CHAPITRE XXI

DE LA PÉRICARDITE.

ARTICLE PREMIER

La péricardite est l’inflammation de la membrane séreuse qui, après avoir tapissé la face interne du sac fibreux du péricarde, se réfléchit sur les gros vaisseaux et le cœur, qu’elle revêt en entier. Cette inflammation peut être aiguë, ou chronique.

Les caractères anatomiques de la péricardite aiguë, comme ceux de l’inflammation de toutes les membranes de même nature, sont une rougeur plus ou moins marquée, une exhalation albumineuse concrète et un épanchement séro-purulent.

La rougeur est presque toujours peu marquée dans la péricardite aiguë. Lorsqu’elle existe, ce n’est ordinairement que par endroits; elle est le plus souvent ponctuée, et il semble que la surface interne de la membrane séreuse du péricarde soit couverte çà et là de petites taches de sang très-rapprochées les unes des autres. Je ne me suis jamais aperçu que cette rougeur fût accom-

pagnée d’aucun épaississement de la membrane affectée. Dans quelques cas où cependant l’inflammation paraît avoir été trèsforte, à en juger par l’épaisseur des fausses membranes, après les avoir enlevées, on n’observe presque aucune rougeur à la surface interne de la membrane séreuse.

L’exsudation albumineuse demi-concrète qui accompagne l’inflammation du péricarde revêt ordinairement toute la surface de cette membrane, tant sur le cœur et les gros vaisseaux que sur la face opposée à ces organes. Elle forme rarement une couche égale et membraniforme, comme les fausses membranes pleurétiques ; et même le plus souvent sa surface interne est remarquable par le grand nombre de parties saillantes, rugueuses et informes qu’elle présente. Quelquefois ces proéminences, nombreuses et assez égales entr’elles, donnent à la surface de l’exsudation un aspect mamelonné et tout-à-fait semblable à celui que présenteraient deux plaques de marbre unies par une couche un peu épaisse de beurre, et séparées brusquement par le procédé que l’on suit dans l’expérience des hémisphères de Magdebourg. D’autres fois ces inégalités représentent assez bien la surface interne du bonnet ou second estomac du veau, comme l’a remarqué Corvisart dans un cas particulier (1).

Cette fausse membrane mamelonnée a donné lieu à une assez singulière méprise : quelques praticiens, ayant trouvé une péricardite semblable, à l’ouverture de sujets morts de la petite-vérole, ont pris la fausse membrane bosselée qui revêtait le cœur pour une éruption varioleuse de cet organe.

La consistance de l’exsudation est ordinairement plus forte que celle des fausses membranes pleurétiques! ; son épaisseur est plus grande, et elle adhère plus fortement à la membrane à laquelle elle est appliquée ; sa couleur est d’ailleurs la même : elle est d’un jaune pâle et analogue à celui du pus.

La sérosité épanchée par suite de l’inflammation du péricarde est limpide, citrine ou légèrement fauve. Elle contient peu de fragmens d’albumine demi-concrète, et surtout elle en contient très-rarement assez pour devenir lactescente et trouble. Sa quantité est ordinairement considérable au début de la maladie ; et il n’est pas rare qu’elle s’élève à plus d’une livre : Corvisart en a trouvé dans un cas près de quatre. Mais il paraît que cette quan-

(1) Op. cit., obs. iv, pag. 17.

tité diminue promptement dès que la violence de l'inflammation commence à tomber ; car le plus souvent la quantité de la sérosité dans la péricardite aiguë, comparée au volume de l’exsudation albumineuse, est moindre ou à peine égale; tandis que, dans la pleurésie et la péritonite, cette quantité est ordinairement de vingt à cinquante fois plus considérable que celle des fausses membranes. Assez souvent même, dans des péricardites très-intenses, on ne trouve point de sérosité, mais seulement une exsudation albumineuse, épaisse et fortement concrète, qui remplit toute la cavité du péricarde et unit le cœur et les gros vaisseaux au feuillet extérieur de cette membrane. On doit penser que, dans ce cas, la sérosité exhalée a été promptement absorbée, et que les deux feuillets de la fausse membrane se sont collés l’un à l’autre, quoiqu’à la rigueur il ne soit peut- être pas impossible que l’inflammation du péricarde ne produise quelquefois qu’un pus concret et sans aucun mélange d’exhalation séreuse. Nous avons déjà vu que pareille chose paraît avoir lieu quelquefois par l’effet d’une inflammation sub-aiguë et partielle de la plèvre ; et plusieurs observations me portent à croire que les calottes cartilagineuses qui se forment quelquefois sur le sommet du poumon (p. 4 11, etp. 549) se développent de cette manière.

Quelquefois la péricardite, comme la pleurésie, est hémorrhagique, et alors la sérosité est sanguinolente, et la surface des fausses membranes teinte d’un rouge plus ou moins vif.

Lorsque la guérison a lieu, l’exsudation pseudo-membraneuse finit, au bout d’un temps plus ou moins long, par se transformer en tissu cellulaire ou plutôt en lames de la nature des membranes séreuses; car en les examinant avec attention, on voit que le plus souvent il y en a deux adossées l’une à l’autre, ou, si l’on veut, que chacune d’elles forme une espèce de tuyau aplati, dans le milieu duquel se trouvent de petits vaisseaux sanguins. Elles ont, par conséquent, comme les membranes séreuses naturelles, une surface adhérente et une surface exhalante. Quelquefois ces lames sont assez longues ; d’autres fois, au contraire, elles sont tellement courtes, que le feuillet fibreux du péricarde semble adhérer intimement au cœur.

Quelquefois, quoique rarement, la péricardite se borne à une partie, souvent même très-peu étendue, de la membrane séreuse du péricarde. La proportion de ces péricardites partielles aux

89 i CARACTÈRES ANA.TOMIQUES DE LA PÉRICARDITE,

péricardites générales est à peine comme un à dix. Elle serait beaucoup plus forte si les taches blanches du péricarde, dont nous parlerons tout-à-l’heure, doivent lui être attribuées. Les caractères anatomiques des péricardites partielles aiguës sont, d’ailleurs, les mêmes que ceux de la péricardite générale : seulement l’exsudation albumineuse concrète ne recouvre que le point affecté. L’épanchement séreux est quelquefois aussi considérable que dans la péricardite générale; mais le plus souvent il est moins abondant. L’inflammation se termine presque toujours par la guérison et par la transformation de l’exsudation pseudo-membraneuse en longues lames séreuses. Presque jamais ces sortes d’adhérences partielles ne sont intimes.

On rencontre fréquemment, à la surface du cœur, des plaques blanches, opaques, quelquefois de la largeur de la paume de la main, plus communément moins grandes de moitié ou des deux tiers, et souvent très-petites. Leur épaisseur est à peu près égale à celle de l’ongle; leur consistance semblable à celle des membranes formées de tissu cellulaire condensé, comme la membrane extérieure des glandes lymphatiques. Appliquées à la surface du feuillet du péricarde qui recouvre le cœur et les gros vaisseaux, elles y adhèrent si intimement, qu'à raison de la ténuité de cette membrane, il est difficile de s’assurer, par la dissection, si elles sont situées sur elle ou derrière elle. Corvisart a adopté cette dernière opinion. J’ai cependant réussi plusieurs fois à enlever ces plaques en laissant intacte la membrane séreuse du péricarde : elles sont, par conséquent, réellement placées à sa surface.

Ces plaques sont-elles l’effet d'une péricardite partielle et de la conversion d’une fausse membrane albumineuse en tissu cellulaire condensé et membraniforme ? L’analogie doit porter à le croire, et suffit presque seule pour le démontrer, car aucune production de ce genre ne se forme dans l’économie animale sans le développement préalable d’une exsudation albumineuse. Corvisart pense que ces taches sont le produit d’une exsudation déposée au-dessous de la membrane séreuse du péricarde, au lieu de l’être à la surface exhalante (1), et que cette production ne doit pas son origine à l’inflammation. La première de ces expériences me paraît, comme je viens de le dire, contraire au résultat de la dissection ; la seconde est peu probable, car quoique quelques faits

(1) Op. cit pag. 54.

que j’ai indiqués dans le chapitre précédent, semblent prouver que l’orgasme inflammatoire n’est pas toujours nécessaire à la formation d’une lymphe plastique et organisable, cependant ces cas sont rares en comparaison de ceux où les fausses membranes sont évidemment un produit de l’inflammation.

J’ai eu occasion d’observer un cas qui me paraît propre à éclaircir la question de l’origine de ces taches blanches. J’ai trouvé, à l’ouverture du corps d’un homme mort de péripneumonie, une fausse membrane mince, assez ferme, d’un jaune citrin, recouvrant l’oreillette droite et une partie du ventricule du même côté. Aucune autre fausse membrane n’existait sur le reste de la surface du péricarde. Sa cavité contenait deux ou trois onces d’une sérosité transparente et légèrement fauve. Quelques points de la fausse membrane, particulièrement sur l’oreillette, offraient une couleur plus blanche et une fermeté plus grande que le reste, et présentaient déjà un aspect presque semblable à celui des plaques blanches du cœur.

La péricardite chronique est toujours générale, et l’inflammation occupe toute la surface interne de la membrane séreuse du péricarde. Cette membrane est ordinairement beaucoup plus fortement rougie que dans la péricardite aiguë. La rougeur est formée de petites taches très-rapprochées et qui' sembleraient avoir été appliquées avec un pinceau. Rarement la péricardite chronique est accompagnée d’une exsudation pseudo-membraneuse ; et lorsqu’elle existe, la fausse membrane est mince, molle, friable, et ressemble tout-à-fait à une couche de pus très-épais. Dans tous les cas il existe un épanchement liquide plus ou moins abondant, trouble, lactescent, et quelquefois tout-à-fait puriforme. Il me paraît que l’adhérence intime du péricarde au cœur est ordinairement la suite de l’absorption de ce liquide, etque l’adhérence par de longues lames, au contraire, est le produit d’une inflammation aiguë. J’ai trouvé une seule fois une adhérence intime et générale du péricarde au cœur et aux gros vaisseaux: elle avait lieu au moyen d’une membrane fibro-cartilagineuse accidentelle toutà-fait semblable à celles de la plèvre, et était probablement aussi le produit d’une inflammation hémorrhagique.

Une éruption tuberculeuse peut quelquefois se développer dans la fausse membrane et faire passer la péricardite aiguë à l’état chronique, comme cela arrive fréquemment dans les fausses

SIGNES DE LÀ PÉRICARDITE AIGUE

membranes pleurétiques et péritonéales. J’en ai vu deux exemples, et il en existe un troisième, autant qu’on en peut juger malgré la brièveté de la description, dans l’ouvrage de Corvisart (1)..

Dans beaucoup de péricardites, et particulièrement dans les péricardites chroniques, on trouve la substance musculaire du cœur décolorée et blanchâtre comme si on l'eût fait macérer pendant plusieurs jours dans l’eau. Cette décoloration est quelquefois accompagnée d’un ramollissement notable ; d’autres fois, au contraire, la substance du cœur conserve sa fermeté naturelle. Cet état doit-il faire croire que le cœur participait à l’inflammation ? Je ne le pense pas, ou au moins cela n’est pas démontré. L'inflammation n’est évidente dans un organe musculaire que lorsqu’on trouve du pus épanché entre ses faisceaux. La plupart des auteurs ont cependant regardé cette décoloration du cœur comme un signe de son inflammation ; et presque toutes les observations données comme des exemples de cardite ne sont que des péricardites accompagnées de la décoloration dont il s’agit. Un grand nombre de celles que Corvisart a réunies dans son ouvrage rentrent dans cette catégorie (2).

ARTICLE il

DES SIGNES DE LA PÉRICARDITE AIGUE

Il est peu de maladies plus difficiles à reconnaître que la péricardite, et dont les symptômes soient plus variables. Quelquefois elle s’annonce avec tous les caractères d’une maladie de poitrine très-aiguë, et évidemment capable d’emporter le malade en quelques jours ; d’autres fois, au contraire, elle est tellement latente qu’après avoir vu succomber le malade, dont les organes circulatoires paraissaient dans le meilleur état, on est surpris de trouver à l’ouverture du corps, une péricardite grave dont rien n’avait pu faire soupçonner l’existence. Dans d’autres cas, on observe tous les signes attribués par les nosographes à la péricardite, et l’onne trouve à l’ouverture aucune trace de cette maladie, et quelquefois même rien qui justifie le trouble de la circulation. Je suis

(1) Op. cit., obs. vu, pag. 28.

(2) Op. cit., p. 244 et suiv.

SIGNES DE LA. PÉRICARDITE AIGUE

tombé souvent dans l’une et l’autre erreur; je lésai vu commettre par les plus habiles praticiens ; j’ai vu quelquefois aussi deviner des péricardites, et j’en ai deviné moi-même ; car je ne crois pas qu’on puisse employer le mot reconnaître quand on n’a pas de signes certains, et qu’il arrive aussi souvent de se tromper que de rencontrer juste. Ce dernier résultat est, en somme, celui que me donnent toutes les péricardites que j’ai observées jusqu’à ce jour. Plusieurs de mes confrères, et entre autres M. Récamier, m'ont dit qu’il ne différait pas de celui qu’ils avaient obtenu eux-mêmes.

Corvisart (1) attribue la difficulté de reconnaître la péricardite à ce quelle est presque toujours jointe à la pleurésie, à la péripneumonie ou à d’autres maladies de poitrine qui masquent ses symptômes. Ces complications, qui sont extrêmement fréquentes, paraissent effectivement très-propres à obscurcir les symptômes de la péricardite, si l’on consulte seulement le raisonnement et le calcul des probabilités; mais je puis assurer que les péricardites les plus complètement latentes que j’aie vues ont eu lieu chez des sujets dont les organes thoraciques étaient d’ailleurs tout-à-fait sains, et qui ont succombé à des maladies aiguës ou chroniques de l’abdomen.

Ces faits et plusieurs autres me paraissent prouver que, dans quelques cas, la péricardite même aiguë est une affection locale très-peu grave, et dont l’influence, non-seulement sur le système général, mais même sur celui de la circulation, est presque nulle ; tandis que, dans d’autres cas, la même affection, au même degré ou à un degré inférieur, est accompagnée de fièvre aiguë, etd’un trouble depresque toutes lesfonctions, assez grave pour compromettre la vie du malade.

M. Corvisart pense aussi que c’est surtout lorsque la péricardite est très-aiguë que les symptômes sont très-obscurs (2). « Son inva- » sion, dit-il, est alors brusque, sa marche rapide, sa terminaison » presque subite. » Quand la maladie, sans cesser d’être aiguë, est moins violente, il pense qu’on peut la reconnaître aux symptômes suivans: le malade éprouve dans le côté gauche une chaleur qui se concentre à la région du cœur; il a une grande gêne de la respiration; la pommette gauche est plus colorée que la droite ; le

(1) Op. cit., pag. 6.

(2) Op. cit., pag. C.

SIGNES DE LA PÉRICARDITE AIGUE

pouls, dans les premiers jours, est fréquent, dur, rarement irrégulier ; mais vers le troisième ou quatrième jour, il devient petit, dur, serré, concentré et souvent irrégulier ; en même temps le malade éprouve une grande anxiété, de légères palpitations, des syncopes incomplètes; les traits s’altèrent d'une manière particulière; aux approches de la terminaison fâcheuse de la maladie, le pouls devient intermittent, très-irrégulier, presqu’insensible, et la face hippocratique; la douleur locale cesse en tout ou en partie; il survient des suffocations, une anxiété insupportable et une infiltration générale (1).

Ces symptômes s’observent effectivement quelquefois dans la péricardite ; mais chacun d’eux peut manquer, tous peuvent manquer à la fois, et quelques-uns d’entre eux sont très-rares. Je n’ai jamais observé, dans la péricardite, la coloration plus intense de la pommette gauche ; j’ai vu rarement les malades se plaindre de chaleur ou de douleur à la région du cœur; et, quant à l’état du pouls, loin d’observer les irrégularités graduellement croissantes décrites par Corvisart, j e l’ai souvent trouvé, dès le commencement de la maladie, irrégulièrement intermittent, filiforme et presqu’insensible.

Je dois avouer que l’auscultation médiate ne donne pas désignés beaucoup plus sûrs de la péricardite que l’étude des symptômes généraux et locaux. En comparant à mes précédentes observations les résultats que j’ai obtenus depuis que je me sers du cylindre, je crois pouvoir donner les symptômes suivans comme ceux que présente ordinairement la péricardite lorsqu’elle n’est pas latente:

Les contractions des ventricules du cœur donnent une impulsion forte et quelquefois un bruit plus marqué que dans l’état naturel ; à des intervalles plus ou moins longs surviennent des pulsations plus faibles et plus courtes, qui correspondent àdes intermittences du pouls, dont la petitesse contraste extraordinairement avec la force desbattemens du cœur ; quelquefois ilpeut à peine être senti.

Lorsque ces signes surviennent tout-à-coup chez un homme qui n'avait jamais éprouvé de symptômes de maladie du cœur, il y a une grande probabilité qu'il est attaqué de péricardite. Assez ordinairement le malade éprouve une dyspnée plus ou moins grande, des angoisses, une anxiété inexprimable ; il ne peut faire quelques (1) Op. cit., pag. 15.

SIGNES DE LA PÉRICARDITE AIGUE

pas ou se remuer un peu brusquement dans son lit sans éprouver des syncopes. Le sentiment de douleur, de chaleur ou de poids à la région du cœur est un symptôme beaucoup plus rare, mais qui se rencontre cependant quelquefois. Dans quelques cas, la région du cœur rend un son mat ; mais le plus souvent ce signe n’est pas bien évident.

11 ne faut, je le répète encore, accorder qu’un certain degré de confiance à ces signes, lors même qu’ils sont tous réunis ; car non-seulement la péricardite peut exister sans eux, comme nous l’avons dit, mais ils peuvent aussi exister dans tout leur ensemble sans qu’il y ait de péricardite. Les congestions du sang dans le cœur et les concrétions polypiformes qui en sont la suite, donnent lieu exactement aux mêmes symptômes.

Avant que la conversion des fausses membranes en tissu cellulaire fût bien connue, l’adhérence du péricarde au cœur a été regardée par divers auteurs comme la cause de plusieurs accidens graves. Lancisi et Yieussens pensent qu’elle produit constamment des palpitations ; Meckel, qu’elle rend le pouls habituellement petit ; Senac, qu’elle détermine des syncopes fréquentes. Corvisart lui-même est tombé à cet égard dans plusieurs erreurs. 11 admet trois espèces d’adhérences : dans la première, l’adhésion du péricarde au cœur a lieu au moyen d’une matière albumineuse demiconcrète : c’est celle que nous avons décrite ci-dessus (p. 893), et c’est la seule qu’il reconnaisse comme une suite de la péricardite (1). La seconde est l’adhérence intime ou par un tissu cellulaire très-court (p. 893) : il pense qu’elle est l’effet d’une affection rhumatisante ou goutteuse (2). La troisième est celle qui a lieu au moyen d’un tissu cellulaire plus ou moins long (p. 893) : la cause de celle-ci lui est inconnue (3). Il ne pense pas, au reste, qu’on puisse vivre et vivre sain avec une adhérence complète et immédiate du cœur au péricarde ou des poumons à la plèvre (4).

Je puis assurer que j’ai ouvert un grand nombre de sujets qui ne s’étaient jamais plaint d’aucun trouble dans la respiration ou la circulation, et qui n’en avaient présenté aucun signe dans leur maladie mortelle, quoiqu’il y eût adhérence intime et totale des

(1) Op. cit., pag. 33.

(2) Ibid.

(3) Ibid., 5i.

(4) Ibid., pag. 34.

SIGNES DE LA. PÉRICARDITE AIGUE

poumons ou du cœur ; et, pour ce qui regarde ce dernier organe en particulier, je suis très-porté à croire, d’après le nombre de cas de ce genre que j’ai rencontrés, que l’adhérence du cœur au péricarde ne trouble souvent en rien l’exercice de ses fonctions. Il m’a paru seulement que la contraction des oreillettes devenait beaucoup plus obscure quand elles sont adhérentes au feuillet fibreux du péricarde.

Corvisart rapporte, comme un exemple des accidens que peut produire l’adhérence intime du cœur au péricarde, une observation qui ne me paraît rien moins que concluante. Le malade présentait les symptômes suivans : fréquens accès de fièvre, pouls très-petit et irrégulier, palpitations faibles et fréquentes, battemens du cœur irréguliers, dyspnée, absence du son du côté gauche de la poitrine, douleur à l’épigastre, ascite, douleur continuelle dans divers points de l’abdomen. Il succomba au bout de huit mois. A l’ouverture du corps, on trouva le péricarde adhérent intimement au cœur ; le poumon gauche était refoulé vers la partie supérieure de la poitrine (sans doute par un épanchement) et endurci; il existait en outre une péritonite tuberculeuse générale très-intense, avec épanchement séro-sanguinolent abondant (1). N’est-il pas beaucoup plus probable que les symptômes de la maladie appartenaient, pour ce qui regarde la gène de la respiration et de la circulation, à l’épanchement pleurétique, et pour les autres symptômes à la péritonite chronique? J’ai trouvé plusieurs fois des adhérences complètes du péricarde au cœur chez des sujets qui m’avaient raconté avec beaucoup de détails l’histoire de leur santé depuis l’enfance, sans que j’y eusse trouvé, non plus que dans les symptômes actuels de leur maladie du cœur, aucun indice d’une affection des organes de la circulation.

Quelques médecins anglais avec lesquels je suis lié, m’ont appris qu’un de leurs compatriotes, M. le docteur Sanders, a cru trouver un signe certain de l’adhérence du péricarde au cœur, qui consiste dans un creux qui se forme à l’épigastre, immédiatement au-dessous des fausses côtes gauches, pendant la durée de chaque systole du cœur. M. Kreysig attribue la même remarque à un médecin allemand, le docteur Heim, de Berlin (2). J’ai cherché inutilement, depuis deux ans, à vérifier cette observation chez

(1) Op. cit., pag. 34.

(2) Op. cit., vol. 2, pag. 623.

SIGNES DE LA PÉRICARDITE AIGUE

tous les malades qui présentaient quelque signe de trouble de la circulation ; je n'ai jamais pu apercevoir le creux dont il s’agit, et dans le nombre de ces sujets il s’en est trouvé plusieurs dont le cœur adhérait au péricarde. Chez un homme entre autres, qui était attaqué d’hypertrophie avec dilatation, et chez lequel l’adhérence du péricarde était très-serrée et universelle, l’épigastre examiné à nu un grand nombre de fois, n’avait pas présenté la rétraction dont il s’agit. Il me semble d’ailleurs, pour qu’une semblable rétraction ait lieu, qu’il faudrait une réunion de circonstances qui doit se rencontrer bien rarement ; c’est-à-dire, que l’estomac adhérât d’une part au diaphragme et de l’autre aux parois abdominales antérieures dans un point peu étendu : car l’adhérence du cœur au diaphragme ne change pas essentiellement ses rapports avec ce plancher musculo-tendineux. 11 ne se fait point de vide dans le péricarde pendant la systole des ventricules, vu que le sang aborde dans les oreillettes en même temps qu’il sort par l’aorte, et le cœur ne cesse jamais de reposer sur le plancher diaphragmatique, et n’a aucune tendance à le tirer en haut.

Les signes de la péricardite chronique sont encore plus incertains que ceux de la péricardite aiguë. Cette incertitude tient non-seulement à la variabilité de ces signes, mais encore à la rareté plus grande de la péricardite chronique, si l’on met de côté les cas très-nombreux dans lesquels la péricardite d’abord aiguë devient chronique parla difficulté de l’absorption du liquide épanché. J’ai suivi plusieurs maladies que j’ai regardées dès leur début et pendant tout leur cours comme des péricardites chroniques, et qui se sont presque toutes terminées par la guérison. Deux ou trois cas, tout au plus, dans lesquels les malades ont succombé, m’ont permis de vérifier que le diagnostic était exact ; mais assez souvent j’ai trouvé le péricarde plein de pus et dans un véritable état d’inflammation chronique, sans que rien eût pu me faire soupçonner cette affection. Dans les cas que j’ai observés depuis quelques années, j’ai trouvé les symptômes locaux et généraux de la maladie tout-à-fait semblables à ceux de la péricardite aiguë, à un peu moins de violence près. La percussion seule peut, dans les cas où l’épanchement est considérable, donner quelques lumières. La guérison s’est fait attendre chez plusieurs malades un an, dix-huit mois, et même deux ans. Ses progrès ont été presqu’insensibles, et, du moment où elle a été parfaite, les mouvemens

902 DE L’HYDRO-PÉRICARDE

du cœur et les battemens du pouls sont redevenus naturels et réguliers.