CHAPITRE XXVI

DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE

ARTICLE PREMIER

CARACTÈRES ANATO.UfQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE.

On entend par anévrysme la dilatation d’une artère, ou sa communication, au moyen d’une ouverture plus ou moins large, avec une sorte de sac formé ordinairement aux dépens de sa tunique externe et quelquefois on partie aux dépens des organes environnans. Le premier cas constitue ce que les chirurgiens appellent anévrysme vrai; le second est désigné par eux sous le nom d’ anévrysme faux consécutif. Cette ancienne distinction me parait bonne parce qu’elle est fondée sur des circonstances anatomiques réellement différentes ; et je crois, en conséquence, devoir la conserver malgré les objections qu’ont faites à cet égard quelques auteurs de notre temps.

L’anévrysme vrai de l’aorte est assez commun, surtout dans la portion ascendante et la crosse de cette artère : il est rare que la dilatation soit portée au point d’occasioner des accidens d’une nature grave. Le plus souvent elle s’étend depuis l’origine de l’aorte jusqu’au commencement de l’aorte descendante; et le point le plus dilaté, qui est ordinairement le milieu de cet espace, présente seulement un diamètre de deux à trois travers de doigt. La convexité de la courbure et la partie antérieure de l’artère paraissent, dans ces cas, avoir prêté à la dilatation beaucoup plus que ses parois postérieure et interne. Lorsque la dilatation a lieu dans un point quelconque de l’aorte descendante, elle se présente sous l’aspect d’une tumeur ovoïde ou fusiforme, ses parties supérieure et inférieure offrant une dilatation progressivement moindre à mesure qu’elles se rapprochent des portions saines de l’artère. Il n’est pas rare de trouver plusieurs dilatations semblables sur la même aorte. Dans ce cas encore, la paroi postérieure interne correspondant à la colonne vertébrale paraît avoir moins

916 CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, prêté que les autres. Quand la dilatation a lieu à la hauteur du tronc cœliaque ou à celle du tronc brachio-céphalique, l’origine ou la totalité de ces vaisseaux participe évidemment a la dilatation. L’artère sous-clavière gauche, au contraire, conserve presque toujours son calibre naturel, même dans les anévrysmes les plus considérables de la crosse aortique, sans doute à raison de l’angle aigu sous lequel elle s'y unit.

Quelquefois la dilatation paraît s’étendre à toute la longueur de l’aorte : il n’est pas rare de trouver, surtout parmi les vieillards, des sujets d’une taille ordinaire chez lesquels l’aorte présente, depuis la crosse jusqu’à la division des artères iliaques primitives, un diamètre de deux travers de doigt, ce qui est àpeu-près le double de l’état naturel. L’aorte ascendante et la crosse sont encore un peu plus dilatées dans ces cas.

L’aorte n’est pas la seule artère qui puisse présenter cette espèce de dilatation générale du tube artériel. On la remarque assez souvent dans l’artère carotide, à l’endroit où elle sort de l’os temporal pour se porter sur la selle turcique du sphénoïde. M. Dourlen a inséré dans le Journal de Médecine (1) l’observation d’une dilatation énorme de l’artère émulgente et de ses principales divisions. MM. Pelletan etDupuvtren ont trouvé l’artère temporale prodigieusement dilatée jusque dans ses plus petites ramifications, et offrant d’espace en espace des renflemens plus considérables (2). Les artériolles qui nourrissent une tumeur quelconque se développent en même temps qu’elle, et acquièrent quelquefois un diamètre considérable. Cela est surtout remarquable dans celles qui font partie intégrante des tumeurs érectiles, que l’on désigne communément sous les noms tumeurs variqueuses, fangus hæmatodes, nævus hæmorrhagicus, et que John Bell a appelées anévrysmes par anastomose .

La dilatation de l’aorte, telle que je viens de la décrire, est un état pathologique assez commun, et il est même remarquable qu’elle ne prenne pas plus souvent un accroissement tel qu’il vienne à occasioner des accidens graves et à constituer ce que l’on appelle communément un anévrysme vrai de l'aorte; car on ne donne guère ce nom qu’aux dilatations un peu volumineuses, à celles qui approchent du volume du poing, par exemple. Les

(1) Journal de Médecine, par MM. Corvisart, Leroux et Boyer; tom. vu, pag. 255.

(2) Cruveilhier, Essai sur l’Anat. patholog , Paris, 1816, t. ii, pag. 60.

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE. 917 dilatations moindres, et surtout la dilatation générale de l’aorte, n’ont guère fixé jusqu’ici l’attention des anatomistes. Les anévrysmes vrais les plus volumineux de l’aorte sont ceux de sa crosse et de sa portion ascendante. M. Corvisart en a vu un qui offrait le double du volume du cœur (1); j’en ai vu d'aussi gros que la tête d'un fœtus à terme. Quand l’anévrysme vrai acquiert un certain volume, il arrive souvent que quelque point de la surface interne de la partie dilatée se rompt, et qu'il se forme en ce point un anévrysme faux consécutif, qui surmonte en quelque sorte l’anévrysme vrai et augmente son volume.

L’anévrysme vrai de l’aorte borné à sa partie ascendante ou existant dans toute l'étendue de cette artère, est ordinairement accompagné d’une altération particulière de sa membrane interne : on y remarque de petits points d’un rouge vif, de légères gerçures et un grand nombre de petites incrustations osseuses placées entre elles et la tunique fibrineuse de l’artère. Quelquefois la membrane interne se rompt le long d’un des bords de ces incrustations, qui alors se détachent un peu des parois de l’artère et y, forment des rugosités notables. Dans quelques cas, des concrétions fibrineuses de l’espèce de celles que nous décrirons plus bas tapissent les parois de l’anévrysme et peuvent même devenir assez épaisses pour ne laisser qu’un étroit passage au sang.

L’anévrysme faux consécutif est une tumeur appliquée le long d’une artère et communiquant avec elle par une ouverture plus ou moins étroite. L’anévrysme faux consécutif de l’aorte est plus rare que la simple dilatation de cette artère ; mais il est beaucoup plus commun que cette dilatation portée au point de constituer ce qu’on appelle communément un anévrysme.

Le sac anévrysmal, dans l’anévrysme faux, présente une épaisseur beaucoup plus inégale que dans l’anévrysme vrai : formé principalement par la tunique celluleuse de l’artère, il est renforcé dans divers points par un tissu cellulaire abondant, par divers organes plus ou moins solides, par la plèvre ou le péritoine, tandis que dans d’autres il est tellement mince qu’il présente à peine l’épaisseur d’une feuille de papier. On n’y distingue aucune trace de la tunique fibrineuse de l’artère: sa surface interne est extrêmement rugueuse et inégale.

L’anévrysme faux consécutif se développe le plus souvent dans

(I) Op. cit., pag. 356.

918 CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, la portion descendante de l’aorte, comme l’anévrysme vrai dans sa portion ascendante. Je n’ai même guère vu d’autres anévrysmes faux de l’aorte ascendante ou de la crosse que ceux dont j’ai parlé plus haut, et qui sont, pour ainsi dire, surajoutés à un anévrysme vrai. Dans l’aorte descendante, au contraire, le calibre de l’artère n’est souvent nullement augmenté dans le point où existe la tumeur anévrysmale, quelquefois même il est un peu rétréci.

On conçoit assez facilement le développement de l’anévrysme vrai ou la dilatation simple d’une artère. L’impulsion trop forte du sang sur un tube qu’on peut supposer avoir été affaibli antérieurement dans le point affecté en fournit une explication assez plausible et qui est généralement adoptée. On explique de la même manière cette sorte de disposition anévrysmatique générale que présentent quelques sujets chez lesquels on a trouvé jusqu’à huit ou dix anévrysmes de différentes artères : mais la formation des anévrysmes faux consécutifs est moins facile à comprendre et a donné lieu à beaucoup de controverse.

Quelques chirurgiens, frappés sans doute par l’aspect lisse de l’ouverture par laquelle la tumeur anévrysmale communique avec l’artère, ont pensé que, dans ces cas, la membrane interne faisait hernie à travers une rupture de la tunique fibrineuse, et tapissait, en prenant une extension graduelle, toute la surface interne du sac anévrysmal, dont la partie externe est formée par la tunique celluleuse de l’artère. MM. les professeurs Dubois et Dupuvtren paraissent avoir adopté cette opinion, et ont présenté à la Société de la Faculté de Médecine des pièces anatomiques qui prouvent au moins que, dans certains cas, la membrane interne se réfléchit sur l’ouverture de communication, pénètre dans l’intérieur du sac anévrysmal et en tapisse la surface interne jusqu’à une certaine distance de l’ouverture de communication.

On ne peut nier que, dans un très-petit anévrysme, les choses ne puissent arriver ainsi. Haller avait déjà remarqué que quelquefois la membrane moyenne de l’artère se rompt et laisse passer en s’écartant la membrane interne, qui forme alors une sorte de hernie; ce cas, désigné d’abord sous les noms à'anevrysma herniosum, anevrysma herniam arleriæ sistens, l’a été depuis sous le nom à? anévrysme mixte . J’ai vu moi-même sur l’aorte descendante deux tumeurs du volume d’une cerise formées parla membrane interne qui faisait hernie à travers une rupture de la tunique

moyenne; les tumeurs doublées par la tunique celluleuse contenaient des concrétions fibrineuses, stratifiées et fortement colorées par le sang. Mais il faut que la tumeur soit bien petite pour que la membrane interne la tapisse complètement; et dans les anévrysmes qui se forment de cette manière, la membrane interne se rompt promptement par les progrès du développement de la tumeur. Chez un sujet dont l’aorte présentait deux anévrysmes, l’un du volume d’une noix, l’autre gros seulement comme une aveline, je n’ai pu suivre la membrane interne que jusqu’à une distance d’un pouce à trois lignes pour le plus grand, et de deux à trois lignes pour le plus petit. Dans l’un et dans l’autre, il était évident que la plus grande partie du sac anévrysmal était formée par la membrane celluleuse seulement.

M. Scarpa, au contraire, dans l’excellent ouvrage qu’il a publié sur les anévrysmes (1), avance qu’il n’y a point d’anévrysmes sans rupture des tuniques interne et moyenne, et que le sac anévrysmal est formé uniquement par la tunique celluleuse (2). Il porte sans doute trop loin cette assertion, puisqu’il va jusqu’à dire que l’anévrysme vrai des auteurs n’existe pas, que la dilatation de l’aorte près du cœur ne constitue pas un anévrysme, et que cette dilatation n’est jamais commune au reste de l’artère (3).

Mous avons exposé ci-dessus des faits contraires à cette dernière opinion, et l’on en trouve plusieurs autres dans l’ouvrage de Corvisart. Une semblable opinion n'a pu même être soutenue par un homme de ce mérite que parce que, plus habituellement occupé de l’étude des maladies chirurgicales que de celles des lésions internes, il n’a pas eu sans doute beaucoup d’occasions d’observer les anévrysmes de l’aorte ; mais en bornant la proposition de l’illustre chirurgien de Pavie aux anévrysmes faux consécutifs, elle devient incomparablement plus facile à soutenir que l’opinion également exclusive qui dominait il y a quelques années dans l’école de Paris, et qui est celle que nous avons exposée cidessus (p. 918). L’observation suivante prouvera d’une manière incontestable la possibilité de la formation d’un anévrysme par la rupture des membranes interne et fibrineuse de l’artère. Elle

(1) Réflexions et Observations anatomico-chirurgicalessur l’Anévrysme , par Scarpa, etc. , trad. par Delpech. Paris, 1801.

(2) Ibid., pag. 72, § 3.

(3) Ibid., pag. 142, § 37.

920 CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, présentera d’ailleurs un exemple unique jusqu’ici de la disseclion presque complète de la tunique celluleuse de l’aorte, et dans la plus grande partie de l’étendue de cette artère, parle sang infiltré entre elle et la tunique fibrineuse (1).

Obs. LI. Anévrysme disséquante l’aorte chez un sujet attaqué d'hypertrophie simple du ventricide droit. — Jean Millet, mercier, âgé de soixante-sept ans, d’une assez haute taille, d’un teint pâle et un peu blafard, entra à l’hôpital Necker le 22 avril 1817. 11 avait, disait-il, beaucoup maigri depuis peu de temps; il éprouvait une céphalalgie frontale assez intense; il avait la langue chargée, et présentait, en général, les symptômes d’une affection bilieuse sans fièvre. Il parlait très-peu, et l’expression de ses traits annonçait une sorte de stupidité et d’insouciance qui paraissaient tenir à sa maladie.

D’après ces symptômes, on porta le diagnostic suivant : Embarras gastrique chez un homme menacé d'apoplexie. Le pouls était dans l’état naturel, la respiration parfaitement libre, et rien ne faisait soupçonner que cet homme eût une maladie du cœur.

Au bout de quelques jours et après l’emploi des évacuans, les symptômes d’embarras gastrique disparurent entièrement, l’appétit revint, et Millet ne présentait plus d’autres signes d’altération dans sa santé que l’expression de stupidité des traits de la face et une sorte de lenteur et de paresse assez marquée dans les mouvemens. Il ne se plaignait jamais, et pendant son séjour à l’hôpital, rien n’a pu faire soupçonner qu’il éprouvât des palpitations, de la dyspnée, des rétentions d’urine ou des douleurs de la vessie, symptômes qui ont cependant dû exister, au moins par momens, d’après ce que l’on verra dans l’autopsie. Cet homme, enfin, était plutôt considéré comme infirme que comme malade, et il était sur le point de sortir de l’hôpital , lorsque, le 20 mai, à la visite, on le trouva dans un état assez .difficile à décrire, et plutôt spasmodique que comateux.

Il était immobile dans son lit ; mais il pouvait cependant remuer à volonté tous les membres : l’action musculaire avait seulement moins d’énergie que les jours précédens. Lorsqu’on levait un bras,

(1) Je donne cette observation telle qu’elle a été présentée à la Société de la Faculté de Médecine par mon cousin M. Ambroise Laennec, actuellement médecin de l’Hôtel- Dieu et professeur à l’école secondaire de médecine de Nantes, qui l'avait recueillie.

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE. 921 le malade semblait l’oublier quelques instansdans cette position, et le retirait ensuite, ou même le laissait retomber. lise plaignait de vertiges plus intenses que les jours précédens. La face, auparavant pâle, était devenue assez rouge ; les lèvres, jusqu’alors décolorées, étaient bleuâtres; le pouls était naturel, la respiration grande et un peu lente ; les fonctions intellectuelles n’étaient pas plus altérées que les jours précédens : seulement le malade mettait plus de temps à répondre aux questions qui lui étaient adressées. [Saignée d’une palette et demie; vésicatoire à la nuque ; le lendemain , un vomitif.)

Les jours suivans, même état. [Applications réitérées des sinapismes; infusion d’arnica émétisée.)

Le 22 mai, les symptômes étaient toujours les mêmes, sans augmentation ni diminution. La face était toujours rouge, la peau moite, le pouls tout-à-fait naturel, soit sous le rapport de la fréquence, soit sous ceux du développement et du rhythme ; l’inspiration profonde et accompagnée d’un grand développement des parois thoraciques ; le malade restait toujours couché sur le côté droit et revenait à cette position lorsqu’on le retournait dans son lit. [Potion antispasmodique avec quinze gouttes d'huile de gérofle saturée de phosphore.)

Le 23 mai, il y avait un léger trismus. M. Laennec pensa que l’on ne trouverait à l’ouverture du cadavre ni épanchement sanguin ni ramollissement de la substance cérébrale, mais plutôt une exhalation séreuse générale à la surface du cerveau et dans les cavités tapissées par l’arachnoïde.

Le 24 mai, même état. Les pupilles n’étaient pas notablement dilatées. Les deux bras étaient devenus insensibles depuis la veille, mais pouvaient se mouvoir encore.

Le malade expira dans la nuit (1).

Ouverture faite trente-six heures après la mort. — Pâleur et amaigrissement général. Le tissu cellulaire de la pie-mère était infiltré d’une sérosité gélatiniforme, mais très-liquide, parfaitement transparente, qui remplissait partout les intervalles des circonvolutions cérébrales. Les ventricules latéraux contenaient cha-

(1) Ce malade n’ayant présenté aucun signe de lésion des organes de la respiration et de la circulation, sa poitrine n’avait point été explorée. Ce fait, et quelques autres analogues, m’ont fait prendre l’habitude d’examiner la respiration et les battemens du cœur chez tous les malades.

cun une demi-once d’une sérosité très-légèrement trouble, ou qui au moins n’était pas d’une limpidité parfaite. Les troisième et quatrième ventricules en étaient également pleins. La substance cérébrale, extraordinairement ferme, laissait suinter à l’incision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. Les circonvolutions cérébrales, à la face inférieure des lobes postérieurs du cerveau, offraient beaucoup plus d’aplatissement que dans l’état naturel; partout ailleurs elles étaient médiocrement déprimées plutôt qu’aplaties. La substance du cervelet était beaucoup moins ferme que celle du cerveau, qui faisait plier la lame d’une lancette quand on cherchait à en soulever des couches d’une ligne d’épaisseur. Il y avait en tout environ une demi-once de sérosité dans la cavité de l’arachnoïde extérieure et à la base du crâne; l’arachnoïde rachidienne paraissait en contenir proportionnellement davantage, car il en coula au moins autant du canal rachidien, quoique, d’après la position du sujet, elle ne pût venir que de la portion cervicale du canal.

Le cœur surpassait en volume les deux poings du sujet. Le ventricule droit était petit, avait des parois assez minces, et avait l’air d’être pratiqué dans l’épaisseur des parois du gauche : sa cavité était remplie de concrétions polypiformes d’une consistance très-ferme, et intriquées dans ses colonnes charnues. Le ventricule gauche présentait une cavité capable tout au plus de loger une amande revêtue de son péricarpe; ses parois avaient un pouce et demi dans leur plus grande épaisseur et un pouce dans les endroits plus minces, excepté vers la pointe du cœur, où elles avaient tout au plus une épaisseur de deux lignes. L’une des sigmoïdes aortiques présentait trois ou quatre petites excroissances analogues aux poireaux vénériens, de consistance charnue et très-adhérentes à la valvule.

La crosse de l’aorte, dilatée de manière à pouvoir contenir une pomme de moyen volume, était incrustée de quelques plaques osseuses. L’aorte descendante, à environ deux pouces de son origine, présentait intérieurement une fente transversale, occiipant les deux tiers de son contour cylindrique, et intéressant seulement ses membranes interne et fibrineuse. Les bords de cette division étaient amincis, inégaux et comme déchirés par endroits. La membrane celluleuse était saine et décollée de la fibrineuse depuis cette fente jusqu’à l’origine des iliaques pri-

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE. 923 mitives, de manière qu’au premier coup d’œil on aurait pu croire que la cavité de l’aorte était divisée par une cloison médiane. Le décollement n’était pas complet, et n’occupait que les deux tiers ou la moitié de la surface du cylindre artériel, et tournait par endroits autour de ce cylindre ; il occupait cependant principalement sa partie postérieure ; il s’étendait de quelques lignes sur le tronc cœliaque et les iliaques primitives, et y était complet ; en haut il remontait jusqu’à la courbure de la crosse de l’aorte. Ce décollement formait urîe sorte de sac oblong, dont les parois offraient une teinte d’un rouge violet et très-intense, qui ne s’enlevait pas avec le scalpel. Par endroits, cette teinte n’existait pas ou était moins foncée; et dans quelques points, des plaques d’un tissu analogue à celui des fibro-cartilages (rudimens d’incrustations osseuses), enfoncées dans la tunique fibrineuse, contrastaient par leur blancheur avec la rougeur foncée des parois du sac auquel elles adhéraient.

Ce sac était traversé dans plusieurs endroits par les artères intercostales et médiastines; il était rempli de caillots de sang et de concrétions fibrineuses polypiformes, qui presque toutes avaient une couleur grise violacée, peu de demi-transparence, et une consistance très-ferme. A l’une des extrémités de la fente résultant de la déchirure des membranes interne et fibrineuse, on remarquait que l’une des lèvres de la division, plus déprimée que la lèvre opposée, avait contracté une nouvelle adhérence, dans l’étendue de quelques lignes, avec la tunique celluleuse, par des lames et des filamens rougeâtres, courts, et d’une consistance très-ferme ; ils étaient évidemment formés par des concrétions fibrineuses. Cette disposition présentait tout-à-fait l’aspect d’un commencement de cicatrisation.

La tunique celluleuse était parfaitement saine, au décollement près, dans toute l'étendue de l’aorte, et particulièrement vis-à-vis de la fente transversale décrite ci-dessus. Ses petits vaisseaux (vasa vasorum ), injectés jusque dans leurs dernières ramifications, lui donnaient une couleur d’un gris violacé.

Les poumons étaient amples, crépitans, et contenaient un grand nombre de taches formées par la matière noire pulmonaire. Le droit était plus gorgé de sang que le gauche.

Les intestins étaient légèrement distendus par des gaz ; la membrane muqueuse de l’estomac présentait une couleur rosée.

Vers le pylore, on voyait quelques taches semblables à des ecchymoses, situées au milieu d’une partie de la muqueuse dont la teinte était grise.

L’intestin grêle était par endroits d’une couleur grise violette, tant extérieurement qu’intérieurement. Cette couleur était surtout marquée vers la terminaison de l’iléon, lieu où se trouvait un ascaride lombricoïde ; mais elle n’existait pas dans d’autres endroits où se trouvaient d’autres vers de même espèce. Elle était due à l’injection des petits vaisseaux sous-muqueux et souspéritonéaux. Il n’existait ni gonflement ni aucune autre altération dans les membranes intestinales.

Le cæcum offrait quelques légères rougeurs vers la valvule iléo-cœcale; ces rougeurs ne sJétendaient pas au-delà de la membrane muqueuse.

La rate, ayant trois pouces de long sur deux de large, laissait suinter un suc trouble lorsqu’on la raclait avec le scalpel.

Le rein gauche avait des calices très-dilatés et un bassinet très-vaste ; sa substance était pâle et n’avait pas plus de trois à quatre lignes d’épaisseur. L’uretère avait le volume du doigt annulaire du sujet.

Le rein droit offrait une disposition analogue à celle du rein gauche; ses calices étaient seulement un peu moins dilatés. L’uretère avait acquis la grosseur du pouce du sujet.

La vessie contenait environ une chopine d’urine ; malgré sa distension, sa membrane musculaire avait au moins une épaisseur de deux lignes. On trouva dans la vessie un calcul de la grosseur d’une noix, lisse et blanchâtre à sa surface. Ce calcul était situé au-dessous d’une éminence formée par la prostate, qui était très-volumineuse et faisait une saillie assez marquée dans l’intérieur de la vessie. En incisant la prostate on distinguait dans son tissu de petites tumeurs d’un blanc jaunâtre, de grosseur variable, et divisées en lobules; elles avaient l’aspect graisseux, sans néanmoins graisser nullement le scalpel : une de ces tumeurs offrait au centre un point d’un jaune verdâtre, qui laissait suinter, par la pression et sous forme de vermisseaux, une matière dense, de consistance de pus très-épais et d’un jaune vert. Le tissu de ces tumeurs fournissait d’ailleurs par la pression une assez grande quantité d’un fluide lactescent.

Le fait que l’on vient de lire suffirait pour prouver que l’a-

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE. 925 névrysme faux consécutif de l’aorte peut se former par la rupture des tuniques interne et moyenne de l’artère : je pense que ce cas est de beaucoup le plus fréquent. On pourrait encore tirer du même fait cette induction que l’aspect lisse des bords de l’ouverture ne suffît pas pour prouver que l’anévrysme a commencé par la hernie de la membrane interne ; car on voit évidemment ici un commencement de cicatrisation sans réunion, qui eut rendu plus tard les lèvres de la rupture lisses et polies.

D’après l’examen attentif de tous les anévrysmes que j’ai eu occasion de voir, il me paraît constant que les causes les plus communes de l’anévrysme faux consécutif sont, 1°. les incrustations osseuses des artères et l’espèce de soulèvement de ces incrustations décrit ci-dessus (p. 911); 2°. les gerçures et les petites ulcérations de la membrane interne [ibid.) ; 3°. enfin des tubercules ou des petits abcès développés dans l’épaisseur de la membrane fibrineuse et qui se font jour dans l’intérieur de l’aorte : cette dernière cause est la plus rare; mais j’en ai vu des exemples. Cette opinion me paraît d’autant mieux fondée que mes observations à cet égard se rencontrent tout-à-fait avec celles de M. Scarpa. Les dégénérations stéatomateuses, ulcéreuses, fongueuses et squameuses de la tunique interne des artères sont, suivant lui, la cause la plus commune de la rupture de la tunique propre de l’aorte, et par conséquent de l’anévrysme (1); et il appuie son opinion d’un grand nombre de faits empruntés à plusieurs observateurs.

Peut-être n’est-il pas impossible que l’anévrysme dit faux consécutif se développe quelquefois par suite d’une dilatation locale et très-bornée de toutes les tuniques artérielles. Au mois de décembre 1806, j’ai trouvé, chez un homme mort presque subitement, à la suite de vives douleurs dans la poitrine, un anévrysme vrai de l’aorte ascendante, du volume de la tête d’un fœtus à terme, et un second du volume d’une grosse noix ou d’un petit œuf situé à la partie antérieure de l’aorte descendante, immédiatement au-dessus de l’origine du tronc cœliaque. Ce dernier présentait tous les caractères de l’anévrysme faux consécutif; il formait une tumeur distincte de l’artère, et ne communiquait avec elle que par une ouverture de la grandeur d’une amande; le calibre de l’artère n’était d’ailleurs nullement dilaté (1) Op. cit., § 20, 21, 22.

926 CARACTÈRES ANATOMIQUES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, dans ce point. En disséquant avec soin le sac anévrysmal, qui était plein de caillots fibrineux, je retrouvai partout dans ses parois les trois tuniques artérielles.

Corvisarta émis sur le mode de développement de l’anévrysme faux consécutif une opinion remarquable en ce qu’elle s’éloigne totalement des précédentes. Elle est fondée sur deux faits qui se sont présentés à lui. Dans celui de ces cas qu’il a examiné avec le plus de soin, il trouva une tumeur de la grosseur d'une noix à la partie antérieure de la courbure de l’aorte. Cette tumeur était formée par un kyste fibreux dont les parois avaient environ deux lignes d'épaisseur, et qui« renfermait une substance moins con- » sistante que du suif, et d’une couleur rouge foncée assez sem- » blable aux caillots de sang anciennement formés qui adhèrent à » l'intérieur des parois des poches anévrysmales... Les couches ex- » ternes de l’aorte, à l’endroit correspondant à la cavité du kyste, » étaient détruites; et l’épaisseur des parois des vaisseaux était, » dans ce lieu seulement, infiniment moins considérable que sur » tout autre point. » La couleur de la matière contenue dans le kyste fit penser à Corvisart qu’il communiquait avec la cavité de l’aorte: mais il ne put apercevoir aucune ouverture de communication ; il vit seulement une « tache grisâtre, livide, qui répon- » dait à la base même » du kyste. Une tumeur tout-à-fait semblable, mais un peu moins volumineuse, adhérait à l’aorte au-dessus du tronc cœliaque (1). Dans le second cas, simplement indiqué par Corvisart, on voyait sur l’aorte ventrale deux ou trois tumeurs tout-à-fait semblables aux précédentes ; les artères iliaques primitives en présentaient aussi chacune une ou deux[ 2).

D’après ces faits, Corvisart pense que, si le malade eût vécu plus long-temps, les tumeurs auraient tout-à-fait usé les parois de l’artère, et qu’alors «le sang aurait pu passer plus librement dans » la cavité de ce kyste subitement transformé en tumeur sanguine, » qui serait devenue plus volumineuse à mesure que le sang aurait » opéré la dilatation de la poche fibreuse (3). »

Corvisart paraît disposé à croire que les anévrysmes faux consécutifs se forment de cette manière. Cette opinion est évidemment inadmissible pour le plus grand nombre de ces affec-

(1) Op. cit., pag. 329, obs. xlv.

(2) Op. cit., pag. 327.

(3) Op. cit., pag. 328.

CONCRÉTIONS DU SANG DANS LES SACS ANÉVRYSMAÏIQUES. tions, d’après les faits qui ont été exposés ci-dessus (p. 917). Il ne serait peut-être pas impossible que, dans quelques cas particuliers, un anévrysme se formât de cette manière : mais, pour pouvoir tirer une pareille conclusion des faits sur lesquels s’appuie Corvisart, il faudrait quelques détails qui ne se trouvent ni dans l’une ni dans l’autre de ses observations. En effet, si les enveloppes des tumeurs étaient de véritables kystes, c’est-à-dire des sacs sans ouverture, il faudrait, pour que le sang pût y pénétrer, non-seulement que l’aorte fût usée par ces tumeurs, mais encore que le kyste lui-même s’usât aussi dans le point correspondant; car, sans cela, le sang s’épancherait autour du kyste et non pas dans son intérieur ; et il semble bien difficile qu’un kyste fibreux puisse s’user, surtout contre l’aorte.

M. Hodgson a donné une explication de ces faits beaucoup plus naturelle et qui me paraît très-bien fondée en rapprochant ces faits de plusieurs autres qui l’ont amené à penser que l’accumulation des caillots fibrineux dans les sacs anévrysmatiques est le moyen employé parla nature pour guérir l’anévrysme. Les observations qu’il a réunies ne permettent pas de douter que, lorsqu’un anévrysme des artères des membres vient à guérir spontanément, ce résultat est dû à ce que les concrétions fibrineuses après avoir rempli totalement le sac anévrysmatique de manière à empêcher le sang d’y aborder de nouveau, ont ensuite oblitéré le calibre de l’artère jusqu’à la hauteur des plus prochaines collatérales. Tous les degrés de la transformation des caillots fibrineux en un tissu fibreux dont le volume diminue à mesure qu’il s’organise, ont été exactement observés sur divers sujets. M. Hodgson regarde les cas observés par Corvisart comme des exemples de guérisons de ce genre déjà avancées; et je suis d’autant plus porté à adopter son opinion, que la lecture de son ouvrage m’a en quelque sorte ouvert les yeux sur plusieurs cas que j’ai rencontrés moi-même et dans lesquels des anévrysmes de l’aorte, exactement remplis de couches fibreuses, avaient évidemment cessé de croître et tendaient à la guérison.

ARTICLE II