A L ETUDE DE LA. GROSSESSE

flet , un peu sibilant, retentisse dans une bouteille vide. Plus tard le bruit de soufflet est presque toujours sourd , très-diffus , et ne donne nullement la sensation du calibre artériel.

D'après les premières observations de M. de K.er* garadec et celles qui ont été faites depuis , il paraît que ce bruit a constamment lieu au point d'insertion du placenta , et j par cette raison , M. de Rergaradec le désigne aussi sous le nom de bruit placentaire. Ce fait demande d'autant plus à être vérifié , que la connaissance du point précis où est implanté le placenta peut devenir , dans bien des cas , d'une grande utilité pratique.

Le bruit de soufflet se fait entendre ordinairement dans le côté opposé à celui où l'on entend le cœur du fœtus ; mais cela n'est pas constant : j'ai entendu très- fréquemment les deux bruits du même côté, et , dans une circonstance, M. de Kergaradec et moi avons entendu le bruit du cœur du fœtus derrière le bruit de soufflet, qui avait lieu à la partie antérieure de l'hypogastre , de sorte qu'il est probable que le placenta était implanté sur la partie antérieure de la matrice.

Au reste , je ne pense pas que ce bruit puisse se faire dans le placenta lui-même , quoiqu'on ne sente que très-rarement le calibre artériel. Il est évident , pour quiconque a entendu le bruit de soufflet dans les carotides et la brachiale , que les pulsations avec souffle sont un phénomène identique, et qui doit se passer aussi dans une artère d'un certain volume ; et on ne peut, par conséquent, balancer qu'entre l'hypogastrique , l'iliaque primitive et les artères

52/j APPLICATION DE l' AUSCULTATION

utérines. Il me paraît certain que les deux premières ne peuvent être le siège du phénomène; car , si cela était , il existerait des deux côtés de l'utérus à la fois , ou tantôt d'un côté , tantôt de l'autre , chez le même individu ; on pourrait même le déterminer d'un côté ou de l'autre en variant la position du sujet, et amenant la pression tantôt sur l'artère du côté gauche , tantôt sur celle du côté droit , et tout cela n'est pas. Si toutes les artères utérines pouvaient indifféremment donner le bruit de soufflet,, on le sentirait dans des points divers et dans plusieurs à la fois , et probablement même on sentirait distinctement le calibre de l'artère soufflante. Ce qui me semble le plus probable , c'est que le bruit est donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta. Quoi qu'il en soit, le fait suivant peut servir à prouver que le phénomène dont il s'agit est lié à l'existence et aux fonctions de ce corps. Je fis part des premières communications que m'avait faites M. de Rergaradec à l'un de nos amis communs , M. le docteur Ollivry , médecin à Quimper , qui a de fréquentes occasions de se livrer à la pratique des accouchemens. Quelque temps après , il me répondit ce qui suit : « J'ai re- « connu bien positivement sur quatre femmes la « vérité des observations que vous m'avez commute niquées. Je me suis assuré, en introduisant la main « dans la matrice immédiatement après la sortie de « l'enfant , que le point où j'avais entendu les pul- « sations avec souffle avant l'accouchement, cor- « respondait exactement à celui où le placenta était « implanté. Je suis tellement convaincu de cette vé-

a l'étude de la grossesse. 52 5

« rite , que je ne répéterai plus cette recherche , qui « est assez pénible pour la nouvelle accouchée. S'il « vous fallait une nouvelle preuve à l'appui de l'o- « pinion que vous m'avez manifestée relativement « à la cause qui produit ce bruit de soufflet , vous « la trouveriez comme moi dans sa cessation à Vinv, stant même où Von coupe le cordon ombilical. »

Ce dernier fait me paraît tout-à-fait décisif, et en supposant même qu'on ne puisse par la suite parvenir à déterminer d'une manière plus positive le siège des pulsations avec souffle, il est certain qu'elles partent de la région où est implanté le placenta, et qu'elles sont liées à son action. Elles seront donc toujours bien nommées pulsations placentaires.

Le bruit placentaire n'est pas continuel ; il est des jours où on a beaucoup de peine à le trouver. Sans doute l'interposition d'une anse intestinale entre l'utérus et les parois de l'abdomen peut quelquefois eu rendre la perception impossible ; mais souvent on l'entend cesser et reparaître sous le stéthoscope sans que l'instrument ait été déplacé. Ce fait rentre, au reste , dans l'analogie du bruit de soufflet artériel f et confirme ce que nous avons dit de sa nature spasmodique.

Une autre analogie non moins remarquable et propre également à confirmer ce que nous venons de dire sur le siège des pulsations avec souffle, c'est que les battemens des sous-clavières , qui dans l'état naturel ne s'entendent point au-dessous des clavicules , deviennent très-sensibles quand ces artères donnent le bruit de soufflet.

Dans le cas d'une grossesse doubl? ou multiple , il

020 APPLICATION DE l' AUSCULTATION

est évident que l'on entendrait deux cœurs , et même deux pulsations placentaires dans des points différens de l'utérus. Après la sortie d'un premier fœtus, on pourra également reconnaître qu'il en existe un second. Déjà, depuis la publication du mémoire de M. de Kergaradec, je sais qu'une grossesse double a été reconnue à l'aide du stéthoscope quelques jours avant l'accouchement.

Outre l'avantage de pouvoir déterminer d'une manière assez rigoureuse la position du placenta, il est très-probable, ainsi que l'a pensé M. de Kergaradec, que l'auscultation pourra donner quelques notions sur la position du fœtus avant même que la dilatation du col de l'utérus existe. A raison de la courbure du fœtus enfermé dans ses membranes , il est évident que le dos est de toutes les parties de son corps celle dont le contact avec les parois utérines doit rendre plus facile la transmission des battemens de son cœur; et par conséquent, lorsque ce bruit est clair et facile à percevoir, on en doit conclure que le dos du fœtus se trouve immédiatement sous le stéthoscope. Si ce bruit est faible, on doit penser qu'on est à quelque distance du dos, et souvent même on distingue si le cœur est un peu à droite ou à gauche du point où l'on ausculte.

On peut aussi espérer que l'auscultation jettera quelque lumière sur les grossesses extra-utérines; mais je n'ai encore aucun fait à l'appui de cette opinion.

L'étude des phénomènes dont nous venons de parler dans cet article demande incomparablement plus d'attention que celle de tous ceux que présentent les maladies de la poitrine. Ces bruits étant

AU DIAGNOSTIC DES FRACTURES , ETC. Si']

très-faibles, il faut qu'un grand silence se fasse autour de l'observateur. Il faut quelquefois donner beaucoup de temps à l'observation , et y revenir à plusieurs reprises , puisque les phénomènes sont intermittens; il faut surtout se bien exercer à distinguer les bruits que l'on cherche, de quelques autres qui pourraient donner lieu à erreur, et particulièrement du bruit du cœur de la mère , d'un bruit sourd analogue à celui que produit le dégagement d'un gaz à travers un liquide un peu épais, et qui est dû à l'action péristaltique des intestins sur les vents qu'ils contiennent; et enfin du bruit de contraction donné par les muscles de l'observateur, et qui est à peu près inévitable , parce qu'il est nécessaire d'employer une certaine force pour maintenir le stéthoscope appliqué de manière à ce qu'il fasse corps avec les parois abdominales et l'utérus. Si l'on applique immédiatement l'oreille, ce bruit est plus intense encore, parce qu'il faut une plus grande force.

ARTICLE IL

Application de V Auscultation au diagnostic des fractures , des calculs de la vessie , des abcès du Joie , des maladies de la caisse du tympan, etc.

J'avais pensé depuis long-temps que i'auscultation pouvait s'appliquer utilement à divers cas chirurgicaux, et particulièrement au diagnostic des calculs de la vessie et des fractures douteuses; je n'avais pu, faute d'occasions, €t entraîné d'ailleurs

528 APPLICATION DE l' AUSCULTATION

par des occupations toutes différentes, faire aucune recherche suivie à ce sujet. M. le docteur Lisfranc a publié dernièrement une belle suite d'observations et d'expériences qui ne laissent plus aucun doute à ce sujet , et qui déterminent d'une manière exacte les signes auxquels on peut reconnaître les cas de ce genre qui paraîtraient douteux (i). Nous allons exposer, d'après leMémoire deM. Lisfranc, ces signes, que nous avons nous-mêmes vérifiés en partie.

5 Ier. Application de V Auscultation au diagnostic des fractures.

Le stéthoscope, appliqué sur le lieu d'une fracture, produit, sous l'influence du plus léger mouvement que l'on imprime au membre , une crépitation plus manifeste que ne l'est à l'oreille nue celle que l'on obtient par les mouvemens les plus étendus. Souvent même la légère pression que l'oreille imprime au stéthoscope suffit pour la déterminer; et, sous ce seul rapport, l'usage du stéthoscope aurait déjà un grand avantage sur l'exploration par la main , puisqu'elle évite aux malades des douleurs souvent très-vives.

La crépitation fournie par les fragmens des os compactes donne un bruit éclatant, et qui a de l'analogie avec celui que produit un morceau de bois que l'on rompt sur le genou; elle est accompagnée d'une sensation d'âpreté qui fatigue l'oreille.

(1) Mémoire sur de nouvelles applications du stéthoscope, par J. Lisfranc, membre titulaire de l'Acad. royale de Bléd. , etc.

AU DIAGNOSTIC UES FRACTURES. O'-Hj

La crépitation des fragmens des os spongieux est plus sourde, et donne la sensation de l'action d'une lime sur ces os ; de temps en temps seulement on entend quelques sons plus éclatans , et analogues à ceux de la crépitation des os compactes, mais moins bruyans.

Le bruit de lacrépitation n'est nulle part plus fort qu'au lieu même de la fracture : il diminue à mesure qu'on s'en éloigne; mais il peut être entendu à une grande distance lorsque la fracture intéresse la substance compacte d'un os long. La crépitation, dans les fractures du fémur surtout, peut être entendue jusque sur le crâne. La détermination du lieu précis de la fracture devient, d'après ce qui précède, très-facile à faire , d'autant que le bruit perçu est accompagné de la sensation du point plus ou moins éloigné où il se fait.

La crépitation des fractures obliques est plus forte que celle des fractures transversales ; mais s'il y a chevauchement , elle devient quelquefois plus obscure, et alors une oreille peu exercée ne l'entendrait peut-être distinctement qu'à l'aide d'une extension et d'une contre-extension légères.

Si la fracture est comminutive, le stéthoscope donne distinctement la sensation de plusieurs esquilles séparées.

En général, plus ou appliquera l'auscultation à des objets divers , et plus on trouvera que le tact de l'oreille a , dans une multitude de cas, une délicatesse tout-à-lait surprenante. Nous avons déjà vu que, réuni à l'ouïe, il donne dans plusieurs maladies des organes thoraciques les sensations d'humidité et m. 34

53o APPLICATION DE LAUSCULTATlON

de sécheresse , de forme et d'étendue. J'ai distingué , dans des fractures faites sur des lapins , la forme pointue ou obtuse, et la comminution , lorsque la main , à raison de l'épaisseur des parties molles, ne reconnaissait ces circonstances que d'une manière obscure et douteuse.

Lorsque des liquides sont épanchés autour des fragmens , il se joint à la crépitation un gargouillement que M. Lisfranc compare à celui que produit le pied dans un soulier plein d'eau. Quand la fracture est compliquée d'une plaie des parties molles qui pénètre jusqu'au lieu même où elle existe , à la crépitation se joint un bruit de souffle analogue à celui que font entendre des inspirations et des expirations fortes, la bouche restant toujours largement ouverte.

Il est impossible de confondre la crépitation des fractures avec la sensation fournie par les surfaces articulaires déplacées dans une luxation : cette sensation est sourde et obscure ; c'est celle de deux surfaces polies et humides glissant l'une sur l'autre.

Il suit de ce que nous venons de dire qu'au moyen du stéthoscope , on peut reconnaître facilement, et sans occasioner de douleur aux malades , toutes les fractures, et même celles dont l'existence, habituellement difficile à constater, reste quelquefois douteuse, même après la guérison, pour les plus habiles chirurgiens, et particulièrement les fractures du col et des condyles du fémur; celles du péroné, surtout à sa partie inférieure; celle de la malléole interne; les fractures longitudinales et obliques de la rotule ; celles des os du bassin; celles du radius et du cubi-