CARACTÈRES AN ATOMIQUES

pression une assez grande quantité d'un fluide lactescent.

Le fait que l'on vient de lire suffirait pour prouver que l'anévrysme faux consécutif de l'aorte peut se former par la rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère : je pense que ce cas est de beaucoup le plus fréquent. On pourrait encore tirer du même fait cette induction, que l'aspect lisse des bords de l'ouverture ne suffit pas pour prouver que Fanévrysme a commencé par la hernie de la membrane interne; car on voit évidemment ici un commencement de cicatrisation sans réunion , qui eût rendu plus tard les lèvres de la rupture lisses et polies.

D'après l'examen attentif de tous les anévrysmes que j'ai eu occasion de voir, il me paraît constant que les causes les plus communes de l'anévrysme faux consécutif sont, i° les incrustations osseuses des artères et l'espèce de soulèvement de ces incrustations décrit ci-dessus (p. /jo5); 20 les gerçures et les petites ulcérations de la membrane interne (ibicl.) -, 3° enfin des tubercules ou de petits abcès développés dans l'épaisseur de la membrane fibrineuse, et qui se font jour dans l'intérieur de l'aorte: cette dernière cause est la plus rare; mais j'en ai vu des exem pies. Cette opinion me paraît d'autant mieux fondée que mes observations à cet égard se rencontrent tout-à-fait avec celles de Scarpa. Les de'générations stéatomateuses , ulcéreuses , fongueuses et squameuses de la tunique interne des artères sont, suivant lui, la cause la plus commune de la rupture

DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE. /pO,

de la tunique propre de l'aorte, et par conséquent de l'anévrysme (i); et il appuie son opinion d'un grand nombre de faits empruntés à plusieurs observateurs.

Peut-être n'est-il pas impossible que l'anévrysme dit jaux consécu/i/se développe quelquefois par suite d'une dilatation locale et très-bornée de toutes les tuniques artérielles. Au mois de décembre 1806, j'ai trouvé, chez un homme mort presque subitement à la suite de vives douleurs dans la poitrine, unanévrysme vrai de l'aorte ascendante, du volume de la tête d'un fœtus à terme, et un second du volume d'une grosse noix ou d'un petit œuf, situé à la partie antérieure de l'aorte descendante, immédiatement au-dessus de l'origine du tronc cœliaque. Ce dernier présentait tous les caractères de l'anévrysme faux consécutif; il formait une tumeur distincte de l'artère, et ne communiquait avec elle que par une ouverture de la grandeur d'une amande ; le calibre de l'artère n'était d'ailleurs nullement dilaté dans ce point. En disséquant avec soin le sac anévrysmal, qui était plein de caillots fibrineux , je retrouvai partout dans ses parois les trois tuniques artérielles.

Corvisnrt a émis sur le mode de développement de l'anévrysme faux consécutif une opinion remarquable, en ce qu'elle s^éloigne totalement des précédentes. Elle est fondée sur deux faits qui se sont présentés à lui.

(1) Ouv. cité, § 20 , 21, 22

43o CARACTÈRES ANATOMIQUES

Dans celui de ces cas qu'il a examiné avec le plus de soin , il trouva une tumeur de la grosseur d'une noix à la partie antérieure de la courbure de l'aorte. Cette tumeur était formée par un kyste fibreux dont les parois avaient environ deux lignes d'épaisseur, et qui « renfermait une substance moins « consistante que du suif, et d'une couleur rouge a foncée assez semblable aux caillots de sang ancience nement formés, qui adhèrent à l'intérieur des pa~ « rois des poches anévrysmales Les couches exce ternes de l'aorte, à l'endroit correspondant à la (c cavité du kyste, étaient détruites; et l'épaisseur ce des parois des vaisseaux était, dans ce lieu seulece ment, infiniment moins considérable que sur tout « autre point. » La couleur de la matière contenue dans le kyste fit penser à Corvisart qu'il communiquait avec la cavité de l'aorte : mais il ne put apercevoir aucune ouverture de communication; il vit seulement une ce tache grisâtre, livide, qui répondait « à la base même du kyste.» Une tumeur tout-à-fait semblable, mais un peu moins volumineuse, adhérait à l'aorte au-dessus du tronc cœliaque (ij. Dans le second cas, simplement indiqué par Corvisart, on voyait sur l'aorte ventrale deux ou trois tumeurs tout-à-fait semblables aux précédentes; les artères iliaques primitives en présentaient aussi chacune une ou deux (2).

D'après ces faits, Corvisart pense que, si le malade

(1) Ouv. cite.) obs. JLV.

(2) Ibid., p. 527.

DES ANÉVRYSMES DE l' AORTE. 43 I

eût vécu plus long-temps, les tumeurs aurait tout-àfait usé les parois de l'artère, et qu'alors « le sang « aurait pu passer plus librement clans la cavité de « ce kyste subitement transformé en tumeur sank guine, qui serait devenue plus volumineuse à me- « sure que le sang aurait opéré la dilatation de la « poche fibreuse (i). »

Corvisart paraît disposé à croire queles anévrysmes faux consécutifs se forment de cette manière. Cette opinion est évidemment inadmissible pour le plus grand nombre de ces affections, d'après les faits qui ont été exposés ci-dessus (page 4'6). H «e serait peut-être pas impossible que, dans, quelques cas particuliers, un anévrysme se formât de cette manière: mais, pour pouvoir tirer une pareille conclusion des faits sur lesquels s'appuie Corvisart, il faudrait quelques détails qui ne se trouvent ni dans l'une ni dans l'autre de ses observations. En effet, si les enveloppes des tumeurs étaient de véritables kystes, c'est-àdire des sacs sans ouverture, il faudrait, pour que le sang pût y pénétrer , non-seulement que l'aorte fût usée par ces tumeurs , mais encore que le kyste lui-même s'usât aussi dans le point correspondant; car , sans cela, le sang s'épancherait autour du kyste et non pas dans son intérieur ; et il semble bien difficile qu'un kyste fibreux; puisse s'user, surtout contre l'aorte.

Hodgson a donné une explication de ces faits beaucoup plus naturelle et qui me paraît très- bien

(i) Ouv. çiiô, p. 3a8.

fondée, en rapprochant ces faits de plusieurs autres qui l'ont amené à penser que l'accumulation des caillots fibrineux dans les sacs anévrysmatiques est le moyen employé par la natur% pour guérir l'anévrysme.Les observations qu'il a réunies ne permettent pas de douter que, lorsqu'un anévrysme des artères des membres vient à guérir spontanément, ce résultat est dû à ce que les concrétions fibrineuses , après avoir rempli totalement le sac anévrysmatique de manière à empêcher le sang d'y aborder de nouveau, ont ensuite oblitéré le calibre de l'artère jusqu'à la hauteur des plus prochaines collatérales. Tous les degrés de la transformation des caillots fibrineux en un tissu fibreux dont le volume diminue à mesure qu'il s'organise ont été exactement observés sur divers sujets. Hodgson regarde les cas observés par Corvisart comme des exemples de guérisons de ce genre déjà avancées ; et je suis d'autant plus porté à adopter son opinion, que la lecture de son ouvrage m'a en quelque sorte ouvert les yeux sur plusieurs cas que j'ai rencontrés moi-même , et dans lesquels des anévrysmes de l'aorte, exactement remplis de couches fibrineuses, avaient évidemment cessé de croître et tendaient à la guérison.

ARTICLE II

Des Concrétions du sang dans les sacs ancvrysjnaiiques.

Dans tous les anévrysmes faux consécutifs et dans les anévrysmes vrais un peu considérables , les parois internes du sac anévrysmal sont tapissées par

des couches plus ou moins épaisses de fibrine et de sang à divers degrés de concrétion. Vésale, qui le premier a décrit un anévrvsme de l'aorte, n'a point oublié cette circonstance. Il trouva sur ses parois » une sorte de concrétion carniforme sans fibres, et » une matière blanchâtre dure, assez semblable à du lard bouilli ( i ). » Ces concrétions ont quelquefois des caractères d'organisation si marqués , que Valsaiva les a prises pour une excroissance carniforme des parois artérielles (2), quoique Harvey eût déjà averti de la possibilité de cette erreur (3). Morgagni reconnaît que ces concrétions se forment avant la mort, et il se fonde à cet égard sur ce qu'elles tiennent aux parois du sac anévrysmal, quelque position qu'on lui donne; sur ce que leur substance est comme desséchée [exsucca) , et bien différente de celle des concrétions polypeuses du cœur; enfin sur ce que la stagnation seule du sang ne suffit pas pour les produire; car, dit-il, on a lié inutilement l'artère d'un chien sans déterminer rien de semblable (4j. Cette dernière raison ne serait pas d'un grand poids, car il est aujourd'hui hors de doute que, lors de la ligature d'une artère, son extrémité se remplit d'une concrétion fibrineuse qui peu à peu s'organise et finit par l'oblitérer complètement depuis laligature jusqu'à la plusprochaine artère collatérale. Quoi qu'il en soit, je ne pense pas

(1) Bonet , Sepulchrelum , lib. vi, sect. n, obs. ai, § 17.

(2) Morgagni, de Sed. et Caus. morh., epist. xvn, n° 39. (5) De Cire. sang. Exercit. m.

(4) Epist. xvii, u° 29.

434 DES ANEVRYSMES DE l'aOP.TE.

que personne voulût pour cela soutenir l'opinion contraire à celle de Morgagni. Le seul examen de ces concrétions suffit en effet pour prouver qu'elles n'ont pas pu se former en un jour.

Ces concrétions présentent un aspect très-varié suivant leur degré d'ancienneté, et probablement aussi suivant d'autres circonstances qui ne sont pas aussi faciles à apprécier. Les pins centrales, ou, pour parler plus exactement, les plus voisines du canal parcouru par le sang , sont formées par du sang plus ou moins fortement caillé; un peu plus loin les caillots sont comme desséchés, d'un rouge moins noir, et évidemment mêlés d'une forte proportion de fibrine; plus profondément encore, on trouve des couches de fibrine pure, blanches ou jaunâtres, plus fermes, plus opaques et moins humides que les concrétionspolypiformesdu cœur; sous ces dernières, on rencontre des couches d'une matière assez semblable et de même couleur, mais tout-à-fait opaque, friable et de consistance de pâte sèche. Ces dernières adhèrent aux parois du kyste, et on les a souvent prises pour des stéatomes. Quelquefois elles sont ramollies à consistance de bouillie , sans perdre d'ailleurs leursautres caractères. Il est évidentqu'eiles sont formées par de la fibrine dans un état de décomposition plus ou moins avancée. Cette matière est évidemment la même que celle qui se rencontre au centre des veines oblitérées (pag. 291) , et quelquefois dans l'intérieur des végétations globuleuses (pag. 344).

Les matières que je viens de décrire sont celles qui se trouvent le plus communément dans les sacs

anévrysmatiques. Quelquefois, mais plus rarement, on y rencontre encore des couches fortement demitransparentes, et tout-à-fait diaphanes quand on les coupe en lames minces ; en masse elles offrent une couleur d'un grisbrunâtre, avec des veines blanchâtres plus opaques. Cette matière , tout-à-fait semblable pour l'aspect et la consistance à de lacornefortement ramollie par la chaleur, est très-cornpacte , se coupe facilement, et ne laisse aucune trace d'humidité sur le scalpel. Elle ne se trouve guère que dans les anévrysmes volumineux, et forme ordinairement des couches très-épaisses : j'en ai vu qui avaient plus de cinq travers de doigt d'épaisseur.

Le sang s'insinue souvent entre ces diverses couches de concrétions, souille et pénètre celles qui sont formées par de la fibrine décompose à consistance de pâte sèche ou de bouillie. C'est en séparant les plus extérieures des parois auxquelles elles adhèrent, que le sang finit par percer le sac anévrysmal et se faire jour à l'extérieur.

Les couches de ces diverses espèces de concrétions sont d'autant plus nombreuses que le sac anévrysmal est plus considérable. Dans les anévrysmes faux, le sac en est ordinairement rempli en entier ; mais les couches les plus voisines de l'ouverture de communication sont presque toujours formées de sang simplement caillé, et par conséquent elles sont, suivant toutes les apparences, postérieures à la mort. Dans les dilatations légères de l'aorte, quoiqu'il n'existe aucun obstacle à la circulation, on trouve quelquefois une petite concrétion fibrineuse de consistance de pâte sèche, très-adhérente à un point

436 DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE.

des parois de l'artère dilatée. Ce fait semble rentrer dans la catégorie de ceux qui, comme nous l'avons déjà dit, peuvent donner à penser que les concrétions sanguines adhérentes aux parois des vaisseaux se forment sous l'influence d'une exsudation plastique a la surface de leur membrane interne.

ARTICLE III

Des Effets des anéçrysmes de l'aorte sur les organes

voisins.

Les anévrysmes produisent des effets très-variés sur les organes qui les environnent, suivant leur volume et leur position. La simple dilatation de l'aorte, quand elle n'est pas portée loin, n'en produit presque aucun; mais les plus petits anévrysmes faux consécutifs , ou même les anévrysmes vrais occupant une petite partie de l'artère et formant tumeur, peuvent en produire de très-graves.

De ces effets , le premier et le plus commun est la compression , qui gêne surtout l'action des poumons et celle du cœur. Celle des oreanes abdominaux est rarement altérée d'une manière sensible par les anévrysmes les plus volumineux de l'aorte ventrale. Quand la tumeur est énorme, ou quand, à raison de sa position , elle devient une cause de compression très-énergique, elle déforme souvent plusieurs des parties environnantes , change leur position, se les applique en quelque sorte, et s'en fait une enveloppe extérieure. Ainsi, dans les anévrysmes placés vers l'origine de la cœliaque, ou vers la fin de l'aorte pectorale, les piliers du diaphragme

EFFETS SUR LES ORGANES VOISINS. [fij

distendus et aplatis tapissent ordinairement les parties latérales et même la partie antérieure de la tumeur. Les vaisseaux, les nerfs, et surtout le tissu cellulaire environnant, s'étendent également à la surface de la tumeur, et contribuent à augmenter l'épaisseur de ses parois , que renforcent encore les plèvres ou le péritoine,

Soit que la tumeur se développe à peu près également dans tous les sens, soit que la dilatation se fasse plus particulièrement d'un seul côté , elle finit ordinairement par attaquer la texture de quelqu'un des organes voisins. Cette altération varie suivant la nature de ces organes. Quand l'effort de pression de l'anévrysme se porte principalement sur l'un ou l'autre poumon , ses effets se bornent ordinairement à la compression; cependant il peut arriver quelquefois que le tissu pulmonaire en soit altéré ou usé, et que , l'anévrysme venant à se rompre, le sang s'infiltre dans les cellules aériennes. J'ai déjà cité un exemple remarquable de ce cas rare. J'ai vu une autre fois un anévrysme faux consécutif de l'aorte ascendante, à peine aussi volumineux qu'une grosse aveline, qui faisait corps par une adhérence intime avec le poumon droit , dans lequel il s'était enfoncé. Ses parois, très-minces, montraient que le même accident ne pouvait pas tarder à avoir lieu , pour peu que le malade eût vécu.

Souvent l'anévrysme de l'aorte ascendante ou de la crosse comprime la trachée- artère ou l'un des deux troncs bronchiques, les aplatit, use leur cerceaux cartilagineux, et finit, en s'y ouvrant, par produire une hémoptysie subitement mortelle.

438 DES ANÉVRYSMnS DE l'aORTE.

L'œsophage est aussi fréquemment percé de la même manière, et la mort arrive alors par un vomissement de sang. Ce cas est plus rare que le précédent : je ne l'ai observé que trois fois.

Les effets des anévrysmes de l'aorte sur le cœur se bornent ordinairement à le déjeter en bas , à droite ou à gauche , suivant la position et le volume de la tumeur. Quelquefois cependant elle perce les enveloppes, et la mort a lieu par l'effusion du sang dans le péricarde. Morgagni (i) et Scarpa (i) ont réuni plusieurs exemples de ce cas, qui doit cependant être assez rare, car je ne l'ai jamais rencontré. Il ne produit pas une mort aussi subite que les précédens, parce que la cavité du péricarde se prête d'autant moins à une grande effusion de sang qu'elle se trouve resserrée et comprimée , comme tous les organes thoraciques , par la présence de îa tumeur anévrysmale. Il paraît même que quelquefois la rupture d'un anévrysme dans le péricarde peut n'être pas toujours suivie d'une prompte mort. Je me rappelle avoir vu, il y a quelques années, sur une pièce présentée à la Société de la Faculté de Médecine par M. Marjolin, un anévrysme ouvert dans le péri* carde par une ouverture lisse qui paraissait déjà ancienne et comme fistuleuse.

On a vu aussi, mais beaucoup plus rarement, des anévrysmes de l'aorte ascendante s'ouvrir dans l'artère pulmonaire. MM. Payen et Zeink ont présenté

(i) Epist. xxvi , n° 7, 17, 21 ; Epist. xxvn, n° 28. (2) Ouv. cité, § xix, p. io3 et suiv.

EFFETS STiîl I.IÏS ORGANES VOISINS. f\?)Ç)

à la Société de la Faculté de Médecine un exemple de ce cas pathologique (i).

La cavité de la plèvre gauche est le lieu où s'ouvrent la plus grande partie des anévrysmes et presque tous ceux de l'aorte descendante; il est extrêmement rare, au contraire, qu'un anévrysme s'ouvre dans la plèvre droite.

J'ai vu une seule fois un anévrysme faux consécutif de l'aorte descendante qui avait comprimé et dé-

(i) Bulletin de la Faculté de Médecine, 1819, n° 3.

On lit dans le Répertoire général des Sciences médicales (tome ier) une observation de M. Louis relative à un individu qui, pendant la convalescence d'une bronchite, fut pris tout à coup d'une dyspnée considérable, laquelle revint ensuite par accès d'une minute environ de durée. Ces accès se reproduisaient à des époques plus ou moins éloignées les uns des autres : ils étaient tellement violens qu'ils semblaient devoir amener la mort par asphyxie ^ dans leurs intervalles, le malade conservait un peu de difficulté de respirer. Us ne tardèrent pas à se rapprocher de plus en plus, et la mort en fut enfin le résultat. Avant d'être remplacés par une suffocation continuelle, on les voyait se renouveler plus de trente à quarante fois dans le cours d'une journée.

À l'ouverture du cadavre, M.Louis trouva la crosse de l'aorte transformée, dans une partie de son étendue, en une tumeur anévrysmale. Celle-ci passait au-devant de l'artère pulmonaire, et la comprimait dans une largeur égale à celle de deux de ses valvules sigmoïdes. Etait-ce cette compression qui avait produit la dyspnée? Il est d'autant plus permis de le penser, qu'on ne rencontra aucune autre lésion qui pût l'expliquer.

Andral.

f)f\0 DES ANEVRYSMES DE l'aORTE.

truit le canal thoracique et produit l'engorgement de tous les vaisseaux lactés. Ce cas, qui a été publié ailleurs (i), doit être rangé au nombre des effets les plus rares des anévrysmes : je n'en connais pas d'autre exemple. Corvisart a vu un anévrysme de l'aorte ascendante qui comprimait la veine cave supérieure de manière à gêner beaucoup le retour du sang des parties supérieures. Le malade mourut dans un état sub~ apoplectique (2).

Les effets locaux les plus remarquables des anévrysmes sont ceux qu'ils produisent sur les os. Les anévrysmes faux consécutifs de l'aorte descendante surtout, presque toujours situés à la partie postérieure interne de cette artère, détruisent le corps des vertèbres dorsales, et souvent jusqu'à une grande profondeur. Il semblerait par conséquent que le sang dût facilement pénétrer dans le canal rachidien , d'autant que la substance spongieuse de l'os en est entièrement infiltrée ; de sorte qu'une lame de substance compacte, mince et perforée, comme l'on sait, d'un grand nombre de petits trous, est la seule barrière qui l'empêche de s'épancher à la face externe de la dure-mère ou de percer cette membrane. Cependant ce cas est extrêmement rare : je n'en connais qu'un seul exemple qui s'est présenté l'année dernière à ma clinique. La rupture de l'anévrysme dans le canal rachidien fut annoncée sur-

(1) Journal de médecine , par MM. Corvisart, Leroux el Eoyer. t. xn, p. i5g.

(2) Essai sur (es Maladies du cœur , etc., p. 35o.