CHAPITRE XX

DES VÉGÉTATIONS QUI SE DÉVELOPPENT SUR LES VALVULES ET LES PAROIS DES CAVITÉS DU CŒUR

Deux espèces très-distinctes de végétations peuvent se développer dans les cavités du cœur. La première, observée d’abord par Rivière (1), a été décrite par Corvisart sous le nom de végétations des valvules : il en existe quelques exemples remarquables, outre ceux qu’il a consignés dans son ouvrage (2). La seconde ne paraît pas avoir été décrite : je la désignerai sous le nom de végétations globuleuses.

La dénomination de végétations verruqueitses conviendrait assez à la première espèce, car ces sortes de végétations présentent un aspect fort analogue à celui des verrues, et surtout à celui des poireaux vénériens qui se développent sur le gland, la vulve ou les nymphes. Comme ces derniers, tantôt elles ressemblent, parleur forme et les tubérosités qui recouvrent leur surface, à une petite fraise; tantôt, plus allongées qu’étendues en largeur, elles présentent la forme d’un petit cylindre irrégulier, ou celle d’un fuseau; quelquefois, très-peu élevées et très-rapprochées les unes des autres, elles couvrent un espace plus ou moins étendu à la surface des valvules, des tendons des piliers, ou des oreillettes qu’elles rendent raboteuse et granulée ; plus souvent elles sont isolées ou rapprochées sur une seule ligne le long du bord libre ou du bord adhérent des valvules. Les plus longues que j’aie vues n’avaient pas plus de trois lignes à quatre de longueur. Mais on en rencontre d’assez volumineuses et assez multipliées pour imiter grossièrement la crête d’un coq.

La couleur de ces végétations, quelquefois blanchâtre comme celles des valvules, avec un peu moins d’opacité, est plus souvent relevée, en totalité ou par endroits, d’une teinte rosée, rose, ou légèrement violette ; leur texture est charnue, assez analogue à celle des végétations vénériennes, mais elles m’ont toujours paru un peu moins consistantes. Leur consistance d’ailleurs est varia-

(1) Sepulchret., lib. n, sect. vin, obs. 24.

(2) Op. cit., pag. 22C et suiv. — Sandifort, Exercit. anat.

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ble, comme je ie dirai tout-à-l’heure ; leur adhérence aux parties subjacentes paraît intime et sans intermédiaire. Elle est quelquefois si forte qu’on ne peut la détruire qu’en coupant ; mais, dans la plupart des cas, on les enlève en raclant avec le scalpel, et quelquefois même avec le manche de cet instrument. Dans ce dernier cas, les végétations sont molles, d’un blanc jaunâtre, analogue à celui de la graisse, et d’une texture très-humide. La ressemblance qui existe entre les plus fermes de ces végétations et les excroissances vénériennes des parties génitales a fait penser à Corvisart qu’elles pouvaient avoir la même origine. Je ne sais jusqu’à quel point cette opinion est fondée : elle me semble peu probable, si l’on compare la fréquence des affections syphilitiques avec la rareté des végétations dont il s’agit. J’ai d’ailleurs rencontré ae ces excroissances chez des sujets qui, selon toute probabilité, n’avaient jamais eu aucune affection vénérienne.

Au reste, si la cause première du développement de ces végétations est inconnue, la manière dont elles se forment me paraît plus claire et plus facile à saisir. En disséquant celles d’entre elles qui présentent le plus de volume, leur texture m’a toujours paru se rapprocher entièrement, à un peu plus de fermeté près, de celle des concrétions polypiformes les plus compactes. Assez souvent on remarque vers leur centre une teinte violette et comme souillée de sang ; et quelquefois même j’y ai trouvé un petit grumeau de sang caillé et très-reconnaissable. Enfin celles de ces concrétions qui ont le plus de mollesse, de transparence et qui adhèrent le moins aux valvules, ressemblent tout-à-fait aux concrétions polypiformes libres les plus humides. Il me paraît en conséquence indubitable que ces végétations ne sont autre chose que de petites concrétions polypiformes ou fibrineuses qui, formées sur les parois des valvules et des oreillettes, à l’occasion de quelque trouble dans la circulation, s’organisent par un travail d’absorption et de nutrition analogue à celui qui convertit les fausses membranes albumineuses en membranes accidentelles ou en tissu cellulaire. Je n’ai, non plus que Corvisart, jamais rencontré ces végétations que sur la valvule mitrale, sur les tricuspides, sur les sigmoïdes de l’aorte et de l’artère pulmonaire, et quelquefois, mais beaucoup plus rarement, à la face interne des oreillettes, et particulièrementde l’oreillette gauche; elles sonten général plus communes dans les cavités gauches que danslesdroites.

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

M. Kreysig attribue la formation de ces végétations à l’inflammation. MM. Bertin et Bouillaud ont adopté la même opinion. Outre les raisons que nous y avons déjà opposées dans le chapitre précédent, on peut remarquer encore que si l’inflammation de la membrane interne du cœur était la cause efficiente des végétations dont il s’agit, elles auraient pour matrice et pour point de réunion commun une fausse membrane étendue comme une couche sur les valvules, ce qui n’est pas, puisque dans tous les cas où les végétations sont distinctes et séparées l’une de l’autre, on reconnaît évidemment que la membrane interne du cœur est à nu dans leurs intervalles. Je ne nie pas cependant qu’une fausse membrane inflammatoire puisse devenir dans quelques cas le noyau de concrétions sanguines. Ce fait me paraît même incontestable d'après les phénomènes de l’obstruction des veines et des artères par suite de l’inflammation de leur membrane interne [voyez page 868), et j’ai même vu un cas semblable dans l'oreillette gauche d’un sujet attaqué de rétrécissement de la valvule mitrale. Environ un pouce quarré de la surface de cette oreillette était couvert par une fausse membrane aussi consistante que les polypes les plus fermes, très-adhérente à l’oreillette, épaisse d’une ligne, lisse et continue à sa surface adhérente, présentant au contraire à sa face libre une multitude de petites lames aplaties ou cuboïdes longues au plus d’une demi-ligne. Toute l’épaisseur de cette concrétion était fortement et également teinte de sang d’un rouge foncé. Mais par cela même que l’on peut distinguer cette fausse membrane lorsqu’elle existe, il n’y a, ce me semble, aucune raison de l’admettre, quand on ne peut la voir.

Il me semble que d’après la position même des végétations verruqueuses sur les bords des valvules et le long des tendons des piliers, il y a une sorte d’analogie entre elles et les cristallisations qui se forment le long de fils ou de rameaux tendus dans une liqueur chargée d’une solution saline. Quoi qu’il en soit de cette comparaison, nous croyons avoir suffisamment prouvé dans le chapitre précédent que le sang peut se concréter partiellement, indépendamment de toute inflammation, et que le coagulum peut s’organiser et devenir adhérent aux parties voisines pour qu’il soit inutile de nous arrêter plus long-temps à ce sujet.

Corvisart n’a observé aucun signe particulier auquel on puisse reconnaître les végétations des valvules, ou du moins il n’en a

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pas indiqué d’autres que ceux auxquels on peut reconnaître le rétrécissement des orifices par une induration osseuse ou cartilagineuse. Cependant, dans aucune des observations qu’il rapporte il n’est fait mention du bruissement qui a été décrit plus haut sous le nom de frémissement cataire , et qui est cependant selon lui le seul signe pathognomonique des affections. On peut en outre remarquer que, chez aucun des sujets dont Corvisart rapporte l’ouverture, il ne paraît y avoir eu de rétrécissement notable des orifices du cœur.

Je pense qu’à moins que les végétations ne soient extrêmement nombreuses, elles doivent gêner fort peu le mouvement des valvules, et par conséquent, elles ne doivent donner aucun signe de leur présence. On a vu cependant dans l’une des observations précédentes que trois végétations d’une ligne de longueur seulement ont pu être soupçonnées. Ces végétations, d’ailleurs, d’après le mode de leur formation exposé ci-dessus, ne peuvent guère se développer que chez des sujets déjà atteints d’une maladie plus grave du cœur ou des poumons, qui doit nécessairement masquer quelquefois leurs signes ou détourner l’attention de l’observateur. Mais, lorsqu’elles sont assez nombreuses pour rétrécir notablement les orifices du cœur ou entraver beaucoup le jeu des valvules, elles donnent des indices évidens de leur existence, et leurs signes sont tout-à-fait analogues à ceux des ossifications des mêmes organes : seulement le frémissement cataire est beaucoup moins sensible à la main, et, sous le cylindre, le bruit des contractions du cœur est plus analogue à celui d’un soufflet qu’à celui d’une lime. L’observation suivante offre un exemple propre à confirmer la plupart de ces assertions.

Obs. XLVI1. Végétations verruqueuses sur la valvule mitrale et F oreillette gauche ; rupture d'un des tendons de c.ette valvule , et hypertrophie avec dilatation des deux ventricules du cœur. — Un ouvrier âgé d’environ trente-cinq ans, d’une taille élevée, ayant les cheveux et la barbe noirs, la peau légèrement jaunâtre, les muscles très-développés, entra à l’hôpital Necker le 10 avril 1819. Depuis environ cinq mois il était sujet à éprouver des étourdissemens, des étouffemens et de violentes palpitations dès qu’il se livrait à un travail un peu fort. Il se réveillait souvent en sursaut, et crachait quelquefois le sang. Depuis quelques jours, il lui était

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survenu une diarrhée très-forte, et qui le fatiguait beaucoup. Examiné le jour même de son entrée, il présenta les symptômes suivans :

La face était assez calme, les pommettes légèrement colorées, le pouls petit, dur et assez régulier; la respiration gênée. Les battemens du cœur donnaient un son fort obtus et une impulsion forte des deux côtés. On les entendait un peu dans le dos. La contraction de l’oreillette presque aussi longue que celle du ventricule donnait le bruit de soufflet. En appliquant la main surla région correspondante aux cartilages des cinquième, sixième et septième côtes gauches, on sentait, d’une manière très-distincte, le frémissement cataire. Le bruit de soufflet s’entendait aussi un peu pendant la contraction de l’oreillette droite; mais il était beaucoup moins sensible qu’à gauche, et il paraissait même évident que ce bruit entendu sous le sternum provenait de l’oreillette gauche, dont la contraction, plus longue et plus sonore, masquait même en ce lieu le bruit de l’oreillette droite (1). Les battemens du cœur étaient d’ailleurs un peu irréguliers, les veines jugulaires n’étaient pas gonflées ; la respiration s’entendait partout, mais avec un léger râle muqueux par endroits. D’après ces signes, je caractérisai ainsi la maladie : Hypertrophie des deux ventricules , végétations ou rétrécissement cartilagineux de la valvule mitrale. Soignée de 16 onces.

Le 11 avril, le malade était dans une agitation extrême et ne pouvait rester un instant dans la même position. La respiration était extrêmement gênée, la face peignait l’anxiété et la douleur, les joues étaient colorées, le pouls très-fréquent, petit et irrégulier. La voix, naturellement très-grave, était devenue rauque et étouffée.

Le 12, agitation plus grande encore, pouls petit, dur et irrégulier; extrémités froides, râle fort dans la trachée; respiration avec râle muqueux, orthopnée. Les facultés intellectuelles étaient intactes, et le malade parlait de sa mort prochaine avec autant de

(1) L’ouverture du corps prouve, comme on le verra, que cette conjecture était bien fondée : néanmoins cet effet est rare, et dans des cas où le bruit d’une oreillette était beaucoup plus fort que dans celui-ci j’ai entendu très-distinctement l’oreillette saine en son lieu, sans aucun mélange du bruit de l’oreillette affectée. On en a vu un exemple remarquable ci-dessus. Je crois que, dans le cas présent, le bruit' de l’oreillette gauche n’était entendu sous le sternum que parce que la droite était proportionnellement plus petite et plus faible que les autres parties du cœur.

ET LES PAROIS INTERNES DU CŒUR

sang-froid que pouvaient le lui permettre l’agitation continuelle, la gêne de la respiration et la violence des palpitations. Saignée de 12 onces.

Il mourut vers quatre heures après midi.

Ouverture du cadavre faite trente-deux heures après la mort. — Le cadavre ne présentait d’infiltration qu’aux avant-bras et aux jambes. La face était un peu violette.

Le péricarde contenait une livre d'une sérosité assez limpide, de couleur fauve foncée, et dans laquelle nageaient un grand nombre de petits flocons blancs, opaques, minces et aplatis, et dont les plus grands égalaient à peine la moitié de l’ongle du petit doigt.

Le cœur avait un volume presque double de celui du poing du sujet. Le ventricule droit était fort vaste ; ses parois offraient au moins quatre lignes d’épaisseur, et ses colonnes charnues étaient très-volumineuses. Les valvules tricuspides et les sigmoïdes de l’artère pulmonaire offraient une couleur rouge violette assez intense (I), et qui tranchait sur celle de la membrane interne du ventricule, qui était d’un jaune rougeâtre. L’oreillette droite n’offrait aucune trace de lésion , et paraissait proportionnellement plus petite que son ventricule.

Le ventricule gauche était d’un tiers plus vaste qu'il n’aurait dù l’être. Ses parois avaient cependant une bonne épaisseur (environ six lignes), et ses colonnes charnues étaient très-grosses. Un des tendons qui, de l’extrémité des piliers, se portent au bord libre de la valvule mitrale, était rompu à-peu-près vers son milieu. Cette rupture était fort inégale; il semblait que la partie divisée eût été amincie dans l’étendue d’un demi-pouce avant de se rompre ; la surface de Cette portion amincie était cependant lisse, quoiqu’inégale; à l’endroit où elle commençait, c’est-à-dire, à environ trois lignes du pilier, le tendon était entouré de petites concrétions fibrineuses très-fermes, jaunâtres, opaques, souillées de sang, qui adhéraient fortement au tendon et rendaient sa surface rugueuse. La partie supérieure du tendon rompu était lisse et repliée sous la valvule mitrale, mais sans adhérence. Un autre tendon du même pilier était aminci inégalement dans une étendue

(1) Phénomène d’imbibition , d’après les circonstances suivantes, ouverture faite trente-deux heures après la mort, au printemps ; sang très-liquide.

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

de trois à quatre lignes vers l’extrémité qui tenait à la valvule, mais d’ailleurs parfaitement lisse (1).

Tout le bord libre de la valvule mitrale était couvert de petits corps, les uns opaques et d’un blanc jaunâtre, les autres demitransparens par endroits, quelques-uns roses ou légèrement violets et injectés de petits vaissèaux. Leur forme était irrégulière et très-variable. Plusieurs cependant présentaient une surface irrégulièrement mamelonée, comme celle d’un choufleur ou d’un poireau vénérien, avec lequel ils avaient beaucoup de ressemblance. Leur consistance était très-inégale, et présentait tous les degrés intermédiaires entre celle de la chair et celle des concrétions polypiformes. Quelques-uns avaient la grosseur et l’aspect d’une petite fraise ; mais le plus grand nombre étaient allongés, fusiformes, longs d’environ deux lignes, et un peu plus gros que les tendons de la valvule mitrale. Ils adhéraient par une de leurs extrémités à l’une des faces de la valvule, et présentaient presque tous sur l’autre de très-petits caillots d’un sang noir et fortement coagulé, qui faisaient corps avec les végétations mêmes et semblaient se confondre avec elles. On ne les détachait de la valvule qu’avec peine et par une véritable déchirure. Une de ces excroissances, trois ou quatre fois plus grosse que les autres et à-peu-près fusiforme, représentait un tube à parois minces formées par une matière jaunâtre, de consistance d’albumine cuite, un peu rougie à l’intérieur. Cette sorte de tube était rempli d’une matière pultacée à demi friable, d’un rose pâle, et assez semblable, à la couleur près, au lait cuit (2). La réunion de ces petits corps donnait au bord libre de la valvule mitrale une épaisseur plus grande et un aspect frangé.

Les valvules sigmoïdes de l’aorte et la membrane interne de cette artère offraient une couleur rouge extrêmement prononcée, et qui contrastait avec celle de la membrane interne du ventricule, qui était d’un rouge pâle et presque jaune. Cette couleur rouge ne s’étendait pas au-delà de la tunique interne de l’artère ; elle occupait toute l’étendue de l’aorte, et était surtout marquée dans sa portion thoracique (3).

(1) Cet amincissement serait-il le résultat d’un ulcère cicatrisé à la surface des tendons ?

(2) Fibrine décomposée comme on en trouve souvent dans les anévrysmes et les concrétions du sang dans les veines.

(3) Imbibition du sang ( voy . pag. 815).

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L’oreillette gauche offrait-, dans toute l’étendue de sa face interne, cette même couleur rouge foncée, qui s’étendait ici à toute l’épaisseur des parois de l’oreillette. Au-dessous de l’ouverture des veines pulmonaires gauches, et à deux lignes à-peu-près de l'ouverture auriculo-ventriculaire, la face interne de l’oreillette gauche présentait, dans une surface d’environ un pouce carré, une partie extrêmement inégale et recouverte de petites végétations jaunâtres ou vermeilles, exactement semblables à celles qui existaient sur la valvule mitrale, excepté qu’elles étaient de forme lenticulaire; mais, comme celles de la valvule mitrale, elles’ adhéraient par une de leurs extrémités à la membrane interne de l’oreillette, et plusieurs présentaient à l’autre extrémité de petits caillots de sang coagulé et noir fortement adhérens à leur bord libre. On ne pouvait enlever ces végétations que par une véritable déchirure.

La chair du cœur était, en général, jaunâtre (excepté l’oreillette gauche) et médiocrement ferme. Le sang qui s’échappa des deux veines caves et des veines pulmonaires quand on détacha le cœur était très-liquide et moins noir qu’il ne l’est ordinairement.

Les plèvres contenaient chacune près d’une pinte d’une sérosité limpide et d’une couleur fauve foncée.

Les poumons, volumineux et très-crépitans, étaient libres presque par-tout; le gauche adhérait cependant parla partie antérieure de sa base à la plèvre diaphragmatique, au moyen d’une lame membraneuse transparente et très-ferme, longue d’un pouce etlarge de deux travers de doigt. Le droit adhérait également dans quelques points de sa face interne. Toutes ces adhérences étaient celluleuses et évidemment d’ancienne date. Incisé en différens sens, le tissu pulmonaire parut parfaitement sain ; il était seulement assez fortement infiltré, surtout vers les racines, d’une sérosité spumeuse et d’une couleur grisâtre brune : on n’y apercevait aucun tubercule.

La cavité abdominale contenait au moins une pinte d’une sérosité limpide, de couleur jaune orangée, accumulée dans l’excavation du petit bassin.

L’estomac et les intestins étaient distendus par des gaz. Leur face externe était, en général, pâle; celle de l’intestin grêle présentait en quelques points une légère couleur rose due à l’injection

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

des petits vaisseaux sous-séreux, qui formaient un réseau de stries rougeâtres entrelacées en tous sens. La membrane muqueuse de l’estomac offrait une rougeur assez prononcée autour de l’orifice pylorique et le long de la grande courbure ; ailleurs elle était pâle. Celle de l’intestin grêle, examinée en plusieurs endroits, était d’un rose pâle, et offrait des traînées de petits points blancs et opaques qui ne soulevaient pas sensiblement la muqueuse, hors dans quelques endroits où ils étaient plus clair-semés.

Le foie était parfaitement sain ; le sang qui s’en écoulait quand on l’incisait était, comme celui des veines caves, moins noir et plus liquide qu’il ne l’est ordinairement.

Les autres organes étaient sains.

Végétations globuleuses. — Les végétations que j’appelle globuleuses ont un aspect totalement différent de celui des productions que nous venons de décrire. Elles se présentent sous la forme de petites boules ou kystes sphéroïdes ou ovoïdes, dont la grosseur varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un œuf de pigeon. La surface extérieure de ces kystes est égale, assez lisse, d’un blanc jaunâtre; l’épaisseur de leurs parois est assez uniforme, et ne passe guère une demi-ligne, même dans les plus grands. La substance qui forme ces parois est opaque et évidemment semblable à celle des concrétions polypiformes les plus anciennes ; sa consistance est un peu plus ferme que celle du blanc d’œuf cuit ; la surface interne du kyste est moins lisse que son extérieur ; elle paraît aussi formée par une substance plus molle, et qui semble même quelquefois dégénérer graduellement, de dehors en dedans, en une matière semblable à celle qui contient le kyste : cette dernière matière peut exister en trois états différens, qui quelquefois se rencontrent tous les trois dans le même cœur, mais dans des kystes séparés. Tantôt cette matière est semblable à du sang à demi liquide, mais de couleur trouble, et dans lequel il semblerait que l’on eût délayé une poudre insoluble : on y trouve quelquefois alors, en outre, quelques caillots de sang pur et bien caillé ; tantôt elle est plus opaque, d’une couleur violette pâle, d’une consistance pultacée, et tout-à-fait semblable à de la lie devin; enfin elle est quelquefois jaunâtre, opaque, et semblable à un pus épais, à une bouillie claire ou évidemment formée par une fibrine décomposée semblable à celle que l’on trouve dans les sacs anévrysmatiques.

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Je n’ai jamais rencontré de ces kystes que dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes ; ils sont toujours adhérens à leurs parois ; on les trouve aussi communément dans les droites que dans les gauches ; ils sont ordinairement placés à la partie inférieure des ventricules et tout près de leur pointe.

Leur adhérence a lieu au moyen d’un pédicule de forme trèsirrégulière, qui s’entrelace avec les colonnes charnues des parois des ventricules, et qui leur est assez peu lié pour que l’on puisse souvent le détacher sans le rompre. Ce pédicule, quoique continu aux parois du kyste, présente d’une manière beaucoup plus parfaite la texture des concrétions polypiformes ; il a leur légère demi-transparence, et souvent même il contient dans sa substance de petits caillots d’un sang qui ne paraît nullement altéré ; il semble, en un mot, moins ancien et d’une organisation moins avancée que le kyste dont il fait partie.

Je n’ai jamais trouvé ces kystes dans un état d’organisation plus parfait que celui que je viens de décrire ; il m’a toujours paru que ceux qui contiennent du sang caillé ou encore reconnaissable étaient les moins anciens ; que ceux qui contiennent de la matière semblable à de la lie de vin l’étaient davantage ; et qu’enfm ceux qui contiennent une matière puriforme étaient ceux dont la formation remontait à l’époque la plus éloignée.

On peut soupçonner que l’observation de Crüwell que j’ai citée plus haut ( yoy . pag. 841) présente un exemple d’une végétation globuleuse complètement organisée et passée à l’état cartilagineux et osseux. Il trouva en effet une sorte de kyste ovoïde enclavé entre les valvules sigmoïdes de l’aorte, et présentant à ses extrémités deux ouvertures. Cette tumeur, à l’une des extrémités de laquelle pendaient encore trois filamens minces, lui parut s’être détachée depuis peu de la cloison du cœur.

J’ai trouvé de ces kystes chez des sujets morts de maladies diverses, mais qui tous avaient eu une agonie de plusieurs jours et quelquefois de plusieurs semaines. L’exploration du cœur par le stéthoscope ne m’a présenté chez eux aucun trouble constant et remarquable de la circulation : chez quelques-uns même les contractions du cœur ont eu lieu avec une régularité parfaite jusqu’à la mort.

On trouve dans les Miscel. natur. Curios. une observation de tumeur au cœur qui me paraît être un exemple des végétations

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

que je viens de décrire : c’est le seul, avec l’observation de Crüwell, que je connaisse dans les auteurs anciens : l’ouvrage de M. Burns contient trois exemples de cette affection. Dans deux cas, dont l’un lui a été communiqué par le docteur Belmanno, il a trouvé « des concrétions polypeuses composées de couches concentriques « solides, contenues dans des capsules membraneuses, dont la « racine était entortillée dans les colonnes charnues du cœur (1). » Dans un troisième cas, il a vu une semblable vésicule qui contenait une cuillerée à thé de pus parfait. Il cite une observation analogue de Baillie (2) ; peut-être même doit-on joindre à ces faits une quatrième observation de M. Burns. C’est celle d’une masse polypiforme de la grosseur d'un œuf de poule, or g anisée, adhérente à l'oreillette gauche et qui avait plusieurs points ossifiés. M. Burns fit pénétrer de l’air dans les petits vaisseaux développés dans cette tumeur en insufflant la veine coronaire (3).

Il est fort difficile de se rendre raison de la formation des végétations globuleuses. Leur forme me rappela, la première fois que je les rencontrai, un fait remarquable que j’ai vu à l’époque de mes études et qui a été consigné par un de mes condisciples, M. Tonnelier, dans le Journal de Médecine de MM. Corvisart, Le Boux et Boyer (4). Une jeune fille, dans un moment de chagrin violent, avala une once d’arsenic. Elle échappa, d’une manière inespérée, aux accidens déterminés par cet empoisonnement. L’année suivante, un nouveau chagrin la précipite encore dans le désespoir et elle s’empoisonne de nouveau par l’arsenic. Cette fois elle succomba. A l’ouverture du corps, on trouva, outre les lésions dépendantes de l’empoisonnement récent, un kyste de la grosseur d’un œuf d’oie qui paraissait récemment décollé du voisinage du pylore où l’on voyait encore les traces de son adhérence. Ce kyste contenait une once d’arsenic cristallisé ; ses parois, épaisses d’environ une ligne, présentaient une consistance et une texture toutà-fait semblables à celles des fausses membranes pleurétiques déjà anciennes et qui ont de la tendance à se transformer en membranes fibreuses. Dans ce cas, il est évident que l’arsenic avalé en poudre grossière, dans une petite quantité de liquide, produisit

(1) Op. cit., ch. ix.

(2) Ibid.

(3j Ibid.

(4) T. iv, pag. 15 et suiv.

ET LES PAROIS INTERNES DU CŒUR

sur les parois de l’estomac une première impression assez vive pour déterminer une inflammation soudaine et la sécrétion instantanée d’une lymphe plastique qui enveloppa sur-le-champ le poison.

Les végétations globuleuses présentent la même forme et la même consistance que le kyste dont je viens de parler : mais elles ne contiennent aucune substance qui paraisse assez irritante pour avoir pu déterminer l’inflammation des parois du cœur. Nous avons vu que l’on ne trouve dans celles qui paraissent les plus récentes que du sang ou de la fibrine concrétés à divers degrés, et dans les plus anciennes une matière qui pai’aît être du pus, car il en a la couleur jaune-citron, et non la couleur jaune fauve de la fibrine décomposée. Les observations de M. Burns rapportées ci-dessus donnent, comme on a pu le voir, le même résultat. Pour admettre que le kyste fût un produit de l’inflammation, il faudrait pouvoir prouver que les particules séparées de la masse du sang et enveloppées par le kyste ont des qualités délétères et irritantes, ce qui n’a aücune probabilité. Tout au plus, cela serait-il supposable, si Ton trouvait toujours du pus renfermé dans les vésicules. On pourrait rechercher alors si ces vésicules ne se rencontrent pas uniquement chez des sujets qui ont quelque part une suppuration dont le produit est absorbé par les veines : mais nous avons vu que le plus souvent elles ne contiennent que du sang diversement altéré, et le pus n’existant que dans les plus anciennes est probablement une sécrétion de leurs parois. D’un autre côté le pédicule par lequel ces vésicules adhèrent aux colonnes charnues du cœur présente presque toujours une organisation moins avancée, et souvent son extrémité, à laquelle sont encore unis des grumeaux de sang caillé, paraît tout récemment concrétée. Il semblerait en conséquence que la formation de la vésicule serait antérieure, et même d’un temps assez long, à son adhérence aux parois. Quoi qu’il en soit, je pense qu’il est plus sage et plus utile à la science de rester dans le doute, que d’attribuer la formation des végétations dont il s’agit, à une inflammation des parois du ventricule, dont il n’existe d’autres indices que l’adhérence et une texture analogue à celle de la lymphe plastique inflammatoire, caractères qui, comme nous l’avons montré dans le chapitre précédent, ne sont peut-être pas toujours certains.

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

Les végétations globuleuses n’étant pas encore bien connues, j’en rapporterai ici deux exemples ; on en a vu un troisième dans un des chapitres précédents.

Obs. XLVIII. Végétation globuleuse dans le ventricule droit du cœur chez une phthisique. — Marie Potel, lingère, âgée de quarante ans, d’une constitution faible et nerveuse, s’était toujours bien portée pendant sa jeunesse. Réglée pour la première fois à quinze ans, elle l’avait toujours été exactement jusqu’à sa trentième année, époque à laquelle étaient survenues beaucoup d’irrégularités dans la périodicité et la quantité des menstrues. A trente-sept ans elles avaient cessé de paraître ; la malade attribuait cette suppression à la terreur dont elle avait été frappée lors delà bataille de Brienne (ville qu’elle habitait alors). Elle avait eu deux enfans; sa première grossesse avait été heureuse; à la suite de la seconde s’était manifestée une enflure générale qui avait été combattue avec succès par des bains tièdes.

A trente-neuf ans, Marie Potel devint sujette à une toux habituelle ; bientôt elle sentit ses forces diminuer de jour en jour ; elle éprouva des coliques et des lipothymies assez fréquentes, déterminées souvent par des causes très-légères.

Le 30 octobre 1817, jour de son entrée à l’hôpital, la maigreur était assez marquée, la face colorée vers les pommettes, la toux fréquente et suivie de l’expectoration de crachats jaunâtres, opaques, assez abondans.

La malade resta à-peu-près dans le même état jusqu’au 18 novembre, époque à laquelle elle présenta les symptômes suivans : face assez colorée, exprimant l’abattement et la douleur; teinte violette de la lèvre inférieure ; respiration courte, accélérée, souvent interrompue par la toux ; douleur dans le côté gauche de la poitrine. Cette cavité, percutée, donnait un son assez clair dans tous ses points, excepté vers la région du cœur, oùle son était un peu obscur. Le stéthoscope, appliqué sur cette région, faisait entendre des battemens inégaux, parfois très-fréquens, et toujours beaucoup plus que dans l’état naturel. On distinguait deux ou trois pulsations régulières suivies de plusieurs autres très-fréquentes produisant une sorte de soubresaut. La contraction des ventricules donnait un son obscur et semblait profonde ; elle ne donnait pas d’impulsion notable, ou du moins celle-ci se confondait tellement avec les mouvemens de la poitrine qu'il était

ET LES PAROIS INTERNES DU CŒUR

très-difficile de la distinguer. On entendait, en outre, au moyen du cylindre, un bruit semblable à celui que produit une bulle d’air qui se dégage d’un liquide, ou au cliquetis de l’eau agitée dans une carafe de verre à parois minces (1).

La respiration s’entendait faiblement partout et moins distinctement à gauche qu’à droite ; la pectoriloquie n’existait nulle part; les extrémités supérieures étaient froides; le pouls était trèspetit, fréquent et irrégulier; le ventre était souple, douloureux à l’épigastre. La malade éprouvait un sentiment de constriction vers la région précordiale, et une légère douleur qui se faisait sentir dans un point du dos diamétralement opposé. On porta sur la feuille du diagnostic : Tubercules du poumon, maladie du cœur qu'on ne peut encore déterminer .

(Quatre sangsues et un vésicatoire à l’épigastre.)

Le 29 novembre, la respiration était moins gênée, mais toujours courte et accélérée. On ne distinguait plus au moyen du cylindre le bruit particulier que nous avons indiqué plus haut. Les battemens du cœur, toujours très-fréquens, étaient plus réguliers et moins profonds ; les contractions des oreillettes et des ventricules étaient assez égales et donnaient un son plus obtus que dans l’état naturel. Le cœur se faisait entendre sous les clavicules ; le pouls était toujours dans le même état. On ajouta à la feuille du diagnostic : Hypertrophie avec dilatation du cœur.

Le 30, la face était plus altérée ; la malade ne pouvait garder une position horizontale : du reste, son état était le même.

Le 3 décembre, lèvre inférieure violette, face pâle et abattue, respiration très-courte, assoupissement passager, parole lente et difficile, pouls insensible, extrémités froides, pulsations du cœur fréquentes, donnant quelqu’impulsion et produisant de temps en temps une sorte de soubresaut.

Le 4, délire continuel, parole difficile ; même état d’ailleurs. — Le 5, mort.

Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. Cadavre bien conformé, œdème de la face et des mains, couleur un peu violette de la face.

Les poumons adhéraient aux plèvres par un tissu cellulaire

(1) On peut attribuer ce phénomène à l'existence des végétations globuleuses dans le cœur; mais je ne ferais pas beaucoup de fond sur ce signe. Je l’ai entendu dans d’autres.cas, et particulièrement dans un hydro-péricarde avec pneumo-péricarde.

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

court, très-ferme et bien organisé. Leur tissu était rempli de tubercules de grosseur et de forme variables ; les uns étaient durs ; les autres ramollis à consistance de fromage mou. L’intervalle de ces tubercules était crépitant, surtout vers le bord antérieur du poumon ; il y en avait plus dans le poumon gauche que dans le droit; aucun n’était excavé.

Le cœur surpassait en volume le poing du sujet; l’oreillette droite, d’une ampleur naturelle, contenait du sang noir en partie coagulé ; la cavité du ventricule droit présentait, dans différens points de son étendue, de petites vésicules un peu plus grosses qu’un pois; leur surface extérieure était unie et blanchâtre avec une teinte rosée ou rouge par endroits ; elles étaient toutes pédiculées, et tenaient aux parois des ventricules par des prolongemens en forme de racine intriqués dans les colonnes charnues, et dont les extrémités, entortillées avec des caillots de sang très-fermes et filamenteux, présentaient tous les caractères des concrétions polypiformes. L’une de ces vésicules, de la grosseur d’une petite cerise, occupait la pointe de ce ventricule, qui se prolongeait plus loin que celle du ventricule gauche, sur laquelle elle se contournait un peu.

Les parois des vésicules, opaques, jaunâtres, d’une consistance un peu supérieure à celle du blanc d’œuf cuit, et cependant un peu friable, étaient d’une épaisseur assez égale et à-peu-près double de celle de l’ongle. Leur surface interne n’était pas tout-à-fait aussi lisse que l’externe, et elle était fortement teinte par la matière contenue dans la vésicule. Les caractères de cette matière variaient : dans quelques vésicules, elle était demi-liquide et présentait l’aspect et la couleur de la lie de vin (1) ; dans d’autres, cette matière était d’un blanc jaunâtre puriforme et de consistance de bouillie ; dans quelques autres, au contraire, on ne trouvait qu’un caillot de sang mêlé d’une petite quantité de fibrine.

La cavité du ventricule droit était un peu plus ample que dans l’état naturel : ses parois étaient d’une bonne épaisseur. La cavité du ventricule gauche était proportionnée à l’épaisseur de ses parois, qui avaient au moins huit lignes dans leurs points les plus épais. Le tissu du cœur était pâle, flasque et facile à déchirer, d’une couleur jaunâtre-fauve, analogue à celle des feuilles mortes.

(1) Cette couleur lie de vin est évidemment due au mélange d’une matière puriforme et du sang. Quelquefois môme on trouve dans le même kyste un peu de pus pur.

ET LES PAROIS INTERNES DU CŒUR. 885

Le foie était volumineux et graissait légèrement le scalpel.

La surface interne de l’estomac était, par endroits, d’un rouge vif vers le cardia ; mais cette rougeur n’existait que sur les replis de la membrane muqueuse.

Les intestins grêles offraient dans quelques endroits une rougeur assez marquée, et quelques ulcérations qui n’intéressaient que la membrane muqueuse.

Les autres organes étaient sains (1).

Dans l’exemple que l’on vient de lire, tout annonce que l’existence des végétations datait de l’époque à laquelle se sont manifestées les palpitations et les lipothymies, c’est-à-dire d’environ un an.

Obs. XLIX. Apoplexie pulmonaire chez un sujet attaqué d'hypertrophie et de dilatation avec végétations globuleuses du cœur. — Jean-Baptiste Dirichard, artisan, âgé de quarante-cinq ans, ayant la peau blanche et les cheveux roux, était, depuis plusieurs années, sujet à un état de suffocation quand il se livrait à quelque exercice un peu violent. Lorsqu’il entra à l’hôpital Necker, vers la fin d’août 1818, il éprouvait, depuis environ quinze jours, une gêne permanente et assez grande de la respiration.

Le jour de son entrée, il présentait les symptômes suivans : décubitus en supination, embonpoint assez considérable, face pâle, un peu terne; pouls à peine sensible aux deux bras, pieds et jambes œdématiés; appétit nul, soif modérée, sommeil court et souvent interrompu par des réveils en sursaut. La respiration, quoique courte et gênée, s’entendait bien à l’aide du cylindre. La poitrine résonnait bien partout, excepté à la région du cœur. L’examen des battemens du cœur donna le résultat suivant : impulsion du ventricule gauche très-forte et assez sonore, son et impulsion du ventricule droit médiocres, son des oreillettes nul.

Je fis, en conséquence, écrire le diagnostic suivant: Hypertro phie du cœur.

(Saignée du bras, tisane apéritive.)

Au bout d’un mois, le malade se trouvant assez bien pour reprendre ses travaux, demanda sa sortie.

(1) Il est évident que, chez cette femme, la mort a été due aux végétations globuleuses développées dans le ventricule droit ; car la phthisie était encore trop peu avancée pour qu’on pût lui attribuer non-seulement les accidens qui ont précédé la mort, mais même le degré de dyspnée qui existait depuis long-temps.

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES

Un mois et demi après, il rentra à l’hôpital, offrant absolument, quant à l’état de la circulation, les mêmes symptômes que la première fois. L’infiltration s’étendait aux tégumens du ventre. La respiration était toujours très-gênée, quoique le passage de l’air à travers les poumons s’entendît bien au moyen du cylindre. Une saignée du bras fut pratiquée sans soulagement marqué. Cependant, au bout de six semaines, l’usage de la tisane apéritive et de la teinture éthérée de digitale, et quelques applications de sangsues, firent disparaître l’infiltration ; la respiration devint moins gênée, l’appétit reparut, et le malade sortit de l’hôpital. Le pouls était, comme la première fois, presque insensible à l’un et l’autre bras ; la face conservait sa pâleur et une teinte un peu plombée.

Le 16 janvier 1819, Dirichard se fit transporter de nouveau à l’hôpital Necker. 11 ne pouvait plus respirer qu’assis, quelquefois il tentait de se coucher sur le ventre ; mais alors il sentait un battement à la gorge , vis-à-vis le haut du sternum. L’infiltration avait encore augmenté ; il y avait, en outre, quelques quintes de toux et de la diarrhée ; le pouls était insensible. Le malade se plaignait aussi d'une douleur assez vive à l’épigastre. Le cœur donnait toujours une impulsion très-forte.

Les saignées locales, les sinapismes aux extrémités inférieures, l’usage des boissons apérilives et de la digitale pourprée n’apportèrent aucun soulagement. L’orthopnée augmentait de jour en jour.

Le malade resta à-peu-près dans le même état jusqu’au 3 février. A cette époque, la respiration devint plus difficile encore; de temps en temps survenaient des attaques d’une suffocation presque imminente que le malade diminuait en s’inclinant en avant. La toux, plus fréquente, était suivie de l’expectoration d’un mucus un peu filant et mêlé de quelques stries d’un sang vermeil.

Le 4 février, le malade rejeta presque sans efforts et sans toux une assez grande quantité de sang rouge, spumeux et peu mêlé aux crachats. Pendant la toux, il jetait une espèce de cri aigu. La poitrine résonnait bien dans toute son étendue. La respiration ne s’entendait presque pas dans les parties inférieures du poumon droit. Dans presque toute l’étendue de la poitrine, on entendait un râle muqueux dont les bulles paraissaient très-grosses et sem-

ET LES PAROIS INTERNES DU CŒUR

blaient se dilater en parcourant les bronches ; on reconnaissait même évidemment que quelques-unes se rompaient par excès de distension. Ce râle était plus fort à droite.

On ajouta à la feuille du diagnostic, engorgement hémoptoïque , et on prescrivit une saignée de deux palettes.

Le 5, plaintes continuelles, orthopnée considérable, face un peu affaissée. Le sang expectoré était moins abondant, et avait perdu de sa couleur vermeille : mêmes observations par le cylindre.

(Tisane de grande consoude, looch astringent.)

Le 6 février, douleurs vagues dans l’abdomen et principalement vers l’épigastre, insomnie, infiltration s’étendant à tout le corps et surtout aux membres supérieurs, plus considérable à la main droite que par-tout ailleurs ; pouls à peine sensible, expectoration d’une matière sanguinolente et comme sanieuse, poitrine résonnant bien antérieurement et sur les côtés, râle beaucoup plus fort dans le côté droit, sur lequel le malade se couche habituellement.

Le 7 février, traits de la face affaissés, voix presque éteinte, faiblesse plus grande, un peu de râle crépitant à gauche.

Le 8, le malade succomba après une longue et douloureuse agonie.

Ouverture du corps faite soixante heures après la mort. — Le cerveau et les méninges ne présentèrent rien de remarquable.

Le péricarde contenait à-peu-près une once de sérosité. Le cœur avait au moins trois fois le volume du poing du sujet. 11 présentait à sa surface plusieurs plaques d’un blanc mat, peu épaisses, irrégulières à leur circonférence, et grandes à-peu-près comme la moitié de la paume de la main. Le ventricule droit était en partie rempli par une masse polypiforme qui se prolongeait dans l’oreillette droite qu’elle remplissait en entier. Cette concrétion volumineuse offrait, dans une partie de son étendue, une couleur rougeâtre, une grande fermeté et une texture fibrineuse ; dans d’autres points, elle était moins ferme, n’offrait aucune apparence fibreuse et avait une couleur jaune et opaque; dans quelques endroits enfin, elle était d’un jaune clair, presque demi-transparente et très-molle. Dans la partie rougeâtre et ferme, on distinguait plusieurs stries d’un rouge foncé qui paraissaient former des rudimens à de petits vaisseaux sanguins.

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La cavité du ventricule droit était un peu dilatée ; ses parois, d’une bonne épaisseur (d’environ trois lignes), s’affaissaient quand on les incisait. Les colonnes charnues paraissaient moins nombreuses et étaient aplaties ; elles étaient réunies ou intimement appliquées les unes aux autres par suite de cet aplatissement; vers la pointe du cœur, elles reprenaient plus de saillie et étaient plus distinctes. Dans cet endroit, on remarquait dans l’écartement des colonnes charnues deux ou trois petits kystes d’un jaune rougeâtre, gros comme des fèves, et en ayant à-peu-près la forme. Ces kystes, dont les parois étaient mincès et très-fermes, contenaient une matière demi-liquide, semblable à de la lie de vin ; ils étaient fixés à la pointe du ventricule par des espèces de pédicules entrelacés dans les colonnes charnues, et dont la texture et l’aspect étaient tout-à-faitsemblablesà ceux de lapartie la plus ferme de la concrétion polypiforme. L’oreillette droite n’offrait, hors la concrétion polypiforme qui la distendait, rien de particulier. Elle formait à peine avec l’oreillette gauche, comme elle exempte de lésion, le quart du volume du cœur.

Le ventricule gauche offrait des parois de neuf à onze lignes d’épaisseur et d’une fermeté remarquable; elles ne s’affaissèrent point quand on les eut incisées, quoique la cavité de ce ventricule fût au moins double de ce qu’elle eût dû être et qu’elle eût pu loger le poing; il contenait du sang noir à demi caillé; les colonnes charnues y étaient très-volumineuses et très-fortes. La valvule mitrale offrait plusieurs plaques cartilagineuses extrêmement dures, développées dans son épaisseur et qui n’avaient pas changé sa forme. Les valvules sigmoïdes aortiques étaient parfaitement saines.

On remarquait, à la surface interne de ce ventricule, età-peuprcs vers son milieu, une ou deux plaques blanches, de la grandeur de l’ongle, très- fermes et peu épaisses ; elles paraissaient développées sous la membrane interne, à laquelle elles adhéraient intimement ; on put les enlever assez facilement avec la pointe d’un scalpel. La cloison inter-ventriculaire n’offrait rien de remarquable.

L’aorte, un peu dilatée à sa naissance, l’était beaucoup plus encore à sa crosse. Elle présentait, dans ce dernier endroit, un petit enfoncement ou cul-de-sac conique de grandeur à loger une noisette, autour duquel les parois de l’artère offraient une teinte

ET LES PAROIS INTERNES DU CŒUR

rouge foncée qui pénétrait toute leur épaisseur (1). Depuis sa naissance jusqu’à sa seconde courbure, l’aorte présentait à sa surface interne un très-grand nombre d’incrustations cartilagineuses ou même osseuses, tellement épaisses qu’elles semblaient occuper la totalité des parois de l’artère. Entre ces plaques de couleur blanchâtre, la surface interne de l’aorte était d’un jaune foncé. La partie de la trachée-artère sur laquelle appuyait la crosse de l’aorte était évidemment aplatie et un peu déviée à droite.

La plèvre droite contenait environ six onces de sérosité roussâtre. Le poumon de ce côté n’adhérait que légèrement aux côtes vers sa partie supérieure. Dans ses trois quarts supérieurs, il était rougi plutôt qu’infiltré par un sang d’une couleur très-vermeille ; son tissu était d’ailleurs très-crépitant et plutôt sec qu’humide.

Il présentait vers sa base une zone de deux à trois travers de doigt de largeur, traversant toute l’épaisseur du poumon, exactement circonscrite, et tranchant sans aucune gradation sur le tissu pulmonaire crépitant, dont elle se distinguait par sa densité égale à celle du foie, par sa couleur d’un noir tirant un peu sur le rouge, et par l’aspect grenu de la surface des incisions que l’on y faisait. Ces caractères lui donnaient une certaine ressemblance avec le tissu des corps caverneux de la verge.

Trois ou quatre endurcissemens de même nature et également circonscrits se remarquaient plus haut dans le même poumon ; mais ils offraient à peine le volume d’une amande ou d’une noix (2).

Le plus grand de ces engorgemens était séparé, dans une étendue assez grande de sa surface inférieure, du tissu pulmonaire crépitant, par une membrane mince, qui était évidemment une des intersections naturelles du tissu pulmonaire.

La plèvre gauche contenait, comme la droite, quelques onces de sérosité roussâtre ; le poumon gauche présentait à sa surface et tout près de sa hase, postérieurement, une petite fausse membrane jaune et opaque, très-molle. Le tissu de cet organe était, en général, assez crépitant; il laissait suinter, quand on le pressait, une fort petite quantité de sérosité sanguinolente. Yers la partie pos-

(1) Ceci est un exemple d’anévrysme commençant par dilatation de toutes les tuniques artérielles. Il ne faut rien conclure de cette rougeur par imbibition, surtout soixante heures après la mort.

(2) Ceci est un exemple de l'infarctus hémoptoïque ou de l'apoplexie pulmonaire.

VÉGÉTATIONS SUR LES VALVULES, ETC

térieure de son lobe inférieur, il contenait dans son parenchyme deux ou trois engorgemens semblables à ceux du poumon droit et également circonscrits.

Dans l’un et l’autre poumon, les rameaux bronchiques étaient un peu dilatés et remplis par des mucosités grises et opaques. L’intérieur de la trachée offrait une rougeur assez marquée, et contenait aussi des mucosités grisâtres et filantes. La membrane muqueuse des bronches était, dans beaucoup d’endroits, et surtout dans ses petites ramifications, notablement épaissie et teinte d’un rouge violet.

La cavité abdominale contenait environ une pinte d’une sérosité limpide et légèrement jaunâtre.

Le foie était comme ratatiné, et offrait à sa surface convexe un grand nombre de très-petites bosselures. Son parenchyme contenait une très-grande quantité de petits corps d’un jaune pâle, gros comme des pépins de pomme, bien séparés les uns des autres, et entre lesquels le parenchyme de l’organe offrait sa couleur et sa densité ordinaires. Les plus grosses de ces productions semblaient formées par des squames qui s’enveloppaient à-peuprès comme des feuilles de chou-pomme ou de laitue. Le volume du foie, malgré ce grand nombre de petits corps étrangers développés dans le tissu de ce viscère, était évidemment moindre que dans l’état naturel (1). La muqueuse de l’estomac et celle du tube intestinal offraient, dans toute leur étendue, une rougeur ponctuée assez prononcée. Le premier de ces viscères était distendu par des gaz.

Quoique la concrétion du sang, dans les artères, les obstrue drdinairement en totalité, plusieurs faits que j’ai rencontrés dans la pratique de la médecine, sans pouvoir les vérifier sur le cadavre, me font penser qu’il peut se former dans ces vaisseaux de petites concrétions sanguines, qui venant à s’organiser s’attachent à leurs parois et constituent des végétations verruqueuses.

Le 19 novembre 1817, j’examinais, avec mon confrère M. Récamier, une malade attaquée d’une fièvre rémittente compliquée de péripneumonie. L’oppression était plus grande qu’elle n’eût dû l’être à raison du peu d’étendue de cette dernière affection, qui n’occupait que la partie inférieure du poumon gauche. Nous trouvâmes que le pouls, régulier et assez développé au bras droit,

(I) Ceci est encore un exemple des cirrhoses.

présentait fréquemment au bras gauche des pulsations plus faibles et des intermittences équivalentes à une, à deux, et quelquefois même à trois ou quatre pulsations. Le lendemain, je revis la malade seul, et je trouvai la même différence dans les deux bras. J’examinai en même temps les battemens du cœur à l’aide du cylindre, et je les trouvai parfaitement réguliers. Cette différence persista jusqu’à la mort : elle n’existait pas avant la maladie. Il me semble qu’on ne peut l’expliquer qu’en admettant l’existence d’un obstacle mobile à l’entrée de l’artère sous-clavière ou de l’artère brachiale. M. Récamier me dit, à cette occasion, qu’il avait trouvé, dans un cas tout-à-fait semblable quant à l’état du pouls, une petite concrétion polypiforme allongée, adhérente par une de ses extrémités à l’origine de l’artère sous-clavière.