée d'une

(1) Ceci est encore un exemple des cirrhoses.

fièvre rémittente compliquée de péripneumonie. L'oppression était plus grande qu'elle n'eût dû l'être à raison du peu d'étendue de cette dernière affection, qui n'occupait que la partie inférieure du poumon gauche. Nous trouvâmes que le pouls, régulier et assez développé au bras droit, présentait fréquemment au bras gauche des pulsations plus faibles et des intermittences équivalentes à une, à deux et quelquefois même à trois ou quatre pulsations. Le lendemain , je revis la malade seul , et je trouvai la même différence dans les deux bras. J'examinai en même temps les battemens du cœur à l'aide du stéthoscope , et je les trouvai parfaitement réguliers. Cette différence persista jusqu'à la mort: elle n'existait pas avant la maladie. Il me semble qu'on ne peut l'expliquer qu'en admettant l'existence d'un obstacle mobile à l'entrée de l'artère sous-clavière ou de l'artère brachiale. M. Récamier me dit, à cette occasion, qu'il avait trouvé, dans un cas tout-à-fait semblable quant à l'état du pouls , une petite concrétion polypiforme alongée , adhérente par une de ses extrémités à l'origine de l'artère sous-clavière.