DES ANOMALIES DU BRUIT DU CŒUR ET DES ARTÈRES

Les phénomènes dont je vais parler sont d’autant plus remarquables qu’entre tous ceux qu’a fait connaître l’auscultation médiate, seuls ils ne sont liés à aucune lésion des organes dans laquelle on puisse trouver leur cause. Ils se rattachent par des circonstances diverses à un phénomène sensible par le tact et non par l’ouïe, ainsi qu’à ceux que présente la grossesse ; et je décrirai en conséquence successivement dans ce chapitre le bruit de soufflet du cœur et des artères , le frémissement cataire , et les phénomènes d’acoustique qui existent dans l'état de grossesse.

ARTICLE PREMIER

DU BRUIT DE SOUFFLET

Le cœur et les artères donnent dans certaines circonstances, au lieu du bruit qui accompagne naturellement leur diastole, celui que je désigne sous le nom générique de bruit de soufflet , parce que, dans le plus grand nombre des cas, il ressemble exactement à celui que produit cet instrument lorsqu’on s’en sert pour animer le feu d’une cheminée, et il est souvent tout aussi intense. Cette comparaison est de la plus parfaite exactitude. Ce bruit peut cependant présenter beaucoup de variétés, et dont quelques-unes sont même telles que l’on aurait peine à croire qu’elles ne constituent, au fond, qu’un seul et même phénomène. Mais la rapidité

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avec laquelle elles se succèdent et la manière insensible dont elles dégénèrent Tune dans l’autre, ne permettent aucun doute à cet égard. Elles peuvent se réduire à trois, que je désignerai sous les noms suivans : 1° bruit de soufflet 'proprement dit; 2° bruit de scie ou de râpe; 3° bruit de soufflet musical ou sibilant.

Bruit de soufflet proprement dit. — Le bruit de soufflet peut accompagner la diastole du cœur et celle des artères, et leur est lié de telle manière qu’il remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel, en sorte qu’à chaque diastole, le ventricule, l’oreillette ou l’artère dans lesquels se passe le phénomène font entendre distinctement un coup de soufflet dont le bruit cesse pendant la systole. Cependant, dans des cas très-rares, le bruit de soufflet, dans les carotides surtout, et même dans le cœur, se change en un murmure continu analogue à celui de la mer, ou à celui que l’on entend lorsqu’on approche de son oreille un gros coquillage univalve : alors on ne peut plus distinguer ou l’on ne distingue que très-faiblement la saccade de la diastole. Quelquefois ce bruit continu existe dans une des carotides ou des sous-clavières, tandis que l’artère congénère donne le bruit de soufflet ordinaire, c’est-à-dire rhythmique et isochrone à la diastole artérielle. Le plus souvent, le bruit de soufflet est exactement circonscrit par le calibre de l’artère ou par la capacité d’un ventricule. D’autres fois, au contraire, il est diffus et semble se faire dans un espace beaucoup plus vaste que l’artère ou le cœur, dont on ne sent plus du tout l’impulsion ni la forme.

Bruit de scie ou de râpe. — Le bruit de scie est tout-à-fait semblable a celui que donne cet instrument à une distance plus ou moins grande ; il ressemble encore assez bien à celui d’une râpe ou lime à bois, et il porte avec lui la sensation âpre que donne le bruit de ces instrumens.

Bruit de soufflet musical ou sibilant. — Cette variété ne se présente que dans les artères, ou au moins je ne l’ai jamais rencontrée dans le cœur. Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment, et surtout dans les moinens où le malade est plus agité que de coutume par une cause quelconque, en un sifflement analogue à celui du vent qui passe à travers une serrure ou à la résonnance d’une corde métallique qui vibre longuement après avoir été touchée. La résonnance du diapason dont on se sert pour accorder

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les instrumens à clavier, peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères.

Ces sons, toujours peu intenses, sont cependant très-appréciables, et on peut facilement trouver la note qu'ils représentent à un diapason donné ; bien plus, dans des cas, rares il est vrai, la résonnance monte ou descend par intervalles d’un ton ou d’un demi-ton, comme si l’artère était devenue une corde vibrante sur laquelle un musicien, en avançant ou reculant le doigt, ferait résonner successivement deux ou trois notes. Ce fait étant un des plus extraordinaires de ceux que m’ait présentés l’auscultation, j’en rapporterai ici un exemple remarquable.

Le 13 mars 1824, je fus consulté par une dame chez laquelle je trouvai quelques signes de phthisie pulmonaire. En explorant la région sous-clavière droite j’entendis un bruit de soufflet médiocrement intense. Je voulus voir s’il n’existait pas aussi dans la carotide du même côté. Je fus étrangement surpris d’entendre, au lieu du bruit de soufflet, le son d’un instrument de musique exécutant un chant assez monotone, mais fort distinct et susceptible d’être noté. Je crus d’abord que l’on faisait de la musique dans l’appartement situe au-dessous de celui dans lequel nous étions. Je prêtai l’oreille attentivement; je posai le stéthoscope sur d’autres points : je n’entendis rien. Après m’être ainsi assuré que le son se passait dans l’artère, j’étudiai le chant: il roulait sur trois notes formant à-peu-près un intervalle d’une tierce majeure ; la note la plus aiguë était fausse et un peu trop basse, mais pas assez pour pouvoir être marquée d’un bémol. Sous le rapport de la valeur ou durée, ces notes étaient assez égales entre elles. La tonique seule était de temps en temps prolongée, et formait une tenue dont la valeur variait. Je notai en conséquence ce chant ainsi qu’il suit :

Le son était faible et comme éloigné, un peu aigre et fort analogue à celui d’une guimbarde, avec la différence que cet instrument rustique ne peut exécuter que des notes pointées, et qu’ici, au contraire, toutes les notes étaient coulées. Le passage d’une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole arté-

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rielle, qui, dans les tenues mêmes, rendait parfaitement la légère saccade que les musiciens expriment par un coulé-pointé . La faiblesse du son m’avait fait croire au premier moment qu’il se passait dans l’éloignement ; mais en écoutant attentivement et touchant du doigt l’artère, on reconnaissait que le son était lié à un léger frémissement de l’artère, qui, dans ses diastoles, semblait venir frotter en vibrant l’extrémité du stéthoscope. De temps en temps d’ailleurs la mélodie cessait tout-à-coup et faisait place à un bruit de râpe très-fort. Cette alternation faisait un effet dont je ne puis donner l’idée, au risque d’employer une comparaison bizarre, qu’en le comparant à une marche militaire dans laquelle les sons des instrumens guerriers sont de temps en temps interrompus par le bruit rauque du tambour.

J’étudiai ces phénomènes pendant plus de cinq minutes. J’interrompis ensuite l’examen, et je notai ce qui précède en attendant mon confrère M. le docteur Boirot-Desserviers, médecin des eaux de Néris, qui devait voir avec moi la malade. A son arrivée, nous ne trouvâmes plus dans la carotide qu’un bruit de soufflet, médiocre quant à l’intensité, mais extrêmement diffus et presque continu. La sous-clavière n’en donnait plus du tout. La carotide et la sous-clavière gauches étaient dans l’état naturel ainsi que le cœur. Le pouls était régulier et donnait quatre-vingt-quatre pulsations par minute. La malade toussait depuis plusieurs mois et avait quelquefois craché du sang en certaine quantité. Elle était sujette en outre à éprouver une agitation nerveuse assez marquée.

Depuis cette époque, j’ai rencontré deux sujets dont les carotides sifflaient sur deux notes à un intervalle d’un ton :

et un troisième chez lequel le sifflement, prolongé jusqu’à la diastole suivante, montait alors d’un demi-ton :

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Chez une dame d’une constitution très-nerveuse, et âgée d’environ trente ans, qui me consulta au mois de juillet 1825, et qui

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était attaquée d’une légère hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche du cœur, ce ventricule donnait un bruit de soufflet très-marqué. La carotide droite donnait un souffle sibilant léger analogue au son d'un diapason. Ce sifflement était par momens isochrone à la pulsation artérielle ; d’autres fois il se prolongeait et rejoignait la pulsation suivante de manière qu’on ne pouvait plus distinguer l’isochronisme, et que l’effet de ce sifflement ressemblait à la voix d’un ventriloque ou à celle d’un ramoneur entendue de loin, et sans qu’on puisse distinguer les mots, à raison de l’éloignement et de l’étroitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain ce phénomène n’existait plus.

Le bruit de soufflet sibilant pourrait quelquefois être confondu dans l’artère sous-clavière, par un observateur inexpérimenté, avec des bruits dont le siège et la nature sont tout-à-fait différens. Quelquefois les pulsations de cette artère battant violemment pressent assez fortement le sommet du poumon pour y déterminer, dans quelques rameaux bronchiques, un râle sibilant ou muqueux manifeste, et dont on reconnaît aisément la cause par son isochronisme avec la pulsation artérielle. Je crois même me rappeler avoir entendu le tintement métallique déterminé de cette manière dans une excavation tuberculeuse du sommet du poumon.

Le bruit de soufflet du cœur devient rarement sibilant, et jamais d’une manière très-marquée.

Le bruit de soufflet, tant dans le cœur que dans les artères, peut exister avec ou sans augmentation de la force d’impulsion.

Le bruit de soufflet peut se manifester à la fois dans les quatre cavités du cœur et dans toute l’étendue du système artériel. Je ne crois pas que les veines puissent le donner. Cependant j’ai quelquefois soupçonné que le bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que l’on entend surtout sur les parties latérales du cou, avait son siège dans les jugulaires internes; mais comme au bout de quelques heures le bruit redevenait rhythmique et isochrone à la pulsation de la carotide, il me paraît évident que, dans l’un et l’autre cas, cette artère en était toujours le siège. Le bruit de soufflet occupe beaucoup plus souvent les ventricules du cœur que les oreillettes : cependant il existe quelquefois uniquement dans ces dernières ; très-souvent il n’existe que dans l’un des ventricules. Il existe souvent à un

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haut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable ; plus rarement ces dernières donnent le bruit de soufflet simple ou sibilant, le bruit du cœur étant tout-à-fait naturel. Ordinairement un petit nombre d’artères le présentent à la fois, tandis que les troncs dont elles naissent et les rameaux dans lesquels elles se terminent ne donnent que leur bruit normal. Les carotides et les sous-clavières sont celles qui le présentent le plus ordinairement; viennent ensuite l’aorte ventrale, la crurale et la brachiale. Les artères du côté droit le donnent plus fréquemment et avec une plus grande intensité de sons que celles du côté • gauche.

Causes du bruit de soufflet. — J’ai vu mourir de maladies aiguës ou chroniques très-variées un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit de soufflet pendant les derniers temps de leur vie, et quelquefois pendant plusieurs mois, d’une manière très-manifeste, dans le cœur et dans diverses artères ; et à l’ouverture de leurs corps, je n’ai trouvé aucune lésion organique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez des sujets qui ne les ont nullement présentés. Dans la première édition de cet ouvrage, j’avais considéré le bruit de soufflet du cœur comme un signe du rétrécissement de ses orifices, et effectivement il existe presque toujours dans ce cas ; mais je l’ai aussi rencontré très-fréquemment depuis chez des sujets qui n’avaient rien de semblable; et, d’un autre côté, j’ai trouvé des ossifications des valvules dont l’existence n’avait pas été annoncée par cette anomalie. J’avais également remarqué que le bruit de soufflet du cœur se manifestait souvent dans l’agonie et dans d’autres circonstances où le cœur est trop plein de sang, et qu’il cédait alors quelquefois promptement à la saignée. J’inclinais à la même époque vers l’idée que le bruit de soufflet des artères se liait à la rougeur artérielle regardée par quelques auteurs modernes comme une affection inflammatoire, et à laquelle nous consacrerons un chapitre particulier. Mais depuis, chez tous les sujets que j’ai eu occasion d'ouvrir après avoir présenté le bruit de soufflet artériel, j’ai trouvé les membranes de l’artère pâles et tout-à-fait saines.

Le bruit de soufflet du cœur se rencontre aussi très-fréquemment chez des sujets qui n’ont aucune affection organique de ce viscère.

D’après ces données, il ne restait que deux conjectures à faire

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sur la cause du bruit de soufflet artériel, et il était évident qu’il était dû à un état vital particulier, à une sorte de spasme ou de tension de l’artère ; ou bien il devait son origine à un état particulier du sang ou à la manière dont ce liquide était mû. Cette dernière supposition n’était guère admissible, puisque souvent le phénomène existe dans la carotide ou l’artère brachiale, la sousclaviere et l’aorte ascendante ne le donnant pas, et j’inclinais en conséquence vers la première hypothèse, lorsque M. Erman, secrétaire de la classe de physique de l’Académie royale des sciences de Berlin, me fit l’honneur de m’écrire, au sujet de mon ouvrage, au mois de mars 1820. Il me faisait connaître des expériences acoustiques sur la contraction musculaire qu’il avait faites plusieurs années auparavant, et qui ont été insérées dans les Annales de physique de Gilbert (1).

Les expériences dont il s’agit pouvant conduire à la solution de la question dont nous nous occupons en ce moment, je vais les exposer, ainsi que quelques autres qu’elles m’ont suggérées. Voici les faits qui m’ont été communiqués par M. Erman; je les extrais de sa lettre même, où ils sont présentés sous un point de vue plus en rapport avec notre objet que dans le mémoire dont je viens de parler.

Première expérience de M. Erman. — Si on applique l’oreille sur le poignet d’un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout-à-fait analogue à celui d’une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très-rapprochés. Si la contraction musculaire cesse, le bruit disparaît entièrement; si elle augmente, les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes; si au contraire l’intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares et leurs intervalles paraissent plus longs.

Deuxième expérience de M. Erman. — Si, l’oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d’une densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché, on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir, on obtient absolument le même résultat.

M. Erman conclut de ces expériences que la contraction musculaire se compose de reprises et d' intermittences successives ; que

(1) GtLBEHT’s Annalen fûr Physick., ann. 1812, tom. i, pag. 19.

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cette succession est d’autant plus rapide que la contraction est plus intense, de sorte que l’on peut déterminer exactement son degré d’énergie à l’aide d’une montre à secondes.

Depuis que M. Erman a bien voulu me communiquer ces résultats, j’ai appris que M. Wollaston avait publié des expériences semblables, dans les Transactions philosophiques pour l’année 1810. Je ne sais si M. Erman en a eu connaissance, ce qui semble assez probable d’après leur ressemblance. Le fait du bruit donné par la contraction musculaire, dans l’obturation de l’oreille avec le pouce, avait d’ailleurs été reconnu, ainsi que le remarque M. Wollaston, par Grimaldi (1) qui l’attribuait à l’agitation des esprits animaux qui courent çà et là perpétuellement.

Les expériences de M. Wollaston sont, au reste, les mêmes que celles qu'a faites depuis M. Erman. Il en tire exactement les mêmes conclusions, et il a cherché en outre à démontrer, par une expérience ingénieuse, que la rapidité des bruits successifs dont se compose le bruit rotatoire est en raison directe de l’énergie de la contraction musculaire. A cet effet, pour parvenir à compter ces bruits successifs, il a fait, le long d’un des bords d’une planche d’environ deux pieds et demi de longueur, des crans ou coches, à un huitième de pouce de distance ; plaçant ensuite le coude sur l’une des extrémités de cette planche, et pressant l’ouverture du conduit auditif externe avec le pouce, de manière à déterminer le bruit musculaire, il promena un bâton arrondi le long des crans de la planche avec une rapidité qu’il chercha à rendre telle que le passage d’un cran à l’autre fût isochrone à la succession des bruits musculaires partiels, et il lui sembla qu’il parvenait aisément à obtenir ce résultat : il trouva, de cette manière, en comptant les crans de la planche, que le maximum des contractions observées dans une seconde était de 35 ou 36, elle minimum de 14 à 15, et que les contractions étaient d’autant plus rapides que le mouvement musculaire était plus énergique.

M. Wollaston paraît, au reste, sentir lui-même que ce mode de détermination n’a rien de bien exact. Four moi, il m’a paru tout-à-fait impossible de comparer les successions de sons dont il s’agit sous le rapport de la vitesse, et je doute qu’on puisse y parvenir, soit à l’aide de la montre à secondes seule, soit même en y joignant un terme de comparaison analogue à celui dont s’est

I) Physico-tnathesis delumxne, p. 383.

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servi M. Wollaston. La pensée ne peut suivre en ca.culant une telle rapidité et reste même fort en arrière. J’ai cherché quelquefois à compter aussi vite qu’il m’était possible, les yeux fixés sur un pendule, soit en pensant les noms de nombre, soit en me servant de ceux des notes de la gamme, et je n’ai jamais pu arriver au-delà de 7 à 8 dans l’espace d’une seconde. Je sais que les doigts d’un musicien peuvent produire une succession de sons beaucoup plus rapide, et que l’oreille reconnaît si elle est bien ou mal exécutée, par un moyen de comparaison semblable à celui qu’a employé M. Wollaston. Elle estime la valeur des notes brèves par celles des notes plus longues qu’elle vient d’entendre ; elle reconnaît les doubles croches à une vitesse double de celle des croches, ou quadruples des noires, et elle n’a ainsi qu’à comparer la différence de l’unité au double ou au quadruple, et si même la vitesse devient un peu grande, l’oreille ne peut plus juger qu’à-peu-près la différence du simple au double, et nullement les notes plus rapides : aussi les marque-t-on communément sans valeur sous le nom de notes d' agrément ou de port de voix. Si la vitesse de succession devient extrême, l’oreille peut à peine la distinguer de la simultanéité. Un arpcgio rapide ressemble tout-à-fait à un accord, et tous les accords à trois ou quatre cordes du violon ou de la basse ne sont réellement que des arpegio. Par ces raisons, le moyen d’appréciation de M. Wollaston me paraît tout-à-fait nul.

Nous verrons d’ailleurs, tout-à-l’beure, qu’en répétant les expériences dont il s’agit d’une autre manière, il y a lieu de douter si la rapidité de succession des différens bruits est réellement moindre ou plus grande dans certaines circonstances. M. Erman m’engageait à répéter ses expériences à l’aide du stéthoscope, et à étendre ces observations à l’étude des affections spasmodiques et particulièrement du tétanos. Je les ai répétées un grand nombre de fois sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie, et je vais exposer sommairement les résultats que j'en ai obtenus. Toutes les fois qu’on applique l’oreille nue ou armée du stéthoscope sur un muscle en contraction, et mieux encore sur une des extrémités de l’os auxquelles s’attache ce muscle, on entend un bruit analogue à celui d’une voiture qui roule dans le lointain, et qui, quoique continu, est évidemment formé par une succession de bruits très-courts et très-rapprochés. Mais il ne m’a pas paru que la rapidité de

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cette succession et l'intensité du bruit fussent dans un rapport bien constant avec l’énergie absolue ou relative de la contraction musculaire. Je n’ai pas observé de différence évidente à cet égard entre un homme de force moyenne et un matelot d’une stature athlétique dont la force, mesurée par différens moyens, m’a paru à-peu-près quadruple de celle d’un homme ordinaire. L’énergie relative de la contraction ne m’a pas paru accélérer plus évidemment la rapidité de la succession des bruits successifs. Si, la tête appuyée sur un oreiller un peu ferme, on vient à contracter énergiquement les masseters et à diminuer ensuite la force de la contraction, dans le premier moment la roue semble rouler avec une grande rapidité sur un terrain égal; dans le second, au contraire, il semble qu’elle roule sur un pavé un peu cahoteux; ou si l’on se fait l’image d’une roue dentelée, la dentelure paraît fine et égale dans le premier cas, plus grosse et plus inégale dans le second, et par conséquent on est d’abord porté à penser que la succession de bruits est moins rapide dans le dernier. Mais en y faisant bien attention, il semblerait plutôt que le mouvement s’arrête de temps en temps pour un instant très-court, sans que, d’ailleurs, la rapidité de succession soit évidemment diminuée, lorsqu’on desserre un peu les mâchoires. Quant à l’intensité du bruit, elle paraît ordinairement plus grande quand la contraction est moindre. Si d’ailleurs on prolonge l’expérience, et si l’on maintient pendant quelque temps la contraction au degré où on l’a réduite, le bruit rotatoire reprend son premier caractère, et semble, comme en commençant, plus sourd et plus rapide.

Au reste, le bruit dont il s’agit n’accompagne pas toutes les contractions musculaires, et il en est de très-énergiques qui ne le donnent nullement. Je vais exposer successivement les cas dans lesquels j’ai constaté l’existence ou l’absence de ce phénomène.

Quoique l’état de station exige une action musculaire puissante, aucun des muscles qui l’opèrent ne donne de bruit de rotation ; mais si, dans cet état, on vient à tendre quelqu’un des muscles qui y concourent, ceux de la partie antérieure de la cuisse, par exemple, le bruit de rotation se fait entendre. Il en est de même dans la contraction tonique volontaire de tous les muscles. La contraction clonique volontaire, ou suivie d’un relâchement alternatif, donne un bruit beaucoup plus faible et presque insensi-

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ble dans la plupart des cas ; elle est d’ailleurs beaucoup plus difficile à étudier à raison des mouvements des membres.

Le tétanos et les autres spasmes toniques donnent quelquefois le bruit de rotation, mais à un degré médiocre, et très-souvent ils ne le donnent pas du tout ; je ne l’ai point entendu dans les muscles masseters et temporaux chez plusieurs sujets attaqués de trismus. Je ne l’ai trouvé dans aucun muscle chez une jeune fille attaquée d’une catalepsie très-caractérisée ; mais je l’ai entendu chez une dame attaquée d’un catochus dont les accès nocturnes duraient autant que le sommeil et cessaient au moment où elle se réveillait. Pendant toute la durée de l’accès, la malade restait dans un état de rigidité tétanique très-difficile à vaincre ; le stéthoscope, appliqué sur les muscles affectés, donnait un bruit de roulement marqué, mais plus faible que celui de la contraction volontaire.

Une contraction spasmodique très-légère et dont l’état apparent du tronc et des membres n’avertit nullement, peut, au contraire, donner un bruit de rotation très-intense, et souvent j’en ai entendu de semblables donnés par les grands pectoraux et les grands dorsaux, en explorant la poitrine de divers malades pendant qu’ils croisent les bras. Il faut même prendre garde de confondre ces bruits avec ceux qui se passent dans l’intérieur de la poitrine, et c’est à quoi l’on est exposé surtout si l’on emploie l’auscultation immédiate. Car l’effort nécessaire pour appliquer exactement l’oreille détermine toujours dans les muscles du cou de l’observateur lui-même un bruit de rotation très-marqué.

J’ai entendu aussi un bruit de rotation très-fort et qui me paraissait du à la contraction du muscle peaucier, chez un sujet attaqué de fièvre continue grave.

J’ai cherché à étudier, à l’aide de l’auscultation, un mode de la contraction musculaire fort peu connu, dont, entre tous les physiologistes, Barthez seul, à ma connaissance, a dit quelque chose, et qu’il a désigné sous le nom de force de situation fixe. Certains individus, d’ailleurs d’une force médiocre, ont la singulière faculté de mettre quelque partie de leur corps dans une situation donnée, et de l’y maintenir par une sorte de spasme tellement énergique que l’on fracturerait plutôt les os que de vaincre la résistance musculaire. C’est surtout parmi les bateleurs que l’on rencontre des exemples de cette propriété. Ainsi l’on en voit qui

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portent des poids énormes sur la mâchoire inférieure, d’autres sur la jambe fléchie en arrière; quelques-uns, et ce sont ordinairement des femmes, posent l’occiput sur une chaise, les talons sur une autre, courbent leur corps en arc, et se font poser sur la poitrine une enclume du poids de plusieurs quintaux sur laquelle on coupe, à grands coups de marteau, une barre de fer. L’envie d’échapper au service militaire a porté plusieurs individus qui avaient cette force de situation fixe dans divers membres à simuler des ankylosés de l’épaule, du coude et du genou surtout. J’ai été témoin moi-même d’un cas de ce genre. Un militaire, homme d’une force et d’une stature moyennes, se présenta, en 1795, à la visite de réforme. 11 venait de passer six mois à l’hôpital, à la suite d’un coup de feu qui ne paraissait avoir intéressé que la peau et le tissu cellulaire à un pouce au-dessus de la rotule droite. Cet homme était guéri depuis longtemps; mais la jambe était restée fléchie à angle droit sur la cuisse, et le genou paraissait ankylosé, quoique rien n’indiquât une affection de l’articulation. Tous les efforts d’extension faits par des hommes robustes furent inutiles, et en conséquence on lui donna son congé. Le jour même, l’un des chirurgiens qui avaient assisté à l’examen le rencontra marchant très-librement et la béquille sous le bras. 11 paraît que des supercheries de ce genre se sont multipliées; car dans les dernières instructions relatives à la conscription, on trouve un article qui prescrit, dans les cas d’ankyloses sans déformation évidente de l’articulation, de faire mettre le membre dans une machine qui puisse produire une extension modérée, et de faire placer un factionnaire à côté de l’individu pendant un certain nombre d’heures pour l’observer.

La propriété dont il s’agit étant assez rare, j’ai été long-temps avant de trouver l’occasion de l’étudier. Enfin, je suis venu à me rappeler d’un jeu d’écolier qui m’a paru devoir rentrer tout-à-fait dans la catégorie des faits que Barthez entend désigner sous le nom de force de situation fixe. Si l’on affronte l’extrémité des doigts de chaque main à un pouce de distance du sternum, les coudes médiocrement écartés du tronc, que l’on applique une courroie sur chaque coude, et que deux hommes, chacun plus fort que le sujet de l’expérience, tirent sur les courroies de toutes leurs forces, mais sans saccade, ils ne parviendront jamais à lui faire écarter les doigts. Dans cet état, on ne s’aperçoit pas soi-

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même qu’on emploie une force très-considérable pour résister à la traction qui se fait sur les membres. J’ai étudié par l’auscultation la contraction des muscles grands pectoraux et grands dorsaux pendant cette expérience, et je n’ai entendu aucun bruit de rotation.

De ces faits contradictoires on peut conclure : 1°. que la contraction musculaire est accompagnée, dans la plupart des cas, d’un bruit de rotation, c’est-à-dire, formé par la succession de sons intermittens ou rémittens, tellement rapprochés, qu'ils se confondent; 2°. que les circonstances où il n’existe pas ne peuvent encore être déterminées qu’expérimentalement ; 3°. que la puissance de la contraction musculaire, considérée soit absolument, soit relativement à l’individu, ne paraît être pour rien dans la production ou l’intensité de ce bruit. J’ai trouvé également que l’intensité du bruit de rotation n’était proportionné ni au volume, ni à la longueur des muscles ou de leurs tendons; que ce bruit m'accompagne pas la roideur cadavérique ; qu’il n’a pas lieu dans le moment où l’on détruit cette roideur en étendant avec force les muscles roidis, ni dans les mouvemens que l’on imprime ensuite aux membres du cadavre; qu’il n’existe pas dans la contracture permanente et chronique des membres, telle que celle qui a lieu chez les scorbutiques, les sujets attaqués de goutte atonique, et quelques paralytiques par suite d’apoplexie.

En faisant les diverses expériences que je viens de rapporter, je fus souvent frappé de la ressemblance parfaite qu’a le bruit musculaire, dans certaines circonstances, avec le bruit de soufflet des artères et du cœur. Dans l’expérience de la contraction des masseters, la tête appuyée sur l’oreiller, surtout si l’on contracte et resserre alternativement les muscles, on obtient un bruit toutà-fait semblable à celui d’une artère qui donne le bruit de soufflet. Dans l’expérience suivante, la similitude est encore plus parfaite.

Si l’on applique le stéthoscope sur l’un des condyles de l’humérus d’un homme dont un aide soutient le bras, et qu’on lui dise d’étendre et de fléchir alternativement et sans efforts l’avantbras sur le bras, on entend un bruit tout-à-fait semblable à celui que donne le jeu d’un soufflet. Cette similitude parfaite du bruit musculaire intermittent et du bruit de soufflet du cœur et des artères me paraît décider entièrement les questions que j’ai posées ci-dessus sur la nature de ce bruit, et prouver qu’il est dû à

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une véritable contraction spasmodique, soit du cœur, soit des artères. La possibilité d’un spasme du cœur n’a pas besoin d'être démontrée, puisque cet organe est musculaire. Quant aux artères, les fibres musculaires dont se compose leur membrane moyenne ou fibreuse semblent annoncer un tissu doué de la faculté de se contracter. Rien ne prouve d’ailleurs que le tissu musculaire seul soit susceptible de contraction et de spasme, ou plutôt une multitude de faits prouvent le contraire, puisque l’on trouve, dans divers cas pathologiques, les conduits cystique, hépatique ou cholédoque contractés au point d’empêcher le passage de la bile et de produire un ictère universel; que l’urètre et les conduits lacrymaux se contractent souvent manifestement sur la sonde, et que la peau même se crispe et présente la chair de poule par l’effet d’une impression morale.

D’un autre côté, les circonstances dans lesquelles se développe le bruit de soufflet, la rapidité avec laquelle il paraît et disparaît dans quelques circonstances, semblent annoncer un phénomène qui est sous la dépendance immédiate d’une anomalie de l’influx nerveux.

Le bruit de soufflet existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe : il se rencontre assez souvent chez des sujets atteints d’hypertrophie ou de dilatation ; mais on le trouve bien plus fréquemment encore, tant dans le cœur que dans les artères, chez des personnes qui n’ont aucune lésion de ces organes et qui sont attaquées d’affections très-diverses. Le seul trouble de la santé qui m’ait paru coïncider constamment ou à-peu-près avec le bruit de soufflet du cœur et des artères, est une agitation nerveuse plus ou moins marquée, et qui est toujours en raison directe de l'étendue de bruit de soufflet, c’est-à-dire du nombre et du volume des artères qui le présentent. On ne rencontre, au contraire, jamais ce bruit dans l’orgasme fébrile bien caractérisé, à moins que le sujet ne soit d’une grande mobilité nerveuse. Nous reviendrons, au reste, sur les symptômes concomitans et consécutifs du bruit de soufflet à l’article des névroses du cœur et des artères.

Lorsque le bruit de soufflet existe à la fois dans l’aorte, dans les carotides et dans les troncs artériels des membres, le malade est dans un état d’angoisse et d’anxiété extrêmes. Si le cœur et

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la plupart des artères présentent le même phénomène, la vie est en péril; mais cependant il est bien rare que le malade succombe, quand il n’y a pas en même temps affection organique du cœur. Quand, au contraire, une ou deux artères seulement sont affectées, les sous-clavières et les carotides, par exemple, l’état des fonctions n’annonce pas même toujours, à proprement parler, un état de maladie. Le bruit de soufflet est très-commun à un léger degré chez les hypochondriaques et les femmes hystériques. Il se remarque surtout chez eux, dans la sous-clavière, dans la carotide et quelquefois dans l’aorte ventrale. Les jeunes gens délicats, irritables, sujets à des hémorrhagies sanguines, présentent surtout fréquemment ce phénomène; mais je l’ai trouvé aussi chez des hypochondriaques déjà sur le retour et trèscachectiques. Je l’ai rencontré fréquemment chez des sujets attaqués d’hémorrhagies diverses, et entre autres d’hémoptysie, de ménorrhagie et d’apoplexie sanguine. Il est, au contraire, trèsrare chez les personnes atteintes d’inflammations franches et graves. Je l’ai rencontré seulement une fois dans toute l’étendue de l’aorte chez un enfant délicat et irritable attaqué du croup. Le phénomène persista plus de deux ans après la convalescence.

C’est surtout chez les hypochondriaques jeunes et d’une constitution un peu sanguine que l’on peut se convaincre que le bruit de soufflet n’a pas d’autres caractères que ceux d’une affection nerveuse et spasmodique. La plupart de ces sujets ne le présentent que par momens et dans une ou deux artères seulement. Si, lorsqu’ils sont dans un état de calme, on applique le cylindre sur la carotide ou au-dessous de la clavicule, on n’entend que le bruit naturel des artères. Mais que le malade vienne à s’agiter en quelque manière, qu’il marche un peu vite, qu’il tousse, qu’il inspire fortement, qu’il éprouve une émotion de plaisir ou de chagrin, d’espoir ou de crainte, le son de la saccade artérielle se change sur-le-champ en un bruit de soufflet qui quelquefois devient sibilant, et à mesure que le malade se calme, redevient sourd et finit par disparaître.

Chez ces sujets, après que le bruit de soufflet a tout-à-fait disparu, on peut le faire reparaître en pressant légèrement l’artère avec le doigt au-dessus ou au-dessous du point où l’on ausculte, et surtout en diminuant et augmentant alternativement cette pression. Quelquefois même il suffit d’appuyer un peu

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fortement l’oreille sur le stéthoscope. Chez les sujets qui présentent le bruit de soufflet dans le cœur ou dans une artère, on le détermine souvent à volonté de la même manière dans une autre, et particulièrement dans les brachiales et les crurales.

11 me semble que les faits positifs et négatifs que nous venons d’exposer tendent tous à prouver que le bruit de soufflet est le produit d’un simple spasme, et ne suppose aucune lésion organique du cœur et des artères. Ce que nous dirons du frémissement cataire et des phénomènes de la grossesse confirmera encore cette proposition.

Avant de terminer cet article, nous croyons devoir dire deux mots de quelques phénomènes qu’un observateur peu expérimenté pourrait quelquefois confondre avec ceux dont nous venons de parler. Le premier est le bourdonnement de la conque marine; le second, le cliquetis métallique dont nous avons déjà parlé ailleurs; et le troisième est un bruit donné par le poumon dans certaines circonstances.

I. On sait que si l’on approche de son oreille un gros coquillage univalve tel qu’un buccin ou une grosse porcelaine, on entend un bourdonnement continu que le peuple dit être celui de la mer, et qui a lieu au reste, quoique d’une manière moins marquée, lorsqu’on fait l’expérience avec une carafe ou une cafetière. Ce bruit n’a rien de commun avec le bruit musculaire; car il a lieu également si l’on se contente d’approcher l’oreille à quelque distance d’un coquillage posé sur une cheminée. Il paraît dû au mouvement de l’air et à la repercussion des bruits légers qui se font autour de l’observateur; car le bruissement augmente lorsque quelqu’un écrit dans l’appartement où se fait l’expérience.

II. Nous avons déjà parlé ailleurs du cliquetis métallique que produit dans différentes circonstances la percussion de la peau avec la main (p. 76). Un bruit analogue me frappa en répétant, le poing fermé, l’expérience que m’avait indiquée M. Erman. Je le crus d’abord produit par le froissement des doigts entre eux; mais en étudiant avec soin ce phénomène, j’ai reconnu qu’il se passe dans les tendons ou dans leurs gaines, où l’on sait qu’il se trouve souvent, ainsi que dans les capsules synoviales, une petite quantité d’un fluide aériforme. Les expériences suivantes me paraissent convaincantes à cet égard.

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1°. Si l’on applique le stéthoscope sur la paume de la main, et que l’on frotte un peu rapidement les doigts l’un sur l’autre, sans cesser de les maintenir dans l’extension, on entend le cliquetis métallique avec une force extraordinaire.

Si, au contraire, on se contente de les frotter lentement, quoique avec force, et sans que l’un abandonne l’autre, on n’entend plus que le bruit du frottement.

2°. Si, dans la même position, on se contente d’agiter rapidement les doigts, en les tenant écartés l’un de l'autre, on entend le même bruit, mais plus faible et plus éloigné.

3°. Si la paume de la main immédiatement appliquée sur l’oreille, on frappe l’occiput avec l’extrémité du doigt indicateur, on entend distinctement, outre le bruit du choc, qui ressemble à un petit coup de marteau, le cliquetis, qui semble évidemment se faire dans toute la longueur du doigt.

On entend quelquefois un léger cliquetis de cette nature dans la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, surtout lorsque le cœur battant avec violence et vélocité, quoique sans une grande force réelle d’impulsion, la pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules, un petit cliquetis se fait alors entendre et traverse le stéthoscope de manière qu’il semblerait qu’il se fait dans l’intérieur du tube. Dans d’autres cas, j’ai entendu dans la même région, mais plus profondément, un bruit semblable au cri du cuir d’une selle neuve sous le cavalier. J’ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite; mais je me suis convaincu depuis qu’il n’en était rien. 11 m’a paru qu’il avait lieu quand le cœur, volumineux ou distendu par le sang, se trouve à l’étroit dans le médiastin inférieur, qu’il y a quelques bulles d’air dans le péricarde, et dans un cas dont il sera parlé tout-à-l’heure.

III. Enfin, il est deux circonstances dans lesquelles un observateur inexpérimenté pourrait croire à l’existence d’un bruit de soutflet sans qu’elle fût réelle. Chez quelques sujets, les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent au-devant du cœur et le recouvrent presque entièrement. Si on explore un pareil sujet au moment où il éprouve des battemens du cœur un peu énergiques, la diastole du cœur comprimant ces portions de poumon et en en exprimant l’air, altère le bruit de la respiration de manière à ce qu’il imite plus ou moins bien celui d’un soufflet

ou celui d’une râpe à bois douce. Mais avec un peu d’habitude, il est très-facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-même. 11 est plus superficiel. On entend au-dessous le bruit naturel du cœur, et en recommandant au malade de retenir pendant quelques instans sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d’emphysème pulmonaire ou interlobulaire, et souvent une variété du râle muqueux fort analogue au cri de cuir , quand il y a un peu de mucosité dans les bronches.

La seconde cause d’erreur est le bruit musculaire lui-même développé accidentellement dans un muscle voisin de l'artère qu’on explore : cela se remarque surtout dans la carotide, chez quelques personnes qui se trouvent dans un état d’agitation nerveuse plus ou moins marqué. Si, le sujet étant assis, on lui fait pencher la tête sur le côté gauche, de manière qu’elle ne soit plus soutenue que par le muscle sterno-mastoïdien du côté droit, ce muscle entre souvent alors dans le mode de contraction qui donne le bruit de rotation. Or, la carotide se soulevant à chaque diastole imprime une petite secousse au muscle, dont le bruit de rotation paraît alors intermittent comme la saccade artérielle, et ressemble par cela même beaucoup au bruit de soufflet; mais avec un peu d’attention on reconnaît que le bruit est plutôt rémittent qu’intermittent. On doit d’ailleurs se défier de la position du sujet, et en lui faisant faire un très-léger mouvement de tête dans ! e sens où on explore ou en la soutenant, ne fût-ce que d’un doigt, on fait sur-le-champ cesser le bruit musculaire ; car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles se contractent ou tendent à se contracter, lorsque, à raison de la position où ils se trouvent et de l’antagonisme, ils sont dans un état d’extension qu’ils ne peuvent faire cesser. J’ai quelquefois soupçonné que le murmure continu dont j’ai parlé plus haut pouvait aussi dépendre d’une contraction spasmodique du sterno-mastoïdien et du peaucier. Je l’ai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, en détendant ces muscles.

ARTICLE II

J’ai désigné sous ce nom, dans la première édition de cet ou-

vrage, une sensation particulière que perçoit dans certains cas la main appliquée sur la région du cœur, et que j’ai indiquée avec Corvisart, qui, je crois, a le premier rencontré ce symptôme, comme un signe de l’ossification des valvules, et particulièrement de la valvule mitrale. Ce phénomène s’observe effectivement dans presque tous les cas où il y a un rétrécissement un peu notable des orifices du cœur; mais je l’ai rencontré fréquemment depuis sans qu’il y eût aucune lésion organique de ce viscère. J’ai observé de plus dans les artères un phénomène qui me paraît tout-à-fait identique, quoiqu’il présente quelques différences légères et variables.

Le frémissement cataire du cœur peut être comparé assez exactement au frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main. On peut encore s’en faire une idée en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouverte d’un gant. Ce frémissement devient souvent plus sensible quand le malade parle, sans doute parce qu’il se confond alors avec la sensation assez analogue que donne la résonnance de la voix dans la poitrine (page 42). Ce frémissement est presque toujours borné à la région précordiale gauche , sur laquelle il faut appliquer la main avec une force médiocre pour le sentir. Cependant je l’ai senti quelquefois sous presque toute la partie antérieure de la poitrine, et même à la partie supérieure du sternum.

Le frémissement cataire artériel présente plusieurs variétés : le plus souvent il consiste en une sensation de frémissement fort analogue à celle que nous venons de décrire, et exactement bornée au calibre de l’artère. Alors on le sent mieux à l’aide d’une pression modérée- que si l’on appuie trop légèrement les doigts ; mais si on presse trop l’artère il diminue. Dans ce cas le frémissement paraît saccadé comme la pulsation artérielle elle-même. Quelquefois, au contraire, et particulièrement dans la carotide, le frémissement est beaucoup plus étendu que le diamètre de l’artère et paraît se faire plus superficiellement. Le frémissement cataire de la carotide est quelquefois sensible dans un espace de deux pouces en largeur sur les parties latérales du cou, et alors il l’est d’autant plus que l’on pose plus légèrement l’extrémité des doigts. Ce frémissement paraît alors continu et l’on ne sent nullement la saccade artérielle; enfin, parfois il semblerait que le

frémissement fût dû à un gaz ou à un fluide impondérable exhalé par les parois de l’artère, et qui formerait un courant circulant autour d’elle ou s’échappant en rayonnant de tous les points de ses parois : c’est l’image la plus approximative que j’en puisse donner; mais je suis loin de croire que les choses soient telles. Ce n’est point un gaz, car il n’y a pas de crépitation dans le tissu cellulaire ; ce n’est point un courant électrique, car la main ne sent rien d’analogue à la secousse ou à l’étincelle électrique. Je me propose depuis long-temps de voir si un électromètre pourrait donner quelque notion plus positive sur la nature de ce phénomène ; mais comme il est assez rare, je n’ai pas encore eu occasion de donner suite à cette idée. Les artères où l’on observe le plus communément ce phénomène sont les carotides, puis les sous-clavières, les brachiales et les crurales ; il est rare qu’on puisse le sentir dans l’aorte ascendante, c’est-à-dire au-dessous de la partie supérieure du sternum, et même dans l’aorte ventrale. Nous avons déjà remarqué qu’une pression trop forte diminue l’intensité du phénomène, et ce n’est ordinairement qu’à l’aide d’une pression très-grande qu’on peut sentir l’aorte ventrale.

Le frémissement cataire n’est pas très-sensible dans les petites artères, et en particulier dans les radiales. Cependant lorsque le frémissement cataire existe dans le cœur ou dans quelque grosse artère, et même lorsqu’il n’y a dans ces organes que le bruit de soufflet sans frémissement cataire, le pouls présente souvent un diminutif de ce dernier phénomène, consistant en un léger frémissement qui paraît indépendant de la diastole artérielle, quoiqu’il l’accompagne. Corvisart a connu ce caractère du pouls, quoiqu’il n’ait pas remarqué le frémissement cataire des artères majeures, car il le donne comme un signe à l’aide duquel on peut présumer qu’un frémissement plus marqué se rencontrera à la région du cœur et qu’il existe des ossifications des valvules (1). Ce caractère du pouls, au reste, n’est pas constant; il se rencontre fréquemment, comme nous venons de le dire, dans des cas où il n’y a point ailleurs de frémissement cataire, et il manque quelquefois lorsque ce phénomène existe à la région du cœur. Toutes les fois que je rencontre ce caractère du pouls, je remarque qu’un grand nombre d’élèves ne le sentent point, et je n’avais pu moi-

(1) Traité des Maladies du Cœur , 3e édit., pag. 240.

même le saisir avant l'époque à laquelle j’ai rencontré le frémissement cataire dans les grosses artères.

Rien n’est plus rare que de trouver le frémissement cataire dans le cœur ou dans une artère, sans que le bruit de soufflet y existe également; je doute même que le premier phénomène existe sans aucune trace du second. Je n’ai rencontré que deux cas dans lesquels il y avait un frémissement cataire très-évident dans l’artère carotide, avec un bruit de soufflet tellement obscur qu’on pouvait douter de son existence. Plus souvent j’ai trouvé le bruit de soufflet moins marqué qu’on n'eût pu le croire d’après l’intensité du frémissement cataire; mais dans presque tous les cas le premier phénomène est beaucoup plus caractérisé et plus saillant que le second.

D’un autre côté, on peut affirmer que le frémissement cataire ne peut être regardé comme un phénomène identique avec le bruit de soufflet et dû à la même cause, caries bruits de soufflet les plus intenses ne sont pas toujours ceux qui sont accompagnés de frémissement cataire. Très-souvent,, lorsque le bruit de soufflet est diffus, le frémissement cataire est tout-à-fait borné au volume de l’artère ; et vice versa.

Le frémissement cataire et le bruit de soufflet des artères sont souvent accompagnés d’une impulsion plus forte que dans l’état naturel; mais d’autres fois, au contraire, cette impulsion est plus faible. J’ai souvent trouvé les battemens de la carotide gauche plus forts que ceux de la droite, lorsque cette dernière seule donnait le bruit de soufflet et le frémissement cataire.

La saignée, qui diminue ordinairement l’intensité de ces phé-: nomènes, d’autres fois les modifie seulement et d’une manière bizarre. Ainsi, après une saignée, chez un hémiplégique qui ne présentait aucun signe de maladie du cœur, d’inflammation ni de pléthore, j’ai trouvé le bruit de soufflet beaucoup moindre dans le cœur, l’aorte et la carotide gauche, mais plus fort dans la carotide droite, où le frémissement cataire était aussi plus marqué.

11 semblerait que la cause immédiate d’un phénomène aussi saillant que le frémissement cataire pût être facilement pénétrée. Cependant j’avoue que quelque peine que je me sois donnée à cet égard, je n’en ai pu trouver aucune raison satisfaisante: ce que je puis assurer, c’est qu’il ne se lie à aucune altération organique constante, et que, dans les artères en particulier, on trouve,

chez les sujets qui ont présenté le frémissement cataire le plus évident, toutes et chacune des tuniques artérielles dans Tétât naturel sous le rapport de la couleur, de la consistance, de l’épaisseur et de toutes les propriétés physiques.

Il me paraît au moins extrêmement probable que le frémissement cataire tient à une modification particulière de l’innervation. J’ai eu, en 1823, dans les salles de clinique, un malade tombé dans un état de cachexie très-prononcé par suite de la syphilis, et qui, couché ou debout, ne présentait ni dans le cœur, ni dans aucune artère, ni frémissement cataire, ni bruit de soufflet, ni aucun signe de maladie organique quelconque. Lorsque ce malade se relevait dans son lit en s’appuyant sur le coude, un frémissement cataire léger, mais bien sensible, se manifestait dans l’étendue d’un pouce carré, un peu au-dessus de la clavicule droite, et Ton entendait alors au même endroit un bruit de soufflet très-diffus, sans saccade artérielle, et tellement continu, que ce sujet est du nombre de ceux qui m’ont fait douter si le même phénomène ne pouvait pas quelquefois avoir lieu dans la jugulaire interne. Ces phénomènes cessaient subitement en faisant mettre le malade sur son séant et à son aise.

ARTICLE III